Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ENFERMEDAD PLEURAL
DERRAME PLEURAL
ENAM 2003-2010: 9 preguntas
Fisiopatogenia 1
Etiologa 5
Diagnstico 1
Complicaciones
Empiema
2
0 2 4 6 8
2 Diagnstico
(Segn el agente etiolgico y grados de
severidad)
3 Empiema
(Sobre etiologa y tratamiento)
En el capilar linftico de
la pleura parietal debido a
la presencia de los estomas
(espacios que comunican al
capilar linftico con el espa-
cio pleural. El lquido reab-
sorvido pasa finalmente al
sistema venoso.
Causas:
. Ascitis por edema generalizado (Ej. cirrosis.
sndrome nefrtico o insuficincia cardiaca)
- En el intersticio pulmonar
Si la Presin inters-
ticial subpleural es
mayor que la Presin
de la cavidad pleural
el lquido pasa del
intersticio pulmonar
a la cavidad pleural .
Comentario:
La alteracin de la radiografa de trax podra corres- Cuando se irradia al
ponder a una atelectasia masiva, sin embargo en este hombro ipsilateral es
caso habra una notoria retraccin de la trquea y patognomnico de
mediastino, en cambio estas 2 estructuras se encuen- inflamacin de la pleura
tran en la lnea media lo que nos indica que la atelec- diafragmtica porque sta
tasia ha originado un derrame pleural. Y como se ha recibe inervacin del plexo
mencionado anteriormente cuando esto sucede el braquial.
diagnstico ms probable es una neoplasia maligna
de pulmn.
3. Cuadro clnico
SNTOMAS
. Dolor torcico (pleurtico) +++
. Disnea
. Tos
TOS
La pleura parietal es una zona Esquema 4. Inervacin de la pleura: la pleura
tusgena, es decir contiene costal est inervada por los N. intercostales y la
receptores de donde emergen pleura diafragmtica por el N. frnico que recibe
vas aferentes que llevan el fibras del plexo braquial
estmulo al centro de la tos.
DISNEA
SGNOS
I: abovedamiento A: abolicin del MV
unilateral Soplo pleural
P: disminucin de (espiratorio en
la amplexacin, E)
disminucin o Frote pleural
abolicin de VV (spero, agudo )
Egofonia
(voz de cabra)
Fig.9 Inspeccin Fig.12 Auscultacin
5. Imgenes
SEGN EL VOLUMEN DE LQUIDO
Fig. 11-B Matidez desplazable
En la radiografa de trax se ven 4 colores.
- Negro... pulmones
Obturacin
En la siguiente radiografa observamos una costodiafragmtica ( > 300cc)
elevacin del hemidiafragma derecho, y apa-
rentemente no hay imgenes de derrame Cuando el lquido pleural sobrepasa los 300 cc
pleural. produce una obturacin del seno costodiafragm-
tico.
Sin embargo hay un
derrame pleural
Dnde est locali-
zado?
INDICACIONES:
A B
Esquema 6. Borde superior del derrame
A. Real B: Radiolgico
. EXUDADO: Por lo menos 1 criterio (+).
. TRASUDADO: Ningn criterio (+).
Cul es la ventaja de los criterios de Light? Examen citoqumico, PH, glucosa y ADA del
. Evitan los falsos negativos en los pacientes que lquido pleural
tienen hipoproteinemia.
LEUCOCITOS
Cul es la desventaja ?
. Pueden haber falsos positivos en pacientes con . PMN: Los neutrfilos predominan en empiema y
edema generalizado que reciben diurticos (p.e. derrame paraneumnico. En TBC y artritis reumatoide
insuficiencia cardiaca) presentan un predominio fugaz slo al inicio.
. Linfocitos: en TBC y cncer ( > 50%).
OTROS CRITERIOS
PREGUNTA DIFCIL
Cu es la nica
causa de trasudado
con PH bajo?
-Urinotrax
. BIOPSIA CIEGA
La causa no infecciosa con Para el diagnstico de TBC (sensibilidad del 75-90%
glucosa ms baja en el lquido para cultivo y visualizacin de granulomas)
pleural es A. reumatoide ENAM 09-B (47)
( G <15mg)
. TORACOSCOPA O BIOPSIA ABIERTA
AMILASA Si la biopsia ciega tampoco es diagnstica para NM
Un nivel alto de amilasa en el lquido pleural indica pleural se proceder a realizar una toracoscopia o
pancreatitis aguda o rotura esofgica. biopsia pleural abierta.
PH . TORACOTOMA
El PH del lquido pleural normalmente es aproxi- Debe realizarse si la biopsia ciega, abierta o tora-
madamente 7.6. coscopa no hacen el diagnstico.
. PH < 7.3 : en casi todas las causas de exudado
(fig. 16)
. PH < 7.0 : empiema
NO toraco-
centesis
CLASE II :
Si el grosor del derrame es > 10mm
Fig.20 Derrame pleural con predominio PH >7.2 Glucosa > 40mg/dl
de PMN Gram y cultivo (-)
Manejo: SLO TORACOCENTESIS
ENAM 09-B (47): Varn de 50 aos de edad, con
derrame pleural. En la toracocentesls se
encuentra: lquido amarillo citrino, protenas 4
g/dL, glucosa 50 mg/dL, polimorlonucleares 10%, SLO
linfocitos 90% y ausencia de clulas neoplsicas. toracocen-
Qu procedimiento solicitara?: tesis
A. Biopsia pulmonar transtorcica centesis
B. Biopsia pleural percutnea
C. Biopsia transtorcica con gua tomogrfica
D. Broncofibroscopa CLASE III (Complicado limtrofe) :
E. Biopsia pleural por toracotoma Si PH: 7-7.2 Glucosa < 40mg/dl LDH > 2/3 VNS
Rpta. B Gram y cultivo (-)
Manejo: TORACOCENTESIS repetidas + ATB
7. Aspectos diagnsticos y
manejo de ciertos derrames ATB +
toracocen-
exudativos tesis repeti-
das
centesis
DERRAME PARANEUMNICO
Se asocia a neumona bacteriana, absceso pulmonar
CLASE IV (Complicado simple)
o bronquiectasias.
Lquido turbio no enquistado con PH <7.2
El manejo depender de las caractersticas del exu-
Glucosa <40mg/dl y Gram y cultivo (+)
dado.
Manejo: ATB + TUBO DE DRENAJE TORCICO:
CLASE I :
Si el grosor del derrame es < 10mm
Manejo: NO TORACOCENTESIS
ATB +
tubo de
drenaje
torcico
PREGUNTA DIFCIL
Ante una fuerte
sospecha clnica de
NM pleural si la
citologa y biopsia
son negativas que
examen se debe
realizar
-Toracoscopa
(S: 95%)
-Urinotrax
Manejo
Marcadores tumorales
El antgeno carcinoembrionario (ACE) tiene poca
sensibilidad y especificidad.
Rpta. D
DERRAME PLEURAL POR ENFERMEDAD
DEL TEJIDO CONECTIVO HEMOTRAX
Artritis reumatoide
El mtodo eM.Pi.EMA
(Empiema)
te convierte en
PhD en menos de
7 das
(PH < 7)
Presencia en el lquido pleural pus y/o tincin de por slo
Gram o cultivo positivos.
Etiologa . S. aureus y H influenzae 25 0000 dlares
(Leucocitos > 25 000)
OF: La medicin del Ph en lquido pleural en Mito 2: Si el derrame pleural remite espontnea-
condiciones anaerbicas, puede tener una mente se descarta tuberculosis.
utilidad clnica. Un PH por debajo de 7.3 en el Falso. El derrame puede presentarse en la
lquido pleural puede ser compatible con: primoinfeccin por hipersensibilidad de la pleura
a. Artritis reumatoide y remite espontneamente, pero un 30% desarrolla la
b. Ruptura esofgica enfermedad en un perodo de 5 aos.
c. Empiema
d. B y c
e. a , b y c DIAGNSTICO
Rpta. E
. Bk liq pl. S: 20-25%
. Biopsia pleural................S: 70-80%
Manejo (En algunas series llega hasta 90%)
Rpta. b
Comentario
. La paciente ha desarrollado Clasificacin
un cuadro de edema agudo
pulmonar unilateral, debido a -Espontneo sin traumatismo torcico
la descompresin brusca del previo
pulmn colapsado por la de -Traumtico penetrantes (pualada) y los
lquido pleura. Esta descom- cerrados.
presin ocasiona un incre-
mento de la presin capilar
pulmonar en cua (PCPW)
Clasificacin de American College of
que desencadena el edema Physicians consensus
agudo slo en ese pulmn.
Fig.24 Edema agudo -Espontneo sin antecedente de
pulmonar unilateral traumatismo o iatrogenia.
Para recordar -Espontneo primario sin evidencia
clnica de enfermedad pulmonar subyacente...
. Volumen mximo que debe drenarse -Espontneo secundario con evidencia
800-1000 cc en 3 h.
clnica de comorbilidad pulmonar..
. Reaccin adversa................ Hipotensin (el plasma se
redistribuye a la cavidad pleural)
. Edema agudo pulmonar -Tamao:
unilateral Distancia entre el pex pulmonar y la superficie
parietal de la cpula torcica ipsilateral
<3 cm Pequeo
>3 cm Grande
NEUMOTRAX
SNTOMAS
SGNOS
I: abovedamiento
unilateral
P: disminucin de
la amplexacin,
disminucin o
abolicin de VV
NEUMOTRAX ESPONTNEO
PRIMARIO
Se produce por
rotura de bulas
apicales sub-
pleurales
Rpta. D
Tratamiento
Neumotrax parcialReposo y O2 6