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PASAPORTE N.I.E. -- -
CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos (6) P
Nombre y apellidos del titular
PERODO PREVISTO DE RESIDENCIA EN ESPAA . FECHA DE INICIO DE LA RESIDENCIA EN ESPAA (2) ........ P P
RESIDENCIA PERMANENTE
Residencia continuada en Espaa durante 5 aos
Trabajador en edad de jubilacin y derecho a pensin con actividad en Espaa durante 12 meses y residencia de 3 aos
Trabajador en edad de jubilacin y derecho a pensin con actividad en Espaa durante 12 meses y cnyuge/pareja espaol
Trabajador en edad de jubilacin y derecho a pensin con actividad en Espaa durante 12 meses y cuyo cnyuge/pareja perdi la nacionalidad espaola por su
matrimonio/inscripcin
Trabajador en jubilacin anticipada con actividad en Espaa durante 12 meses y residencia de 3 aos
Trabajador en jubilacin anticipada con actividad en Espaa durante 12 meses y cuyo cnyuge/pareja es espaol
Trabajador en jubilacin anticipada con actividad en Espaa durante 12 meses y cuyo cnyuge/pareja perdi la nacionalidad espaola por su matrimonio/
inscripcin
Trabajador en incapacidad permanente habiendo residido en Espaa durante ms de 2 aos continuados
Trabajador en incapacidad permanente consecuencia de accidente de trabajo o enfermedad profesional
Trabajador en incapacidad permanente con cnyuge/pareja espaol
Trabajador en incapacidad permanente y cuyo cnyuge/pareja perdi la nacionalidad espaola por su matrimonio/inscripcin
Trabajador que despus de 3 aos consecutivos de actividad y residencia en Espaa desempea su actividad en otro EM manteniendo la residencia en Espaa
Otros.......(especificar)
MODIFICACIN
De datos personales
Por cambio de domicilio
Por cambio de Documento de Identidad/Pasaporte
Otros......(especificar)
BAJA POR CESE
Especificar la causa ..
Las personas abajo firmantes declaran responsablemente que cuentan con un seguro de enfermedad que proporciona una cobertura en Espaa durante su perodo de residencia equivalente a la
proporcionada por el Sistema Nacional de Salud.
Las personas abajo firmantes se hacen responsables de la veracidad de los datos consignados y de la documentacin que se acompaa. Asimismo, autoriza a comprobar los datos consignados y a
tal efecto, solicitar informacin a las Administraciones competentes.
NO CONSIENTO la consulta sobre mis datos y documentos que se hallen en poder de la Administracin (en este caso, debern aportarse los documentos
correspondientes) (8) P
FIRMA DEL CIUDADANO DE LA UNIN (familiar del solicitante) FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)
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ANEXO II. Documentos para los que se deniega el consentimiento para consulta
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INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA
SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO
solicitante. Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electrnico asociado al DNI/NIE que figure en el U
Es conveniente adems que rellene los campos telfono mvil o e-mail para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo)
cuando tenga una notificacin pendiente.
(7) Marque la opcin que corresponda.
(8) Los interesados no estn obligados a aportar documentos que hayan sido elaborados por cualquier Administracin o que hayan sido ya aportados
anteriormente en un procedimiento administrativo. A tal fin, deber enumerar en el anexo I los documentos en cuestin. Se presumir que esta
consulta es autorizada, salvo que conste su oposicin expresa, debiendo cumplimentar el anexo II.
La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaar a este impreso de solicitud para cada uno
de los procedimientos contemplados en el mismo, as como la informacin sobre las tasas que conlleva dicha tramitacin (HOJAS
INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/
11TU U11T
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/
11TU U11T
Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero
cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin
General de Migraciones, la Direccin General de la Polica y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de
acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados
Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin.
Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Social
http://extranjeros.empleo.gob.es/es/
11TU U11T
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