INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit yang diaudit : Pelaksana ADMEN, PenanggungJawab ADMEN, KepalaPuskesmas

Auditor : TIM AUDITOR INTERNAL
Waktu Pelaksanaan :

No Kriteria Audit DaftarPertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1. 2.1.1. 1. apakah ada Stuktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan Penanggungjawab
program Puskesmas
3. apakah ada SPO komunikasi dan
koordinasi

2 2.1.2. 1. apakah sudah Uraian tugas Kepala

Puskesmas, Penanggungjawab program
dan pelaksana kegiatan
2. Apakah sudah ada Uraian tugas Kepala
Puskesams, Penanggungjawab program
dan pelaksana kegiatan
3. Apakah sudah ada Bukti evaluasi
pelaksanaan uraian tugas

3 2.1.3 1. Apakah sudah ada Bukti evaluasi

terhadap struktur organisasi Puskesmas
2. Sudah adakah Bukti tindak lanjut kajian
struktur organisasi
 1. Apakah sudah ada Persyaratan
4 2.1.4 kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan Pelaksana
kegiatan
2. Apakah sudah ada Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi, Rencana
pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab program,
dan pelaksana kegiatan
3. Apakah sudah ada Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi,
4. Apakah ada Kelengkapan file
kepegawaian untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
5. Apakah ada Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
6. Apakah ada Kebijakan tentang kewajiban
menerapkan hasil pelatihan bagi petugas
yang selesai mengikuti pelatihan.Bukti
evaluasi penerapan hasil pelatihan
5 2.1.5 1. apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru
2.Apakah ada Kerangka acuan program
orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi
3.Apakah sudah ada SPO untuk mengikuti
seminar, pendidikan dan pelatihan
6 2.1.6 1. Apakah sudah ada SK Kepala Puskesmas
tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
2. apakah ada SPO tentang Komunikasi visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
3. apakah ada SPO ttg peninjauan kembali
tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan program dan
pelayanan
4. apakah ada Kebijakan, SPO ttg penilaian
kinerja apakah sesuai dengan visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas
7 2.1.7 1. apakah ada SPO pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh
Penanggungjawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
2. Apakah sudah ada SPO penilaian kinerja,
bukti penilaian kinerja
3. apakah ada Stuktur organisasi tiap
program
4. apakah ada SPO pencatatan dan
pelaporan. Dokumen pencatatan dan
pelaporan
8 2.1.8 1. Apakah sudah ada Uraian tugas Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab program
dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan
 kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
2.Adakah SPO pemberdayaan masyarakat
dalam perencanaan maupun pelaksanaan
program Puskesmas
3. Adakah SPO komunikasi dengan sasaran
program dan masyarakat ttg
penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas
9 2.1.9 1. Apakah ada Kerangka acuan, SPO,
instrumen tentang penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab pelayanan.
2. Apakah sudah ada SK Kepala Puskesmas
dan SPO pendelegasian wewenang
3. adakah SPO umpan balik (pelaporan)
dari pelaksana kepada Penanggungjawab
program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja
10 2.1.10 1. Apakah ada Hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
2. Adakah Uraian tugas dari masing-masing
pihak terkait
3. Apakah ada SPO komunikasi dan
koordinasi dg pihak-pihak tekait
4. Apakah ada SPO evaluasi peran pihak
terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait
dan tindak lanjut
11 2.1.11 1. adakah Panduan (manual) mutu
Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
2. Apakah ada Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan program Puskesmas
3. Apakah ada SPO pelaksanaan program
dan pelayanan Puskesmas
4.Apakah ada SPO pengendalian dokumen
dan SPO pengendalian rekaman
5. adakah Panduan penyusunan pedoman,
panduan, kerangka acuan, dan SPO
12 2.1.12 1. Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang komunikasi internal
2. Apakah ada SPO komunikasi internal
3.Adakah Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal
4. adakah Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi internal
5. apakah Bukti tindak lanjut rekomendasi
hasil komunikasi internal
13 2.1.13 1. Apakah ada SPO tentang kajian dampak
negatif kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan.
2. Apakah ada SK Kepala Puskesmas
tentang penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
risiko, analisis risiko pencegahan risiko
3. Apakah ada Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak negatif thd
 lingkungan dan pencegahannya

14 2.1.14 1. adakah SK Kepala Puskesmas dan SPO

tentang penilaian kinerja oleh kepala
puskesma dan Penanggungjawab
2. adakah Hasil penilaian kinerja dan tindak
lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan
kinerja
3. adakah Panduan pentahapan pencapain
kinerja yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
4. adakah SPO monitoring kinerja. Hasil
dan tindak lanjut monitoring kinerja
5. adakah Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap monitoring kinerja
15 2.1.15 1. adakah SK Kepala Puskesmas dan
panduan pengelolaan anggaran yang
melibatkan Penanggungjawab program dan
pelaksana
2. adakah SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola keuangan
3. adakah Panduan penggunaan anggaran
4. adakah Panduan pembukuan anggaran
5. adakah Kebijakan dan SPO audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
6. adakah Hasil audit kinerja pengelola
keuangan
16 2.1.16 1. adakah SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola keuangan
2. adakah SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola keuangan
 3. adakah Panduan pengelolaan keuangan,
dokumen rencana anggaran, dokumen
proses pengelolaan keuangan
4. adakah Dokumen laporan dan
pertanggung jawaban keuangan
5. adakah Bukti pelaksanaan dan tindak
lanjut audit keuangan
17 2.1.17 1. adakah SK Kepala Puskesmas tenatang
ketersediaan data dan informasi di
Puskesmas. SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab
2. adakah SPO pengumpulan,
penyimpanan, dan retriving (pencarian
kembali) data
3. adakah SPO analisis data
4. adakah SPO pelaporan dan distribusi
informasi
5. adakah Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaann data dan informasi
18 2.2.1 1. adakah SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayana Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
2. adakah Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
3. adakah SK Kepala Puskesmas dan SPO
untuk memenuhi hak dan kewajiban
pengguna
19 2.2.2 1. adakah SK Kepala Puskesmas dan
kesepakatan tentang aturan main dalam
pelaksanaan program dan pelayanan di
Puskesmas
2. apakah Aturan main sesuai dengan visi,
misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas (cek
kesesuaian aturan main)
20 2.3.1 1. adakah SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
2. adakah Dokumen kontrak (MOU) dengan
pihak ketiga
3. adakah Dokumen kontrak (MOU) dengan
pihak ketiga
21 2.3.2 1. adakah Kejelasan indikator dan standar
kinerja pada dokumen kontrak
2. adakah Kebijakan dan SPO monitoring
kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring
dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja
pihak ketiga
3. adakah Bukti tindak lanjut hasil
monitoring
22 2.4.1 1. adakah SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola barang
2. adakah Daftar inventaris
3. adakah Program pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program pemeliharaan
4. adakah Kebijakan dan SPO tentang
penyimpanan barang termasuk bahan
berbahaya
5. adakah SK Penanggungjawab kebersihan
Puskesmas. Program kerja kebersihan
lingkungan
6. adakah SK Penanggungjawab kendaraan
Program kerja perawatan kendaraan
7. adakah Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang inventaris