Koordinasi Manfaat (COB):

Tantangan dan Peluang

dr. Beno Herman.

Asdep Bidang PFKR, BPJS Kesehatan

Disampaikan pada Seminar IV and Health Care Expo III 2017

Jakarta, 22 Agustus 2017
1
 OUTLINE

1. Overview Program JKN

2. Perkembangan COB Program JKN
3. Tantangan dan Peluang
4. Harapan

2
Overview Program JKN
 Pemerintah Telah Mencanangkan Peta Jalan
Menuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019
2017

Hampir 70%
dari penduduk
Indonesia

*) Per 18 Agustus 2017 jumlah peserta JKN:

180.498.482 jiwa. 4
 Akses Masyarakat Terhadap Layanan Kesehatan Semakin
Mudah

Tahun Tahun Tahun Tahun KONTRIBUSI LANGSUNG

KESEHATAN:
2014 2015 2016 2017 Membantu pemulihan kesehatan
(Laporan (Laporan (Laporan (Semester dan pencegahan kecacatan
(+ upaya promotif dan preventif):
Auditan) Auditan) Auditan) I)
Kunjungan di FKTP Menjaga masyarakat agar
(Puskesmas/Dokter tetap produktif secara sosial
Praktik 66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 72,8 Juta dan ekonomis

Perorangan/ Klinik
Pratama) Jumlah Kasus Penyakit Katastropik yang
Ditanggung Program JKN-KIS sebanyak
Kunjungan di
Poliklinik Rawat 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 29,2 Juta 9.861.378 Kasus
Jalan Rumah Sakit Mencegah
Kasus Rawat Inap Terjadinya
Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 4,02 Juta 51% Kemiskinan
18%
Baru
TOTAL 146,7 177,8 106,1
92,3 JUTA
PEMANFAATAN JUTA JUTA* JUTA 2% 15%
2% 9%
Sumber data : LPP Jamsoskes Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
3%
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta
Jantung Gagal Ginjal
. Kanker Stroke
*) Bila ditambah angka rujukan sebesar 15,1 Juta, maka total pemanfaatan JKN-KIS Cirrhosis Hepatitis Thalassaemia
adalah 192,9 Juta. Leukaemia Haemophilia

Sumber : Data BOA s.d. Bulan Pembebanan Juni 2017

 JKN-KIS DAN DAMPAKNYA PADA
PEREKONOMIAN INDONESIA

Sumber data : Kajian Kemiskinan & Perlindungan Sosial LPEM FEB UI

PENERAPAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DAN DAMPAKNYAPADA PEREKONOMIAN INDONESIA
 BIAYA MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN
100
87*
80
69
60
57
42
40

20

0
Year 2014 Year 2015 Year 2016 Est. Year 2017

Total Biaya pelayanan Kesehatan dalam 3 tahun

Rp. 168 T
Dalam 3 tahun 132 T dibayarkan di FKRTL dan 34 T di FKTP
 Perkembangan Fasilitas Kesehatan Bekerjasama

78,8%*

2016

Sumber data : LPP Jamsoskes *Dari jumlah Rumah Sakit teregistrasi di Indonesia
Perkembangan COB Program JKN
 Perjalanan COB
Perpres No Perpres No
UU No 40 Perpres 12
111 Tahun 19 Tahun
Tahun 2004 Thn 2013
2013 2015
Pasal 23 (4) Pasal 24 dan 27 Pasal 27B dan 28 Pasal 27

Peraturan BPJS Kesehatan No

4 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan
Koordinasi Manfaat
Perubahan teknis
Koordinasi Manfaat
Peraturan Direksi Direksi
Perluasan Koordinasi No 47 Tahun 2016
Tentang Petunjuk Teknis
Koordinasi Manfaat
 Perkembangan COB

Sebelum PerBPJS No 4 Tahun Sesudah PerBPJS No 4 Tahun

2016 2016
AKT : 52 ASURANSI AKT : 22 and still counting....
Badan Usaha : 118 Badan Usaha : 761*
Peserta : 294.105 Peserta : 625.719*

*data sd 31 Juli 2017

021 1 500 400

 Jumlah Peserta COB

JUMLAH PESERTA
PERIODE LAPORAN NAMA PERUSAHAAN ASURANSI JUMLAH BU
FLAGGING UNFLAGGING
1 PT Asuransi Jiwa Mandiri Inhealth 384.492 174 662
2 PT Asuransi Reliance Indonesia 5.962 57 9
3 PT Asuransi Allianz Life Indonesia 2.555 - 25
4 PT Asuransi Adisarana Wanaartha 1.581 - 3
5 PT Asuransi Tugu Mandiri 164 - 2
6 PT Asuransi Sinar Mas 19.016 - 3
7 PT Asuransi Adira Dinamika 73.819 259 5
8 PT Asuransi Great Eastern Life 14.567 16 2
9 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera 674 - 1
s.d Juli 2017 10 PT Asuransi Astra Buana 1.786 - 1
11 PT BNI Life Insurance 47.524 - 2
12 PT Asuransi Generali 6.205 - 3
13 PT Asuransi Lippo Insurance 21.095 - 23
14 PT Asuransi Multi Artha Guna 16.494 - 5
15 PT Asuransi Hanwha Life 20.994 - 5
16 PT Asuransi Sinar Mas MSIG 5.707 - 4
17 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 914 - 1
18 PT Avrist Assurance 2.170 - 5
19 PT Asuransi Umum Mega 182 - 1
TOTAL 625.719 506 761

12
 AKT Kerjasama

1. PT Bosowa Asuransi 12. PT AXA Mandiri Financial Services

2. PT Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967 13. PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG
3. Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia 14. PT Asuransi Bintang Tbk
4. PT Victoria Insurance 15. PT FWD Life Indonesia
5. PT Asuransi Jasa Indonesia 16. PT Hanwha Life Insurance Indonesia
6. PT Asuransi Umum Mega 17. PT AXA Financial Indonesia
7. PT Asuransi Ramayana 18. Asuransi Tugu Mandiri
8. PT BNI Life Insurance 19. Asuransi Takaful Keluarga
9. PT Arthagraha General Insurance 20. Asuransi Jiwa Bersama Bumiputera 1912
10. PT Malacca Trust Wuwungan Insurance 21. PT Citra International Underwriters
11. PT Asuransi Dayin Mitra Tbk 22. PT. Asuransi Reliance Indonesia

Tahun 2014 sd Tahun 2016
Ketentuan :
1. Hanya untuk Rawat Inap
2. BPJS Kesehatan sebagai 1st
Payer
3. Menggunakan kartu BPJS
Kesehatan
4. Wajib mengikuti alur Rujukan
Berjenjang dengan FKTP
kerjasama
5. Pelayanan di FKRTL Kerja sama
dan Non Kerjasama BPJS
Kesehatan
Kebijakan COB
Tahun 2016 sd.
Ketentuan :
1. Hanya untuk Rawat Inap
2. AKT sebagai 1st Payer
3. Menggunakan Kartu Co-Branding
4. Wajib mengikuti alur Rujukan
Berjenjang dengan FKTP kerjasama
dan FKTP AKT
5. Pelayanan hanya di FKRTL kerjasama
BPJS Kesehatan
6. Koordinasi Pelayanan, Kepesertaan,
Pemasaran & Keuangan
 Komparasi Desain COB Lama VS Baru
Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016
No COB Awal COB Saat Ini
1 Menggunakan kartu AKT dan BPJSK Menggunakan kartu Co-Branding

2 Amanah UU Amanah UU dan Fokus peningkatan

cakupan PPU
3 Hanya Berlaku untuk Rawat Inap Hanya Berlaku untuk Rawat Inap

4 Rujukan hanya dari FKTP Provider Rujukan bisa dari FKTP Provider AKT
BPJSK
5 Hanya bisa diterapkan jika naik kelas Bisa naik kelas atau tidak
jika di RS Provider
6 Pelayanan dapat dilakukan di RS Non- Hanya di RS Provider BPJSK
Provider yang disepakati
7 BPJSK Penjamin dan Pembayar BPJS Penjamin Pertama, AKT
pertama Pembayar Pertama
8 Hanya Koordinasi Pelayanan Kesehatan Koordinasi Pemasaran, Kepesertaan
dan Pelayanan Kesehatan
15
 Kebijakan Koordinasi Manfaat
Landasan:
1. Per BPJSK no 4 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Koordinasi Manfaat
2. PerDir no 47 Tahun 2016 Tentang Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat

Pelayanan RJTL di Poli Eksekutif tidak

Ketentuan :
1. Hanya untuk Rawat Inap
2. AKT sebagai 1st Payer
3. Menggunakan Kartu Co-Branding
4. Wajib mengikuti alur Rujukan Berjenjang
dengan FKTP kerjasama dan FKTP AKT
5. Pelayanan hanya di FKRTL kerjasama BPJS
Kesehatan
6. Koordinasi Pelayanan, Kepesertaan,
Pemasaran & Keuangan
021 1 500 400
termasuk dalam cakupan kontrak COB.
Tambahan biaya di poli eksekutif dapat
dibayarkan oleh peserta, pemberi kerja
atau AKT (mekanisme sesuai polis)
AKT sebagai first payer:
Peserta membawa surat rujukan dari FKTP
BPJS Kesehatan atau FKTP AKT
Peserta dirawat di FKRTL kerja sama dengan
BPJS Kesehatan (kecuali GD)
Peserta menggunakan kartu co-branding
AKT mengeluarkan surat jaminan
Naik kelas atau tidak naik kelas
Jaminan pelayanan sesuai dengan kebijakan
AKT
AKT reimburse ke BPJS Kesehatan sesuai
dengan cakupan pelayanan BPJS Kesehatan,
tarif maksimal setara RS kelas C
 Kebijakan Koordinasi Manfaat(2)

Apakah BPJS dapat menjadi first payer?

BPJS Kesehatan sebagai first payer:

Peserta membawa surat rujukan dari FKTP BPJS Kesehatan, bukan FKTP AKT
Peserta dirawat di FKRTL kerja sama dengan BPJS Kesehatan (kecuali GD)
Prosedur dan ketentuan sesuai penjaminan peserta JKN pada umumnya.
Peserta menggunakan kartu JKN.
Peserta dalam keadaan naik kelas atas permintaan sendiri
RS menagihkan klaim kepada BPJS Kesehatan sesuai ketentuan dan tarif JKN
RS menagihkan biaya tambahan kepada peserta dan/atau AKT

Jaminan dari AKT/BPJS Kesehatan berlaku untuk satu episode,

peserta tidak diperkenankan mengganti penjamin dalam episode
berjalan.

021 1 500 400

 Implementasi COB
Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016
RITL
Peserta naik kelas perawatan KC
BPJS First Payer
BPJS setempat
PERPRES NO 19 TAHUN 2016
KLAIM RS
TARIF CBG SESUAI HAK
KELAS PESERTA JKN PESERTA

FKTP
ASKES-T
BPJSK
PESERTA BIAYA SELISIH KENAIKAN KELAS
PERAWATAN BADAN
USAHA

FKTP
BPJSK/AKT
RITL

AKT First Payer ASKES-T BPJS

PER BPJS NO 4/2016 KLAIM RS

MAKSIMAL TARIF INA

TARIF RS/DISCOUNTED TARIF (AKT CBGS RS Tipe C
RS)
MANFAAT PELKES/OBAT SESUAI
POLIS YANG DI PERJANJIKAN
18
Tantangan COB
 TANTANGAN COB

Dukungan Faskes Kerja Sama

AKT sebaiknya memperluas jaringan FKTP dan FKRTL, minimal sama dengan
jaringan BPJS Kesehatan.
FKTP AKT dapat dipertimbangkan menjadi FKTP BPJS Kesehatan.

Awareness peserta untuk memilih penjamin sesuai dengan kebutuhan

Peserta seringkali tidak mengetahui cakupan jaminan AKT, misalnya cakupan
persalinan, penyakit bawaan lahir, penyakit katastrofik, dll.
Peserta fokus pada manfaat non medis AKT antrian lebih sedikit, pilihan
FKTP lebih banyak, premi discounted, dll
Ditekankan pada sosialisasi pada peserta tentang koordinasi manfaat
dan ketentuan penjaminan.
Harapan
 HARAPAN
Dukungan Asosiasi Faskes dan Faskes untuk :
1. Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan
berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based
2. Menetapkan standardisasi pelayanan medis berbasis mutu dan patient
safety
3. Melakukan monitor dan evaluasi pelayanan medis bagi peserta JKN
4. Memberikan rekomendasi perbaikan program JKN kepada Pemerintah,
BPJS Kesehatan dan FKRTL
5. Turut aktif dalam implementasi clinical governance untuk menerapkan
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien
6. Mendukung implementasi Koordinasi Manfaat untuk peningkatan
kepuasan dan pelayanan bagi peserta JKN.

22
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan