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PANCREATITIS CRÓNICA

PANCREATITIS CRÓNICA

1. Definición

crónico

inflamatoriodel

caracterizado cambios morfológicos

irreversibles pudiendo afectarse las funciones exocrinas y endocrinas.

páncreas

Es

un

proceso

funciones exocrinas y endocrinas. páncreas Es un proceso La alcohol es más frecuente en los varones

La

alcoholes más frecuente en los

varones, la pancreatitis idiopática y pancreatitis inducida por hiperlipidemia es más frecuente en las mujeres, y pancreatitis hereditaria se relaciona con igualdad de sexo

pancreatitis

inducida

por

el

relaciona con igualdad de sexo pancreatitis inducida por el La pancreatitis crónica es un proceso totalmente

La pancreatitis crónica es un proceso totalmente diferente a la pancreatitis aguda. El proceso primario es una inflamación crónica e irreversible

que

conduce a la fibrosis con calcificación.

(monocitos

y

linfocitos)

2. Epidemiología

Comparando los ingresos hospitalarios de varias ciudades de todo el mundo, la frecuencia global es similar. Expresado como el número de casos por cada

1.000ingresos hospitalarios, para la

ciudad de Sao Paulo es de 4,9, y para la Ciudad de México es de 4.4.

Se menciona además que la incidencia parece estar aumentando

Las tasas de hospitalización para los negros son tres veces más que para los blancos en los Estados Unidos.

Los varones se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres (7:3)

La edad mediaal diagnóstico es de 46 años.

En la pancreatitis crónica idiopática, existe una distribución bimodal 20 años y 57 años

3. Etiología

El alcoholismo es la etiología más común (60-70%), aproximadamente el 20-30% de los casos son idiopáticos y 10% de los casos se deben a las enfermedades raras.

Aunque existe una relación directa entre la cantidad de alcohol ingerido y el riesgo de desarrollar pancreatitis crónica, el hecho de que menos del 10% de las personas con alcoholismo realmente desarrollan la enfermedad no se entiende.

realmente desarrollan la enfermedad no se entiende. Curso Virtual Presencial ENAM-Essalud 2011 www. PLUS -

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Otras causas:

Fibrosis quística PANCREATITIS CRÓNICA Otras causas: a hiperparatiroidismo. Idiopático Obstrucción del flujo del jugo pancreático

a

hiperparatiroidismo. Idiopático Obstrucción del flujo del jugo pancreáticoPANCREATITIS CRÓNICA Otras causas: Fibrosis quística a Anomalías congénitas: páncreas divisum, páncreas anular.

Anomalías congénitas: páncreas divisum, páncreas anular.Idiopático Obstrucción del flujo del jugo pancreático Trauma abdominal cerrado Hiperlipidemia Hipercalcemia, por

Trauma abdominal cerradoAnomalías congénitas: páncreas divisum, páncreas anular. Hiperlipidemia Hipercalcemia, por 4. Fisiopatología Los

Hiperlipidemia

Hipercalcemia,

por

4. Fisiopatología

cerrado Hiperlipidemia Hipercalcemia, por 4. Fisiopatología Los propuestosson: mecanismos Taponamiento obstrucción (p.

Los

propuestosson:

mecanismos

Taponamiento obstrucción (p. tumores) obstrucción (p. tumores)

patológicos

intraductal

ej.

y

cálculos,

Toxinas y metabolitos tóxicos directos: Estos actúan en la célula acinar pancreática para estimular la liberación de citocinas, que directos: Estos actúan en la célula acinar pancreática para estimular la liberación de citocinas, que estimulan las células estrelladas para producir colágeno y establecer la fibrosis. Las citocinas también actúan para estimular la inflamación por neutrófilos, macrófagos y linfocitos

la inflamación por neutrófilos, macrófagos y linfocitos (p.ej. pancreatitis Necrosis-fibrosis (pancreatitis aguda

(p.ej.

pancreatitis

Necrosis-fibrosis (pancreatitis aguda recurrente)

idiopática)

El

estrés

oxidativo

La isquemia es importante en el empeoramiento y perpetuación de la enfermedad isquemia es importante en el empeoramiento y perpetuación de la enfermedad

Los trastornos autoinmunes : La pancreatitis crónica de tipo trastornos autoinmunes: La pancreatitis crónica de tipo

autoinmune se ha encontrado en asociación con otras enfermedades autoinmunes, como el síndrome de Sjögren, cirrosis biliar primaria, y la acidosis tubular renal.

La

asocia

pancreatitis

con

autoinmunese

elevados

de

niveles

inmunoglobulina G4(IgG4)

En la glándula afectada, el alcohol parece aumentar la secreción de proteínas de las células acinares mientras que disminuye la producción de líquido y bicarbonato de las células epiteliales ductales. El resultado es un líquido viscoso con residuos proteicos causando obstrucción de los ductos, atrofia acinar y fibrosis. GP2, que es secretada por las células acinares es un componente integral de

estos

La

tapones

ductales.

Litostatina, que también es producida por las células acinares, inhibe el crecimiento de cristales de carbonato de calcio. La presencia de Litostatina anormal S1 ya sea hereditaria o adquirida a través de la digestión de tripsina, parece jugar un papel en la formación de cálculos pancreáticos.

jugar un papel en la formación de cálculos pancreáticos. Cualquiera que sea la etiología de la

Cualquiera

que

sea

la

etiología

de

la

pancreatitis

crónica, la fibrogénesis

pancreática parece ser una respuesta típica a una lesión. Se trata de una compleja interacción de factores de crecimiento, citocinas y quimiocinas, que conduce a la deposición de matriz extracelular y la proliferación de fibroblastos. En las lesiones de páncreas,

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la expresión local y la liberación de factor de crecimiento transformante-beta (TGF- beta) estimula el crecimiento de células de origen mesenquimal y aumenta la síntesis de proteínas de matriz extracelular, como colágeno, fibronectina y proteoglicanos.

5. Clínica

El

paciente

con

pancreatitis

crónica

clínicamente

se

presenta

con

dolor

crónico, intermitente e

intenso en la parte media e izquierda del hemiabdomen superior, de vez en cuando hay irradiación en banda o hacia la parte posterior, el dolor puede durar varias horas.

abdominal

Otros

síntomas

asociados:

(esteatorrea),pérdida

de

diarrea

peso,

síntomas asociados con diabetes.

de diarrea peso , síntomas asociados con diabetes. El examen físico no ayuda a establecer un

El examen físico no ayuda a establecer un diagnóstico sin embargo se podría sospechar cuando ante un ataque el paciente asume una posición sobre el lado izquierdo de su cuerpo flexionando las rodillas hacia el pecho

Un examen de fondo de ojo puede revelar un color blanquecino en los vasos retinales cuando la hiperlipidemia está presente.

Algunas veces se puede palmar masa en

epigastrio sugerente

pseudoquiste.

de

En pacientes con esteatorrea pueden presentar disminución progresiva de la grasa subcutánea, mostrando signos

físicos de desnutrición .

6. Diagnóstico

Desafortunadamente, los pacientes a menudo presentan síntomas durante años antes de establecido el diagnóstico aún más en personas sin antecedentes de alcoholismo

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Exámenes de sangre

Amilasa sérica y lipasapueden estar

ligeramente elevados, podrían elevarse en episodios agudos o pueden estar normales debido a fibrosis significativa

Si bien las bajas concentraciones de la tripsinasérica son relativamente específicos para la pancreatitis crónica avanzada, no son lo suficientemente sensibles en la mayoría de los pacientes con enfermedad de leve a moderada.

Calcio

triglicéridos.

sérico

y

los

Pruebas fecales

niveles

de

Quimotripsina fecal y elastasa pancreática humana 1 son útiles

para confirmar la pancreatitis crónica avanzada con insuficiencia exocrina.

Pruebas de función pancreática

Pruebas directas:aspiración directa de contenido duodenal. La secretina exógena con colecistoquinina (CCK) se utiliza para lograr la máxima estimulación del páncreas. Se mide el bicarbonato, amilasa, lipasa en el aspirado duodenal. Actualmente, esta

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prueba sólo está disponible en centros especializados

Con la ayuda de CPRE se canula un conducto pancreático, se inyecta un secretagogo exógeno.Se miden la salida de bicarbonato, proteasa, amilasa, lipasa.

la

administración oral de una sustancia compleja que es hidrolizada por una enzima específica del páncreas para liberar una sustancia marcadora. El intestino absorbe el marcador, que luego se mide en el suero o la orina.

Pruebas

indirectas:

a

través

de

La presencia de la enfermedad renal, intestinal y el hígado pueden interferir con la exactitud de estas pruebas.

ESTUDIOS DE IMÁGENES

La mayoría de las pruebas de imagen puedenevidenciar pancreatitis crónica moderada a avanzada.

Radiografía abdominal:

Las calcificaciones pancreáticas, a menudo son patognomónicos

calcificaciones pancreáticas, a menudo son patognomónicos Tomografía computarizada (TC): Un hallazgo normal

Tomografía computarizada (TC):

Un

hallazgo

normal

no

descarta

la

pancreatitis

crónica.

Este

estudio

está

indicado

para

buscar

las

complicaciones de la enfermedad y es útil en la planificación de la intervención quirúrgica o endoscópica. La sensibilidad y la especificidad de la TC son de 80% y 85%, respectivamente.

la especificidad de la TC son de 80% y 85%, respectivamente. P seu d oqu i

Pseudoquiste pancreático

respectivamente. P seu d oqu i s t e pancre áti co CPRE Endoscópica): (Colangiografía Retrógrada

CPRE

Endoscópica):

(Colangiografía

Retrógrada

Proporciona una visualización más precisa del sistema ductal pancreático y

ha sido considerado como el gold

estándar.

pancreático y ha sido considerado como el gold estándar . E s t a CPRE mues

Esta CPRE muestra un proceso de pancreatitis crónica avanzada. Dilatación del conducto pancreático principal, con imágenes de sustracción compatibles con

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pancreatolitiasis. Estenosis distal del conducto biliar. Dilatación del árbol biliar. Colangioresonancia:

Proporciona

información

sobre

el

parénquima

pancreático

y

vísceras

abdominales adyacentes

pancreático y vísceras abdominales adyacentes El sistema ductal pancreático no es bien visualizado

El sistema ductal pancreático no es bien visualizado

Ecografía:

Puede ser la mejor prueba para obtener imágenes del páncreas, pero requiere de personal altamente calificado.

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

Los pacientes pueden tener cambios fisiopatológicos severos de pancreatitis crónica a pesar de resultados normales en los estudios radiológicos. En la enfermedad avanzada, el tejido fibroso reemplaza al tejido acinar. Asímismo se puede evidenciar necrosis. Los islotes de Langerhans están relativamente a salvo hasta el proceso tardío de la enfermedad.

a salvo hasta el proceso tardío de la enfermedad. 7. DiagnósticosDiferenciales Ampuloma Colangitis

7.DiagnósticosDiferenciales

Perforacionintestinal

Isquemia

mesentérica Infarto de miocardio

Cáncerpancreático Enfermedad úlcero péptica

de

la

arteria

adquirida

en

la

comunidad.

8. Tratamiento

En los pacientes con pancreatitis crónica relacionada con el alcohol a largo plazo la abstinencia es probable que sea de beneficio, aunque esto ha sido difícil de probar.

El dolor abdominal. A corto plazo la combinación de un AINE y un opiáceo (Tramadol) suele ser suficiente para el alivio sintomático.

Los antidepresivos tricíclicos se utilizan para dolor crónico y para reducir la necesidad de opiáceos.

Bloqueo nerviosocelíaca puede producir alivio del dolor, pero no es confiable en toda su extensión y duración de la acción.

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Después de un período de 6 -10 años el 60% de los pacientes no presentan dolor.

Para los pacientes con dolor debilitante recurrente y severo, se ha utilizado, tanto la intervención endoscópica y quirúrgica pero con éxito limitado. El enfoque endoscópico se ha centrado en mejorar el drenaje del conducto y eliminación de piedras intraductalescon colocación de stents para mantenerla permeabilidad del conducto.

La litotricia extracorpórea se ha utilizado para fragmentos de piedras dentro de la cabeza del páncreas.

La intervención quirúrgica implica generalmente un procedimiento dedrenaje del conductocombinado con la resección parcial de la cabezadepáncreas.

La esteatorrea suele mejorar con suplementos de enzimas pancreáticas. Nohay justificación para reducir la ingesta de grasa debajo de la recomendada, ya que puede contribuir a la malnutrición en los pacientes con pancreatitis crónica.

La diabetes asociada a la insuficiencia pancreática puedenser difícil de controlar, con una progresión rápida de la vía oralhipoglucemiantes a un requerimiento de insulina.

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