Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
11.2016.394
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. J
Tanggal Lahir : 28 Agustus 2013
Umur : 3 tahun 11 bulan 23 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Angke Jaya Blok A Jakarta Barat
Agama : Kristen
Pendidikan : Taman Kanak-kanak
Suku bangsa : Indonesia
Tanggal masuk RS : 20 Agustus 2017
IDENTITAS ORANG TUA
Ayah
Ibu
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis 20 Agustus 2017 Pk 19.42
Keluhan utama : Bengkak dan kemerahan pada wajah dan bibir sejak pagi hari
Satu hari smrs nenek pasien bercerita bahwa pasien demam, disertai dengan batuk dan
pilek. Demam terus menerus sepanjang hari. Batuk dan pilek terjadi bersamaan dengan
demam. Batuk disertai dengan dahak tetapi dahak tidak dapat keluar. Pilek terdapat pada
pasien dengan ingus yang berwarna bening tidak disertai adanya darah. Tidak terdapat mual,
ataupun muntah. Pasien belum buang air besar dari kemarin sampai hari ini, dan frekuensi
buang air kecil menurun. Pasien mengalami penurunan nafsu makan dan minum.
Pada awal demam pasien diberikan obat minum paracetamol. Pada pagi hari oma
pasien bercerita bahwa pasien mulai terlihat terdapatnya pembengkakan warna kemerahan
pada daerah bibir dan wajah. Kurang lebih sepuluh jam sebelum masuk rumah sakit pasien
dibawa ke IGD dikarenakan adanya pembengkakan warna merah pada bibir dan wajah.
Demam, batuk, dan pilek masih sama belum ada pengurangan. Paska berobat ke IGD pasien
diberikan obat racikan batuk pilek, proris, dan cefspan. Pemberian paracetamol
diberhentikan.
Kurang lebih tiga jam sebelum masuk rumah sakit pasien datang kembali ke IGD
dengan keluhan terdapatnya pembengkakan pada bibir atas dan bentol-bentol pada wajah
paska konsumsi obat proris yang diberikan sebelumnya. Demam, batuk, dan pilek masih ada.
Sekitar jam delapan malam pasien masuk ke bangsal dengan keluhan adanya bengkak pada
bibir atas dan kemerahan pada bagian mata, belakang telinga, dan dagu. Bengkak juga
dirasakan gatal. Pasien masih demam, batuk dan pilek. Keluhan suara menjadi serak tidak
ada, keluhan sesak nafas tidak ada.
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Hipertensi +
Kejang Demam +
SILSILAH KELUARGA (FAMILYS TREE)
Ayah Ibu
26 Tahun 21 tahun
tahun
3 tahun 11 2 Tahun
bulan
DATA KELUARGA
AYAH IBU
Umur (thn) 26 tahun 21
Perkawinan ke 1 1
Keadaan Kesehatan/ Penyakit bila ada Sehat Sehat
Umur saat menikah 23 tahun 18 tahun
Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada
2 2 Tahun L + - - - Sehat
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Kehamilan
Perawatan antenatal : Kontrol rutin di dokter 1 bulan
Penyakit kehamilan : Tidak ada.
Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah Bersalin
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : 38 minggu
Ikterik :(-)
Kejang :(-)
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : 5 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 11 Bulan
Bicara : 10 Bulan
Kesan : Perkembangan secara motor kasar tidak terdapat keterlambatan tetapi tidak dapat
dinilai secara keseluruhan karena tidak ada alat untuk memeriksa perkembangan secara
denver II
RIWAYAT IMUNISASI
Waktu Pemberian
Imunisasi Bulan Booster (tahun)
0 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 2 3 5 6 8
BCG I
DPT I II III IV V
Polio 0 I II III IV V
Hepatitis B I II III
Campak II
Hib
PCV
Influenza
MMR I
Typhoid
Hep A
Varisela
HPV
Kesan: Status imunisasi dasar tidak lengkap, tetapi imunisasi lainnya oma pasien tidak ingat.
Riwayat Makanan
Susu Formula Bubur
Usia ASI Buah / biscuit Nasi dan lauk
susu
60 cc-90 cc, 8
0 3 Bulan - - - -
kali/hari
Kesan : Bayi tidak pernah diberikan ASI, kuantitas makanan baik namun kulaitas makanan
tidak dapat dinilai
RIWAYAT PENYAKIT
Penyakit Penyakit
Diare - Morbili -
Otitis - Parotitis -
Jantung - Kecelakaan -
Darah - Operasi -
Pasien sebelumnya pernah mengalami kejang yang disebabkan karena demam pada
usia dua bulan.
DATA PERUMAHAN
Keadaan Rumah : 1 rumah ditinggali 4 orang ( nenek, ayah, ibu dan pasien), terdiri
dari 2 kamar tidur, 2 kamar mandi dan wc, 1 dapur, dan 1 ruang
tamu.
Cahaya : Sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu dan kamar. Terdapat
lampu dengan sinar putih di setiap ruangan (kamar tidur, kamar
mandi, ruang tamu, dapur).
Keadaan Lingkungan : Sanitasi lingkungan cukup baik, selokan depan rumah lancar,
letak pembuangan sampah cukup jauh, rumah berdempetan
dengan rumah tetangga.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, anak terlihat rewel, dan mudah menangis, saat
Tanda-tanda vital :
- Berat badan : 15 kg
- Tinggi badan : 97 cm
- BMI : 15,9 Kg/m2
Intepretasi Status Gizi:
Menurut kurva dari WHO:
Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata,
rambut tidak mudah dicabut. Terdapat bengkak dan kemerahan pada wajah
Mata : Bentuk simetris, palpebral superior dekstra tampak edema, kedudukan kedua
bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva palpebral hiperemis -/-, sklera
ikterik -/-, kornea kanan dan kiri jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris (2
mm/ 2mm), refleks cahaya +/+, sekret -/-.
Telinga : Bentuk normotia, MAE kiri dan kanan lapang, kedua 2 membrane timpani
utuh, hiperemis -/-, bulging -/-, reflex cahaya +/+, serumen -/-. Bagian
belakang telinga tampak adanya kemerahan
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-)
Mulut : Terdapat edema pada bibir atas, sianosis (-), bibir kering ,hiperemis (-), gusi
normal tidak berdarah, pada dagu terdapat lesi kemerahan berbentuk makulo
Lidah : Bentuk dan ukuran normal
Tonsil : T1-T1, hiperemis (+), detritus (-), arcus faring simetris kanan dan kiri
Faring : Hiperemis (+), uvula di tengah
Gigi : Karies (-) pada Premolare 1 dan 2 kiri atas serta Premolare 1 dan 2 kiri
bawah
Leher : KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak membesar
Toraks :
Paru
Anterior Posterior
Bentuk normal, simetris dalam Vertebra : bentuk normal, lesi (-)
keadaan statis dan dinamis,
Inspeksi
retraksi sela iga (-), tipe
pernapasan thoracoabdominal,
Pengembangan dada kanan dan Nyeri tekan (-)
Palpasi
kiri simetris, nyeri tekan (-)
Sonor pada paru dan pekak pada Sonor pada seluruh lapang
Perkusi
jantung
Suara nafas dasar vesikuler, Suara nafas dasar vesikuler,
Auskultasi
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis.
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di sela iga ke IV garis midclavicula sinistra.
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : BJ 1 dan 2 murni reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak tampak gerakan peristaltik usus.
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
HEMATOLOGI
Laju Endap Darah 14 Mm/jam 0-100
Hemoglobin 10,4 g/dL 10.7-14.7
Hematokrit 32 % 33 43
Jumlah Leukosit 5.9 10^3/L 5.5-15.5
Jumlah Trombosit 328 ribu/L 150 450
MCV 59 fL 69-92
MCH 19 pg/mL 22 34
MCHC 33 g/dL 32-36
Hitung jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 1-5
Neotrofil batang 0 % 3-6
Neotrofil segmen 91 % 25-60
Limfosit 8 % 25-50
Monosit 1 % 1-6
Kimia Klinik
CRP Kuantitatif 0,53 Mg/dL <0,5
Analisa Feses
Warna Kuning
Konsistensi Lembek
Pus Negatif
Lendir Negatif
Darah Negatif
Mikroskopik
Leukosit 1 /LPB
Eritrosit 0 /LPB
E. Coli Negatif
E. Hystolitica Negatif
Telur Cacing Ascaris Negatif
Telur Cacing Negatif
Ankylostoma
Telur Cacing Oxyuris Negatif
Telur Cacing Trichiuris Negatif
Sisa Pencernaan
Serat otot Negatif
Serat tumbuhan Negatif
Amilum Negatif
Lemak Negatif
V. RESUME
Pasien anak laki-laki berusia 3 tahun 11 bulan datang ke RS Husada dengan keluhan
terdapat bengkak pada wajah dan bibir atas sejak tadi pagi. Oma pasien mengeluhkan
terdapat adanya demam dan batuk pilek sejak satu hari SMRS. Pasien diberikan paracetamol
pada malam hari dan terjadi pembengkakan pada bibir dan kemerahan pada wajah pada pagi
harinya dilarikan ke IGD. Saat di IGD diberikan proris, puyer batuk pilek, serta cefspan.
Paska pemberian proris anak menjadi tambah bengkak dan bentol-bentol pada wajah. Anak
dibawa ke IGD setelah timbul reaksi tersebut.
Pemeriksaan Fisik:
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, anak cenderung rewel dan menangis,
saat menangis air mata masih dapat keluar, tidak ada sesak
nafas
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tanda-tanda vital :
Frekuensi nadi : 106 x/menit
Frekuensi napas : 33 x/menit
Suhu : 38,9 oC
Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Mata : Konjugtiva hiperemis -/-, sclera ikterik -/-,
VII.DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkhopneumonia
2. Steven Jhonson Syndrome
Medika mentosa
- Deksametasone amp
- Tirah baring
- Mengevaluasi reaksi alergi
- Observasi perjalanan penyakit
- Diet biasa dengan 1500 KKal
Eduksi
Prognosis
Ad vitam : bonam.
Ad functionam : bonam.
Ad sanationam : dubia ad bonam.
FOLLOW UP
21 Agustus 2017
S Pasien masih demam, bengkak pada bibir sudah berkurang, bercak kemerahan pada
telinga dan wajah sudah berkurang
O KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis.
Frekuensi nadi : 128 x/menit
Suhu : 38,0 oC
Pemeriksaan fisik:
- Mata : Edema palpebra superior -/- Konjungtiva hiperemis -/-
- Bibir, lidah, mukosa mulut: bibir bagian atas masih bengkak
- Tonsil dan faring : Hiperemis
- Pembesaran KGB : (-)
- Ekstremitas : dalam keadaan normal
- Abdomen: bising usus(+), hepar dan lien tidak teraba
A Angioedema ec alergi(Perbaikan)
ISPA
P - Infus Ringer Laktat 1250 cc dalam 24 jam
- Deksametasone amp
- Deksametasone amp
- Pasien dipulangkan