BERKAS KELAIKAN KERJA PELAUT

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : KKP KELAS I MAKASSAR

No Rekam Medis :

Data Administrasi
Tanggal :
Diisi oleh Nama :
NPM/NIP :

KELAIKAN KERJA UNTUK JABATAN

..

IDENTITAS PASIEN:

1. Tempat dan tanggal lahir :

2. No. KTP / Pasport :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Warga Negara :
6. Kawin / tidak kawin :
7. Alamat rumah :
8. Warna rambut :
9. Warna mata :
10. Warna kulit :
11. Tinggi badan :
12. Berat badan :
13. Golongan darah :
14. Tanda tanda khusus :

LEMBAR PERNYATAAN
Saya bersedia menjalani seluruh pemeriksaan, termasuk pemeriksaan alat kelamin
dan colok dubur

(..)
 RIWAYAT KESEHATAN

1. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

A. PENYAKIT ANAK-ANAK.
Apakah Saudara semasa anak anak pernah menderita penyakit yang berat
berikut ini ? (Ya) (Tidak)
a. Kejang-kejang
b. Campak (Morbili)
c. Batuk rejan ( Batuk 100 Hari)
d. Diptherie
e. Cacar air
f. Rachitis (Nyeri Tulang)
g. Pembengkakan kelenjar
h. Sakit bisul-bisul
i. Lain-lain penyakit
( Katakanlah umur Saudara waktu sakit, dan lamanya penyakit ).

B. PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN

Apakah Saudara Pernah menderita; (Ya)(Tidak)
a. Bronchitis (Radang saluran napas)
b. Batuk yang khronis (Batuk lama)
c. Batuk darah
d. Radang paru-paru
e. Pleuritis (Radang selaput paru)
f. Asma (Bengek)
g. Sesak nafas lama
h. Lain-lain penyakit alat pernafasan

C. TUBERKOLOSA (Ya)(Tidak)
a. Apakah saudara pernah atau diduga
Menderita penyakit tuberkulosa ?
b. Apakah saudara pernah diperiksa dengan
sinar X ( Rontgen ) ?
Bagaimana hasilnya ?

D. PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Apakah saudara pernah: (Ya)(Tidak)
a. Berpenyakit jantung ?
b. Dilarang menjalankan gerak badan berkaitan
dengan keadaan jantung saudara ?
c. Jantung berdebar-debar ( Palpitasi ) ?
d. Nyeri di dada yang hebat?
Jika ya, berapa lamanya ?
e. Bengkak pada muka dan kaki ?
f. Sesak nafas kalau jalan ?
g. Menderita pembuluh mekar ( varices )
atau sakit wazir ?
h. Menderita penyakit darah tinggi ?
E. PENYAKIT SALURAN PENCERNAAN (Ya)(Tidak)
Apakah alat pencernaan Saudara baik ?
Apakah ada makanan yang saudara tidak tahan?
Apakah saudara mengalami gangguan nafsu makan?
Apakah saudara pernah menderita :
a. Sakit perut
b. Sakit kuning
c. Mencret-mencret
d. Tidak dapat buang air besar
e. Sariawan
f. Sakit cacing
g. Usus buntu
h. Urticaria ( gatal-gatal oleh karena makanan,
obat-obatan cuaca, udara atau hal-hal lain )

F. PENYAKIT SALURAN KEMIH

Apakah saudara pernah menderita : (Ya)(Tidak)
a. Sakit ginjal
b. Sakit kandung kencing
c. Sakit kencing batu
d. kelainan pada air seni
e. Kesukaran kencing ?
f. Nyeri waktu kencing ?
g. Sering kencing ?

G. PENYAKIT KELAMIN (Ya)(Tidak)

a. Apakah saudara pernah menderita :
b. Syphilis ( Raja Singa)
c. Gonorhoe ( Kencing Nanah )
d. Bubo ( Pembengkakan kelenjar lipat paha )
e. Lain-lain penyakit kelamin
Jika Ya Sebutkan :

H. PENYAKIT MENULAR
Apakah saudara pernah menderita: (Ya)(Tidak)
a. Tipus ? Jika Ya Kapan :.
b.Malaria Jika Ya Kapan :.
c. Disentri Jika Ya Kapan :.
d.Demam berdarah Jika Ya Kapan :.
e. Hepatitis Jika Ya Kapan :.
f. Lain-lain penyakit menular Jika Ya Kapan :.
Jika Ya Sebutkan :
I. PENYAKIT SYARAF
Apakah saudara Pernah menderita penyakit : (Ya)(Tidak)
a. Radang otak?
b. Sumsum tulang belakang?
c. Lumpuh atau anggota badan lemah?
d. Ayan ( epilepsi )?
e. Kejang-kejang? kapan?.... Berapa lama?.....
f. Nyeri di punggung yang hebat ?
g. Pelupa ?
h. Geger otak ?

J. PENYAKIT KULIT
Apakah saudara pernah menderita penyakit : (Ya)(Tidak)
a. Kulit ?
b.Bisul-bisul ?
c. Allergi ?

K. PENYAKIT MATA (Ya)(Tidak)

a. Apakah saudara pernah menderita penyakit Mata?
Jika Ya Sebutkan & Kapan :
b. Apakah saudara dalam beraktifitas berkacamata ?
Jika Ya, Kapan dan jenis kelainannya :
c Apakah Saudara mengalami kesulitan membedakan warna ?
d.Apakah saudara pernah mendapat luka di mata atau disekitarnya ?

L. PENYAKIT TELINGA
Apakah saudara pernah menderita penyakit : (Ya)(Tidak)
a. Telinga bernanah ?
b. Tuli atau kurang pendengaran
Jika ya, telinga yang mana ?.........................................
c. Luka di telinga atau dibedah ?
d. Trauma ( pukulan ) ditelinga ?

M. PENYAKIT HIDUNG (Ya)(Tidak)

a. Apakah saudara sering menderita selesma ( pilek ) ?
b.Apakah saudara sering menderita sakit hidung ?
c. Apakah saudara dapat membedakan bau ?
d.Apakah saudara pernah ada/ operasi polip di hidung?
e. Apakah hidung sering buntu oleh karena allergi ?

N. PENYAKIT MULUT DAN TENGGOROKAN

Apakah saudara pernah menderita penyakit : (Ya)(Tidak)
a. Radang, luka-luka atau pendarahan di mulut ?
b.Radang, luka-luka atau perdarahan dilidah ?
c. Angina ? berulang?
d.Amandel membesar ? dibedah ?..............
e. Sakit gigi geligi berulang?
f. Mempunyai gigi palsu atau ditambal ?
2. RIWAYAT KECELAKAAN (Ya)(Tidak)
A. Apakah saudara memiliki cacat atau anggota tubuh
kurang sempurna yang disebabkan oleh suatu kecelakaan ?
Jika ya, apakah kondisi ini mengganggu aktifitas saudara ?
B. Apakah saudara pernah mengalami kecelakaan ?
Jika ya, apakah disertai dengan pingsan ?.............
Jika ya, berapa lama ?
C. Luka-luka ( dimana, berat atau ringan ) ?
D. Patah tulang ( dimana, kapan ) ?
E. Cedera persendian ?
Jika pernah, apakah sering berulang ? .
F. Gegar otak ?
G. Cidera kepala ?
H. Apakah pernah dibedah karena kecelakaan ?
I. Adakah akibat-akibat dari kecelakaan ini seperti :
pusing, mata kabur, dll ?

3. PERTANYAAN TENTANG KELUARGA ATAU KERABAT

A. Masih hidupkah orang tua Saudara ? ..

Bila masih hidup, berapakah umur dan bagaimana kesehatan orang tua saat ini ?
.............................................................................................................................
Bila sudah meninggal, oleh karena sakit apa, dan meninggalnya pada umur berapa?
.
B. Apakah pekerjaan ayah atau ibu ? ...............................................................................
C. Berapakah saudara yang masih hidup? Semua sehat ? ....
D. Berapa diantara saudara-saudara yang sudah meninggal dunia ? ..... Karena
sakit apa?.... Pada Waktu umur berapa ? .
E. Sudahkah Saudara menikah?.......................................................................................
F. Bagaimana kesehatan istri Saudara ?.........
G. Anak Saudara ada berapa orang?........... Sehat semua ? .
H. Adakah anak Saudara yang meninggal ? ......... Karena sakit apa dan pada umur
berapa ? ...
I. Adakah istri pernah mengalami keguguran ?
Jika betul, apa sebabnya ? ..
J. Adakah penyakit-penyakit turunan didalam keluarga ?
a. Tekanan darah tinggi ? ............................
b. Asma ? .....................
c. Kencing manis ? .................
d. Kanker ? ........................................
e. Sakit ingatan ? ......................
f. Lain-lain ? ..
K. Apakah ada di antara keluarga dekat Saudara yang pakai kaca mata ( ayah, ibu,
saudara ) ? ...........................
4. PERTANYAAN TENTANG KEADAAN SOSIAL DAN JIWA

1. Dalam lingkungan apa Saudara tinggal semasa kecil ( desa, kampung, kota ) ? ..
Pegawai Pemerintahan, dagang, tani perusahaan ? ......
2. Bagaimana perekonomian di rumah ( jelek, baik, sedang ) ?
3. Sekolah apakah yang telah Saudara kunjungi ?
4. Dalam sekolah Saudara termasuk murid yang pandai, bodoh, atau sedang ? ..
5. Berapa kalikah Saudara tidak naik kelas ? ....
6. Apakah pendidikan Saudara terakhir ? ..
7. Apakah yang Saudara kerjakan disamping sekolah/hobby Saudara ( olahraga, musik,
perkumpulan/organisasi ) ?
8. Apakah Saudara merokok ? Berapa batang sehari ? ..
9. Sudah pernahkah bekerja ? Dimana, untuk berapa lama ? .....................................
10. Seringkah berganti pekerjaan ? Apakah sebabnya ? ......
11. Pernah Saudara menganggur ? Untuk berapa lama dan karena apa ? ...........................
12. Pernahkah Saudara muntah-muntah, atau merasa mau muntah-muntah bila ada di
laut, di dalam pesawat terbang, atau di dalam mobil ? .......................................
13. Seringkah Saudara menderita berdebar-debar jantung ? Di waktu apa ? .......................
14. Apakah Saudara sering bingung, pikiran kabur atau gugup ? ........................................
15. Sering marah atau sabar ? Pernahkah Saudara berkelahi ? Karena apa ? ......................
16. Bagaimana sikap Saudara terhadap orang perempuan ? ( malu, senang, bergaul
dengan mereka, atau tidak mengabaikan) ? ...............................................
17. Saudara selalu gembira atau gampang berkecil hati ? Banyak bicara atau seorang
pendiam ? Senang atau tidak ? ..............................
18. Seringkah Saudara mengambil inisiatif sendiri atau menunggu orang lain ? ................
19. Dapatkah Saudara tidur nyenyak, ataukah harus menunggu obat tidur ? ......................
20. Pada umur berapakah Saudara mulai tidak kencing lagi di waktu tidur ? .............
21. Apakah Saudara pernah berjalan sambil tidur ? .....................
22. Apakah Saudara minum obat-obatan/vitamin secara teratur ? ...
23. Apakah Saudara sering minum-minuman keras ? ......
24. Pernahkah Saudara di rawat di rumah sakit ? .
25. Pernahkah Saudara konsultasi/berobat pada seorang dokter spesialis ?
26. Lain-lain ?
HASIL PEMERIKSAAN
1. WAWANCARA
Anamnese :

2. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
a. Nadi : / menit c. Tekanan Darah (duduk) : mm Hg
o
b. Pernafasan : / menit d. Suhu Badan : C

2. Status Gizi
a. Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg c. IMT = kg/m2
b. Lingkar perut : cm d. Bentuk badan : Astenikus Atletikus Piknikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangan

a. Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran menurun
b.Tampak kesakitan : Tidak Ya
c. Gangguan saat berjalan : Tidak Ya
4. Kelenjar Getah Bening jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi
a. Leher : Normal Tidak Normal
b. Submandibula : Normal Tidak Normal
c. Ketiak : Normal Tidak Normal
d. Inguinal : Normal Tidak Normal

5. Mata Mata Kanan Ket Mata-Kiri Ket

a. Persepsi Warna Normal Buta Warna Parsial Normal Buta Warna Parsial
Buta Warna Total Buta Warna Total
b. Kelopak Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
c. Konjungtiva Normal Hiperemis Sekret Normal Hiperemis Sekret
Pucat Pterigium Pucat Pterigium
d. Kesegarisan / gerak bola mata Normal Strabismus Normal Strabismus
e. Sklera Normal Ikterik Normal Ikterik
f. Lensa mata tidak keruh Keruh tidak keruh Keruh
g. Bulu Mata Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
h. Penglihatan 3 dimensi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
i. Visus mata : tanpa koreksi :
Dengan koreksi:
Visus dekat

6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri

a. Daun Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
b. Liang Telinga Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
- Serumen tidak ada Ada serumen tidak ada Ada serumen
Menyumbat (prop) Menyumbat (prop)
c. Membrana Timpani Intak Tidak intak Intak Tidak intak
lainnya lainnya
d. Test berbisik Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
e. Test Garpu tala Rinne ...............
f. Weber ..
g. Swabach .....
h. Bing ..

7. Hidung

a. Meatus Nasi Normal Tidak Normal

b. Septum Nasi Normal Deviasi ke ........
c. Konka Nasal Normal Udem warna ........ lubang hidung ........
d. Nyeri Ketok Sinus maksilar Normal Nyeri tekan positif di ..
e. Penciuman : normal

8. Gigi dan Gusi

Catatan: Impaksi
 9. Tenggorokan
a. Pharynx Normal Hiperemis Granulasi

b. Tonsil : Kanan : To T1 T2 T3 T4 Kiri : To T1 T2 T3 T4

Ukuran Normal Hiperemis Normal Hiperemi

c. Palatum Normal Tidak Normal

d. Lain- lain

10. Leher Keterangan

a. Gerakan leher Normal Terbatas
b. Kelenjar Thyroid Normal Tidak Normal
c. Pulsasi Carotis Normal Bruit
d. Tekanan Vena Jugularis Normal Tidak Normal
e. Trachea Normal Deviasi
f. Special Test
- Spurling test:

11. Dada Keterangan

a. Bentuk Simetris Asimetris
b. Mammae Normal Tidak Normal Tumor : Ukuran
Letak
Konsistensi
c. Lain lain

12. Paru- Paru dan Jantung

Keterangan
a. Palpasi Normal Tidak Normal
Kanan Kiri

b. Perkusi Sonor Redup Hipersonor Sonor Redup Hipersonor

Iktus Kordis : Normal Tidak Normal , sebutkan .............

Batas Jantung : Normal Tidak Normal , sebutkan

c. Auskultasi : - bunyi napas Vesikular Bronchovesikular Vesikular Bronchovesikular

- Bunyi Napas tambahan tak ada Ronkhi Wheezing tak ada Ronkhi Wheezing

- Bunyi Jantung Normal Tidak Normal Sebutkan ....

13. Abdomen Keterangan

a. Inspeksi Normal Tidak Normal
b. Perkusi Timpani Redup
c. Auskultasi: Bising Usus Normal Tidak Normal
d. Hati Normal Teraba.jbpx jbac
e. Limpa Normal Teraba shoeffne ..

Kanan ; Normal Kiri : Normal

f. Ginjal
Tidak Normal Tidak Normal

Kanan ; Normal Kiri : Normal

g. Ballotement Tidak Normal Tidak Normal

Kanan ; Normal Kiri : Normal

h. Nyeri costo vertebrae
Tidak Normal Tidak Normal

14. Genitourinaria
a. Kandung Kemih Normal Tidak Normal
b. Anus/Rektum/Perianal Normal Tidak Normal ............
c Genitalia Eksternal Normal Tidak Normal
d. Prostat (khusus Pria) Normal Tidak Normal

15a. Tulang Belakang

Range Of Motion Back Special Test:
- Forward Flexion :.. (80-90o) - Straight Leg Raise :
- Extension : .. (20-30o) - Stork Test :
- Lateral Bending : .. (20-30o) - Patricks/Faber Test :
- Twisting : .. (30-40o) - Contra Patricks Test :
 Kanan Kiri
15b.Tulang / sendi Ekstremitas atas
- Gerakan Normal tidak normal Normal tidak normal
- Tulang Normal tidak normal Normal tidak normal
- Sensibilitas baik tidak baik baik tidak baik
- Oedema tidak ada ada tidak ada ada
- Varises tidak ada ada tidak ada ada
- Kekuatan otot / / / / / / / /
- vaskularisasi baik tidak baik baik tidak baik
- kelainan Kuku jari tidak ada ada tidak ada ada
Range Of Motion Sholder Range Of Motion Elbow Range Of Motion Wrist and Hand
- Forward Flexion :.. (180o) - Flexion :.. (150o) - Wrist Flexion :.. (80o)
- Extension : .. (45o) - Extension : .. (0o) - Wrist Extension : .. (70o)
- Abduction : .. (150o) - Pronation : .. (70o) - Wrist Ulnar Deviation : .. (30o)
- Ext. Rotation : .. (90o) - Supination : .. (90o) - Wrist Radial Deviation: .. (20o)
- Int. Rotation : .. (90o)
- Horizontal Adduction : . (130o) Pemeriksaan khusus : Pemeriksaan khusus :
- Valgus/Varus Stress Test: - Tinels Test:
Pemeriksaan khusus : - Milking Maneuver Test: - Phalens Test:
- Drop Arm Test: - Carpal Tunnel Compression Test:
- Empty Can Test: - Prayer Test:
- Speeds Test : - Filkelsteins Test:
- Yergasons Test: - Watson Stress Test
- Neers Test : - Wrist Grind Test:
- Hawkins Test:
- Crossover Test :

Kanan Kiri
15c.Tulang / Sendi Ekstremitas bawah
- Gerakan Normal tidak normal Normal tidak normal
- Tulang Normal tidak normal Normal tidak normal
- Sensibilitas baik tidak baik baik tidak baik
- Oedema tidak ada ada tidak ada ada
- Varises tidak ada ada tidak ada ada
- Kekuatan otot / / / / / / / /
- vaskularisasi baik tidak baik baik tidak baik
- kelainan Kuku jari tidak ada ada tidak ada ada
Range Of Motion Hip Range Of Motion Knee Range Of Motion Ankle
- Internal Rotation :.. (30o) - Extention :.. (0o) - Dorsoflexion :.. (20o)
- External Rotation : .. (60o) - Flexion : .. (130o) - Plantarflexion : .. (50o)
- Flexion : .. (120o) - Invertion :.. (30o)
- Hyperextension : .. (15o) Pemeriksaan khusus : - Eversion : .. (10o)
- Abduction : .. (45o) - Duck Walk Test:
- Adduction : .. (30o) - Bounce Test:
- Patella Apprehension Test: Pemeriksaan khusus :
Pemeriksaan khusus : - Patella Grind Test - Anterior Drawer Test:
- Trendelenburg Test: - Talar Tilt Test:
- Hop Test: - Squeeze Test:
- Leg Length Test: - Thompson Test
- Log Roll Test:
- Faber Test:
- Oberss Test:

15d. Otot motorik

1. Trofi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
2. Tonus Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
Gerakan abnormal :
tidak ada
tic ataxia lainya ..

16. Refleks kanan kiri

a. Refleks Fisiologis Bisep Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
Trisep Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
Brachioradialis Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
Patella Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal
Achilles Normal Tidak Normal
Abdominalis
b Refleks Patologis: Hoffman negatif Positif negatif Positif
Tromner negatif Positif negatif Positif
Babinsky negatif Positif negatif Positif
Gordon negatif Positif negatif Positif
Oppenheim negatif Positif negatif Positif
Schaefer negatif Positif negatif Positif
Chaddock
17. Kulit Efloresensi dan Lokasi nya
a. Kulit Normal Tidak Normal
b. Selaput Lendir Normal Tidak Normal
c. Kuku Normal Tidak Normal
d. Lain lain
e. Test sensibilitas

18. Status Lokalis:

5. PEMERIKSAAN GIGI
Dental Examination
a. Rencana pencabutan
( Pro extraction )
b. Rencana penambalan
( Pro Conservation )
c. Rencana pembersihan karang gigi
( Pro scalling )
d. Rencana pembuatan gigi palsu
( Pro Prothesis )
e. Lain lain
( Others )

7. LABORATORIUM
Laboratory findings
a. Urine lengkap ( Urine )
- Albumin ( Protein ) :
- Reduksi ( .) ;
- Billirubin ( Billirubine ) :
- Sedimen ( Sediment ) :
- Planotest :
b. Darah lengkap ( blood sells )
- LED ( dsr ) :
- Hb ( Haemoglobine ) :
- Lekosite ( Leucocyte ) :
- Hitung jenis ( Differential count ) :
- Trombosite :
c. Kimia darah ( blood chemistry )
- Gula darah ( Blood Glucose ) :
- N :
- PP :
- VDRL :
- SGOT :
- SGPT :
- Creatinine
- Ureum :
- Cholesterol :
- Trigeliseride :
- Uric acid :
- HbsAg :
9. PEMERIKSAAN SPIROMETRI
Respiratory Function Test ( Hanya untuk penyelam dan Rescue Team)
Hasil:

10. PEMERIKSAAN ELEKTRO KARDIOGRAFI ( EKG )

Hasil:

11. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS / RONTGEN

X Ray Examination
a. Thorax ( Chest X Ray )
Hasil:

b. Tulang Panjang ( Long bone X Ray )

( Hanya untuk penyelam dan rescue team Only diver and rescue team )
Hasil:
12. PEMERIKSAAN PSIKOLOGI/PSIKIATRI
( Hanya untuk pemeriksaan pertama atau atas indikasi)
Hasil:

13. TES TOLERANSI OKSIGEN

Oxygen tolerance test
( Hanya untuk penyelam dan rescue team Only diver and rescue team )
Hasil:

14. RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:

15. DIAGNOSA

16. KESIMPULAN
Conclusion

( A ). SEHAT, tidak ada batasan pekerjaan ( fit for unrestricted sea service ).
( A,T ) SEHAT, tidak ada batasan tetapi memerlukan pengawasan medik ( fit for unrestricted
service, subject to medical surveillance ).
( E ). SEHAT, hanya untuk bidang pekerjaan tertentu ( fit for restricted service only ).
( B ). TIDAK SEHAT, permanen ( non fit permanently )
( C ). TIDAK SEHAT untuk waktu tidak terbatas, diperiksa kembali..bulan ( not
fit indefinitely review inmonth ).
( D ). TIDAK SEHAT SEMENTARA, diperiksa kembali..minggu ( not fit
temporarilly : review inweeks ).

17. SARAN
Remarks

Persetujuan Supervisor
Pembimbing :
Tanda Tangan :

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
A. PENDAPAT TENTANG TEMPAT STASE DI KKP KELAS I MAKASSAR
1. Relevansi Materi Kuliah dan tempat Stase:
1. Ada 2. Tidak ada
2. Tempat stase di KKP Kelas I Makassar yang paling relevan dengan pendidikan:
...............................................................................................................................................
3. Tempat stase di KKP Kelas I Makassar yang paling tidak relevan :
..............................................................................................................................................
4. Tempat stase di KKP Kelas I Makassar yang dapat dihilangkan
:.............................................................................................................................................
5. Bagian yang perlu ditambah
:.............................................................................................................................................

B. PENDAPAT TENTANG PELAKSANAAN STASE

Pendapat tentang pengaturan waktu stase ..............................................................................
Pendapat tetang dokter jaga (*memberikan Pendampingan/Bimbingan):
a) Dr. Wahju V. Irianawati :
b) Dr. Fitriah Djayalangkara :
c) Dr. Kezia :
d) Dr. Andi Lukman :
e) Dr. Wahyudi :
f) Dr. Tri Handayani Naim :
g) Dr. Abbas Zavey Nurdin :
h) Dr. Sri Aprianita :
i) Dr. Marselina :
j) Dr. Rini :

Pendapat tentang Sarana dan Prasarana yang dimiliki:

a. Ruang Periksa :.............................................................................
b. Ruang Bisik :.............................................................................
c. Ruang Visus :.............................................................................
d. Sarana Stase Bagian MCU :.............................................................................
e. Sarana Stase Vaksinasi :.............................................................................
f. Sarana Stase Bagian PKSE/PRL :...............................................................................
g. Sarana Stase Bagian UKLW Pelabuhan:.............................................................................
g. Sarana Stase Terminal Bandara :.............................................................................
h. Sarana Pendukung (toilet, mushola, kantin) : ......................................................................

V. SARAN UNTUK PERBAIKAN

................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................