Déclaration de Situation Pour Les Prestations Familiales Et Les Aides Au Logement

Dclaration de situation
pour les prestations familiales 11423*06

et les aides au logement
Livres V et VIII du code de la Scurit sociale
Livre III du code de la construction et de lhabitation
Une seule dclaration de situation suffit, mme pour plusieurs demandes de prestations.
Rpondez toutes les questions qui vous concernent, joignez toutes les pices justificatives demandes, noubliez pas de dater et signer votre dclaration
de situation.
Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)
Personne qui demande les prestations familiales et qui est responsable du dossier
Monsieur Madame Monsieur Madame

Nom de famille (de naissance) : .................................................... Nom de famille (de naissance) : ....................................................
Nom d'usage : ............................................................................ Nom d'usage : ............................................................................
(facultatif et s'il y a lieu) (facultatif et s'il y a lieu)
Prnoms (dans l'ordre de l'tat civil) : ............................................... Prnoms (dans l'ordre de l'tat civil) : ...............................................
................................................................................................... ...................................................................................................
Votre date de naissance : Votre date de naissance :
Lieu de naissance : ville ............................... dpartement Lieu de naissance : ville ............................... dpartement
Ou pays en cas de naissance l'tranger : ................................ Ou pays en cas de naissance l'tranger : ................................
Nationalit : Nationalit :
Franaise UE, EEE* ou Suisse Autre Franaise UE, EEE* ou Suisse Autre
Numro de Scurit sociale : Numro de Scurit sociale :
Date d'entre en France si vous rsidiez l'tranger : Date d'entre en France si vous rsidiez l'tranger :
* Cf liste des pays en page 4 * Cf liste des pays en page 4

Si vous tes inscrit la Caf/MSA de votre dpartement ou S'il est inscrit la Caf/MSA de son dpartement ou a t
avez t inscrit, au cours des 2 dernires annes, en France inscrit, au cours des 2 dernires annes, en France ou
ou ltranger, auprs dun organisme versant des ltranger, auprs dun organisme versant des prestations
prestations ou avantages familiaux, prcisez : ou avantages familiaux, prcisez :
Nom de lorganisme : ................................................................. Nom de lorganisme : .................................................................

Pays : ........................................................................................ Pays : ........................................................................................
Numro dallocataire ou numro de dossier : Numro dallocataire ou numro de dossier :
................................................................................................... ..................................................................................................
Votre adresse
Votre adresse complte : ....................................................................................................................................................................
Code postal : Commune : .............................................................................. Pays : .................................................
Numros de tlphone - Domicile Autre (travail ou portable) :
Adresse ml : .................................................................................@.................................................................................................
Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse? :
Combien de personnes vivent votre domicile (y compris vous et votre conjoint) ? : ..................................................................................
Si vous vivez en couple et que votre conjoint, concubin ou pacs rside ltranger, prcisez :
le pays : ......................................................................... depuis quelle date :
Pour bnficier des prestations familiales, vous et vos enfants devez rsider habituellement en France, sauf si votre situation relve des rglements
! communautaires ou daccords internationaux.
S 7103 j - 10/2013
Emplacement rserv la Caf

Date demande : 14/09/2017 DAN-MADALIN PAVEL
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Dclaration de situation pour les prestations familiales
2 et les aides au logement
Situation familiale
Vous vivez en couple
Vous vivez en couple sans tre mari ni pacs depuis le ....................................................................
Vous tes mari depuis le ..................................................................................................................
Vous tes pacs depuis le ..................................................................................................................
Vous avez repris la vie commune depuis le .........................................................................................
Vous vivez seul(e)
Vous tes clibataire
Vous tes divorc depuis le ................................................................................................................
Vous tes spar lgalement (sparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le ................
Vous tes spar sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le .................................
Vous tes veuf ou veuve depuis le ......................................................................................................
Parents spars
Si lautre parent dun de vos enfants est dans une ou plusieurs des situations suivantes, cochez la(les) case(s) correspondante(s) :
il rside dans un des Etats de lUE, EEE* (hors France) ou en Suisse
il travaille pour un employeur dont le sige est situ dans lun de ces pays
il peroit une pension (retraite, invalidit), ou une indemnisation (maladie, chmage) de lun de ces pays
Une pension alimentaire est-elle fixe et/ou verse pour vos enfants par lautre parent ? oui non
* Cf liste des pays en page 4
Enfants votre charge et autres personnes de votre foyer
Si besoin, vous pouvez dclarer d'autres enfants ou personnes sur papier libre joindre ce formulaire.
Nom et prnoms Date et lieu Date d'arrive Situation actuelle Enfant Enfant en
(dans l'ordre de l'tat civil) ou pays de naissance au foyer et lien de parent (Scolarit, apprentissage, activit rsident rsidence
(Fille, fils, nice, neveu, enfant recueilli, professionnelle...*)
l'tranger alterne**
parent, aucun lien...)
1. .................................... ..................................
........................................ ...................................... ......................................... ..................................
2. .................................... ..................................
........................................ ...................................... ......................................... ..................................
3. .................................... ..................................
........................................ ...................................... ......................................... ..................................
4. .................................... ..................................
........................................ ...................................... ......................................... ..................................
5. .................................... ..................................
........................................ ...................................... ......................................... ..................................
* Si lenfant est salari ou apprenti, prcisez son dernier salaire net mensuel.
** En cas de sparation et de rsidence alterne dun ou plusieurs de vos enfants entre votre domicile et celui de lautre parent, vous pouvez demander le
partage des allocations familiales. Tlchargez le formulaire Enfant(s) en rsidence alterne - Dclaration et choix des parents sur caf.fr ou msa.fr ou
demandez-le votre Caf ou MSA.
Si vous tes g(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint(e), concubin(e)

ou pacs(e) est g(e) de moins de 25 ans
Si vous demandez des prestations, vos parents et/ou ceux de votre conjoint ne pourront plus bnficier des prestations quils peroivent pour vous
! en tant quenfant leur charge.
Parents de l'allocataire Parents du conjoint, concubin ou pacs

L'un de vos parents peroit-ils pour vous
oui non oui non
des prestations familiales, Apl, Rsa...?
Si oui, Nom du parent allocataire : .......... .................................................................. ..................................................................
Prnoms : ............................................... .................................................................. ..................................................................
Adresse : ................................................. .................................................................. ..................................................................
Code postal et commune : ....................... ........................................... ...........................................
Organisme de prestations familiales : ...... .................................................................. ..................................................................
Numro d'allocataire (s'il en possde un) : ...
Numro de scurit sociale : ...................
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Situation(s) professionnelle(s) actuelle(s)
Allocataire Conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e)
Salari (y compris en prretraite progressive ) ................. depuis le depuis le
Nature du contrat (Cdd, Cdi, intrim, etc.) ........................ ....................................................................... .......................................................................
Apprenti ............................................................................ depuis le depuis le
fin le : fin le :
Stagiaire de la formation professionnelle .......................... depuis le depuis le
Travailleur indpendant ou employeur .............................. depuis le depuis le
Non salari agricole .......................................................... depuis le depuis le
Auto-entrepreneur ............................................................ depuis le depuis le
Conjoint collaborateur ....................................................... depuis le depuis le

Pour toutes ces situations, prcisez :
S'il y a lieu, le nom de l'employeur ou de l'organisme ....................................................................... .......................................................................
de formation et son adresse : .............................................. ....................................................................... .......................................................................
Vous ou votre employeur cotisez en France : l'Urssaf la Msa (rgime agricole ) l'Urssaf la Msa (rgime agricole )
autre rgime, lequel ? ............................. autre rgime, lequel ? .............................

l'tranger : prcisez le pays : ..................................... prcisez le pays : .....................................
Chmeur (indemnis ou non) ........................................... depuis le depuis le
Si indemnis, prcisez l'organisme ................................... ....................................................................... .......................................................................

S'agit-il de chmage partiel? ............................................. oui non oui non
Retrait, pensionn (y compris en prretraite totale) ....... depuis le depuis le
De quel(s) rgime(s) percevez-vous une pension? ....................................................................... .......................................................................
En Maladie ....................................................................... depuis le depuis le
Autre cas (cong maternit, cong parental, depuis le depuis le

hospitalisation, dtention sauf rgime de semi-libert, Prcisez la situation : Prcisez la situation :
longue maladie, etc.) : ......................................................... ....................................................................... .......................................................................
Nom et adresse de l'tablissement en cas ....................................................................... .......................................................................
d'hospitalisation ou de dtention : ........................................ ....................................................................... .......................................................................
Si pour une de ces situations, les indemnits Nom de l'organisme et pays : Nom de l'organisme et pays :
ou pensions sont verses par un pays tranger : ....................................................................... .......................................................................
Etudiant ........................................................................... depuis le depuis le
Sans activit professionnelle ............................................ depuis le depuis le

depuis toujours depuis toujours
Dclaration sur l'honneur

Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette dclaration et des documents joints.
Fait : .................................................................................................. Le :
Si le signataire est un reprsentant de l'allocataire, prcisez ci-dessous Signature de l'allocataire ou de son reprsentant
ses nom, prnom, qualit et adresse :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Vous avez lobligation de signaler immdiatement tout changement modifiant cette dclaration.
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de
fausse dclaration (Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 114-13 -
amende, L. 114-17 du code de la Scurit sociale - prononc de pnalits).
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

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Pices joindre votre dclaration
Si vous ntes pas encore allocataire, veuillez joindre toutes les pices qui vous sont demandes. Attention, vous pouvez tre
concerns par plusieurs rubriques.
Si vous tes dj allocataire, veuillez joindre uniquement les pices relatives votre changement de situation ou larrive dune
personne votre foyer.
La Caf ou la MSA est susceptible de vous demander des pices complmentaires.
Dans tous les cas, pour les nouveaux un relev didentit bancaire (avec code BIC - IBAN) ;
allocataires un formulaire Caf ou MSA de dclaration de ressources de lavant
dernire anne civile tlchargeable sur caf.fr ou msa.fr (ncessaire pour
tudier vos droits aux prestations sous condition de ressources).
Si vous attendez un enfant la dclaration de grossesse tablie par un praticien.
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacs tes lattestation de lemployeur ou la photocopie des bulletins de salaires
en chmage partiel des mois concerns.
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pascs tes la photocopie de la notification dattribution ou de refus dallocation.
au chmage et relevez dun autre organisme que
Ple Emploi
Si vous ou votre conjoint, concubin ou pacs tes la photocopie des notifications dattribution de chacune des pensions
pensionn de plusieurs rgimes la fois (gnral, (retraite de base et invalidit), y compris de rversion.
agricole...) ou dun pays tranger
Pour vous et toutes les personnes de votre la photocopie recto-verso de la carte didentit ou du passeport ou du
foyer de nationalit trangre nes hors de titre de sjour** en cours de validit ou visa long sjour valant titre de
France sjour ou, en labsence dun de ces documents, carte de ressortissant
dun tat de lUE ou de lEEE* ou carte du combattant (avec photo) ou
livret de circulation.
Si vous tes de nationalit trangre autre que UE, pour vous : la photocopie de votre titre ou document de sjour** en
EEE* ou Suisse cours de validit ;
et, pour vos enfants mineurs, sils sont ns ltranger : la
photocopie du certificat de lOfii (ex. Anaem) dlivr dans le cadre du
regroupement familial ou du visa dlivr par lautorit consulaire et
comportant le nom de lenfant si un parent a un titre de sjour avec la
mention Scientifique ou attestation prfectorale certifiant la rgularit
du sjour de lenfant dont un parent est dtenteur dune carte de sjour
temporaire avec la mention Vie prive et familiale attribue au titre
dune rgularisation exceptionnelle.
Si vous avez votre charge des enfants majeurs de la photocopie de leur titre ou document de sjour** en cours de validit.
nationalit trangre autre que UE, EEE* ou Suisse
Si vous tes demandeur dasile, rfugi, pour vous : la photocopie lisible de votre titre de sjour** en cours de
apatride ou bnficiaire dune protection validit ou rcpiss constatant ladmission en France au titre de lasile
subsidiaire ou rcpiss constatant la reconnaissance dune protection internationale
avec la dcision de lOfpra ou de la Cour Nationale du Droit dasile
prcisant le type de protection
accorde ;
et, pour vous et votre conjoint : la photocopie lisible dun acte de
naissance ou, en labsence de ce document, du document dtat civil
tabli par lOfpra ;
et, pour les enfants votre charge : la photocopie lisible dun acte de
naissance ou, en labsence de ce document, la photocopie du livret de
famille ou du document dtat civil tabli par lOfpra.
* Les pays de lUnion europenne (UE) et de lEspace conomique europen (EEE)

Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Croatie Danemark Espagne Estonie Finlande France Grce
Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norvge Pays Bas Pologne
Portugal Rpublique Tchque Roumanie Royaume-Uni Slovaquie Slovnie Sude.
** La Caf/MSA vrifie les documents transmis auprs des services du Ministre de lIntrieur.

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Demande d'aide au logement 10840*07
Merci de complter galement Art. L.542-1 et suivants, L.831-1 et suivants du code de la Scurit sociale
un formulaire de dclaration de situation. Art. L.351-1 et suivants du code de la Construction et de lhabitation
Merci de rappeler votre identit

Nom de famille : .......................................................................... Prnom : ......................................................................................
(nom de naissance)
Nom d'usage : ....................................................................................................................................................................................
(facultatif et s'il y a lieu)
Date de naissance :
Numro d'allocataire (si vous en possdez un) :.....................................
Numro de scurit sociale :
Adresse du logement pour lequel vous demandez l'aide : n .......... Type de voie (rue, boulevard, ...) : ....................................................
Complment : .....................................................................................................................................................................................
Code postal : Commune : ..........................................................................................................................................
Numros de tlphone - Domicile : Autre (travail ou portable) :
Adresse ml : ........................................................................................ @ ........................................................................................
Depuis quelle date rsidez-vous cette adresse ?
Ce logement est-il votre adresse principale ? oui non
Vous tes tudiant

L'allocataire Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)
Bnficiez-vous d'une bourse d'tudes attribue sur critres Bnficie-t-il(elle) d'une bourse d'tudes attribue sur critres
sociaux ? oui non sociaux ? oui non
Nom et adresse de l'organisme qui la verse : ............................. Nom et adresse de l'organisme qui la verse : .............................
................................................................................................... ...................................................................................................
Date d'attribution de la bourse : Date d'attribution de la bourse :
Vous tes rattach fiscalement vos parents oui non.

L'allocataire Conjoint, concubin(e) ou pacs(e)
tes-vous rattach fiscalement vos parents ? oui non Est-il rattach fiscalement ses parents ? oui non
Si oui vos parents sont-ils assujettis l'ISF ? Si oui ses parents sont-ils assujettis l'ISF ?
(impts sur la fortune) ? oui non (impts sur la fortune) ? oui non
Vous tes locataire ou rsident dun foyer

Rsidez-vous en foyer, maison de retraite, rsidence universitaire, ... ? oui non
Si vous rsidez seul en foyer, aidez-vous financirement votre famille ? oui non
Vous navez rien dautre remplir. Datez et signez ce formulaire sur la page suivante et reportez-vous informations
pratiques.
tes-vous locataire ? oui non
Avez-vous un lien de parent avec le propritaire, y compris par lintermdiaire dune socit ? oui non
Si oui tes-vous, vous-mme ou votre conjoint ou concubin ou pacs ou lun de vos ascendants (pre, mre, grands-parents) ou
descendants (enfants, petits-enfants), propritaire ou usufruitier de tout ou partie du logement, y compris par lintermdiaire
dune socit ? oui non
Si oui, indiquez le total des parts de proprit ou dusufruit ainsi dtenues par vous-mme ou vos proches (en pourcentage): %
tes-vous log(e) par votre employeur ? oui non
Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non
Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-loue : m
Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.
Votre logement comprend-il une ou plusieurs pices usage professionnel ? oui non
Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pices usage professionnel : m
Datez et signez ce formulaire sur la page suivante et reportez-vous informations pratiques. S 7156 d - 12/2016
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2 Demande d'aide au logement
Si vous tes propritaire
Avez-vous emprunt pour acheter ou faire construire ? : oui non
Avez-vous emprunt pour raliser des travaux daugmentation de la surface habitable ? : oui non
Avez-vous emprunt pour raliser des travaux damlioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier
de cuisine ou de salle de bains) ? : oui non
Si oui, nature des travaux : ..............................................................................................................................................................
Autre cas (prcisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.) : ...................................................................................
Surface totale du logement : m Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.
Mettez-vous en location une partie de votre logement ? oui non
Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-loue : m
Votre logement comprend-il une ou plusieurs pices usage professionnel ? oui non
Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pices usage professionnel : m
Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses
tes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs(e) ? oui non
Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous ? oui non
Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002)
Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ;
la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et
la scurit physique des occupants ;
lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;
il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ;
l'installation de chauffage est suffisante et sans danger ;
linstallation sanitaire :
- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement :
Assumez-vous des frais supplmentaires pour l'occupation d'un deuxime logement pour des
raisons professionnelles ?
oui non. Si oui, depuis quelle date ?
Nom et adresse de l'employeur ...........................................................................................................................................................
Nom et adresse du propritaire ...........................................................................................................................................................

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Dclaration de patrimoine
Merci de complter galement cette dclaration de patrimoine, sauf si vous percevez lAah, lAeeh ou tes une personne ge
dpendante en Ehpad ou rsidence autonomie.
Vous ou votre conjoint, concubin ou pacs, dtenez-vous un patrimoine financier ? oui non
On entend par patrimoine financier les montants actuels dposs sur les comptes suivants :
Livret A, Livret jeune, Livret dpargne populaire (LEP), Livret de dveloppement durable (LDD), Compte dpargne-logement
(CEL), Plan dpargne logement (PEL) de moins de 12 ans, Plan dpargne dentreprise, Plan dpargne en actions (PEA),
Assurance vie (sauf rentes-survie et pargne handicap).
! Attention : Vous devez aussi dclarer les montants dposs sur les comptes des enfants charge (sauf comptes bloqus).
Ces montants doivent tre cumuls ceux de lallocataire. Les comptes communs aux deux membres du couple doivent
tre dclars pour moiti par chacun.
Prnom, nom allocataire : Prnom, nom conjoint, concubin, pacs :
............................................................... ...................................................................
Valeur totale du patrimoine financier
actuel du foyer ..................................................... ......................................................
Vous ou votre conjoint, concubin ou pacs, dtenez-vous un patrimoine immobilier (hors rsidence principale) ? oui non
Il sagit du montant estim du patrimoine immobilier en France ou ltranger (maison, villa, appartement, studio, garage, terrain)
non mis en location au cours de lavant dernire anne civile.
! Attention : Vous navez pas dclarer le montant estim de votre rsidence principale, de votre patrimoine usage
professionnel, de vos biens en nue-proprit, en viager, issus dun hritage non rparti, ou mis sous squestre.
Valeur du patrimoine immobilier bti
............................................................... ...................................................................
Valeur estime de l'immobilier bti ..................................................... ......................................................

Valeur locative brute figurant sur le dernier
avis dimposition de la Taxe dhabitation (ou
montant de la base de calcul figurant sur
lavis de la Taxe foncire ( multiplier par 2) ..................................................... ......................................................

Valeur du patrimoine immobilier non bti
............................................................... ...................................................................
Valeur estime de l'immobilier non bti ..................................................... ......................................................

Valeur des bases : terres non agricoles ou
terres agricoles, figurant sur le dernier avis
dimposition Taxe foncire ( multiplier par
2) ..................................................... ......................................................
Dclaration sur lhonneur complter dans tous les cas

Je certifie sur lhonneur que les renseignements fournis dans cette dclaration sont exacts. Je mengage signaler tout changement qui les modifierait. Je
prends connaissance que cette dclaration peut faire lobjet dun contrle des organismes chargs du service des prestations, auprs de Ple emploi, du
service des impts et de lAgence des services et des paiements (Asp) ; qu la demande de la Caf je devrai justifier de ma situation notamment mon activit
(bulletin(s) de salaire...) et de celle de tout enfant ou autre personne vivant au foyer.
................................................................................... , le
Si le signataire est un reprsentant de l'allocataire, Signature de l'allocataire, de son reprsentant
prcisez ci-dessous ses nom, prnom, qualit et adresse :
La Caf vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse
dclaration (Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du
code de la Scurit sociale et L. 351-12 du code de la Construction et de lhabitation - sans prjudice des sanctions pnales encourues, L. 114-17 du code de
la Scurit sociale - prononc de pnalits).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
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Informations Pour que votre dossier soit trait rapidement :

rpondez toutes les questions qui vous concernent
joignez toutes les pices justificatives demandes
Pratiques n'oubliez pas de complter une dclaration de situation
Pour bnficier dune aide au logement, votre logement doit rpondre aux caractristiques minimales de
!
confort, de superficie et de scurit fixes par la loi (Art.187 de la loi 2000-1208 du 13 dcembre 2000 ; dcret 2002-120 du
30 janvier 2002).
Pices joindre votre demande
En fonction de votre situation... ... vous devez fournir
Vous tes locataire ou rsident dans un foyer lattestation de loyer ou de rsidence faire complter,
dater et signer par votre bailleur ou gestionnaire.
Vous tes propritaire et vous remboursez le(s) certificat(s) de prt(s) tabli(s) par votre (vos)
un ou des prts pour la construction, organisme(s) prteur(s) comprenant le tableau
lacquisition, lagrandissement ou damortissement.
lamlioration de votre logement
Vous tes propritaire et vous remboursez lattestation du notaire faisant apparatre

un viager ou des chances de location-vente les caractristiques de lopration.
La prime de dmnagement
Quelles conditions remplir pour en bnficier ?

Changer de logement loccasion de larrive votre foyer de votre troisime enfant (ou plus). Ce dmnagement doit avoir lieu
entre le 1er jour du mois suivant la fin de votre 3me mois de grossesse et le dernier jour du mois prcdant celui o cet enfant a
atteint ses 2 ans.
Demander la prime de dmnagement dans les 6 mois suivant le dmnagement. Pass ce dlai, vous ne pouvez plus en
bnficier.
Avoir droit une aide au logement pour votre nouveau logement dans les 6 mois suivant le dmnagement.
Si vous rpondez aux conditions ci-dessus,

joignez une "DEMANDE DE PRIME DE DMNAGEMENT" votre demande d'aide au logement.

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Attestation de loyer 10842*07
A remplir par le propritaire, le bailleur, la famille d'accueil... Art. D542.17 et R 831.11 du code de la Scurit sociale
Arrt du 22 aot 1986
Nom et prnom ou raison sociale (du propritaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : .....................................................................................
Adresse : ............................................................................................................................................................................................
N de tlphone :
N de fax : Adresse ml : ................................................. @ .................................................
N SIRET : ..........................................................................................................................................................................................
certifie sur l'honneur que M. ou Mme (nom et prnom) : ................................. et M. ou Mme (nom et prnom) : .................................
est (sont) locataire(s) en titre depuis le du logement situ (adresse complte) .............................................
............................................................................................................................................................................................................
S'agit-il d'une chambre (pice unique sans WC) ? oui non
Surface relle du logement (en mtres carrs) : m
S'agit-il d'une colocation (sauf concubinage) ? oui non. Si oui nombre de colocataires (y compris le demandeur)
Montant mensuel du loyer (pay par le locataire ou le colocataire pour un mois complet)
- Mois dentre dans les lieux, prcisez ce mois : ............................................
Loyer sans les charges : ................. Montant des charges : ................. Si meubl : montant charges comprises ...................
Montant total du loyer en cas de colocation : ..........................................
- Mois de juillet, prcisez lanne :
Loyer sans les charges : ................. Montant des charges : ................. Si meubl : montant charges comprises ...................
Votre locataire (ou colocataire) est-il jour dans le rglement de ses loyers ? oui non
S'il n'est pas jour dans le rglement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitt : .......................................................................
S'agit-il d'une sous-location ? oui non. Si oui sagit-il dune sous-location :
dans une famille d'accueil par une association autre (prciser) : ..........................................
Sagit-il dun htel ou dune pension de famille : oui non
Si le logement est conventionn
code bailleur code agence
code programme code locataire
n de convention
signe le renouvele le
S'il s'agit d'un logement pour lequel l'allocation de logement est verse automatiquement au bailleur
code locataire
Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l'aide au logement ? (A complter uniquement si vous remplissez ce document pour
la premire fois) oui non (Si oui noubliez pas de remplir la demande de versement direct)
Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous : oui non
Principales caractristiques de dcence que le logement doit respecter (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002)
Le logement ne doit pas avoir fait lobjet dun arrt dinsalubrit ou de pril ;
la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations lectriques et de gaz ne prsentent pas de risques manifestes pour la sant et la
scurit physique des locataires ;
S 7157 d - 11/2014
lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;

il y a au moins un coin cuisine avec un point deau potable froide et chaude ;
linstallation de chauffage est suffisante et sans danger ;
linstallation sanitaire :
- sil sagit dun logement de plus dune pice, linstallation sanitaire est complte et intrieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte quune seule pice, il y a au moins des WC qui peuvent tre extrieurs au logement ;
le logement comporte une pice principale ayant soit une surface dau moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable dau moins de 20 m3.
Signature - cachet
A .............................................................. Le (du propritaire ou du bailleur ou famille d'accueil)
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de la Scurit sociale et
L. 351-12 du code de la Construction et de lhabitation - sans prjudice des sanctions pnales encourues, L. 114-17 du code de la Scurit sociale - prononc de pnalits).
La loi 78-17 du 06/01/1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
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*00000005002500000000*
Attestation de rsidence en foyer
A remplir par le gestionnaire de l'tablissement.
Nom et adresse de l'tablissement : ................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
N de tlphone :
N de fax : Adresse ml : ................................................. @ .................................................
N SIRET : ..........................................................................................................................................................................................
Nature foyer de jeunes travailleurs foyer de travailleurs migrants rsidence sociale
de l'tablissement maison de retraite centre d'hbergement pour handicaps centre de soins longue dure
EHPAD Autre rsidence (prciser) : ........................................................................
rsidence universitaire non Crous rsidence universitaire Crous, dans ce cas s'agit-il :
d'une chambre d'une chambre rhabilite d'un studio cr aprs rhabilitation
Je soussign(e) M./Mme ............................................................................................................... (reprsentant de l'tablissement)
certifie que le demandeur (nom et prnom) : .......................................................................................................................................
est prsent dans mon tablissement depuis le
et supporte une dpense de logement depuis le
Surface du logement (en mtres carrs) : m Nombre de personnes rsidant dans ce logement
S'il s'agit d'un foyer non conventionn : montant de la redevance pour un mois complet ................................
S'il s'agit d'un foyer conventionn (hors rsidences universitaires) :
N de la convention
Signe ou renouvele le Equivalence de loyer et de charges locatives ............................
Premier mois de redevance complte ........................................
Pour les foyers de jeunes travailleurs et les rsidences sociales conventionnes : neuf ou avec travaux sans travaux
S'il s'agit d'un foyer conventionn ou d'une rsidence universitaire Crous
code programme code locataire
Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l'aide au logement ?(A complter uniquement si vous remplissez ce document pour
la premire fois) oui non (Si oui noubliez pas de remplir la demande de versement direct)
Je m'engage signaler la Caf ou la MSA tout dpart dfinitif et toute inoccupation dpassant 4 mois
A ....................................................... le
Signature et cachet
(nom et qualit du signataire)
La Caf/MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 583-3, L. 831-7 du code de la Scurit sociale et
L. 351-12 du code de la Construction et de lhabitation - sans prjudice des sanctions pnales encourues, L. 114-17 du code de la Scurit sociale - prononc de pnalits).
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.
Demande de versement direct de laide au bailleur ou au gestionnaire

Sil le souhaite, lallocation de logement peut tre verse directement au propritaire-bailleur ou au gestionnaire. Dans ce cas elle est
dduite du montant du loyer ou de la redevance.
!
Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit rpondre aux caractristiques de la dcence (dcret 2002-120 du 30 janvier 2002).
Le bailleur ou le gestionnaire dsign ci-dessous demande que les paiements de laide au logement de son locataire ou du rsident
lui soient verss directement (Joindre un relev didentit bancaire, postal ou dpargne).
A ....................................................... le
Signature - cachet
(du bailleur ou famille daccueil ou gestionnaire de ltablissement)

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*00000005002500000000*
10397*20
Ressources de l'anne 2016
Dclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perus en France, hors de France ou verss par une organisation
internationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542-10 du code de la Scurit sociale et R. 351-5 du code de la Construction et de l'habitation)
Numro d'allocataire :
N de Scurit sociale : Nom, prnom : .....................................................................
(de l'allocataire) Adresse : .............................................................................
PERSONNES DONT LES RESSOURCES SONT VOUS
VOTRE CONJOINT, ENFANT OU AUTRE
DCLARER CONCUBIN OU PACS PERSONNE
Nom ................................................. ................................................. .................................................

Prnom ................................................. ................................................. .................................................
Date de naissance ................................................. ................................................. .................................................
ABSENCE DE RESSOURCES EN 2016
cochez la case
SALAIRES
traitements, salaires, heures supplmentaires
et indemnits journalires de Scurit sociale
(maladie, maternit, paternit, adoption,
fraction imposable d'accident du travail ou de
maladie professionnelle)
frais rels dductibles
INDEMNITS JOURNALIRES D'ACCIDENT
DU TRAVAIL OU DE MALADIE

PROFESSIONNELLE (fraction non imposable)
ALLOCATIONS DE CHMAGE
ET PRRETRAITES
REVENUS DES NON SALARIS
(BIC - BNC - BA - MICRO BIC,
MICRO BNC, MICRO BA)
adhrent d'un centre de gestion
agr, ou "rgime micro" ou Auto-
entrepreneur/Micro-entrepreneur

non adhrent d'un centre de gestion
agr
DFICITS DE LANNE 2016
professionnels
fonciers
RETRAITES, PENSIONS ET RENTES
IMPOSABLES (les Allocations supplmentaires
vieillesse ou invalidit et l'Allocation de solidarit

aux personnes ges ne sont pas dclarer)
PENSIONS ALIMENTAIRES REUES
AUTRES REVENUS
revenus fonciers
contrat d'pargne-handicap
autres
CHARGES DDUCTIBLES
pensions alimentaires verses
CSG dductible sur les revenus du patrimoine
pargne retraite et cotisations

volontaires de Scurit sociale
Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette dclaration. Je prends connaissance que ma Caisse peut vrifier les montants dclars. Je m'engage
signaler immdiatement ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation. Signature obligatoire
Le :
La Caf vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 114-17 du code de la Scurit sociale - prononc
de pnalits -, articles 313-1 313-3, 441-1 et 441-6 du code Pnal).
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande. S 7123 l
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*00000003201000000000*
NOTICE pour remplir votre Dclaration de ressources 2016
10397*20
Vous devez dclarer tous vos revenus imposables perus en France en 2016 et certains revenus non imposables (rubrique 3).
- Si vous avez peru des revenus ltranger ou verss par une organisation internationale, vous devez les ajouter ceux perus en France dans les
rubriques 2 9.
- Si vous avez pay des frais de tutelle ou de curatelle, vous devez les dduire des revenus dclarer dans les rubriques 2 5 et 7 9.
- Si vous avez rachet des trimestres pour la retraite, dans la limite de 12, vous devez dduire les sommes payes ce titre des montants des revenus
dclarer dans les rubriques 2 ou 7.
Personnes dont les ressources sont dclarer

Dans tous les cas : vous, votre conjoint, concubin ou pacs actuellement votre foyer.
Si vous demandez bnficier dune aide au logement : les ressources de toute autre personne que votre conjoint, concubin ou pacs, qui a vcu au
moins 6 mois votre foyer en 2017 et y vit toujours.
Si vous devez dclarer les revenus de plusieurs autres personnes, demandez dautres formulaires votre Caf.
Salaires avant abattement fiscal de 10 %
Sont inclus dans les salaires : les heures supplmentaires, les congs pays et la partie imposable des indemnits de licenciement. Sont galement
assimils des salaires : les traitements, les revenus de stages imposables, de contrats aids, de Contrat unique dinsertion (CUI), de Contrat dure
dtermine dinsertion (CDDI), de Contrats de professionnalisation, lAide diffrentielle au reclassement (ADR), les indemnits des lus locaux non
soumises prlvement libratoire, les complments notamment familiaux pour les organisations internationales, les rmunrations des grants et
associs, les avantages en nature, la partie imposable des ressources pour les apprentis sous contrat et les assistantes maternelles, la rmunration
garantie des travailleurs handicaps, les bourses dtudes et de recherche imposables.
Indemnits journalires imposables, de maladie, maternit, paternit, adoption et fraction imposable des indemnits journalires daccident du travail ou
de maladie professionnelle, verses par votre organisme dassurance maladie.
Frais rels dductibles : le montant dclar aux Impts.
Indemnits Journalires daccident du travail ou de maladie professionnelle
Fraction non imposable des indemnits journalires verses par votre organisme dassurance maladie.
Allocations de chmage et prretraites avant abattement fiscal
Allocations de chmage partiel ou total verses par Ple emploi, allocations spcifiques de reclassement (ASR), allocations de formation-reclassement
(AREF), allocations formation de fin de stage (AFFS) ou rmunrations des stagiaires du public (RSP), allocation diffrentielle perue au titre du Fonds
de solidarit des anciens combattants d'Afrique du Nord et allocation quivalent retraite (AER), Allocation de scurisation professionnelle (ASP).
Allocations de prretraite totale, prretraite progressive, allocations de chmage du Fonds national de l'emploi verses par Ple emploi, allocations de
remplacement pour lemploi (ARPE) ou pour cessation anticipe dactivit (CATS), prretraite amiante, congs de fin dactivit du secteur public.
Revenus des professions non salaries sans dduire les dficits des annes antrieures
Bnfices industriels ou commerciaux (BIC), bnfices non commerciaux (BNC), bnfices agricoles (BA).
Micro BIC, micro BNC, micro BA et plus-values court terme (aprs dduction des abattements fiscaux forfaitaires).
Auto-entrepreneurs/Micro-entrepreneurs (y compris ceux ayant opt pour le versement libratoire) : Chiffre daffaires ou recettes aprs dduction des
abattements fiscaux applicables au rgime Micro.
Rmunration non soumise au rgime fiscal des traitements et salaires des grants et associs.
Attention ! Vous avez une ligne spciale pour dclarer vos revenus si vous tes adhrent dun centre de gestion agr ou auto-entrepreneur/
micro-entrepreneur, ou dpendez du rgime micro, et une autre ligne pour vos bnfices si vous ntes pas adhrent dun centre de gestion agr.
Dficits professionnels ou fonciers sans reporter les dficits des annes antrieures
Dficits de lanne 2016 uniquement : dficits professionnels -montants rels- (travailleurs indpendants) ou dficits fonciers, montants limits 10 700
euros ou 15 300 euros si amortissement PERISSOL
Retraites, pensions et rentes imposables avant abattement fiscal
Toutes pensions et rentes imposables reues en 2016, y compris les majorations de pension ou de retraite pour charges de famille et lallocation de
prparation la retraite perue au titre du Fonds de solidarit des anciens combattants dAfrique du Nord.
Pensions alimentaires reues avant abattement fiscal
Toutes les pensions alimentaires reues en 2016.
Autres revenus aprs abattements fiscaux sans dduire les crdits dimpts, les dficits et les pertes des annes antrieures
Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers), micro fonciers (aprs dduction de labattement fiscal forfaitaire).
Rentes des contrats d'pargne-handicap souscrits par vous-mme. Ne dclarez pas la rente-survie souscrite par votre famille en votre faveur.
Autres : - revenus des capitaux et des valeurs mobilires (actions, obligations...) aprs abattement,
- revenus soumis prlvement libratoire sans dduire le montant de limpt, y compris les indemnits des lus locaux,
- plus-values et gains divers taxs un taux forfaitaire, y compris les plus-values de cession des professions non salaries,
- rentes viagres titre onreux.
Charges dductibles
Pensions alimentaires verses. Lorsque les montants font suite une dcision de justice intervenue avant le 1er janvier 2006, prcisez-le sur papier libre.
Ne dclarez pas celles verses aux enfants majeurs pour lesquels vous recevez des prestations, ni les prestations compensatoires verses sous forme
de capital et sur une priode infrieure ou gale 12 mois.
CSG dductible sur les revenus du patrimoine.
Plans dpargne retraite (Perp, Prfon...), cotisations volontaires de Scurit sociale y compris cotisations de rachat au titre de la retraite pour les
personnes ne percevant ni salaires ni pensions.
Situation particulire
- si vous avez une carte dinvalidit ou,
- si vous percevez une pension dinvalidit militaire ou une pension daccident du travail dun taux dau moins 40 %, vous devez nous adresser par courrier
spar une copie de la carte dinvalidit ou de la notification de la pension, si vous ne lavez pas dj fait.

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*00000003201000000000*
10397*19
Ressources de l'anne 2015
Dclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perus en France, hors de France ou verss par une organisation
internationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542.10 du code de la Scurit sociale et R. 351-5 du code de la Construction et de l'habitation)
Numro d'allocataire :
N de Scurit sociale : Nom, prnom : .....................................................................
(de l'allocataire) Adresse : .............................................................................
PERSONNES DONT LES RESSOURCES SONT A VOUS
VOTRE CONJOINT, ENFANT OU AUTRE
DCLARER CONCUBIN OU PACS PERSONNE
Nom ................................................. ................................................. .................................................

Prnom ................................................. ................................................. .................................................
Date de naissance ................................................. ................................................. .................................................
ABSENCE DE RESSOURCES EN 2015
cochez la case
SALAIRES
traitements, salaires, heures supplmentaires
et indemnits journalires de Scurit sociale
(maladie, maternit, paternit, adoption,
fraction imposable d'accident du travail ou de
maladie professionnelle)
frais rels dductibles
INDEMNITS JOURNALIRES D'ACCIDENT
DU TRAVAIL OU DE MALADIE

PROFESSIONNELLE (fraction non imposable)
ALLOCATIONS DE CHMAGE
ET PRRETRAITES
REVENUS DES NON SALARIS
(BIC - BNC - BA - MICRO BIC ...)
adhrent d'un centre de gestion
agr, ou "rgime micro" ou auto-
entrepreneur/micro-entrepreneur
non adhrent d'un centre de gestion

agr
forfait non fix : cochez la case
DFICITS DE LANNE 2015
professionnels
fonciers
RETRAITES, PENSIONS ET RENTES
IMPOSABLES (les Allocations supplmentaires
vieillesse ou invalidit et l'Allocation de solidarit

aux personnes ges ne sont pas dclarer)
PENSIONS ALIMENTAIRES REUES
AUTRES REVENUS
revenus fonciers
contrat d'pargne-handicap
autres
CHARGES DDUCTIBLES
pensions alimentaires verses
CSG dductible sur les revenus du patrimoine
pargne retraite et cotisations

volontaires de Scurit sociale
Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette dclaration. Je prends connaissance que ma Caisse peut vrifier les montants dclars. Je m'engage
signaler immdiatement ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation. Signature obligatoire
Le :
La Caf vrifie lexactitude des dclarations (Article L. 114-19 du code de la Scurit sociale). La loi punit quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration
(Articles L. 114-9 - dpt de plainte de la Caisse pouvant aboutir : travail dintrt gnral, amende ou peine de prison, L. 114-17 du code de la Scurit sociale - prononc
de pnalits -, articles 313-1 313-3, 441-1 et 441-6 du code Pnal).
rectification pour les donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande. S 7123 k
PAGE 1/2 IDX W 3201017 T 441 -
*00000003201000000000*
NOTICE pour remplir votre Dclaration de ressources 2015
10397*19
Vous devez dclarer tous vos revenus imposables perus en France en 2015 et certains revenus non imposables (rubrique 3).
- Si vous avez peru des revenus ltranger ou verss par une organisation internationale, vous devez les ajouter ceux perus en France dans les
rubriques 2 9.
- Si vous avez pay des frais de tutelle ou de curatelle, vous devez les dduire des revenus dclarer dans les rubriques 2 5 et 7 9.
- Si vous avez rachet des trimestres pour la retraite, dans la limite de 12, vous devez dduire les sommes payes ce titre des montants des revenus
dclarer dans les rubriques 2 ou 7.
Personnes dont les ressources sont dclarer

Dans tous les cas : vous, votre conjoint, concubin ou pacs actuellement votre foyer.
Si vous demandez bnficier dune aide au logement : les ressources de toute autre personne que votre conjoint, concubin ou pacs, qui a vcu au
moins 6 mois votre foyer en 2016 et y vit toujours.
Si vous devez dclarer les revenus de plusieurs autres personnes, demandez dautres formulaires votre Caf.
Salaires avant abattement fiscal de 10%
Sont inclus dans les salaires : les heures supplmentaires, les congs pays et la partie imposable des indemnits de licenciement. Sont galement
assimils des salaires : les traitements, les revenus de stages imposables, de contrats aids, Contrat unique dinsertion (CUI), de Contrats de
professionnalisation, lAide diffrentielle au reclassement (ADR), les indemnits des lus locaux non soumises prlvement libratoire, les complments
notamment familiaux pour les organisations internationales, les rmunrations des grants et associs, les avantages en nature, la partie imposable des
ressources pour les apprentis sous contrat et les assistantes maternelles, la rmunration garantie des travailleurs handicaps, les bourses dtudes et de
recherche imposables, les primes verses aux mdaills olympiques.
Indemnits journalires imposables, de maladie, maternit, paternit, adoption et fraction imposable des indemnits journalires daccident du travail ou
de maladie professionnelle, verses par votre organisme dassurance maladie.
Frais rels dductibles : le montant dclar aux Impts.
Indemnits Journalires daccident du travail ou de maladie professionnelle
Fraction non imposable des indemnits journalires verses par votre organisme dassurance maladie.
Allocations de chmage et prretraites avant abattement fiscal
Allocations de chmage partiel ou total verses par Ple emploi, allocations spcifiques de reclassement (ASR), allocations de formation-reclassement
(AREF), allocations formation de fin de stage (AFFS) ou rmunrations des stagiaires du public (RSP), allocation diffrentielle perue au titre du Fonds de
solidarit des anciens combattants d'Afrique du Nord et allocation quivalent retraite (AER), Allocation de scurisation professionnelle (ASP).
Allocations de prretraite totale, prretraite progressive, allocations de chmage du Fonds national de l'emploi verses par Ple emploi, allocations de
remplacement pour lemploi (ARPE) ou pour cessation anticipe dactivit (CATS), prretraite amiante, congs de fin dactivit du secteur public.
Revenus des professions non salaries sans dduire les dficits des annes antrieures
Bnfices industriels ou commerciaux (BIC), bnfices non commerciaux (BNC), bnfices agricoles (BA).
Micro BIC, micro BNC et plus-values court terme (aprs dduction des abattements fiscaux forfaitaires).
Auto-entrepreneurs/Micro-entrepreneurs (y compris ceux ayant opt pour le versement libratoire) : Chiffre daffaires ou recettes aprs dduction des
abattements fiscaux applicables au rgime Micro.
Rmunration non soumise au rgime fiscal des traitements et salaires des grants et associs.
Attention : Vous avez une ligne spciale pour dclarer vos revenus si vous tes adhrent dun centre de gestion agr ou
auto-entrepreneur/micro-entrepreneurs, ou dpendez du rgime micro, et une autre ligne pour vos bnfices si vous ntes pas adhrent dun centre de
gestion agr.
Si votre forfait nest pas fix, aprs avoir coch la case prvue vous devrez nous le communiquer ds que vous en aurez connaissance.
Dficits professionnels ou fonciers sans reporter les dficits des annes antrieures
Dficits de lanne 2015 uniquement : dficits professionnels -montants rels- (travailleurs indpendants) ou dficits fonciers, montants limits
10 700 euros ou 15 300 euros si amortissement PERISSOL
Retraites, pensions et rentes imposables avant abattement fiscal
Toutes pensions et rentes imposables reues en 2015, y compris les majorations de pension ou de retraite pour charges de famille et lallocation de
prparation la retraite perue au titre du Fonds de solidarit des anciens combattants dAfrique du Nord.
Pensions alimentaires reues avant abattement fiscal
Toutes les pensions alimentaires reues en 2015.
Autres revenus aprs abattements fiscaux sans dduire les crdits dimpts, les dficits et les pertes des annes antrieures
Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers), micro fonciers (aprs dduction de labattement fiscal forfaitaire).
Rentes des contrats d'pargne-handicap souscrits par vous-mme. Ne dclarez pas la rente-survie souscrite par votre famille en votre faveur.
Autres : - revenus des capitaux et des valeurs mobilires (actions, obligations...) aprs abattement,
- revenus soumis prlvement libratoire sans dduire le montant de limpt, y compris les indemnits des lus locaux,
- plus-values et gains divers taxs un taux forfaitaire, y compris les plus-values de cession des professions non salaries,
- rentes viagres titre onreux.
Charges dductibles
Pensions alimentaires verses. Lorsque les montants font suite une dcision de justice intervenue avant le 1er janvier 2006, prcisez-le sur papier
libre.
Ne dclarez pas celles verses aux enfants majeurs pour lesquels vous recevez des prestations, ni les prestations compensatoires verses sous forme de
capital et sur une priode infrieure ou gale 12 mois.
CSG dductible sur les revenus du patrimoine.
Plans dpargne retraite (Perp, Prfon...), cotisations volontaires de Scurit sociale y compris cotisations de rachat au titre de la retraite pour les
personnes ne percevant ni salaires ni pensions.
Situation particulire
- si vous avez une carte dinvalidit ou,
- si vous percevez une pension dinvalidit militaire ou une pension daccident du travail dun taux dau moins 40 %, vous devez nous adresser par courrier
spar une copie de la carte ou de la notification de la pension, si vous ne lavez pas dj fait.

PAGE 2/2 IDX W 3201017 T 441 -
*00000003201000000000*

Déclaration de Situation Pour Les Prestations Familiales Et Les Aides Au Logement

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Déclaration de Situation Pour Les Prestations Familiales Et Les Aides Au Logement

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Dclaration de situation

pour les prestations familiales 11423*06

Monsieur Madame Monsieur Madame

* Cf liste des pays en page 4 * Cf liste des pays en page 4

Nom de lorganisme : ................................................................. Nom de lorganisme : .................................................................

Emplacement rserv la Caf

PAGE 1/4 IDX W 1005004 U 441 -

Si vous tes g(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint(e), concubin(e)

Parents de l'allocataire Parents du conjoint, concubin ou pacs

PAGE 2/4 IDX W 1005004 U 441 -

Nature du contrat (Cdd, Cdi, intrim, etc.) ........................ ....................................................................... .......................................................................

Apprenti ............................................................................ depuis le depuis le

Stagiaire de la formation professionnelle .......................... depuis le depuis le

Travailleur indpendant ou employeur .............................. depuis le depuis le

Non salari agricole .......................................................... depuis le depuis le

Auto-entrepreneur ............................................................ depuis le depuis le

Conjoint collaborateur ....................................................... depuis le depuis le

autre rgime, lequel ? ............................. autre rgime, lequel ? .............................

Si indemnis, prcisez l'organisme ................................... ....................................................................... .......................................................................

De quel(s) rgime(s) percevez-vous une pension? ....................................................................... .......................................................................

En Maladie ....................................................................... depuis le depuis le

Autre cas (cong maternit, cong parental, depuis le depuis le

Sans activit professionnelle ............................................ depuis le depuis le

Dclaration sur l'honneur

Emplacement rserv la Caf

PAGE 3/4 IDX W 1005004 U 441 -

* Les pays de lUnion europenne (UE) et de lEspace conomique europen (EEE)

Emplacement rserv la Caf

PAGE 4/4 IDX W 1005004 U 441 -

Merci de rappeler votre identit

Vous tes tudiant

Vous tes rattach fiscalement vos parents oui non.

Vous tes locataire ou rsident dun foyer

PAGE 1/4 IDX W 1075005 S 441 -

Le logement rpond-il aux caractristiques de dcence numres ci-dessous ? oui non

Emplacement rserv la Caf

PAGE 2/4 IDX W 1075005 S 441 -

Valeur estime de l'immobilier bti ..................................................... ......................................................

Prnom, nom allocataire : Prnom, nom conjoint, concubin, pacs :

Valeur estime de l'immobilier non bti ..................................................... ......................................................

Dclaration sur lhonneur complter dans tous les cas

PAGE 3/4 IDX W 1075005 S 441 -

Informations Pour que votre dossier soit trait rapidement :

Pices joindre votre demande

En fonction de votre situation... ... vous devez fournir

Vous tes propritaire et vous remboursez lattestation du notaire faisant apparatre

Quelles conditions remplir pour en bnficier ?

Si vous rpondez aux conditions ci-dessus,

Emplacement rserv la Caf

PAGE 4/4 IDX W 1075005 S 441 -

lclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;

PAGE 1/2 IDX W 5002503 W 441 -

Demande de versement direct de laide au bailleur ou au gestionnaire

Emplacement rserv la Caf

PAGE 2/2 IDX W 5002503 W 441 -

Nom ................................................. ................................................. .................................................

PAGE 1/2 IDX W 3201018 C 441 -

Personnes dont les ressources sont dclarer

Emplacement rserv la Caf

PAGE 2/2 IDX W 3201018 C 441 -

Nom ................................................. ................................................. .................................................

PAGE 1/2 IDX W 3201017 T 441 -

Personnes dont les ressources sont dclarer