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ENFERMEDAD PLEURAL

ENFERMEDAD PLEURAL

DERRAME PLEURAL
ENAM 2003-2010: 9 preguntas

Fisiopatogenia 1
Etiologa 5
Diagnstico 1
Complicaciones
Empiema
2

0 2 4 6 8

Derrame pleural RANKING ENAM


1 Etiologa
(En relacin a exudados y trasudados)

2 Diagnstico
(Segn el agente etiolgico y grados de
severidad)

3 Empiema
(Sobre etiologa y tratamiento)

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PORQU EL LQUIDO PLEURAL SLO SE


1. Definicin FORMA EN LA PLEURA PARIETAL?

Es el aumento anormal La formacin del lquido pleural depende de la


del volumen del lquido gradiente de presin hidrosttica-onctica en-
en el espacio pleural tre el capilar pleural y la cavidad pleural.
-Gradiente de presin hidrosttica* : es la dife-
2. Fisiopatologa rencia entre la presin hidrosttica del capilar
pleural y de la cavidad pleural. Es la fuerza que
- Velocidad de formacin de lquido: 0.2-0.4 ml/kg/h favorece
y la salida del lquido del capilar pleural.
--Velocidad de reabsorcin de lquido: 0.2 ml/kg/h Presin hidrosttica:
En el capilar pleural parietal : +30 cmH20
CUL ES EL VOLUMEN NORMAL DEL En el capilar pleural visceral: + 24 cmH20
LQUIDO PLEURAL ? En la cavidad pleural: -5 cmH20
Gradiente de presin hidrosttica:
Si no sabes la respuesta no ten- t . A nivel la pleura parietal :
gas sentimiento de culpa . ( 30 (.5)) = + 35 cmH20
El mdico residente que piense . A nivel de la pleura visceral :
lo contrario que tire la primera ( 24 (-5) ). = +29 cmH20
piedra.
-Gradiente de presin onctica*: es la diferen-
cia entre la presin onctica del capilar pleural y
Es de 0.2 ml /kg (Ej. Si una persona pesa 70 kg el volu- de la cavidad pleural. Es la fuerza que se opone a
men de lquido es 14ml). la salida de lquido del capilar pleural.
Presin onctica:
DONDE SE FORMA EL LQUIDO PLEURAL? En el capilar pleural parietal y visceral: + 34
En la cavidad pleural: +5 cmH20
En el capilar de la Gradiente de presin onctica:
pleura parietal (1), . En ambas pleuras, parietal y visceral :
intersticio pulmo- 1 (34- (+5) ).: + 29 cmH20
nar (2) y cavidad 2 El lquido se forma slo a partir del capilar de la
pleura parietal porque la gradiente de presin
peritoneal (3)
hidrosttica-onctica es +6 , mientras que en el
capilar visceral es cero, por lo tanto no hay sali-
3 da de lquido.
Fig 1. Lugares donde se
forma lquido pleural

DONDE SE REABSORVE EL LQUIDO


PLEURAL?

En el capilar linftico de
la pleura parietal debido a
la presencia de los estomas
(espacios que comunican al
capilar linftico con el espa-
cio pleural. El lquido reab-
sorvido pasa finalmente al
sistema venoso.

Fig 2. Estoma Esquema 1. Formacin de lquido en la pleura

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CUANDO APARECE EL DERRAME PLEURAL?


3. Etiologa
Si hay un equilibrio entre la formacin y la absorcin
de lquido no aparece el derrame pleural. 2.1. SEGN EL TIPO DE DERRAME

Cuando hay un equilibrio TRASUDADO


y armona todo es felici- Es el lquido pleural con baja concentracin de
dad. protenas. A continuacin presentamos la etiolo-
Esta parejita destila ga segn los mecanismos fisiopatolgicos.
amor por los poros.
I. AUMENTO DE LA FORMACIN DE
LQUIDO
- En el capilar pleural parietal
El desequilibrio entre la formacin y reabsorcin de . Aumento de la presin hidrosttica
lquido produce el derrame pleural, por aumento de la ENAM 03-B (20 )
formacin o disminucin de la reabsorcin de lquido. . ICD
. SVCS
Dicen que la felicidad de . Dilisis peritoneal
la pareja slo dura 9 me
ses (no es por lo que se
imaginan ).
Para esta parejita se aca- Fig.3 Circulacin colateral
b el amor? por SVCS
ICD: Insuficiencia cardiaca derecha
SVCS: Sndrome de obstruccin de
la vena cava superior
El derrame por IC es generalmente del lado dere-
recho o bilateral.

. Disminucin de la presin onctica


. Sd nefrtico
. Cirrosis
Reabsorcin . Carencial
Formacin de de lquido
lquido
. Capilar Fig.4. Sd nefrtico
. Capilar de la linftico
pleura parietal de la - En la cavidad peritoneal
. Instersticio pleura
pulmonar parietal El aumento de la
. Cavidad (estomas) Presin peritoneal
peritoneal hace que el lquido
asctico pase a la ca
vidad pleural a tra -
Esquema 2. Fisiopatologa del derrame pleural vs de los poros del
diafragma .

Fig.5. Ascitis o barriguita


chelera?

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Causas:
. Ascitis por edema generalizado (Ej. cirrosis.
sndrome nefrtico o insuficincia cardiaca)

- En el intersticio pulmonar

Si la Presin inters-
ticial subpleural es
mayor que la Presin
de la cavidad pleural
el lquido pasa del
intersticio pulmonar
a la cavidad pleural .

Fig.6 Edema agudo


pulmonar
Causas:
. Insuficiencia cardiaca izquierda EN 05-B ( 37):
. Edema agudo pulmonar Esquema 3. Mecanismos fisiopatolgicos del trasu-
. Tromboembolismo pulmonar dado

II. DISMINUCIN DE LA REABSORCIN DE EXUDADO


LQUIDO Es el lquido pleural con alta concentracin de pro-
- Obstruccin del drenaje linftico protenas. A continuacin indicaremos la etiolo-
. ICD ga del exudado segn los mecanismos fisiopatol-
gicos.
El aumento de la presin
hidrosttica sistmica debi- I. AUMENTO DE LA FORMACIN DE
do a IC derecha disminuye LQUIDO
la reabsorcin del lquido
pleural porque el compar- - En el capilar pleural parietal
timiento venoso es el lugar en donde el lquido pleural . Aumento de la Presin onctica
es drenado finalmente. La inflamacin de pleura parietal produce un au-
mento de la permeabilidad capilar , lo que oca-
ENAM 03-B(20) : El trasudado pleural se produce siona la salida de lquido y protenas hacia la cavi-
por: dad pleural ,con el consiguiente aumento de la pre-
a.- Aumento de la presin capilar sistmica. sin onctica.
b.- Disminucin de la presin capilar Causas:
pulmonar. . Tuberculosis
c.- Aumento de la presin osmtica del . Derrame paraneumnico
plasma. . Neoplasia maligna
d.- Aumento de la presin intrapleural. . Enfermedad del tejido conectivo
e.- Disminucin de la presin intrapleural . Pancreatitis aguda, rotura de esfago
Rpta. a . Frmacos (amiodarona)
. TEP
EN 05-B ( 37): La causa ms frecuente de derrame . Sndrome de Meigs
pleural trasudativo es: . Quilotrax
a. Tuberculosis pleural - Mixedema
b. Insuficiencia ventricular izquierda - Obstruccin linftica torcica (linfoma, radiacin)
c. Derrame paraneumnico - Rotura de esfago.
d. Pleuritis reumatoide
e. Pleuritis lpica La tuberculosis es la causa ms frecuente de
Rpta. b derrame pleural tipo exudado en nuestro pas.
En Europa es el derrame paraneumnico.

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Te pareci difcil? claro que no, estoy seguro


Exudad Trasudado que encontraste la diferencia. Hagamos el
Sd Meigs + ++ anlisis
Mixedema ++ +
TEP ++ +

RM 2011(37) : El derrame pleural con


caractersticas de exudado se presenta en la
siguiente enfermedades:
a.- Mixedema
b.- Insuficiencia cardiaca congestiva
c.- Sindrome de Meigs Fig. 7-A
d.- Sindrome nefrtico La radiografa es de un
e.- Cirrosis derrame masivo tpico
Rpta. a donde el lquido empu-
ja el mediastino y la tra-
Comentario: quea hacia el lado con-
Tanto mixedema como el sndrome de Meigs son tralateral.
causas de exudado y trasudado , por lo que aparen-
temente cualquiera de las 2 podra ser la respuesta,, Fig. 7-B
sin embargo el que con ms frecuencia produce un La radiografa es de un
exudado es el mixedema (acumulacin de mucopolisa- derrame masivo atpico
cridos) (alternativa a es correcta). donde paradjicamente el
lquido jala el mediastino
OF: En cual de los siguientes cuadros patolgicos y la traquea hacia el mis-
no se observa derrame pleural exudativo? mo lado.
A. Tuberculosis pleural
B. Insuficiencia cardiaca congestiva
C. Neoplasia metastsica a pleura Comentario:
D. Granulomatosis de Wegener En la Fig. B el derrame se debe a una disminucin
E. Lupus eritematoso sistmico de la presin hidrosttica de la cavidad pleural ,
Rpta. b. debido a una obstruccin de un bronquio lo que
da lugar a atelectasia , que tracciona el mediastino
. Disminucin de la Presin hidrosttica y la traquea hacia el mismo lado.
( Se hace ms negativa)
Se produce por atelectasia crnica. Cuando la ate-
lectasia es temprana suele producir generalmente El derrame masivo que se debe
trasudado. La causa es NM pleural. a atelectasia, en 99.9% es cau-
sado por un NM pleural
Observa las 2 radiografas, ambas corresponden
a un derrame masivo, pero hay una pequea dife- OF: Paciente de 42 aos que acude a la con-
rencia Cul es ? sulta por disnea progresiva : La RX de trax
muestra una radiopacidad completa del cam-
po pulmonar derecho .La traquea y el medias-
tino estn en la lnea media. Cul es el
diagnstico ms probable?
a. Tuberculosis
b. Carcinoma pulmonar
c. Hemotrax
d. Cuerpo extrao
Fig. 7-A Fig. 7-B e. Tumor endobronquial benigno
Rpta. b

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Comentario:
La alteracin de la radiografa de trax podra corres- Cuando se irradia al
ponder a una atelectasia masiva, sin embargo en este hombro ipsilateral es
caso habra una notoria retraccin de la trquea y patognomnico de
mediastino, en cambio estas 2 estructuras se encuen- inflamacin de la pleura
tran en la lnea media lo que nos indica que la atelec- diafragmtica porque sta
tasia ha originado un derrame pleural. Y como se ha recibe inervacin del plexo
mencionado anteriormente cuando esto sucede el braquial.
diagnstico ms probable es una neoplasia maligna
de pulmn.

3. Cuadro clnico
SNTOMAS
. Dolor torcico (pleurtico) +++
. Disnea
. Tos

TOS
La pleura parietal es una zona Esquema 4. Inervacin de la pleura: la pleura
tusgena, es decir contiene costal est inervada por los N. intercostales y la
receptores de donde emergen pleura diafragmtica por el N. frnico que recibe
vas aferentes que llevan el fibras del plexo braquial
estmulo al centro de la tos.
DISNEA

DOLOR PLEURTICO Cuando el derrame es grande el pulmn debe


sentirse tan asfixiado como el burrito de la
Debe ser tan intenso como el dolor que presen- foto.
ta el mozuelo que ha quedado enganchado con-
tra su voluntad.

A medida que va aumentando la cantidad del


El dolor pleurtico tiene las siguientes caractersticas: lquido el pulmn va disminuyendo de tama-
- Tipo... punzada o, lo que da lugar a disnea por restriccin ex-
opresivo (NM de pleura) traparenquimatosa.
- Localizacin en la cara lateral Cuando el derrame es
Aunque puede tener otras lo- masivo como se ve en
calizaciones por la diferente la TC la disnea es mar-
inervacin de la pleura. cada.
- Irradiacin al abdomen y al hombro
Se irradia al abdomen porque
la pleura parietal costal est
inervada por el N. frnico que
recorre la pared abdominal. Fig.8 Derrame masivo
- Aumenta .. con la inspiracin profunda, tos
y estornudos.

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SGNOS
I: abovedamiento A: abolicin del MV
unilateral Soplo pleural
P: disminucin de (espiratorio en
la amplexacin, E)
disminucin o Frote pleural
abolicin de VV (spero, agudo )
Egofonia
(voz de cabra)
Fig.9 Inspeccin Fig.12 Auscultacin

ENAM 2010: Signos de sndrome pleural:


a. Matidez
P: matidez desplazable b. Egofona
(excepto en derrame c. Disminucin del murmullo vesicular
masivo o tabicado) d. Disminucin de la amplexacin de un
hemitrax
Rpta. b
Fig.10 Percusin
No se olviden de examinar el cuello y el
Busquemos matidez desplazable y utilicemos es- mediastino
ta copa de vino que est medio llena o
medio vaca? (En el Queirolo seguro que a esta Desviacin de la tra-
copa la veramos vaca) quea y del mediastino
hacia el lado contrala-
Paciente sentado: se percute de arriba hacia teral del derrame.
abajo hasta encontrar la matidez (marcar)
Fig.13 Examen del
la traquea

Fig. 11-A Matidez desplazable

Paciente echado: el lmite superior de la


matidez desciende por el desplazamiento
del lquido Esquema 5. El derrame pleural comprime el pul-
mn y produce una microatelectasia que tras-
mite el sonido laringotraqueal produciendo un
soplo tubario el cual al pasar por una capa delga-
da de lquido(borde superior del derrame) se con-
vierte en un soplo pleural.

5. Imgenes
SEGN EL VOLUMEN DE LQUIDO
Fig. 11-B Matidez desplazable
En la radiografa de trax se ven 4 colores.
- Negro... pulmones

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- Gris claro.. mediastino


- Gris oscuro TCSC
- Blanco . hueso o lquido En la Rx de DC lateral slo
Cuando pasan todos los Rx se v de color negro.
si la banda radiopaca de lquido
Si pasan en forma parcial el color ser gris y si no
que se ubica en la parte inferior
pasan los Rx, ser de color blanco. Entonces cuan-
es > 1 cm se puede hacer una
do vemos la imagen de un derrame en realidad
toracocentesis.
estamos viendo la sombra del derrame, porque
ste no permite el paso de los Rx.

La ecografa torcica sirve de


gua para la toracocentesis en
La radiografa F y lateral
es el examen ms caso de derrame pequeo o ta-
bicado.
importante para el
diagnstico inicial de
derrame pleural.

Obturacin
En la siguiente radiografa observamos una costodiafragmtica ( > 300cc)
elevacin del hemidiafragma derecho, y apa-
rentemente no hay imgenes de derrame Cuando el lquido pleural sobrepasa los 300 cc
pleural. produce una obturacin del seno costodiafragm-
tico.
Sin embargo hay un
derrame pleural
Dnde est locali-
zado?

Fig. 14 Elevacin del


diafragma?

Derrame subpulmonar ( < 300cc)


Fig.16 Obturacin del seno costodiafragmtico
El lquido se encuentra debajo del pulmn, aparenta
ser un hemidiafragma elevado. En la radiografa de Signo del menisco ( >1000 cc)
decbito lateral, se observar el lquido en la parte
inferior por efecto de la gravedad( detecta derrames
Se observa una radiopacidad homognea sin bronco-
de hasta 15ml)
grama areo que borra parte del borde derecho del
mediastino y cuyo borde su-
perior es cncavo y asciende
hacia la cara lateral
(signo del menisco o curva
de Ellis-Damoisseau).

Fig.15 Derrame subpulmonar


Fig.17 Signo del menisco

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El signo del menisco es tambin semiolgico


6. Toracocentesis y estudio del
o solamente radiolgico? Cuando Sto Toms lquido pleural
dijo ver para creer se qued corto, porque no
todo lo que parece ser es.

Este muchacho se parece al Guasn pero no es


el Guasn Si o no Batman?

INDICACIONES:

En un exudado de etiologa a determinar


. Si es un derrame pleural por PAG, LES o AR no
es necesario hacer toracocentesis porque ya
sabemos que se trata de un exudado.
. Si es un paciente con derrame pleural febril
que no responde a tratamiento o si tiene con-
tacto con TBC se debe realizar una toracocen-
tesis ante la sospecha de un empiema o TBC.
Lo mismo ocurre con la curva de Damoisseau
en la que parece que el lquido asciende hacia la En caso de edema generalizado ( IC, sindro-
cara lateral pero no es as. El lmite superior es me nefrtico o cirrosis):
igual tanto en la cara anterior , posterior y lateral . Si el derrame pleural es febril.
(fig.A). . Si es unilateral izquierdo.
. Si el derrame no disminuye con diurticos.
En el corte transversal del trax se observa que el
derrame pleural tiene el mismo grosor en la cara ante- Criterios para trasudado y exudado
rior, posterior y lateral. Pero como los Rx ingresan en
forma horizontal encuentran mayor lquido en la cara
CRITERIO CLSICO
lateral porque la cavidad pleural es curva.
Los rayos que atraviesan la cara lateral (e-f) quedan . EXUDADO: Protenas del lquido pleural > 3g
retenidos en una gruesa capa de lquido, produciendo EN 06-B (33)
la sombra que asciende en la zona axilar (fig. B). . TRASUDADO: Protenas del lquido pleural < 3g
Rx Cul es su desventaja ?
. Falsos negativos en pacientes con hipoprotene-
mia.
--------------
CRITERIOS DE LIGHT

A B
Esquema 6. Borde superior del derrame
A. Real B: Radiolgico
. EXUDADO: Por lo menos 1 criterio (+).
. TRASUDADO: Ningn criterio (+).

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Cul es la ventaja de los criterios de Light? Examen citoqumico, PH, glucosa y ADA del
. Evitan los falsos negativos en los pacientes que lquido pleural
tienen hipoproteinemia.
LEUCOCITOS
Cul es la desventaja ?
. Pueden haber falsos positivos en pacientes con . PMN: Los neutrfilos predominan en empiema y
edema generalizado que reciben diurticos (p.e. derrame paraneumnico. En TBC y artritis reumatoide
insuficiencia cardiaca) presentan un predominio fugaz slo al inicio.
. Linfocitos: en TBC y cncer ( > 50%).
OTROS CRITERIOS

. EXUDADO: Colesterol > 60 mg/dl


GAlb S-Lpl < 1.2

. TRASUDADO: Colesterol < = 60 mg/dl


GAlb S-Lpl > = 1.2
Fig.18 Derrame pleural con predominio de PMN
Cul es la ventaja de la gradiente albmina
srico-lquido pleural? GLBULOS ROJOS
. Evita los falsos positivos de exudado en los pacientes
con edema generalizado que estn recibiendo El lquido pleural hemtico es de color rojo cuando
diurticos. hay > 5000 GR /ml. Si el lquido es traumtico la
muestra coagula.

OF: En el examen del lquido pleural de un


paciente se encuentra que la relacin de las
protenas del lquido pleural /protenas sricas<
0.5 y el LDHdel lquido pleural/ LDH srico < 0.6
Cul de los siguientes diagnsticos es ms
probable?
a.Mesotelioma
b.TBC
c.Neumona
d.LES
e.Sndrome nefrtico Fig.19 Etiologa de derrame pleural hemtico
Rpta. e

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PREGUNTA DIFCIL
Cu es la nica
causa de trasudado
con PH bajo?

-Urinotrax

Urinotrax: se produce por uropata obstructiva


TRIADA:
. PH liquido pleural < 7
. Trasudado
. Creatinina liq pl / srica > 1

ADA (Adenosin deaminasa)


El valor normal es < 45 U/L. En todas las causas de
exudado est aumentado. El punto de corte para
TBC es > 70 U/l .

OF: Varn de 70 aos presenta desde hace 2


semanas tos , fiebre y dolor torcico. En el
Tabla N 1 Pruebas de laboratorio del lquido pleural
examen fsico se encuentra signos de
segn diferentes etiologas.
derrame pleural en HTD .En la Rx de trax:
GLUCOSA derrame pleural . Cul es la conducta ms
adecuada? :
El nivel de glucosa de los trasudados es similar al
a. Demostrar si es exudado o trasudado
del suero. En la mayora de los exudados es similar
b. Iniciar antibiticoterapia
al del suero o algo disminuda. Sin embargo hay
c. Realizar biopsia pleural
algunas causas de exudado que cursan con valores
d. Solicitar ECG y pruebas hepticas
muy bajos de glucosa .
e. Tratar con diurtico de asa
Rpta. a
La causa infecciosa con glucosa
ms baja en el lquido pleural es
el empiema ( G <40mg) Biopsia pleural

. BIOPSIA CIEGA
La causa no infecciosa con Para el diagnstico de TBC (sensibilidad del 75-90%
glucosa ms baja en el lquido para cultivo y visualizacin de granulomas)
pleural es A. reumatoide ENAM 09-B (47)
( G <15mg)
. TORACOSCOPA O BIOPSIA ABIERTA
AMILASA Si la biopsia ciega tampoco es diagnstica para NM
Un nivel alto de amilasa en el lquido pleural indica pleural se proceder a realizar una toracoscopia o
pancreatitis aguda o rotura esofgica. biopsia pleural abierta.

PH . TORACOTOMA
El PH del lquido pleural normalmente es aproxi- Debe realizarse si la biopsia ciega, abierta o tora-
madamente 7.6. coscopa no hacen el diagnstico.
. PH < 7.3 : en casi todas las causas de exudado
(fig. 16)
. PH < 7.0 : empiema

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NO toraco-
centesis

CLASE II :
Si el grosor del derrame es > 10mm
Fig.20 Derrame pleural con predominio PH >7.2 Glucosa > 40mg/dl
de PMN Gram y cultivo (-)
Manejo: SLO TORACOCENTESIS
ENAM 09-B (47): Varn de 50 aos de edad, con
derrame pleural. En la toracocentesls se
encuentra: lquido amarillo citrino, protenas 4
g/dL, glucosa 50 mg/dL, polimorlonucleares 10%, SLO
linfocitos 90% y ausencia de clulas neoplsicas. toracocen-
Qu procedimiento solicitara?: tesis
A. Biopsia pulmonar transtorcica centesis
B. Biopsia pleural percutnea
C. Biopsia transtorcica con gua tomogrfica
D. Broncofibroscopa CLASE III (Complicado limtrofe) :
E. Biopsia pleural por toracotoma Si PH: 7-7.2 Glucosa < 40mg/dl LDH > 2/3 VNS
Rpta. B Gram y cultivo (-)
Manejo: TORACOCENTESIS repetidas + ATB

7. Aspectos diagnsticos y
manejo de ciertos derrames ATB +
toracocen-
exudativos tesis repeti-
das
centesis
DERRAME PARANEUMNICO
Se asocia a neumona bacteriana, absceso pulmonar
CLASE IV (Complicado simple)
o bronquiectasias.
Lquido turbio no enquistado con PH <7.2
El manejo depender de las caractersticas del exu-
Glucosa <40mg/dl y Gram y cultivo (+)
dado.
Manejo: ATB + TUBO DE DRENAJE TORCICO:
CLASE I :
Si el grosor del derrame es < 10mm
Manejo: NO TORACOCENTESIS
ATB +
tubo de
drenaje
torcico

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CLASE V (Complicado complejo) DERRAME NEOPLSICO


Lquido multiloculado con PH <7.2
Glucosa <40mg/dl y Gram y cultivo (+) Etiologa
Manejo: TUBO DE DRENAJE TORCICO La causa ms frecuente es la enfermedad metastsi-
+ FIBRINOLTICOS + ATB ca (60-90%) .
. CA de pulmn (70%) EN 06-B (83)
. Mama (25%)
ATB + . Linfoma (20%)
tubo de
drenaje OF: Cul es el tumor primario que ms
torcico+ frecuentemente produce derrame pleural?
fibrinoltico a.- CA de prstata
ss b.- CA de mama
c.- CA gstrico
d.- Carcinoma pulmonar
CLASE VI (Empiema simple) e.- Linfoma
Pus libre o un lculo Rpta. d
Manejo: DRENAJE TORCICO +
decorticacin
Diagnstico clnico

Sntomas de derrame pleural ms prdida de peso en


un paciente > 45 aos ( metastsico) o > 60 aos
( mesotelioma pleural). Aumentan la probabilidad
Drenaje clnica el antecedente de tabaquismo (metastsico) o
torcico + exposicin a asbesto ( mesotelioma ) o la rpida
decortica- recurrencia luego de una toracocentesis evacuatoria.
cin
EN 06-B (83): Varn de 68 aos, con
antecedente de tromboembolia pulmonar,
presenta cuadro de derrame pleural, se
realiza toracocentesis y se obtiene liquido
seroso sanguinolento que luego de 72 horas
CLASE VI (Empiema complejo) recurre y obliga a una nueva toraco- centesis.
Mltiples lculos Cul es el diagnostico ms probable?
Manejo: DRENAJE TORCICO + fibrinolticos + A.- Carcinoma metastsico en pleura.
decorticacin
B.- Infarto pulmonar.
C.- Pleuritis tuberculosa.
D.- Hemotrax idioptico.
E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar.
Drenaje Rpta. A
torcico +
decortica- Diagnstico por exmenes auxiliares
cin+
fibrinolti- Citologa de lquido pleural
cos Sensibilidad: 60-80%
*En algunas series llega hasta el 95%.
Para el mesotelioma es <30%
Biopsia pleural
Sensibilidad: 70%
*En algunas series llega hasta el 90%.

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PREGUNTA DIFCIL
Ante una fuerte
sospecha clnica de
NM pleural si la
citologa y biopsia
son negativas que
examen se debe
realizar
-Toracoscopa
(S: 95%)

-Urinotrax

Fig.22 Derrame pleural con predominio de PMN


OAHP: osteoartropata hipertrfica pulmonar.

Manejo

Se debe realizar pleurodesis qumica cuando el de -


rrame maligno es recurrente que y se requiere
toracocentesis evacuadoras en forma repetida.
Fig.21 NM pleural diagnosticado por
toracoscopa Con qu se realiza la pleurodesis qumica?
1 Doxiciclina (de eleccin , 80-90% efectivo)
2 Bleomicina (alternativa)
En el mesotelioma se 3 Talco ( antes se administraba a travs de toracoto-
ma, actualmente se administra a travs del tubo de
encuentra niveles altos de cido
drenaje pleural, pero es muy doloroso y se asocia
hialurnico en el lquido
con NAC y SDRA.
pleural. Pero la sensibilidad es
baja.
OF: En los derrames pleurales recidivantes de
origen tumoral ,el tratamiento ms efectivo
es:
Cuando la sospecha clnica de a. Quimioterapia
linfoma es alta y la citologa e b. Radioterapia
histopatologa son negativos se c. Corticoides
debe realizar una inmunocito- d. Pleurodesis qumica
metra. e. Pleurodesis quirrgica
Rpta. d

Marcadores tumorales
El antgeno carcinoembrionario (ACE) tiene poca
sensibilidad y especificidad.

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ENFERMEDAD PLEURAL

LQUIDO LECHOSO Las causas ms frecuentes son:


1 Iatrogenia quirrgica EN 04-B (3) ; Essalud 05
2 Tumor mediastinal (linfoma) EN 07 ( 83)

EN 04-B (3) ; Essalud 05: De las entidades


citadas, Cul es la causa ms comn de
QUILOTRAX?
A.- Carcinoma.
B.- Linfoma.
C.- Iatrogenia quirrgica.
D.- Traumatismo torcico.
E.- Congnita.
Rpta. C

EN 07 ( 83): Cul es la causa ms frecuente de


un derrame pleural que tiene una
concentracin de triglicridos que supera los
110mg/dl
A.- Tumor en el mediastino*.
B.- Tuberculosis.
C.- Derrame paraneumnico.
D.- Embolia pulmonar.
Esquema 7. Lquido pleural lechoso: enfoque diag- E.- Insuficiencia cardiaca.
nstico. Rpta. A
*Linfoma
Etiologa
El lquido lechoso puede ser : Cmo se diferencia un pseudoquilotrax de un
quilotrax?
. Empiema
. Pseudoquilotrax Hay que dosar triglicridos del lquido pleural. Posibi-
lidades:
. Quilotrax
. TG > 110 mg/dl .. Es un quilotrax
Si el lquido pleural que extraemos es lechoso
que debemos hacer? . TG < 50 mg / dl ... Es un pseudoquilotrax
. TG: 50 -100 mg/dl Probablemente sea un
Debemos centrifugar la muestra. Si el sobrenadante
Pseudoquilotrax.
es transparente es un empiema. Si el sobrenadante
sigue siendo lechoso puede ser un pseudoquilotrax
o un quilotrax.
PREGUNTA DIFCIL
Qu es un pseudoquilotrax? Si el lquido pleural es
Es el lquido lechoso debido a una gran destruccin lechoso y los
de linfocitos, las causas ms frecuentes son artritis triglicridos estn
reumatoide y tuberculosis pulmonar crnica. entre 50 -100mg/dl
Cmo demuestra
Qu es un quilotrax? que es un quilotrax?
Es la acumulacin de quilo en el espacio pleural. -Demostrando la
presencia de
quilomicrones

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ENFERMEDAD PLEURAL

Cmo es el manejo del quilotrax? OF: Respecto a la afectacin


.El tratamiento en los de origen traumtico consiste pleuroparenquimal en Artritis reumatoide
en la colocacin de un drenaje endotorcico con la ,seale la afirmacin INCORRECTA:
consiguiente cicatrizacin espontnea. Se debe reali- a.Es ms frecuente en varones.
zar la reconstruccin quirrgica si no se resuelve en b.La glucosa del lquido pleural est muy
en 2 semanas. disminuda.
c.El lquido puede ser un pseudoquilotrax.
En los de origen no traumtico se plantea la derivacin d.El metotrexate evita la aparicin del
pleuroparenquimal para evitar el drenaje torcico compromiso pleuroparenquimal.
prolongado. e.Los ndulos pulmonares y neumoconiosis
definen el sindrome de Kaplan

Rpta. D
DERRAME PLEURAL POR ENFERMEDAD
DEL TEJIDO CONECTIVO HEMOTRAX

Lupus eritematoso sistmico


Hematocrito del lquido pleural
Es la enfermedad del tejido conectivo que con ms . < 1% .no tiene significado patolgico.
frecuencia produce derrame pleural . 1-50%................ derrame neoplsico , TEP o
Frecuencia 75% derrame traumtico.
Magnitud Pequeo a moderado volumen . > 50%................ Hemotrax ( por rotura
Debt 6% (LES slo con compromiso vascular: aorta, arteria intercostal o
pleural , tiene un curso ms mamaria interna; lesin del parnquima pulmonar
benigno). o iatrogenia por biopsia pleural o
Diagnstico ANA > 1 / 160 anticoagulacin).
ANA lq pl/ ANA srico > 1
Clulas LE lq pl

Artritis reumatoide

Produce derrame pleural con menos frecuencia. Manejo


Frecuencia 5% ( > frecuente en varones)
Diagnstico. Factor reumatoide muy alto . <350 ml ... actitud expectante.
Ndulos subcutneos. . >350 ml .. tubo de drenaje.
. >1500 ml en las 1ras. 24h o la velocidad de
sangrado >200 ml/h durante 4-5 horas
consecutivas toracotoma urgente

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ENFERMEDAD PLEURAL

Si en la TV venden cremas que reducen


el permetro abdominal 10 cm en 2 min,
porque no vamos a creer que existe el mtodo
eM.Pi.EMA.
EMPIEMA
REGLA NEMOTCNICA

El mtodo eM.Pi.EMA
(Empiema)
te convierte en
PhD en menos de
7 das
(PH < 7)
Presencia en el lquido pleural pus y/o tincin de por slo
Gram o cultivo positivos.
Etiologa . S. aureus y H influenzae 25 0000 dlares
(Leucocitos > 25 000)

Cuando se debe sospechar en empiema?

OF: Mujer de 64 aos ingresa por NAC ,


presenta un evolucin desfavorable ,con fiebre
persistente asocindose un derrame pleural en
inferior de HTI. El lquido extrado es de
aspecto lechoso , con un PH :6.9 , LDH : 200 ,
Glucosa : 30mg/dl y Gram : negativo Cul es el
El empiema se produce con ms frecuencia a diagnstico ms probable?
partir de un derrame paraneumnico complica- a. Pseudoqilotrax
do, por lo tanto luego de 5 das de antibio - b. Quilotrax
ticoterapia sin remisin de la fiebre se debe c. Derrame paraneumnico estril
plantear la posibili- dad de derrame infectado d. Empiema
(empiema). e. Absceso pulmonar
Rpta. d
Si la toracocentesis es frustra en caso de derrame
febril tambin debemos plantear empiema por ENAM 09 a (58): Varn de 55 aos de edad,
que el lquido es muy espeso y obstruye con antecedente de alcoholismo crnico. Acude
a Emergencia por fiebre, escalofros, dolor
fcilmente la aguja de drenaje.
torcico. Al examen: base de hemitrax
derecho con signos de condensacin. Una
Cules son los criterios de empiema?
semana despus se agregan signos de derrame
pleural en la misma regin. En el hemograma
se encuentra leucocitosis. Cul es el
diagnstico ms probable?:
A. Empiema
B. Hemotrax
C. Neoplasia bronquial
D. Micosis pulmonar
E. Sarcoma pulmonar
Rpta. A

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ENFERMEDAD PLEURAL

EN 03-A (89): El diagnstico bioqumico del DERRAME PLEURAL POR TUBERCULOSIS


EMPIEMA PLEURAL se realiza a los siguientes
criterios EXCEPTO: Respecto al derrame por TBC hay varios mitos
A.- DHL mayor de 1000 mg %. que hay que desterrar . Estamos dispuestos a
B.- Glicemia menor de 40 mg %. hacerlo?
C.- PH menor de 7,20.
D.- Protenas mayor de 3 g %. Mito 1: El derrame por TBC no es agudo
E.- Gran celularidad a predominio de polimorfo Falso. Tambin puede presentarse como un
nucleares. cuadro agudo que nos hace confundir con el
Rpta. B derrame paraneumnico

OF: La medicin del Ph en lquido pleural en Mito 2: Si el derrame pleural remite espontnea-
condiciones anaerbicas, puede tener una mente se descarta tuberculosis.
utilidad clnica. Un PH por debajo de 7.3 en el Falso. El derrame puede presentarse en la
lquido pleural puede ser compatible con: primoinfeccin por hipersensibilidad de la pleura
a. Artritis reumatoide y remite espontneamente, pero un 30% desarrolla la
b. Ruptura esofgica enfermedad en un perodo de 5 aos.
c. Empiema
d. B y c
e. a , b y c DIAGNSTICO
Rpta. E
. Bk liq pl. S: 20-25%
. Biopsia pleural................S: 70-80%
Manejo (En algunas series llega hasta 90%)

. Coleccin pequea. toracocentesis


repetidas TORACOCENTESIS TERAPUTICA
. Coleccin moderada a severa .
Tubo de drenaje pleural El siguiente caso clnico puede ser de la vida real,
Si est tabicado.. Fibrinolticos y sucede cuando se realizan procedimientos sin
Si no es efectivo.. Decorticacin seguir las recomendaciones pertinentes . Esta-
mos preparados para resolver este tremendo
caso?

OF: Mujer de 55 aos con diagnstico de


hipertiroidismo e IC, acude por derrame
pleural en el HTD masivo.Se le
realiz una toracocentesis drenndose
1 500 cc en 1 hora, luego de lo cual se
Intensific la disnea ,se asoci dolor
torcico y hemoptisis.Cual es la
complicacin ms probable?
a.Neumotrax
b.Edema agudo pulmonar unilateral

Rpta. b

Fig.23 Manejo de empiema

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ENFERMEDAD PLEURAL

Comentario
. La paciente ha desarrollado Clasificacin
un cuadro de edema agudo
pulmonar unilateral, debido a -Espontneo sin traumatismo torcico
la descompresin brusca del previo
pulmn colapsado por la de -Traumtico penetrantes (pualada) y los
lquido pleura. Esta descom- cerrados.
presin ocasiona un incre-
mento de la presin capilar
pulmonar en cua (PCPW)
Clasificacin de American College of
que desencadena el edema Physicians consensus
agudo slo en ese pulmn.
Fig.24 Edema agudo -Espontneo sin antecedente de
pulmonar unilateral traumatismo o iatrogenia.
Para recordar -Espontneo primario sin evidencia
clnica de enfermedad pulmonar subyacente...
. Volumen mximo que debe drenarse -Espontneo secundario con evidencia
800-1000 cc en 3 h.
clnica de comorbilidad pulmonar..
. Reaccin adversa................ Hipotensin (el plasma se
redistribuye a la cavidad pleural)
. Edema agudo pulmonar -Tamao:
unilateral Distancia entre el pex pulmonar y la superficie
parietal de la cpula torcica ipsilateral
<3 cm Pequeo
>3 cm Grande

NEUMOTRAX
SNTOMAS

Es la presencia de gas en el espacio pleural.

Porqu no hay aire normalmente en la cavidad


pleural?
Porque la presin de la cavidad pleural es mayor a la
suma de las presiones parciales de los gases del capilar
pleural.

SGNOS

I: abovedamiento
unilateral
P: disminucin de
la amplexacin,
disminucin o
abolicin de VV

Fig.25 Porqu no hay aire en el espacio pleural?

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ENFERMEDAD PLEURAL

Diagnstico por imgenes


P: Hipersonoridad
(neumotrax
Pequeo)
Timpanismo
(neumotrax
grande)

NEUMOTRAX ESPONTNEO
PRIMARIO

Perfil del paciente

Fig.26 Neumotrax a tensin, observen


Joven, varn, el mun del pulmn derecho y el des-
alto ,delgado , plazamiento de la traquea y mediastino.
fumador
Como el mu-
chacho de la
foto, aunque
creo que ya
se pas de alto.

Se produce por
rotura de bulas
apicales sub-
pleurales

Fig.27 Neumotrax parcial.

Essalud 10 (22) ; 09; 08; 06: Media hora


NEUMOTRAX A TENSIN despus de la insercin de un catter
intravenoso en la vena subclavia derecha el
Hay un colapso total del pulmn, la presin del paciente presenta disnea y opresin torcica.
aire del espacio pleural es mayor que la presin La causa ms probable es :
ambiental a lo largo del ciclo repiratorio. A) Embolia pulmonar
B) Oclusin coronaria aguda
C) Ansiedad
D) Neumotrax
E) Neumona

Rpta. D

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ENFERMEDAD PLEURAL

Tratamiento
Neumotrax parcialReposo y O2 6

El oxgeno barre al nitrgeno que es el gas


del capilar pleural que tiene mayor presin
parcial ( 573 mmHg), por lo tanto genera
una gradiente entre la cavidad pleural y el
capilar pleural, y el aire pasa de la cavidad
hacia el capilar pleural.

Neumotrax a tensinTubo de drenaje


pleural.

Si luego de 7 das con el tubo de drenaje torcico


se debe plantear fuga area, y el tratamiento de
eleccin entonces ser la bullectoma o la
pleurodesis qumica (con doxiciclina)

Neumotrax traumticoTubo de drenaje


Pleural + reparacin de la pared torcica.

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