OEA EDUCACIN

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CUIDADOS INTENSIVOS
EN ENFERMERA
ONCOLGICA

Mdulo 1

Generalidades en Oncologa y
Diagnstico del Cncer

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CONTENIDO

1. GENERALIDADES EN ONCOLOGA

1.1. DEFINICIN DE CNCER

1.2. FASES DE CARCINOGNESIS
1.3. ETAPAS O ESTADIOS DEL CANCER
1.4 ESTADO GENERAL
1.5 TIPOS DE TRATAMIENTO
1.6 LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN ONCOLOGA

2. ORIGEN DEL CNCER

2.1 Fisiopatologa. Cncer hereditario

2.2 Carcinognesis. Sus etapas. Cascada metastsica
2.3 Diagnstico y estadificacin
2.4 Valoracin y plan de cuidados en el paciente oncolgico
2.5 Cuidados de enfermera en el tratamiento

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COMPETENCIAS

Luego de finalizar el estudio del presente mdulo el participante

deber aplicar sus conocimientos, habilidades y valores para:

Describir cuales son las etapas o estadios del cncer.

Sustentar cuales son los objetivos principales de estos equipos

multidisciplinares.

Especificar cul es el tipo de tratamiento contra el cncer que

usa medicamentos (frmacos) con la intencin de destruir las
clulas cancerosas.

Explicar cundo detener el tratamiento con quimioterapia?

Describir cuales son las consideraciones para la administracin

de medicamentos quimioteraputicos.

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1. GENERALIDADES EN ONCOLOGA

1.1. DEFINICIN DE CNCER

El cncer se origina por el crecimiento celular incontrolado en

alguna parte del cuerpo. La trasformacin de las clulas normales
en clulas cancerosas surge como consecuencia del dao del DNA,
dando lugar a clulas incapaces de controlar su crecimiento y
divisin. Esta divisin celular incontrolada puede formar masas o
tumores visibles en los rganos donde se originan, y que
denominamos tumor primario. Adems las clulas cancerosas tienen
la capacidad de invadir rganos vecinos a su lugar de origen y la de
diseminarse por la sangre o la linfa a zonas distantes y crecer en ellas,
originando tumores secundarios que conocemos como metstasis.

Los distintos tipos de cncer se comportan de manera diferente

(velocidad de crecimiento, tendencia a la diseminacin, respuesta
a los tratamientos). Esta es la principal razn por la que ante la
sospecha o diagnstico inicial de cncer, es necesaria la realizacin
de una serie de pruebas que nos permitan conocer el tipo de cncer
y su extensin.

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Esto lleva un tiempo, en ocasiones bastante largo, imprescindible

para poder aplicar el tratamiento ms idneo para cada situacin,
y obtener los datos necesarios que nos aclaren el pronstico vital de
nuestros pacientes.

El mayor temor de los pacientes es el relacionado con el pronstico

de la enfermedad, para definirlo es necesario definir en que estadio
se encuentra su enfermedad, o lo que es lo mismo conocer su
extensin. Hoy en da el pronstico para muchos enfermos de
cncer es bueno. Aunque para muchos pacientes y familiares el
cncer es sinnimo de muerte, actualmente ms de la mitad de las
personas a las que se les diagnostica un cncer sobrevivirn. En las
ltimas dcadas, los avances en el tratamiento de algunos tipos de
cncer han permitido la curacin de muchos pacientes, y el control
durante aos de la enfermedad en otros tantos.

Las diferentes opciones de tratamiento dependern principalmente

del tipo de cncer que se padezca as como del estadio, teniendo
siempre en cuenta otros factores individuales, como la edad, el
estado general, las preferencias de los pacientes, etc.

1.2. FASES DE CARCINOGNESIS

El proceso por el cual las mutaciones producidas en el DNA de

clulas sanas llevan a la aparicin de clulas cancerosas se
denomina carcinognesis, siendo de duracin variable, segn el tipo
de cncer, aunque de manera general podemos reconocer cuatro
fases bien diferenciadas:

1. Induccin o iniciacin: Aparecen las mutaciones del DNA que

dotan a la clula de las caractersticas propias de la clula
cancerosa: divisin incontrolada, capacidad de invasin local
y de diseminacin a distancia.

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2. Cncer in situ: Aumento del nmero de clulas cancerosas

en el rgano en el que se origina. Se va generando el tumor
primario.

3. Invasin local: Extensin del tumor primario a las estructuras

vecinas, invadindolas. Aparicin de sntomas.

4. Invasin a distancia o metastatizacin: las clulas cancerosas

acceden al torrente sanguneo o linftico diseminndose a
rganos a distancia, y originando tumores secundarios
denominados metstasis.

A lo largo de cada una de estas fases las clulas van acumulando

mutaciones que hacen que pierdan sus caractersticas alterando su
funcionamiento.

1.3. ETAPAS O ESTADIOS DEL CANCER

Entendemos por estadiaje la clasificacin del cncer en diferentes

etapas o estadios en funcin del tumor primario (tamao e invasin
local) y de su extensin a otros rganos (afectacin ganglionar o
metastsica). El estadiaje nos da una idea exacta de la extensin y
la gravedad del cncer.

Se trata de un proceso esencial, permite la eleccin del tratamiento

ms adecuado y estima el pronstico de la enfermedad. Adems al
unificar a los pacientes con caractersticas similares ayuda a los
investigadores a intercambiar datos, al proporcionar un lenguaje
comn que facilita la evaluacin de los datos de los estudios clnicos
y la comparacin con otros estudios similares.

La estadificacin se basa en las fases de desarrollo del cncer,

aadiendo la informacin que aportan otras variables: localizacin
anatmica, tipo tumoral, grado histolgico, extensin, presencia de
alteraciones moleculares o genticas

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Para clasificar cada paciente en su estadio correcto es necesario

una exhaustiva recogida de informacin, que proviene de:

- Historia clnica: Siempre es preciso la realizacin de una

historia clnica detallada, haciendo nfasis en aquellos
sntomas que influyen de manera directa en el pronstico de
los pacientes (crecimiento rpido de las lesiones), que en
ocasiones modifican su estadio (por ejemplo, la presencia de
sntomas B en linfomas) o que hagan necesario realizar otros
estudios ante sospecha de lesiones a distancia (sntomas
neurolgicos orientarn a existencia de metstasis
cerebrales).

- Exploracin fsica: Cuando el tumor es accesible es necesario

valorar sus caractersticas tanto fsicas como clnicas. Adems
debemos atender a otras situaciones que de forma indirecta
tambin influyen en el pronstico: estado nutricional,
afectacin del estado general...

- Exploraciones complementarias: Permiten determinar de la

manera ms precisa la extensin de la enfermedad.

Elementos necesarios para el estadiaje:

1. Tipo de cncer: determinado por el estudio que el patlogo

realiza de las muestras del tumor provenientes de la ciruga o
de una biopsia. El grado y otros factores pronsticos celulares
permanecen desconocidos hasta el diagnstico
anatomopatolgico. El tipo de cncer viene determinado por
el rgano donde se origina, el tipo de celular del que deriva,
as como del aspecto de las clulas tumorales. El tipo celular
de las metstasis es el mismo que el de las clulas del tumor
primario.

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Atendiendo al origen de las clulas cancerosas existen 5 tipos

principales de cncer:

a. Carcinomas: derivados de las clulas que recubren la

superficie interna o externa de los rganos. Es el tipo ms
numeroso. Se incluyen en los carcinomas: adenocarcinomas
(derivados de clulas de origen glandular), carcinomas
epidermoides (clulas no glandulares).

b. Sarcomas: derivados del tejido conectivo: huesos, tendones,

cartlago, vasos, grasa y msculo.

c. Linfomas: originados en los ganglios linfticos, lugar de

maduracin del sistema inmune.

d. Leucemias: originadas en las clulas de la mdula sea que

producen las clulas sanguneas.

e. Mieloma: Se presenta en las clulas plasmticas de la mdula

sea.

2. Localizacin: Mediante la exploracin fsica se puede localizar

la localizacin y tamao del tumor primario, as como de la
afectacin ganglionar y metastsica. Los estudios de imagen:
radiografas, tomografas (TAC), resonancias (RNM)permiten
demostrar la localizacin del tumor primario, su tamao y la
presencia de metstasis.

3. Tamao: Determinado por la exploracin fsica, las pruebas de

imagen o los resultados de la ciruga mediante el anlisis del
patlogo.

4. Extensin: Se valorar la extensin del tumor a nivel local,

teniendo en cuenta la infiltracin de los rganos vecinos, as

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como la afectacin de los ganglios linfticos adyacentes al

tumor y la extensin a distancia, determinando la existencia o
no de metstasis en otros rganos o ganglios linfticos
alejados del tumor primario. Una vez ms la exploracin fsica,
las tcnicas de imagen y la ciruga sern las que determinarn
esta extensin.

5. Grado histolgico: Se trata de un anlisis cuantitativo de la

diferenciacin del tumor, que se expresa como grado de
parecido de las clulas tumorales con el tejido sano. Esto
puede referirse a la apariencia de las clulas o al porcentaje
de clulas que estn dividindose. El mayor grado (alto
grado), son los tumores ms agresivos y de crecimiento ms
rpido:

- Gx El grado no puede valorarse

- G1 Bien diferenciado

- G2 Moderadamente diferenciado

- G3 Mal diferenciado

- G4 Indiferenciado

6. Otros factores pronsticos: Los resultados de anlisis

moleculares realizados en las clulas tumorales pueden jugar
un papel importante en determinados tratamientos y
pronsticos. Por ejemplo, el cncer de mama a menudo es
tratado de forma diferente dependiendo si las clulas
tumorales tienen receptores de estrgeno positivos (ER+) o
negativos (ER-). Las clulas que tienen receptores de
estrgenos en su superficie, y su crecimiento a menudo
precisa de la presencia de estrgenos.

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Los tumores ER+ son ms sensibles al tratamiento hormonal y

tienden a ser menos agresivos. Cada vez ms, los tratamientos,
se individualizan de acuerdo con las caractersticas
moleculares del paciente y del tumor dando menos
importancia a la extensin o estadio del cncer.

Sistemas de estadiaje o clasificacin de la extensin tumoral:

La extensin, tanto local como a distancia, permite analizar las

opciones teraputicas y hacer una estimacin del pronstico del
paciente. En funcin de esa extensin tumoral se agrupan los
pacientes en diferentes estadios. Estos sistemas de estadiaje son
homogneos, incluyendo en cada estadio los pacientes con las
mismas caractersticas, siendo, adems discriminativos,
diferenciando los grupos entre s, sobretodo en cuanto al pronstico.

Los pacientes se agrupan en clasificaciones sencillas, basadas en la

descripcin, mediante smbolos internacionalmente aceptados,
letras o nmeros, de las diferentes localizaciones tumorales,
posteriormente se agrupan en otros conjuntos mayores.

Sistema TNM

Ideado por el francs Pierre Denoix en 1943, y aceptado en 1953 por

las principales organizaciones internacionales, para estandarizar las
publicaciones y las recomendaciones teraputicas. Desarrollado
por la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) y aceptado por
American Joint Committee on Cancer (AJCC), en 1958 se publicaron
las primeras recomendaciones para la clasificacin de los tumores
de mama y laringe. Estas guas se han ido ampliando con los aos,
agrupando actualmente 46 localizaciones tumorales y sufriendo
modificaciones peridicas de las guas ya publicadas en funcin de
los avances diagnsticos y teraputicos.

Basado en la determinacin de tres componentes, que son reflejo

de las vas de extensin de los tumores slidos:

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T: Extensin del tumor primario, atendiendo al tamao y a la

invasin de las estructuras vecinas. T0 representa un tumor que
an no ha iniciado su capacidad invasiva en los tejidos
locales, denominndose tambin In situ,

N: Extensin tumoral a los ganglios linfticos regionales. Solo se

incluyen en esta clasificacin los ganglios linfticos del rea de
drenaje del tumor primario. La afectacin de ganglios
linfticos a distancia se considera enfermedad metastsica.
La consideracin de cuales son los ganglios regionales
depende del tipo de cncer. En general, afectacin extensa
significa la combinacin de mayor nmero de ganglios
afectados, mayor extensin (tamao de ganglios afectos) y
afectacin ganglionar a mayor distancia (pero
mantenindose todava en categora de ganglios regionales)

M: Analiza la presencia o no de metstasis a distancia.

Para poder realizar un correcto estadiaje es necesario:

1. Confirmacin histolgica del tumor

2. Determinar el estadio clnico (TNMc) mediante las

exploraciones fsicas y complementarias (datos de
laboratorio, pruebas radiolgicas o endoscpicas) antes
de instaurar el tratamiento.

3. Modificar el estadio en funcin de los nuevos datos que

aporte la ciruga (cuando se realiza), lo
que permite determinar el estadio patolgico (definid
como TNMp La tabla siguiente describe los subgrupos
existentes en cada categora TNM:

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A modo de ejemplo, un paciente con un tumor T1N1M0 significa que

el paciente tiene un tumor T1, una afectacin linftica N1, y no tiene
metstasis. Las definiciones de T, N y M son especficas para cada
tipo de cncer, pero es posible dar una idea general de su
significado.

Clasificacin por estadios

Mediante la clasificacin TNM tenemos una descripcin muy precisa

de la extensin de la enfermedad, pudiendo obtenerse hasta 24
categoras posibles combinando los distintos elementos del TNM. A
efectos prcticos, estas categoras se agrupan en 5 estadios,
enumerados del I-IV con nmeros romanos (estadio O de los tumores
in situ), e incluyendo en cada uno categoras TNM homogneas con
respecto a la supervivencia.

En general, los tumores son:

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- Estadio I: pequeos, localizados y habitualmente curables

- Estadio II y III: localmente avanzados y/o con afectacin de

los ganglios linfticos locales.

- Estadio IV: metastticos y en la mayora de casos inoperables.

Estos estadios se definen con gran precisin, siendo diferente para

cada tipo de cncer.

Aunque el objetivo de estos sistemas de estadiaje es el de unificar

trminos, existen otros tipos de clasificaciones empleadas en la
prctica clnica habitual, es el caso del cncer de colon
(clasificacin de Dukes A,B,C,D), el cncer de prstata (A-D),
tumores cerebrales como los astrocitomas que lo hacen en funcin
del grado, los tumores hematolgicos como los linfomas y las
leucemias, etc.

Pruebas necesarias para el estadiaje

Las clases de pruebas usadas para estadificacin dependen del tipo

de cncer. En general las ms utilizadas son:

- Exploracin fsica, los cuales se utilizan para reunir informacin

sobre el cncer. El mdico examina el cuerpo del paciente
buscando cualquier cosa que sea irregular. El examen fsico
puede mostrar el sitio y tamao de los tumores y la
diseminacin del cncer a los ganglios linfticos o a otros
rganos.

- Las pruebas de imgen producen imgenes de reas internas

del cuerpo. Estos estudios son herramientas importantes para
determinar la etapa o estadio. Procedimientos tales como
rayos X, TAC, resonancia magntica y tomografa por emisin

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de positrones (PET) pueden mostrar el sitio del cncer, tamao

del tumor y si hay diseminacin del cncer.
- Las pruebas de laboratorio son anlisis de sangre, orina, de
otros fluidos y tejidos que se extraen del cuerpo. Por ejemplo,
anlisis de funciones del hgado y marcadores tumorales
pueden proporcionar informacin sobre el cncer.

- Los informes de patologa pueden incluir informacin sobre el

tamao del tumor, el crecimiento del tumor dentro de otros
tejidos u rganos, el tipo de clulas cancerosas y el grado del
tumor (cunto se parecen las clulas tumorales al tejido
normal). Una biopsia (muestra de clulas o tejidos para
examinarlos al microscopio) puede efectuarse para
proporcionar esta informacin. Los Informes de citologa
tambin son tiles pues describen las clulas encontradas en
determinados fluidos corporales.

- Los informes de ciruga informan de todo aquello encontrado

durante el acto quirrgico. Estos informes describen el tamao
y la apariencia del tumor e incluyen con frecuencia
observaciones sobre ganglios linfticos y el estado de los
rganos vecinos.

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1.4 ESTADO GENERAL

Existen una serie de escalas internacionales en oncologa utilizadas

para valorar el estado general del paciente y consideradas como la
forma estndar de medir la capacidad de los pacientes con cncer
de realizar tareas rutinarias.

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La puntuacin de la escala de rendimiento de Karnofsky (KPS) oscila

entre 0 y 100. Una puntuacin ms alta significa que el paciente
tiene mejor capacidad de realizar las actividades cotidianas. La KPS
se utiliza para determinar el pronstico del paciente, medir los
cambios en la capacidad del paciente para funcionar o decidir si
un paciente puede ser incluido en un estudio clnico e incluso para
decidir si un paciente es o no candidato a recibir un tratamiento con
quimioterapia.

Existen otras escalas similares como la escala ECOG, donde la

puntuacin oscila entre 0 y 5. La puntuacin ms alta significa que
el paciente tiene mejor capacidad para realizar actividades de la
vida diaria.

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1.5 TIPOS DE TRATAMIENTO

El diagnstico de cncer ya no significa una sentencia de muerte.

Hoy en da, las personas con cncer pueden beneficiarse de
muchos tipos de tratamientos que pueden salvarles la vida. Por eso
es importante informarse sobre todas sus opciones. De esta manera
podr escoger y completar el mejor tratamiento para usted.

La deteccin y tratamiento del cncer requiere una correcta

coordinacin de distintas especialidades, aportando una visin
integral de la enfermedad para abordar con mayor garanta todos
los aspectos del proceso oncolgico. Es decir, requiere la actuacin
de un equipo multidisciplinar donde se incluyan todos los
especialistas que acten en el tratamiento curativo de los pacientes:
cirujanos, onclogos mdicos, radioterapeutas, unidad del dolor as
como en los cuidados paliativos de los pacientes incluyendo la fase
cercana a la muerte o el duelo.

Los objetivos principales de estos equipos multidisciplinares son:

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1. Desarrollar una asistencia integral alrededor del paciente con

cncer, evitando duplicidades asistenciales con retraso de los
procesos

2. Incorporar con prontitud avances diagnsticos y de

tratamiento

3. Desarrollar guas clnicas, basadas en evidencia cientfica

para cada actuacin concreta

4. Favorecer el desarrollo de EC

Dentro de los distintos tipos de tratamiento mdico nos encontramos.

- Ciruga

- Radioterapia

- Quimioterapia

- Nuevas dianas teraputicas

- Tratamientos de Soporte ( bifosfonatos, eritropoyetinas,

factores de crecimiento, analgsicos)

Ciruga

Es uno de los pilares fundamentales del tratamiento oncolgico salvo

en tumores quimiocurables.

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Tipos de ciruga utilizadas en pacientes con tumores:

- CURATIVA: Extirpacin completa del tumor primario con

mrgenes suficientes y linfadenectoma adecuada. Es
importante tener en cuenta que cada tumor y localizacin
requiere su tcnica. Es fundamental que estas cirugas sean
realizadas por un cirujano experto, ya que en la mayora de
tumores se considera factor pronstico para la enfermedad.

- RECIDIVAS Y METSTASIS: en recidivas locales indicadas

siempre que exista la posibilidad de radicalidad, dado que
aumenta la supervivencia. En pacientes metastticos
seleccionados puede aumentar la supervivencia y ayudar al
control de sntomas y a la mejor respuesta a tratamientos
complementarios posteriores.

- CIRUGA CITORREDUCTORA: Cuyo objetivo principal es la

reduccin del volumen tumoral para conseguir mayor
respuesta a los tratamientos complementarios. Ej: ciruga de
citorreduccin mxima en cncer de ovario

- PALIATIVA: Realizada con el nico objetivo de evitar

complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Ej. Colostomia de descarga.

Radioterapia

La radioterapia es el uso de un tipo de energa (llamada radiacin

ionizante) para destruir las clulas cancerosas y reducir el tamao
de los tumores. La radioterapia lesiona o destruye las clulas en el
rea que recibe tratamiento al daar su material gentico y hacer
imposible que crezcan y se dividan. Aunque la radiacin daa las
clulas cancerosas as como las normales, muchas clulas normales
se recuperan de los efectos de la radiacin y funcionan
adecuadamente.

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El objeto de la radioterapia es destruir el mayor nmero posible de

clulas cancerosas y limitar el dao que sufre el tejido sano de
alrededor.

En algunos casos, el objeto de la radioterapia es la destruccin

completa de un tumor, en otros, el objetivo es reducir el tamao del
tumor y aliviar los sntomas. En cualquier caso, los mdicos planifican
el tratamiento para limitar lo ms posible el dao al tejido sano.

Existen distintos tipos de tratamiento con radioterapia, en funcin de

los objetivos buscados:

- RADICAL O CON INTENCIN CURATIVA: Utilizada

fundamentalmente en tumores localizados en estadios
iniciales. Permite la posibilidad de curacin con preservacin
de rgano y funcin. En algunos casos posibilita el rescate
quirrgico posterior, si fuera necesario.

- ADYUVANTE: Tras ciruga curativa para erradicar restos

tumorales subclnicos, disminuyendo el riesgo de recada e
incrementando supervivencia global. Evita cirugas mutilante
(ej. Cncer de mama)

- NEOADYUVANTE: Previo a tratamiento quirrgico definitivo

para mejorar la radicalidad quirrgica y/o ciruga
conservadora con preservacin de rgano. Combinada con
quimioterapia (Ej cncer de recto).

- PALIATIVA: desaparicin o mejora de los sntomas provocados

por complicacin local de la enfermedad. Las indicaciones
principales para el tratamiento con radioterapia paliativa son:

1. Metstasis seas.

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2. Metstasis neurolgicas: enceflicas, carcinomatosis,

compresin medular.

3. S. Vena Cava Superior.

4. Recadas o recidivas viscerales.

- Pulmn: atelectasia completa, hemoptisis, dolor torcico.

- Esfago: Disfagia, afgia.

- Plvicos: recadas presacras, perineales de tumores

rectales, hematuria.

- Ginecolgicos: Genitorragias, Cervix, endometrio, ovario.

- Mama: recada local.

- ORL: por tumor, dolor, sangrado.

- Linfomas: recadas ganglionares o extraganglionares,

plexopatias.

- Oculares: metstasis coroideas

Quimioterapia

La quimioterapia es un tipo de tratamiento contra el cncer que usa

medicamentos (frmacos) con la intencin de destruir las clulas
cancerosas.

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La va de administracin va a variar en funcin del frmaco: va

intravenosa en bolos, va intravenosa en infusin continua,
tratamiento oral

Las clulas cancerosas crecen y se dividen rpidamente y el

tratamiento con quimioterapia tiene la intencin de parar o retrasar
el crecimiento de dichas clulas. No obstante, no se trata de un
tratamiento selectivo frente a clulas tumorales sino que tambin
puede afectar a las clulas sanas que crecen y se dividen
rpidamente como: las clulas de la mucosa bucal, de la mucosa
intestinal o las clulas que hacen crecer el pelo. Es por todo esto,
que durante el tratamiento con quimioterapia aparecen efectos
secundarios como consecuencia del dao a clulas sanas, efectos
que suelen ser reversibles, es decir, que van a mejorar o
desaparecer, una vez finalizado el tratamiento con quimioterapia.

Dependiendo del tipo de tumor y la extensin de la enfermedad, la

quimioterapia se va a administrar con unos objetivos:

- RADICAL O CON INTENCIN CURATIVA: Algunos tumores son

curables incluso en estadios avanzados de enfermedad. En
estos casos utilizamos esquemas agresivos de
poliquimioterapia asumiendo toxicidades moderadas-
severas. En algunos casos va a ser necesario completar los
tratamientos con radioterapia o ciruga de rescate. Los
tumores quimiosensibles en los que vamos a poder utilizar
quimioterapia con intencin curativa son:

- Coriocarcinoma

- Leucemias agudas

- Linfomas

- Tumores de clulas germinales

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- Tumor de wilms

- Sarcoma de Ewing

- Neuroblastoma

- Rabdomiosarcoma

- INTENCIN ADYUVANTE: Tras ciruga curativa para erradicar

restos tumorales subclnicos, disminuyendo el riesgo de
recada a nivel local o a distancia.

- INTENCIN NEOADYUVANTE: Previo a tratamiento quirrgico

definitivo para mejorar la reseccin completa del tumor y/o
ciruga conservadora con preservacin de rgano.

Combinada con radioterapia(Ej cncer de recto).

- PALIATIVA: Utilizada en fase avanzada de la enfermedad en

tumores sensibles. El Objetivo principal de la quimioterapia
paliativa va a ser aumentar calidad de vida, frenando la
progresin y aumentando la supervivencia de los pacientes. El
principal problema con el que nos encontramos es la
toxicidad. En el caso del tratamiento paliativo es muy
importante informar al paciente de: los objetivos esperados
con el tratamiento, las toxicidades y las alternativas
terapeticas y siempre obtener un consentimiento informado.
Las Contraindicaciones del tratamiento paliativo:

- Enfermos terminales en ltima fase.

- Paciente se niega tras recibir informacin.

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- Empeoramiento de la calidad de vida

- Enfermedades concomitantes que contraindican

tratamiento

- Toxicidad elevada con escaso beneficio

- Alteraciones analticas sin relacin con neoplasia

- Progresin de enfermedad tras 2-3 ciclos QT

- No podemos realizar control de respuesta ni toxicidad

- Expectativa de vida < 2 meses.

Cundo detener el tratamiento con quimioterapia?

En los siguientes casos ser necesario detener el tratamiento con

quimioterapia:

- Progresin de enfermedad

- Empeoramiento de la calidad de vida

- Aumento de la dependencia hospitalaria

- Falta de expectativas en otras lneas de QT

- Lmite txico de dosis

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- Efectos secundarios graves

- Peticin del enfermo

- Ausencia de Beneficio

1.6 LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN ONCOLOGA

La eficacia del tratamiento antitumoral se mide en funcin del

aumento de la tasa de curaciones, de la supervivencia y de la
mejora de la calidad de vida de los pacientes. La valoracin de
respuesta consiste en evaluar el efecto de los tratamientos recibidos
sobre la historia natural de la enfermedad.

De manera indirecta podemos relacionar la mejora de los sntomas

relacionados con el cncer con la reduccin del tamao tumoral,
pero sta es una valoracin subjetiva e imprecisa. Para poder hacer
una correcta valoracin de la respuesta es necesario disponer de
unos criterios estrictos y universales. El criterio que se utiliza
generalmente es la reduccin de tamao de la masa tumoral. La
reduccin del tamao tumoral nos facilitar el camino hacia logros
mayores que son los objetivos primordiales de la oncologa: el
aumento de la tasa de respuestas, de la supervivencia y la mejora
de la calidad de vida de nuestros pacientes. En lneas generales,
podemos afirmar que existe una mayor posibilidad de curacin en
aquellos pacientes en los que se obtiene la desaparicin completa
del tumor.

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Los beneficios que podemos alcanzar con los diferentes

tratamientos:

- Curacin

- Modificacin de la historia natural de la enfermedad,

mediante:

o Reduccin de la masa tumoral

o Aumento de la supervivencia

o Mejora de la sintomatologa

ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA VALORACION DE LA RESPUESTA:

Parmetros objetivos de respuesta

Una vez se ha completado el estudio de extensin del cncer, y al

inicio del tratamiento es necesario identificar aquellas lesiones sobre
las que vamos a evaluar la eficacia de los tratamientos (Lesiones
diana).

Las lesiones pueden clasificarse en dos tipos segn las posibilidades

que tengan de ser medidas, as tendremos:

lesiones medibles: dimetro mayor > 2 cm con TAC

convencional o > 1 cm en TAC helicoidal

lesiones evaluables (aquellas clnicamente evidentes pero mal

definidas: derrames, metstasis seas).

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La respuesta se mide en funcin a diferentes exploraciones

realizadas antes y despus del tratamiento:

Exploracin fsica: en aquellas lesiones visibles (piel) o

palpables

Imgenes radiolgicas: radiografas simples, TAC y RNM

Parmetros bioqumicos: marcadores tumorales (no se deben

utilizar de manera aislada para valorar la enfermedad)

Reestadiaje quirrgico.

En esta evaluacin inicial deberemos identificar las lesiones diana

(lesiones medibles) sobre las que haremos las comparaciones
posteriores.

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2. ORIGEN DEL CNCER

Ciertos factores son capaces de originar cncer en un porcentaje

de los individuos expuestos a ellos. Entre dichos factores se
encuentran la herencia, los productos qumicos, las radiaciones
ionizantes, las infecciones o virus y los traumas. Los investigadores
estudian cmo estos diferentes factores pueden interactuar de una
manera multifactorial y secuencial para producir tumores malignos.
El cncer es, en esencia, un proceso gentico. Las alteraciones
genticas pueden ser heredadas o producidas en alguna clula por
un virus o por una lesin provocada de manera externa.

a. Herencia: se calcula que de un 5 a un 10% de los cnceres

tienen un origen hereditario. Algunas formas de cncer son
ms frecuentes en algunas familias: el cncer de mama es un
ejemplo de ello. El cncer de colon es ms frecuente en las
familias con tendencia a presentar plipos de colon. Una
forma de retinoblastoma slo aparece cuando est ausente
un gen especfico. Estos genes, denominados genes
supresores tumorales o antioncogenes, previenen en
condiciones normales la replicacin celular. Su ausencia
elimina el control normal de la multiplicacin celular. En
algunos trastornos hereditarios, los cromosomas tienen una
fragilidad intrnseca; estos procesos conllevan un riesgo
elevado de cncer.

b. Sustancias qumicas: el alquitrn de hulla y sus derivados se

consideran altamente cancergenos. Sus vapores en algunas
industrias (por ej.: refineras) se asocian con la elevada
incidencia de cncer del pulmn entre los trabajadores. Hoy
en da se sabe que el benzopireno sustancia qumica
presente en el carbn provoca cncer de la piel en personas
cuyos trabajos tienen relacin con la combustin del carbn.

El arsnico se asocia con cncer del pulmn, pues los trabaja-

dores de minas de cobre y cobalto, fundiciones y fbricas de
insecticidas presentan una incidencia de este tipo de cncer
mayor que lo normal. En los trabajadores de las industrias

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relacionadas con el asbesto, la incidencia es de hasta 10

veces ms que lo normal.

Una sustancia producida por el hongo Aspergillus flavus,

llamada aflatoxina, y que contamina alimentos mal
conservados, ocasiona cncer de hgado en algunos
animales. Se ha encontrado que, en pases donde la
contaminacin de alimentos por mohos es frecuente, la
incidencia de cncer de hgado y de estmago es alta.

El cigarrillo es otro agente cancergeno; se ha determinado

que la muerte por cncer de pulmn es 6 veces mayor entre
fumadores que entre no fumadores. El cigarrillo es tan
pernicioso debido a las sustancias que contiene: nicotina,
cidos y xidos de carbono y alquitrn.

El alcohol es tambin un importante promotor; su abuso

crnico incrementa de manera importante el riesgo de
cnceres que son inducidos por otros agentes.

c. Radiaciones: las radiaciones ionizantes constituyen uno de los

factores causales ms reconocidos. La radiacin produce
cambios en el ADN, como roturas o trasposiciones
cromosmicas en las que los cabos rotos de dos cromosomas
pueden intercambiarse. La radiacin acta como un iniciador
de la carcinognesis, induciendo alteraciones que progresan
hasta convertirse en cncer despus de un perodo de
latencia de varios aos. Los rayos ultravioletas del sol y los rayos
X aumentan la propensin a adquirir cncer de piel y
leucemia. La excesiva exposicin a los rayos solares, por parte
de personas de piel blanca, aumenta el riesgo.

d. Infecciones o virus: existen cada vez ms evidencias de que

algunas infecciones pueden llegar a provocar cncer y, en
concreto, aquellas relacionadas con los cnceres que
aparecen en enfermos de SIDA. Se ha relacionado la bacteria
Helicobacter pylori con el cncer de estmago.

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Distintos estudios demuestran que personas infectadas con

esta bacteria tienen cuatro veces ms probabilidad de
desarrollar este tipo de cncer.

Los virus son la causa de muchos cnceres en animales. En el ser

humano, el virus de Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt y
los linfoepiteliomas, el virus de la hepatitis con el hepatocarcinoma,
y el virus herpes tipo II o virus del herpes genital con el carcinoma de
crvix. Todos estos virus asociados a tumores humanos son del tipo
ADN. El virus HTLV, sin embargo, es del tipo ARN, o retrovirus, como la
mayor parte de los virus asociados a tumores en animales. Produce
una leucemia humana. En presencia de una enzima denominada
transcriptasa inversa induce a la clula infectada a producir copias
en ADN de los genes del virus, que de esta manera se incorporan al
genoma celular. Estos virus del tipo ARN contienen un gen
denominado oncogn viral, capaz de transformar las clulas
normales en clulas malignas. Distintas investigaciones han
demostrado que los oncogenes virales tienen una contra-partida en
las clulas humanas normales: es el protooncogn, u oncogn
celular. Los productos de los oncogenes (las protenas que
producen) son factores de crecimiento (o protenas necesarias para
la accin de tales factores de crecimiento), que estimulan el
crecimiento de las clulas tumorales.

Traumas: se considera perjudicial la irritacin mecnica producida

sobre una porcin de la piel y la friccin ejercida sobre lunares. El
cncer de labio en los fumadores de pipa se asocia con la irritacin
crnica producida por la pipa sobre un grupo de clulas en el labio.
En la India, una alta incidencia de cncer del abdomen y de la ingle
se relaciona con la vestimenta (una especie de guayuco) de uso
muy generalizado.

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2.1 Fisiopatologa. Cncer hereditario

Se conocen algo ms de 60 protooncogenes y 20 genes supresores.

Los primeros estimulan normalmente la divisin celular, como hecho
fundamental para mantener la vida. De ellos de-pende el desarrollo
embrionario, la cicatrizacin de las heridas y la reposicin de las
clulas, que normalmente envejecen y mueren luego de cumplida
su diferenciacin.

Pero esos mismos protooncogenes pueden sufrir alteraciones en su

estructura, por cambios en la secuencia de los cidos nucleicos
(mutaciones), por prdida de algunos segmentos del cromosoma
(deleciones) o por traslado de un sector cromosmico a otro
cromosoma (translocaciones). En general, a estos genes se los
clasifica como:

Genes que estimulan las transcripciones en el mbito nuclear.

Genes de factores de crecimiento o sus receptores.

Genes de protenas de seales intracitoplasmticas. Algunos

oncogenes se sobreexpresan en varios tipos de neo-plasias
como el K-ras y N-ras; el c-erb-B2 el cmyc, el c-fos y otros.

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Por ejemplo: el oncogen c-erbB2 se encuentra activado en el 30%

de los cnceres mamarios y relacionado con mayor agresividad
tumoral, mayor compromiso axilar y menor sobrevida.

Otros genes pueden participar en la carcinognesis codifican-do

protenas que en forma indirecta estimulan la proliferacin celular, al
interferir con los mecanismos de freno regulatorio (por ej. el gen
bcl2).

Los genes supresores son los encargados de contrarrestar a los

anteriormente descriptos, cumplen su funcin de dos maneras
claves: a) frenando las ciclinas y dejando ms tiempo a las clulas
en fase G1, para dar oportunidad a los mecanismos de reparacin
del genoma, y b) induciendo a la apoptosis o muerte celular
programada, pues se considera que la clula debe morir antes de
reproducirse con las fallas genmicas.

Cncer hereditario

Con respecto al cncer, desde hace muchos aos se haba

planteado la probabilidad de que algunos de ellos, por el he-cho de
reiterarse en varios miembros de una misma familia, a lo largo de
varias generaciones, presentaran un carcter hereditario. Gracias al
desarrollo alcanzado en el campo de la Gentica Molecular, hoy se
han comprobado una serie no despreciable de genes directamente
involucrados en el desarrollo de diferentes tumores malignos
hereditarios. La pre-disposicin gentica al cncer implica que un
gran nmero de personas tengan un riesgo mayor a consecuencia
de su historia familiar y/o personal.

El 5% de todas las neoplasias humanas son de carcter hereditario y

en su mayora siguen un modelo de herencia aparentemente
dominante.

Los cnceres hereditarios tienen caractersticas propias y las ms

relevantes son las siguientes:

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Aparecen en edades ms precoces que lo habitual para ese

tipo de tumor.

Historia familiar de cncer del mismo tipo histolgico en

parientes de primer y segundo grados.

Tumor multicntrico en rganos nicos, y bilateral uni o

multricntrico en rganos pares.

Aparicin de ms de un tumor primario en la misma persona.

Aparicin de tumores que coinciden con rasgos dismrficos o

anomalas congnitas.

La importancia de los estudios epidemiolgicos, clnicos y genticos

est dada por la informacin brindada, que permite establecer
lneas de conducta para reducir la morbimortalidad, realizar
diagnsticos ms precoces (fase preclnica) y, lo fundamental,
trabajar con grupos de alto riesgo en materia de prevencin
primaria.

2.2 Carcinognesis. Sus etapas. Cascada metastsica.

Carcinognesis

Para que una clula normal cambie su fenotipo y se convierta en

una clula neoplsica, se requieren varias mutaciones en varios
genes, y eso ocurre a travs de mucho tiempo, a veces de aos, de
estar expuesto a un agente carcinogentico.

El cncer comienza en una clula, es decir que es de origen

monoclonal.

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Esa clula alterada escapa a los controles que anteriormente

habamos mencionado y se vuelve anrquica, iniciando una
generacin de ms clulas anrquicas, que, a su vez, pueden
inducir a cambios similares en las clulas vecinas.

Pero no slo afectan a la clula las mutaciones inducidas por los

carcingenos sino que, a lo largo de cada divisin celular
(recordemos que pueden llegar a 50 divisiones), se producen errores
espontneos en cada duplicacin y los mismos se van acumulando
constituyendo un factor intrnseco de riesgo; aqu vale la pena
sealar que los radicales libres son productos normales del
metabolismo celular, pero un exceso de los mismos puede acarrear
efectos genotxicos, por lo cual toma vigencia el valor de los
suplementos dietarios con antioxidantes.

Etapas de la carcinognesis y accin de los carcingenos

stos pueden actuar en una o en las tres etapas de la

carcinognesis, que son las siguientes:

La INICIACIN: ocurre a nivel del genoma y las alteraciones

pueden darse en los tumores benignos y malignos al igual que
la segunda etapa, pero la tercera, o sea la de progresin, es
exclusiva de la transformacin maligna.

Los agentes que actan en la primer etapa pueden ser: FSI-

COS, QUMICOS o VIRALES.

La PROMOCIN: representa la etapa de crecimiento tisular

con la formacin del tumor. Participan: los factores de
crecimiento y los receptores a los factores de crecimiento,
como as tambin la angiognesis y degradacin de las
matrices extracelulares.

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La PROGRESIN: implica la capacidad de invadir tejidos

vecinos o a distancia por parte de la clula tumoral maligna.
Esa capacidad est codificada tambin en los genes de la
misma con modificaciones estructurales y funcionales.

La cascada metastsica

Las clulas neoplsicas tienen incrementado su metabolismo y, por

ende, requieren de mayor aporte de oxgeno; en las mismas existen
genes que codifican factores que estimulan la angiognesis tumoral,
que es el primer requisito necesario para iniciar la cascada
metastsica.

Lo fundamental de esta etapa de progresin es comprender las

dificultades que debe superar la clula maligna para colonizar en
un lugar distante de su sitio de origen. Baste saber que slo una
clula de entre diez mil que logre introducirse al torrente sanguneo
o linftico podr asentarse para desarrollar un foco metasttico,
para lo cual:

La clula maligna debe desprenderse de sus vecinas y na-

vegar por el espacio intercelular y atravesar la membrana
basal (degradacin de matrices).

Debe introducirse al vaso sanguneo o linftico (migracin

celular).

Debe sobrevivir al ataque de la respuesta inmune (res-puesta

inmune).

Debe atravesar nuevamente la pared vascular y anidar en

otro tejido que muchas veces no comparte su estirpe
(colonizacin metastsica).

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Diferencias entre el paciente hematolgico y caractersticas del

paciente oncolgico.

En el paciente oncolgico la enfermedad invade un solo rgano

inicialmente, donde se reproducen las clulas tumorales; luego, de
este tumor se pueden desprender clulas que viajan por la sangre,
o linfa, e invadir a distancia. Esas nuevas clulas que se forman en el
nuevo rgano invadido tienen las caractersticas del tejido que lo
origin.

En el momento del diagnstico, el 40% de los pacientes tienen

anemia. Este porcentaje crece luego del tratamiento con QMT, lo
que da una idea de la importancia del tratamiento de soporte; sin
embargo, es probable que no requieran terapia transfusional.

El nivel de leucopenia, si bien est presente, no es tal como para

requerir inmunoterapia que disminuya los tiempos de neutropenia,
por lo tanto estos paciente son menos suscepti-bles a las infecciones.

La anemia y el dolor son dos de los sntomas ms comunes tras recibir

tratamiento oncolgico; esto releva la importan-cia del tratamiento
del dolor oncolgico en forma gradual y con un seguimiento
especializado por un equipo que trate el dolor.

La astenia es tan importante como el propio dolor. En un 40% surge

como consecuencia de la anemia, y hay que recordar que slo el
38% de los anmicos enfermos de cncer estn tratados.

En el paciente oncohematolgico, su enfermedad invade m-dula

sea o tejido linftico, por lo tanto, esta enfermedad est dispersa
en todo el organismo.

En ellos, ya por la enfermedad de base hay alteracin de toda la

produccin de clulas de las distintas series; como consecuencia

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habr: anemia, leucopenia, plaquetopenia. Por ende, es probable

que durante todo el tratamiento requieran
terapia transfusional.

La infeccin es uno de los riesgos a tener en cuenta en este

paciente, y la neutropenia febril es una de las urgencias ms
importantes a las que se enfrenta el paciente tras recibir trata-miento
oncolgico, y un desafo para el enfermero que cuida lo cuida, ya
que deber reconocer los signos y sntomas de alarma y actuar con
rapidez.

Tambin cursan con astenia y adinamia.

Pilares del tratamiento del cncer: ciruga, radioterapia,

quimioterapia, hormonoterapia.

Estrategias de tratamiento

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Tratamiento con ciruga

Tratamiento definitivo del tumor primario complementado o no con

otras terapias adyuvantes (radioterapia RDT o quimioterapia
QMT).

Para reducir masa tumoral (ej. cncer de ovario).

Ciruga de las metstasis con intento curativo (ej.: metstasis

pulmonares en sarcoma o metstasis hepticas por cncer de
colon).

En emergencias oncolgicas (obstruccin intestinal, hemorragia,

etc.).

Para paliacin.

Reconstruccin.

Tratamiento con radioterapia (RDT)

La radiacin ionizante (RI) es energa suficientemente fuerte como

para remover un electrn orbitario de un tomo, basado en el
empleo de radiaciones ionizantes (rayos X o radiactividad, la que
incluye los rayos gamma y las partculas alfa).

Esto genera una energa que produce dao tisular (ADN 1-2
cadenas, R. Libres).

Tratamiento con quimioterapia (QMT)

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Cmo acta la quimioterapia?

- Impidiendo el crecimiento de la clula cancerosa.

- Impidiendo que las clulas cancerosas se alimenten de nu-

trientes.

Quimioterapia en combinacin:

- La mayora se tratan con combinacin.

- Cada agente debe tener un mecanismo de accin diferente.

Debe ser activo contra el tumor a tratar.

No debe tener resistencia cruzada con los otros.

Cada agente debe tener diferente toxicidad limitante.

Tratamiento con hormonoterapia

La hormonoterapia o tratamiento del cncer con hormonas es una

terapia ms dentro del arsenal disponible en el tratamiento de
algunos tumores como el cncer de mama y el de prstata.

Tanto la mama como la prstata crecen y se desarrollan a lo largo

de la vida debido a la influencia que tienen las hormonas sexuales
sobre ellas (estrgenos y testosterona, respectivamente)

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Se les denomina tumores hormonodependientes a algunos tumores

de la mama y de la prstata que se producen y progresan
estimulados por la accin de las hormonas.

El tratamiento hormonal acta alterando la produccin o

impidiendo la accin de los estrgenos o de la testosterona sobre los
rganos. Su objetivo es eliminar o reducir el tumor mejorando la
supervivencia y la calidad de vida del paciente.

Tratamiento con terapias biolgicas

Desde 1980, la bioterapia o terapia biolgica, que incluye la

inmunoterapia, se ha convertido en otra modalidad del tratamiento.
Incentiva a los glbulos blancos (GB) a la repuesta inmunolgica
contra el cncer.

La bioterapia se define como el tratamiento con agentes derivados

de fuentes biolgicas, que afectan las respuestas orgnicas.

La inmunoterapia acta sobre los glbulos blancos, siendo

estimulados de varias maneras para incentivar la respuesta inmune
del cuerpo al cncer, con poco o ningn efecto sobre los tejidos
sanos.

La inmunoterapia se usa tambin para disminuir los efectos

secundarios de otros tratamientos anticancerosos.

2.3 Diagnstico y estadificacin

El proceso diagnstico del cncer implica un trabajo

multidisciplinario en el cual intervienen mdicos, enfermeros y
tcnicos. Una vez hecho el diagnstico, el tratamiento depende de
la histologa y de la extensin de la enfermedad.

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En la actualidad, para efectuar el diagnstico se requiere conocer

la histologa, el grado tumoral, la inmunohistoqumica y el estadio.
Esto ha permitido el desarrollo de planes de tratamiento que han
mejorado las tasas de supervivencia y en algunos casos la curacin

Diagnstico

Historia clnica y examen fsico

La historia clnica, el examen fsico, los signos y sntomas actua-les

aportan una importantsima informacin para el diagnstico y para
la planificacin de los cuidados y del tratamiento.

El examen fsico de enfermera es una valoracin sistemtica cfalo-

caudal de los principales sistemas corporales.

Proceso diagnstico

El proceso diagnstico se inicia con la determinacin de la causa de

los sntomas. Para esto se pueden utilizar mltiples procedimientos,
adecuados a cada caso en particular; inicial-mente se emplean los
procedimientos menos invasivos, progresando en la complejidad de
los mismos.

Despus de establecer la presencia de un tumor, pueden realizarse

ms estudios para determinar el estadio.

Estudios radiolgicos

Se comienza a estudiar al paciente, segn cada caso, con una

simple placa de trax, mamografas, radiografa simple de
abdomen. En algunos casos se pueden incluir estudios radiogrficos
contrastados del tracto gastrointestinal.

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La tomografa axial computada (TAC) combina las imgenes

radiolgicas con la tecnologa de las computadoras y muestra
cortes transversales mltiples de las estructuras internas. Estas
imgenes se basan en la diferencia de densidad de los tejidos; en
ocasiones se utilizan contrastes yodados para obtener imgenes
ms ntidas y detalladas.

Resonancia magntica nuclear (RMN)

La RMN proporciona imgenes de los tejidos blandos sin

interferencia de los huesos. Se coloca al paciente dentro de un
potente campo magntico, esto ocasiona el ordenamiento de
ciertos tomos dentro de las molculas celulares, las ondas
intermitentes de radio hacen que la energa se absorba y se libere a
medida que los ncleos atmicos cambian de orientacin; esta
energa liberada es detectada por una antena y medida para ser
enviada a la computadora, la que finalmente procesa la imgenes.

Este procedimiento es excelente para visualizar los tejidos que con

otras tcnicas quedan ocultos por el tejido seo, como, por ejemplo,
el sistema nervioso central, el mediastino, etc. La RMN tambin
muestra anomalas vasculares, edema y otros tumores. Esta tcnica
diagnstica es la de eleccin para el diagnstico de tumores
cerebrales en la poblacin peditrica.

Ecografa

Este procedimiento se basa en la emisin de ondas sonoras en una

zona determinada y stas, al chocar con estructuras slidas,
permiten visualizar imgenes ms densas.

La ecografa permite detectar masas abdominales, plvicas o

peritoneales. Asimismo, tambin evaluar masas en mama, tiroides o
prstata.

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Centellograma

Para este estudio se inyecta al paciente con radioistopos y se

rastrean en los tejidos con los cuales tiene afinidad. Las con-
centraciones de los radioistopos en puntos focales indican una
mayor actividad celular; esto puede deberse a una enfermedad no
oncolgica, a una infeccin o, bien, a un tumor.

Este procedimiento muchas veces se utiliza para detectar me-

tstasis seas.

Tomografa de emisin de positrones (PET)

Este procedimiento sirve para medir los procesos fisiolgicos y

bioqumicos. Las imgenes se obtienen por la absorcin se-lectiva o
la concentracin de compuestos marcados con radio por parte de
las clulas malignas.

El PET, a travs de las imgenes computarizadas de secciones

transversales, brinda informacin sobre la actividad biolgica
tumoral, ayuda a diferenciar los procesos benignos de los malignos
y a evaluar respuesta a los tratamientos.

Radioinmunoconjugados

Se usan para detectar y evaluar varios tumores, como los

colorrectales, en cabeza y cuello, mama, ovario, linfomas y
melanomas. Se han identificado anticuerpos contra distintos tipos de
carcinomas que se marcan con un radioistopo y se administran al
paciente para ayudar a la estadificacin de la enfermedad. Los
anticuerpos se fijan a los lugares donde hay tumores y la
centellografa ayuda a identificar a los que estn ocultos.

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Endoscopia

Esta tcnica diagnstica ha avanzado mucho en los ltimos aos y

permite la visualizacin directa de muchos tejidos. La
videocolonoscopia se usa en el diagnstico del cncer colorrectal,
la broncoscopia es til en el diagnstico de cncer bronco
pulmonar, la gastrosocopia ayuda a diferenciar las causas de los
sntomas gstricos. De igual modo la broncoscopia es til en el
diagnstico de cncer larngeo.

Todas estas tcnicas, adems de permitir la visualizacin directa de

los tejidos, facilitan la toma de biopsias.

Estudios de laboratorio

Para la elaboracin del diagnstico es necesario contar con un

examen completo de laboratorio que incluya: hemograma
completo, qumica bsica, funcin heptica, funcin renal y orina
completa. Segn cada caso se pueden pedir valores de electrolitos.

Marcadores tumorales

Los marcadores son hormonas, enzimas o antgenos producidas por

las clulas cancerosas. Estos elementos pueden identificarse
mediante pruebas de laboratorio o anticuerpos monoclonales.

El primer marcador conocido fue la protena de Bence Jones,

presente en el mieloma mltiple. Otros marcadores son la go-
nadotrofina corinica humana y la alfa-feto protena producidas por
tumores de clulas germinales.

La sensibilidad y especificidad de los marcadores determinan su

utilidad en el diagnstico.

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El marcador ms sensible es aquel que siempre se identificar en

presencia de un tumor. El ms especfico nunca ser positivo si no
hay enfermedad.

La sensibilidad y especificidad varan; por ejemplo, el CA 15-3 es un

antgeno del tejido mamario, es de baja sensibilidad en las primeras
etapas pero sirve para identificar diseminacin y metstasis.

El antgeno carcinoembrionario conocido como CEA es un antgeno

identificado en el cncer colorrectal, pulmonar y mamario. Luego se
agreg un segundo marcador, el CA 72-4, que produce una prueba
ms sensible y es til para la deteccin del carcinoma colorrectal,
gstrico y de ovario.

El antgeno prosttico especfico (PSA) se usa en la deteccin del

cncer de prstata, aunque los niveles pueden estar eleva-dos en
la enfermedad prosttica benigna; esto conlleva a un estudio ms
detallado del paciente.

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Graduacin

La graduacin es el sistema de clasificacin de las clulas de

acuerdo con la diferenciacin celular, esto quiere decir: comparar
el grado de semejanza con las clulas normales en estructura,
funcionamiento y madurez.

Las clulas pueden obtenerse mediante examen citolgico, biopsias

o reseccin quirrgica de una masa sospechosa.

Citologa

Consiste en el examen de clulas obtenidas mediante una tcnica

de raspado como al PAP, puncin y obtencin de lquidos
corporales como aspiracin por toracocentesis, paracentesis o
puncin lumbar o mtodos de lavado como el BAL.

Biopsia

Son porciones de tejido obtenidas mediante procedimientos

quirrgicos; stos pueden ser a cielo abierto o bien mediante
endoscopias o puncin con aguja abierta. En el caso de la biopsia
de mdula sea se realiza por puncin y aspirado con una aguja
especial.

Algunas tomas de muestra se pueden realizar por puncin guiada

por tomografa.

Estadificacin

Una vez confirmado el diagnstico histopatolgico de cncer, sigue

la etapa de estadificacin.

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ste es un sistema de clasificacin basado en la extensin

anatmica aparente del carcinoma; un sistema universal de
estadificacin permite comparar los tipos de cncer de origen
celular similar. Esta clasificacin ayuda a determinar el plan de
tratamiento y el pronstico para cada paciente., evaluar y
comparar resultados de los tratamientos en forma multicntrica.

La UICC desarroll un sistema de clasificacin de los tumores

adoptado posteriormente por el American Joint Committee on
Cancer (AJCC). Este sistema es el TNM y est basado en la
valoracin de 3 componentes bsicos: el TAMAO del tumor
primario (T), la ausencia o presencia de GANGLIOS o NDU-LOS
LINFTICOS REGIONALES (N) y la ausencia o presencia de
METSTASIS A DISTANCIA (M).

La informacin proveniente de la clasificacin TNM se combina para

definir el estadio del tumor. El estadio se determina antes de
comenzar el tratamiento y es fundamental para la toma de
decisiones. El estadio cambia con frecuencia despus de una
ciruga, cuando el estudio patolgico determina con mayor
precisin el tamao del tumor y la extensin ganglionar. El estadio
determinado antes del tratamiento se conoce como estadio clnico
(cTNM), y cuando se modifica despus de la ciruga se denomina
estadio patolgico (pTNM).

En algunos tipos de cncer se realiz un ajuste respecto a la

clasificacin TNM; tal es el caso de los tumores del SNC, donde los
indicadores ms importantes son el comportamiento biolgico o la
tasa de crecimiento, la localizacin y el tamao del tumor; por
consiguiente, toma en consideracin el grado (G) y el tamao y
ubicacin del tumor (T).

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2.4 Valoracin y plan de cuidados en el paciente oncolgico

La valoracin del paciente oncolgico permite a los enferme-ros

saber y ubicarse dentro de qu contexto social, cognitivo y de salud
se encuentra cada paciente. Si bien es importan-te, la valoracin no
debe ser muy extensa, simplemente hay que seguir una secuencia
valorativa, organizada y sistemtica. Para esto es importante saber
qu preguntar, qu mirar y qu datos son relevantes para el
tratamiento y seguimiento del paciente.

Para simplificar el proceso de valoracin se detalla una valora-cin

modelo, la cual es adecuable a cada paciente y contexto.

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2.5 Cuidados de enfermera en el tratamiento

A) Radioterapia.

La radioterapia constituye, junto con la ciruga y la quimioterapia, el

tercer pilar bsico entre los instrumentos disponibles para tratar el
cncer. Consiste en la aplicacin controlada de radiaciones
ionizantes aplicadas de forma local, para lo que se utilizan diversos
mtodos y tecnologas.

La aplicacin ms conocida de las radiaciones ionizantes son las de

los aparatos de rayos X, tanto en el diagnstico (gammagrafa)
como en el tratamiento (radioterapia en oncologa) mediante el uso
de fuentes (cobaltoterapia) o aceleradores de partculas.

Las radiaciones ionizantes pueden clasificarse segn:

A. Sean fotones o partculas: radiacin electromagntica o

corpuscular.

B. La ionizacin producida: directa o indirectamente ionizante.

C. La fuente de la radiacin ionizante: naturales o artificiales.

Segn sean fotones o partculas:

1. Radiacin electromagntica: tiene alta energa, no tiene

masa ni carga y tiene mucha penetracin. Se origina en un
istopo o en un tubo de rayos X.

2. Radiacin corpuscular: incluye a las partculas alfa (ncleos

de Helio), beta (electrones y positrones de alta energa), pro-

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tones, neutrones y otras partculas que slo se producen por

los rayos csmicos o en aceleradores de muy alta energa.

Segn la ionizacin producida:

1. Radiacin directamente ionizante: suele comprender a las

radiaciones corpusculares formadas por partculas cargadas
que interaccionan de forma directa con los electrones y el
ncleo de los tomos de molculas blanco como el oxgeno.
Suele poseer una transferencia lineal de energa alta.

2. Radiacin indirectamente ionizante: est formada por las

partculas no cargadas como los fotones, los neutrinos o los
neutrones, que al atravesar la materia interaccionan con ella
produciendo partculas cargadas, siendo stas las que ionizan
a otros tomos. Suelen poseer una baja transferencia lineal de
energa.

Segn la fuente de la radiacin ionizante:

1. Las radiaciones naturales: proceden de radioistopos que se

encuentran presentes en el aire, el cuerpo humano, los
alimentos, la corteza terrestre o el espacio (radiacin
csmica). Son radiaciones no producidas por el hombre. Ms
del 80% de la exposicin a las radiaciones ionizantes a la que
est expuesta la poblacin proviene de las fuentes naturales.

2. Las radiaciones artificiales: estn producidas mediante ciertos

aparatos o mtodos desarrollados por el ser huma-no, como,
por ejemplo, los aparatos utilizados en radiologa, algunos
empleados en radioterapia; tambin los mate-riales
radiactivos que no existen en la naturaleza pero que el ser
humano es capaz de sintetizar en reactores nucleares o
aceleradores.

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Las radiaciones con poder ionizante (electromagnticas o

particuladas) son aquellas capaces de romper fuertes enlaces
qumicos biolgicamente relevantes, como los que dan estabilidad
a la estructura del ADN.

Las radiaciones ionizantes provocan destruccin celular; en algunos

casos mediante impacto directo sobre la molcula de ADN, aunque
son ms las clulas que se ven daadas por un efecto indirecto.
Como consecuencia se produce un dao irreparable y la muerte
celular inmediata. Algunas clulas lo-gran sobrevivir, pero son
incapaces de subdividirse y mueren durante la mitosis o se
degeneran lentamente.

La respuesta provocada en los tejidos irradiados se denomina

radiosensibilidad, entendida sta como el efecto deseado para
lograr la erradicacin del tumor y la probabilidad de que una clula
muera al intentar la divisin, independientemente del tiempo que
tarde en iniciar la divisin (ver tabla 1)

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Algunos tejidos, los ms radiosensibles, resultan severamente

daados al ser sometidos a dosis mnimas de radiacin (ova-rio,
testculo, cristalino, mdula sea); otros, ms resistentes, conservan
su estructura microscpica bsica y su funcin ante dosis
teraputicas usuales (hueso, msculo, tejido nervioso). Tal diferencia
est principalmente condicionada por la frecuencia de
multiplicacin celular: en general, a mayor proliferacin, mayor
sensibilidad a la radioterapia, ya que habr una proporcin ms alta
de clulas en etapa reproductiva, propensas a resultar daadas por
efecto de la radiacin durante la fase de sntesis.

La exuberante proliferacin de clulas, que en algunos tejidos sanos

expresa el necesario recambio, en tumores malignos es un signo de
agresividad, es decir, de rpido crecimiento y disposicin a invadir
tejidos.

Entre las clulas normales de alta frecuencia reproductiva se

cuentan las de la capa externa de la piel (epidermis), las que tapizan
el interior del tubo digestivo (formando la denomina-da capa
mucosa), las que integran los folculos pilosos (donde nace el pelo) y
las que dan origen a las clulas sanguneas (glbulos blancos,
glbulos rojos), localizadas en la mdula sea. Ello explica ciertos
efectos adversos conocidos de la radioterapia, asociados a
trastornos del aparato digestivo, clulas sanguneas, piel y cabello,
dependiendo de cules tejidos estn incluidos en el campo
irradiado.

En resumen, la respuesta al tratamiento y las alteraciones inducidas

por un tratamiento radiante dependern bsicamente de los tipos
tumorales afectados, del volumen afectado y de la dosis
administrada y la fraccin de dosis.

Cada vez que un paciente se expone a un haz de radiacin se dice

que ha recibido una sesin de tratamiento (dosis teraputica).
Recibe irradiacin sobre la zona tumoral y/o sobre el rea
ganglionar cercana, y cada una de ellas (volumen blanco) se trata
con haces de radiacin de diferentes incidencias, lo que se
denomina campo de tratamiento.

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Con el propsito de minimizar el inevitable dao provocado por los

rayos en todo su recorrido y de proteger las adyacencias del tumor
irradiado (tejido sano), se emplean equipos y tcnicas que
actualmente permiten una mayor concentracin de la dosis en el
sitio enfermo, mejorando la eficacia y limitan-do las toxicidades del
tratamiento.

Propsitos de los tratamientos de radioterapia Cuando se cumplen

los criterios que respaldan su indicacin, la radioterapia, en forma
exclusiva o combinada (principalmente con quimioterapia), puede
utilizarse con intenciones diversas:

- Intencin curativa: como nico tratamiento (ej.: algunos

linfomas y tumores de cabeza y cuello en estadios tempranos)
o en combinacin con quimioterapia (ej.: tumores anales y de
cuello uterino localizados).

- Radioterapia adyuvante: es un tratamiento auxiliar y

complementario, empleado luego del tratamiento principal a
fin de obtener mejores resultados. Ejemplos: segn la extensin
de la enfermedad, est indicado en tumores endometriales
(del cuerpo uterino), mamarios, digestivos, pulmonares y otros,
generalmente cuando hay certeza o sospecha de residuo
tumoral (macro o microscpico) despus de la ciruga.

- Radioterapia neoadyuvante: facilita la ejecucin posterior del

tratamiento principal (habitualmente la ciruga). La respuesta
favorable a la radioterapia neoadyuvante puede motivar la
eleccin de procedimientos quirrgicos menos invasivos, o
me-nos cruentos, y producir mejores resultados desde el punto
de vista oncolgico. Ejemplos: tumores de recto cuya
extirpacin hace peligrar la conservacin del rgano mismo;
algunas variedades de sarcomas (tumores originados en
tejidos de sostn) que luego deben ser operados con
mrgenes amplios.

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Radioterapia paliativa: destinada exclusivamente a mitigar

sntomas.

Ejemplos:

- Dolor seo: la radioterapia puede aliviar el dolor ocasiona-do

por metstasis seas, fortaleciendo asimismo al hueso
daado. Ejemplo: metstasis vertebrales de cncer pulmonar,
mamario y otros.

- Oclusin de tubo digestivo: mediante radioterapia es posi-ble

liberar transitoriamente la luz en algn sector del tubo
digestivo, restituyendo as el trnsito de su contenido. En
general se utiliza en tumores primarios del esfago que no
pueden tratarse sino con intencin paliativa.

Tumores sintomticos irresecables (imposibles de extirpar) o

inoperables (con ciruga contraindicada): los sntomas en general
son debidos al compromiso de estructuras nerviosas y/o vasculares.
Ejemplos: tumores del vrtice pulmonar; adenomegalias (ganglios
linfticos aumentados de tamao) en pelvis o cuello; tumores
ubicados en la regin retroperitoneal, etc.

Radioterapia intraoperatoria: es la administracin de una dosis nica

de radioterapia durante la ciruga.

Tipos de radioterapia

Segn la forma de administrar la radiacin ionizante

Radioterapia externa o teleterapia: la fuente de irradiacin est a

cierta distancia del paciente en equipos de grandes dimensiones
como la unidad de cobalto, cuya radiacin de rayos gamma
penetran ms en profundidad (0,5 cm el 100 % de dosis).

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A partir de los aos 70 surgieron los aceleradores lineales de

electrones que producen tanto rayos X de alta energa, el 100 % de
la dosis va como electrones que sirven para tratar tumores
superficiales.

- Radioterapia interna o braquiterapia: es el tratamiento

radioterpico que consiste en la colocacin de fuentes
radiactivas encapsuladas dentro o en la proximidad de un
tumor (distancia corta entre el volumen a tratar y la fuente
radiactiva).

Radioterapia externa o teleterapia

La radioterapia externa es la variante ms utilizada y la que ms ha

evolucionado gracias a la introduccin de nuevas tecnologas;
basada en emisiones radiactivas de una fuente distante, los
pacientes reciben la radiacin de forma fraccionada. Mediante la
planificacin computada del tratamiento es posible distribuir la dosis
de acuerdo a las necesidades teraputicas, protegiendo los tejidos
prximos al blanco elegido. Existen dos modalidades:

- Red artificial: Acelerador lineal de partculas: se trata de

equipos altamente sofisticados, su utilidad en los tratamientos
de alta precisin los hace insustituibles en la radioterapia
actual. Tienen la posibilidad de generar radiacin corpuscular
(electrones) o electromagntica (fotones). Segn el tipo de
energa y las caractersticas del haz empleado, permite tratar
tumores superficiales (con electrones) o profundos (con
fotones de distintas energas).

- Red natural: Unidades de cobalto 60: contienen istopo

radiactivo (cobalto 60) alojado en el cabezal de la unidad
que emite radiacin gamma. Su poder de penetracin per-
mite tratar tumores profundos.

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Habitualmente, el tratamiento dura semanas, durante las cuales el

paciente concurre para las sesiones programadas, en semanas
consecutivas, una o dos veces por da.

Sin importar la dosis recibida, al paciente en tratamiento no le es

posible percibir directamente la radiacin sta no se ve, no se
palpa, no se oye, no se huele; por consiguiente, si hay dolores o
molestias durante o despus de la radioterapia, stos pueden ser o
no interpretados como efectos colaterales de las aplicaciones ya
realizadas, pero jams como consecuencia de radiacin presente
en el cuerpo.

En otras palabras: el paciente en tratamiento con radioterapia

externa no lleva consigo la radiacin aplicada! De modo que
exponerse a radioterapia externa no es de por s una razn vlida
para restringir el contacto con otras personas.

Radioterapia interna o braquiterapia

Se usan istopos radiactivos en contacto directo con los tejidos

tumorales o se sita la fuente radiactiva en la cavidad anatmica
en la que se localiza el tumor. De esta forma, se logra administrar
dosis altas de radiacin en perodos cortos de tiempo (de uno a siete
das), sin dao para el tejido circundante.

El procedimiento de insercin quirrgica de la fuente radiactiva se

denomina implante. El paciente requiere ingreso y aislamiento en
condiciones extremas de radioproteccin. Una de las caractersticas
de esta modalidad de tratamiento es la posibilidad de suministrar
dosis altas de radiacin en los tejidos que estn muy prximos a la
fuente radiactiva y de hacer caer bruscamente la dosis al separarse
de la fuente unos milmetros, lo que permite un menor dao sobre los
tejidos adyacentes.

Aunque el progreso de la radioterapia externa fue restringiendo el

uso de la braquiterapia, algunas de sus indicaciones no han perdido

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vigencia. En ciertos estadios de tumores originados en cuello y

cuerpo uterino, la combinacin de braquiterapia con radioterapia
externa es considerada la mejor opcin teraputica.

Existen tres modalidades de braquiterapia:

- Braquiterapia endocavitaria: las fuentes radiactivas

atraviesan literalmente el tejido tumoral. Se introducen
dispositivos que se adecuan a la cavidad del rgano a tratar
(cilindros vaginales, colpostatos, sondas endouterinas,
endoesofgicas, endobronquiales, etc.). Los tumores ms
comnmente tratados con esta modalidad son los
ginecolgicos y los urolgicos. El istopo ms usado es el Cesio
137.

- Braquiterapia intersticial: en este caso se introducen agujas

huecas a travs del rea tumoral. Estas agujas pueden hacer
de gua para la introduccin posterior de tubos huecos de
plstico por los que circular la fuente radiactiva.

- Braquiterapia de contacto superficial: aqu los tubos estn en

contacto generalmente con la piel, adoptando su forma y
sujetos con moldes. Se ha utilizado para epiteliomas de nariz y
resto de la cara.

Segn el sistema de carga del implante radiactivo

- Braquiterapia de carga inmediata: utiliza un sistema que se

carga al finalizar la colocacin de los aplicadores en el tumor.

- Braquiterapia de carga diferida: utiliza, durante el proceso de

implantacin intersticial o endocavitaria, vectores o
portadores huecos que, posteriormente y comprobada por
rayos X su adecuada colocacin con fuentes ficticias, se
carga en la habitacin en donde permanecer el paciente

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durante el tratamiento, manualmente o mediante control

remoto.

Segn la tasa de dosis de radiacin que se administra en la

braquiterapia

- Braquiterapia de baja tasa: en este tipo, la radiacin libera-da

por unidad de tiempo de la sustancia radiactiva es baja, por
lo que el paciente debe permanecer durante varias horas,
generalmente dos o tres das aislado en una habitacin, para
poder recibir la dosis determinada. Adems, el personal
sanitario se irradia al introducir los hilos del material radiactivo
dentro de los tubos insertados en el paciente.

- Braquiterapia de media tasa: la radiacin liberada por uni-

dad de tiempo de la sustancia radiactiva es intermedia, por lo
que el paciente debe permanecer desde varios minutos hasta
varias horas aislado en una habitacin, para poder recibir la
dosis determinada.

- Braquiterapia de alta tasa: se utiliza una sustancia radiactiva

que libera mucha radiacin en poco tiempo, general-mente
Iridio 192 de alta tasa. Cada sesin de tratamiento dura muy
pocos tiempo, generalmente menos de 10 minutos. Requiere
aparatologa compleja y cara.

La radioterapia puede afectar los tejidos sanos cercanos al rea de

tratamiento y, como consecuencia, pueden aparecer efectos
secundarios.

Los efectos secundarios de la radioterapia son difciles de prever con

exactitud, ya que dependen de mltiples factores, como son la zona
del organismo donde se realiza el trata-miento, la dosis, el
fraccionamiento y la susceptibilidad individual de cada persona; de
hecho, en algunas se producen efectos mnimos, mientras que en

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otras stos son ms serios y es necesario administrar tratamiento

mdico para su control.

Efectos secundarios generales Cansancio (astenia)

Es frecuente que durante el tratamiento radiante el paciente se

encuentre ms cansado de lo habitual. Puede ser consecuencia del
propio tratamiento, de otros tratamientos asociados y del
desplazamiento diario al hospital.

Esta sensacin de cansancio es temporal y desaparece algn

tiempo despus de finalizar la radioterapia. Aunque algunas
personas continan realizando sus tareas normales, es aconsejable
que descanse unas horas tras recibir la sesin de radioterapia.

Reacciones en la piel

A lo largo del tratamiento, la piel de las reas tratadas puede sufrir

alteraciones muy similares a una quemadura solar. Tras dos o tres
semanas de radioterapia aparece una colora-cin rojiza (eritema)
en la piel de la zona en tratamiento. Segn avanza el mismo, esa
rea va adquiriendo una coloracin ms pigmentada y oscura, que
desaparecer en uno o dos meses tras finalizar la terapia.

En algunas ocasiones y, generalmente debido a la susceptibilidad

individual y la zona de la piel (pliegues), la radioterapia puede dar
lugar a dermatitis ms severas que requieran trata-miento especfico
por parte del personal sanitario. Cada del pelo

La radioterapia destruye el folculo piloso, por lo cual

aproximadamente a las dos o tres semanas de iniciar el tratamiento
se aprecia, exclusivamente en la zona irradiada, una cada de pelo.

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Esta cada puede ser reversible (si se han administrado dosis bajas de
radioterapia), aunque el pelo saldr ms dbil y en menor cantidad.
Cuando se alcanzan dosis altas, esta prdida de pelo suele ser
definitiva.

Mucositis (alteraciones de la mucosa)

Inicialmente se observa un enrojecimiento de la mucosa de la boca

que ocasiona ligeras molestias. Segn aumenta la dosis recibida,
comienzan a aparecer pequeas heridas en la mucosa (aftas),
generalmente muy molestas y que pueden requerir un descanso en
el tratamiento. Estas alteraciones desaparecen tras finalizar la
radioterapia.

B) Quimioterapia.

Objetivo

Evitar la multiplicacin de las clulas cancerosas, la invasin a los

tejidos subyacentes o el desarrollo de metstasis.

Definicin

La quimioterapia consiste en la administracin de medicamentos

antineoplsicos para tratar el cncer. Es una de las cuatro
modalidades de tratamiento que ofrecen curacin, control o
paliacin; las otras tres son la ciruga, la radioterapia y la bioterapia.

Principios de la quimioterapia

Ciclo de generacin celular

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El ciclo celular es una secuencia de sucesos cuyo resultado es la

replicacin del cido desoxirribonucleico (DNA) con distribucin
igual en las clulas hijas; este proceso es llamado mitosis. Las clulas
normales y las cancerosas pasan por el mismo ciclo de divisin.

Barrera hematoenceflica

La barrera hematoenceflica se compone de estructuras celulares

que impiden la entrada de ciertas sustancias al cerebro o al lquido
cefalorraqudeo. En muchos casos la barrera acta como un tamiz,
que protege al cerebro y al LCR de partculas o agentes dainos. Su
permeabilidad se vuelve inconstante ante la presencia de un tumor;
tiende a ser mayor en el centro o cerca de l, en donde el riego
sanguneo por lo general es menor.

Factores que influyen en la seleccin de medicamentos

- Condiciones del paciente.

- Tipo celular del cncer.

- Velocidad de absorcin del medicamento.

Localizacin del tumor (muchos medicamentos no cruzan la barrera

hematoenceflica).

Carga tumoral (los tumores ms grandes por lo general responden

menos a la quimioterapia).

Resistencia del tumor a la quimioterapia (las clulas can-cerosas

pueden hacer mutaciones y producir varias clulas malignas
distintas a las originales).

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Quimioterapia combinada

Las quimioterapias se administran en combinacin para intensificar

la capacidad de destruir clulas cancerosas con un rango de
toxicidad tolerado.

- La eleccin de las combinaciones depende de:

- Efectividad como agentes nicos.

- Resultados de una mayor destruccin de la masa tumoral.

- Prolongacin de supervivencia del paciente.

- Accin sinrgica.

- Diversos grados de toxicidad.

- Mecanismos variados de accin.

Administracin de cursos repetidos para minimizar los efectos

inmunosupresores que de otra manera podran presentarse.

Administracin de la quimioterapia

La dosis de la quimioterapia se calcula segn la superficie corporal

(SC), tanto en nios como en adultos.

La dosis se prescribe en miligramos por metro cuadrado.

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La preparacin de la medicacin debe realizarse con normas

estrictas de seguridad para el operador y la solucin, con tcnica
asptica, en campanas con salida al exterior o bajo flujo laminar.
Estos medicamentos pueden administrarse por diferentes vas.

Consideraciones para la administracin de medicamentos

quimioteraputicos

- Utilizar los 5 correctos: paciente, medicacin, dosis, va, da y

fecha.

- Verificar antecedentes de alergia del paciente.

Manipulacin de agentes quimioteraputicos

Muchos de los agentes quimioteraputicos son carcinognicos,

mutagnicos, teratognicos, o cualquier combinacin de los tres. La
exposicin puede ocurrir por inhalacin, absorcin o digestin.

Para tener en cuenta durante la manipulacin de la medicacin:

- Preparacin de la medicacin.

- Administracin de los medicamentos.

- Eliminacin de los artculos y medicamentos no utilizados.

- Cuidado de enfermera con los pacientes que reciben qui-

mioterapia.

- Enseanza al paciente.

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Prcticas de uso relacionadas con la salud reproductora. En las

instituciones donde enfermera prepara la quimioterapia, hay que
tener en cuenta realizarla bajo flujo laminar u otro sistema con
ventilacin al exterior, antiparras protectoras, guantes de ltex,
camisoln.

Los guantes deben cambiarse entre la preparacin y la

administracin del medicamento, primando en todos los casos la
higiene de las manos.

Recomendaciones

- Lavarse las manos antes y despus de la manipulacin de los

medicamentos.

- Restringir la permanencia en el lugar donde se preparan las

medicaciones.

- Manejar la medicacin con guantes.

- Utilizar tcnica asptica para la preparacin de la medicacin.

- Mantener la mesada para la preparacin de los medicamentos

limpia, seca y libre de objetos innecesarios.

- Limpiar la mesada con alcohol al 70% antes de colocar la

medicacin para su preparacin.

- Rotular los medicamentos.

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Administracin de medicacin

Usar guantes.

Transportar la medicacin en bandeja, o similar, con gasas.

Utilizar antisptico para limpiar o aislar puerto de coloca-cin de la

misma.

Informar al paciente sobre el procedimiento.

Desechar insumos o medicacin no utilizada en office de Enfermera

o lejos de la unidad del paciente.

Capacitacin del personal de enfermera

El personal de enfermera debe capacitarse para conocer

beneficios, riesgos reales y potenciales de la quimioterapia, manejo
de los frmacos, preparacin, toxicidad y efectos secundarios,
garantizando as el cumplimiento del tratamiento.

Manejo de extravasacin

La extravasacin vesicante es la fuga accidental de un

medicamento que causa dolor, necrosis o formacin de escaras en
el tejido subcutneo. Las lesiones que pueden aparecer son:

- Escaras en el tejido.

- Infeccin.

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- Dolor.

- Prdida de la movilidad en una extremidad.

El deterioro tisular se relaciona con:

- El potencial vesicante de la medicacin.

- El tiempo de exposicin tisular.

- El lugar y el dispositivo usado para la venopuncin.

- La tcnica para insertar la aguja.

- El tipo de respuestas tisulares del paciente.

- La concentracin de la medicacin.

La lesin producida por extravasacin sera retrasada cuando se

produce 48hs. despus de la administracin de la medicacin.

La lesin por extravasacin puede ser sutil y progresiva. Los primeros

sntomas incluyen dolor o ardor en el lugar de la venopuncin,
eritema, edema y esfacelacin de la piel superficial. Puede ocurrir
que la necrosis tisular se desarrolle luego de una o cuatro semanas
despus de la extravasacin.

Prevencin de la extravasacin

- Conocer frmacos vesicantes antes de su administracin.

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- Comprobar permeabilidad y retorno venoso de la va

perifrica antes, durante y despus de la medicacin.

- Informar a los pacientes los sntomas que provoca una va

infiltrada para que el personal pueda detectarla
tempranamente.

- Identificar factores de riesgos, como venopunciones mltiples,

tratamientos previos, etc.

- Considerar acceso venoso central en pacientes con vas

perifricas difciles o con sensibilidad.

- Verificar cuidadosamente el ritmo de goteo y el tiempo de

administracin de los citostticos.

- Administrar el frmaco en un lugar seguro y tranquilo.

- Observar el sitio de puncin y extremidad durante la infusin.

- Observar la presencia de signos clnicos de extravasacin:

dolor, quemazn, tumefaccin, duda o ausencia del retorno
sanguneo.

- Elegir, en primera instancia, venas distales que permitan,

luego, utilizar venas principales.

- Administrar frmacos vesicantes mediante una conexin en

Y a una perfusin de suero fisiolgico.

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- Al administrar ms de un frmaco, el vesicante se administrar

en ltimo lugar.

Cuidados en la extravasacin

Ante una extravasacin, se deben conocer los protocolos

institucionales para su manejo, contar con antdotos aprobados
para ser utilizarlos inmediatamente luego de que se produzca o se
sospeche la misma.

- Detener la infusin.

- No extraer la aguja, ni el catter.

- Aspirar el residuo del frmaco.

- Administrar antdoto (corticoides, dimetilsulfxido).

- Retirar la aguja o el catter si fracasa la aspiracin del residuo

del frmaco en la sangre.

- No presionar la zona de extravasacin.

- Aplicar compresas fras o calientes segn las indicaciones.

- Elevar la extremidad.

Registrar, en la hoja de enfermera, la medicacin infiltra-da, el sitio

y las respuestas o los efectos desfavorables al tratamiento.

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BIBLIOGRAFA DE CONSULTA

Lpez Imedio, E. Enfermera en Cuidados Paliativos. Ed. Mdica

Panamericana. Barcelona, 1998.

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Enfermera. Ed. Salvat, Barcelona, 1992.

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funcionamiento de los cuidados paliativos. Resolucin 934/2001
(disponible en www.aamycp.org.ar/docs).

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EXAMEN DEL MDULO

1. Describa cuales son las etapas o estadios del cncer.

2. Sustente cuales son los objetivos principales de estos equipos

multidisciplinares.

3. Especifique cual es el tipo de tratamiento contra el cncer

que usa medicamentos (frmacos) con la intencin de
destruir las clulas cancerosas.

4. Explique Cundo detener el tratamiento con quimioterapia?

5. Describa cuales son las consideraciones para la

administracin de medicamentos quimioteraputicos.

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