A.

IDENTITAS PEMRAKARSA
Adapun identitas pemrakarsa rencana usaha dan/atau kegiatan adalah sebagai berikut :

1. Nama Perusahaan :

2. Nama Penanggung :
jawab Rencana usaha
dan atau kegiatan
3. Alamat Penanggung :
Jawab Kegiatan
Desa :
Kecamatan :
Kota :
6. Nomor NPWP :
7. Alamat Kantor Pusat :
8. Alamat kantor Cabang :

B. RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

1. Nama Rencana Usaha dan atau : Kegiatan Pembangunan Perumahan
Kegiatan (Program Sejuta Rumah Rakyat)

2. Skala Rencana Usaha dan atau : Luas lokasi ............. m2 (SHM)

Kegiatan Jumlah unit rumah ........ unit (Type 36)
Sumber air baku PDAM
Sumber listrik PLN

3. Lokasi Rencana Usaha dan atau : Kordinat :

Kegiatan Titik 1 :
Titik 2 :
Titik 3 :
Titik 4 :

Administratif :
Secara administratif lokasi rencana kegiatan
berada di:
Desa ....
Kecamatan ........
Kabupaten ...........
Provinsi Nusa Tenggara Barat
Batas-batas :
Sebelah Utara : ...............
Sebelah Selatan : ..............
Sebelah Timur :.............
Sebelah Barat : ....................
Topografi :
Merupakan lahan yang berada
didaerah .......... dengan elevasi ................
 mdpl.
Uraian Kegiatan :

1. Peruntukan untuk siapa rumah susunnya?

2. Berapa jumlah tenaga kerja konstruksi
3. Jumlah material, alat dan bahan konstruksi