You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan Sambas, Telp ( 0562) 391691
KABUPATEN SAMBAS

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG


Nomor :

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh enam bulan Oktober tahun dua ribu sebelas, kami
masing-masing :

1. Sebagai pihak I (satu) : IMANSYAH, SE


NIP : 196601041988031016
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / III b
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

2. Sebagai Pihak II (dua) : MASDIRA,S.ST.


NIP : 196605061996031003
Pangkat / Golongan : Penata Muda /III a.
Alamat : Puskesmas Sentebang Kec. Jawai

Telah diserah terimakan barang belanja berupa bahan bakar minyak untuk penyemprotan
nyamuk di Dusun Barat Desa Sentebang Kecamatan Jawai tanggal, 27 Oktober 2011,
Bidang Pengendalian Masalah Kesehatan (PMK) Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas,
sesuai dengan surat pesanan barang Nomor : 029/ / UM-DKS, tanggal 24 Oktober
2011 dengan perincian sebagai berikut :

BANYAKNYA HARGA SATUAN JUMLAH


NO NAMA BARANG
( liter ) (Rp ) ( Rp )

1 Bensin 30 liter Rp. 4.500,- Rp. 135.000,-

2 Solar 52 liter Rp. 4.500,- Rp. 234.000,-

JUMLAH Rp. 369.000,-

Dengan kesimpulan barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang Menerima

IMANSYAH,SE. MASDIRA,S.ST
NIP.196601041988031016 NIP. 196605061996031003

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

FERDINAN,SKM
NIP.19690527198911 1 001