BAB I

PENDAHULUAN

Jaringan hemoroid merupakan bagian dari anatomi normal dari rektum

distal dan kanalis analis. Haemorroid interna adalah bantal jaringan yang berisi
vaskular dan jaringan ikat yang letaknya di atas garis dentate dan dilapisi dengan
mukosa rektum atau mukosa transisi. haemorrhoid eksterna merupakan
kompleks vaskular yang mendasari anoderm yang kaya inervasi. Hamorrhoid
berfungsi sebagai bantal pelindung yang menjadi penuh dengan darah selama
defekasi, melindungi kanalis analis dari trauma langsung selama dilewati oleh
tinja. Jaringan haemorrhoid menjadi membesar ketika tekanan intra-abdomen
meningkat. Hal ini terjadi dengan obesitas, kehamilan, mengangkat beban, dan
saat mengejan. 1
Penyakit haemorrhoid mungkin melibatkan kompleks internal, kompleks
eksternal, atau keduanya. Haemorrhoid interna menjadi bergejala ketika
kompleks internal yang menjadi besar secara kronis atau jaringan prolapses ke
kanalis analis karena kelemahan dari jaringan ikat sekitarnya dan pelebaran
pembuluh darah vena. Haemorrhoid eksterna menjadi bergejala bila terjadi
trombosis, dengan gejala onset akut dan nyeri perianal yang hebat. Ketika
trombosis sembuh, kulit di atasnya akan menjadi fibrosis, dan membentuk tag
kulit. 1
Menurut National Digestive Diseases Information Clearinghouse, sekitar
75 % dari manusia akan mengalami hemoroid pada suatu titik dalam hidupnya.
Hemoroid sering pada dewasa pada usia 45 tahun sampai 65 tahun. Hemoroid
juga sering terjadi pada wanita hamil.11 Menurut Medscape di seluruh dunia,
prevalensi Haemorrhoid yang bergejala diperkirakan 4,4% pada populasi umum.
Di Amerika Serikat, hampir sepertiga dari 10 juta penderita haemorrhoid mencari
pengobatan medis. 10
Karena banyaknya penderita Haemorhoid kita layaknya dapat
mediagnosa penyakit ini secara tepat dan memberikan pengobatan yang sesuai.
Untuk dapat melakukan itu semua sebaiknya kita mempelajari tentang anatomi ,

1
histologi, fisiologi dan juga semua tentang penyakit haemorrhoid ini yang akan di
jabarkan oleh penulis pada referat kali ini.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Dan Histologi

2.1.1 Anatomi Rektum

Rektum berasal dari endoderm, merupakan komponen dorsal kloaka. Anal
kanal merupakan invaginasi jaringan ektoderm. Anorektum berkembang dari fusi
rektum dan anal kanal yang terbentuk pada minggu ke 8. Linea dentata
merupakan tanda dari fusi dan peralihan dari jaringan endodermal dan
ektodermal. Linea dentata dikelilingi oleh lipatan mukosa longitudinal yang
disebut Column of Morgagni, yang pada ujung bawahnya merupakan tempat
kripta anal bermuara. Beberapa dari kripta ini berhubungan dengan kelenjar anal
.Kripta ini merupakan sumber abses kriptoglandular. 1

Gambar 1.1 Anatomi kanalis anorectalis1

3
 Rektum memiliki panjang 12-15 cm. Rektum memanjang dari
rektosigmoid junction (ditandai dengan fusi taenia) hingga anal kanal. Rektum
terletak di sakrum dan terbentuk tiga kurva menghasilkan katub-katub yang
disebut valve of Houston. Rektum terfiksasi dari anterior, posterior, dan lateral
oleh fascia Denonviliers, fasia presakral/rectosacral (Waldeyers fascia) dan
ligamen lateralis. 1

2.1.2 Anatomi Anal Canal

Anatomi anal kanal dimulai dari linea dentata (perbatasan colorectal
mukosa dan anal mukosa) hingga anal verge (perbatasan anal mukosa dan
perianal skin). Anal kanal memiliki panjang 3-4 cm dan secara umum lebih
panjang pada laki-laki daripada wanita. 1
Anatomi Anal kanal didukung oleh mekanisme sfingter anal sekitarnya,
terdiri dari sfingter internal dan eksternal. Sphincter internal merupakan
kelanjutan dari otot circular dari rektum. Ini adalah otot involunter yang normal
berkontraksi saat istirahat. Sedangkan struktur dan fungsi sphincter eksternal
masih kontroversi, Sphincter eksternal merupakan otot lurik yang volunter.
Sfingter internal dan eksternal dipisahkan oleh cojoined longitudinal muscle. Otot
intersphincteric ini lanjutan dari otot longitudinal rektum yang bergabung dengan
serat dari otot levator ani dan puborectalis. Beberapa serat dari otot ini menjadi
corrugators Cutis Ani dan menancap pada kulit perianal, menciptakan rugal
folds dan bentukan kerutan. Serat lainnya melintasi sfingter internal dan
mendukung haemmorhoid internal sebagai ligamen suspensorium mukosa. 1

2.1.3 Histologi Rektum dan Anal Canal

Histologi rektum dan anus juga penting untuk memahami proses penyakit
pada daerah sekiar rektum dan anus. Rektum terdiri dari lapisan terdalam
mukosa, yang dilapisi submucosa, dilanjutkan dua lapisan otot, otot circular lalu
otot longitudinal dan dalam rektum proksimal, serosa. Mukosa ini dibagi menjadi
tiga lapisan: (1) sel epitel, (2) lamina propria, dan (3) mukosa muskularis.
Mukosa muskularis adalah lembaran otot yang mengandung jaringan limfatik.

4
Limfatik pada dasarnya tidak tampak di atas tingkat ini, sehingga mukosa
muskularis menentukan potensi metastasis dari keganasan. 1
Setelah rektum memasuki otot-otot sempit dasar panggul akan menjadi
anal canal, Epitel anal canal ada tiga jenis: kolorektal mukosa 2-3 cm pada
proksimal, epitel transisi berada pada dan sedikit di atas garis dentate, dan
anoderm yang berada di bawah garis dentate. Anoderm adalah mukosa
skuamosa kaya serat saraf. 1

2.1.4 Spatium Perianal dan Perirektal

Di sekeliling anorektum terdapat spasium yang potensial dimana secara
normal berisi jaringan areolar dan lemak. Spasium ini secara klinis sangat
penting karena di tempat tersebut abses terbentuk. Spasium tersebut antara lain
spasium perianal, ischioanal, deep postanal space (Courtney space),
intersphincter, dan supralevator. Spasium perianal secara langusng mengelilingi
anus. Spasium ischioanal merupakan regio berbentuk segitiga yang berada di
bawah m. levator ani. Spasium ischioanal berisi lemak, arteri dan vena rektalis
inferior dan saluran limfe. Courney space menghubungkan kedua spatium
ischioanal, penting dalam perjalanan terbentuknya abses, penyebaran dari salah
satu fossa dapat menghasilkan horseshoe abces. Spasium intersphincter terletak
diantara sphincter ani eksterna dan interna. Spasium supralevator terletak di atas
m. levator ani. 2

5
 Gambar 1.2 Anatomi anal kanal 3

Gambar 1.3 Anatomi spatium perianorektal2

6
2.1.5 Vaskularisasi Anorektal

Arteria rektalis superior merupakan lanjutan dari arteria mesenterika

inferior dan turun ke posterior menuju rektum bercabang menjadi 2, mensuplai
rektum dan bagian atas dari kanal anus. Arteria rektalis media berasal dari
arteria iliaka interna pada kedua sisi dan masuk ke bagian bawah rektum secara
anterolateral pada titik yang bervariasi, tetapi paling sering pada 1/3 bawah dari
rektum. Arteri ini tidak konsisten dan tidak dapat dijadikan satu-satunya tumpuan
jika dilakukan ligasi pada arteria rektalis superior. Arteria rektalis inferior berasal
dari arteria pudenda interna yang merupakan cabang dari arteria iliaka interna
mensuplai otot sfingter ani. Arteriol dari setiap arteri-arteri tersebut kaya
percabangan kolateral yang menyebabkan rektum relatif resisten terhadap
iskemia. 2
Aliran darah vena rectum dan anus paralel dengan arterinya. 2 Aliran
balik darah dari rektum dan anus dapat melalui dua sistem (portal dan sistemik).
Vena rektalis superior mengalirkan darah dari rektum dan bagian atas kanal
anus ke sistem porta melalui vena mesenterika inferior. Vena rektalis media
mengalirkan darah bagian bawah dari rektum dan bagian atas dari kanal anus ke
vena iliaka interna menuju ke sistem sistemik. Vena rektalis inferior berjalan
bersama arterinya mengalirkan darah dari bagian bawah kanal anus ke vena
pudenda interna dan akhirnya menuju ke vena iliaka interna. 2 Komunikasi antar
sistem vena ini memungkinkan rectal Ca menyebar via portal dan sistemik
sistem 1
Plexus Hemoroidalis adalah suatu anyaman pembuluh darah yang
terletak dibawah mukosa kanalis ani.2 Plexus hemoroidalis dapat dibagi menjadi
dua bagian, Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling
berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali
bermula dari rektum sebelah bawah dan anus .Plexsus hemoroid interna
mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior selanjutnya ke vena porta
melalui vena mesenterika dan vena rektalis superior. Sedangkan darah dari

7
plexus hemoroidalis eksterna mengalirkan darah ke vena cava inferior melalui
vena iliaka interna dan vena rektalis inferior. 4

Gambar 1.4 Vaskularisasi Anorektal Arteri 2

Gambar 1.5 Vaskularisasi Anorektal Vena 2

8
 Gambar 1.6 lokasi primer internal hemorrhoid24

Gambar 1.7 lokasi primer plexus hemoroid bila posisi litotomi pada jam 3,7,11
(23,4)

9
2.1.6 Sistem Limfatik

Drainase limfatik rektum bagian atas dan tengah menuju ke node

mesenterika inferior. cairan limfa dari rektum bagian bawah juga dapat mengalir
ke sistem mesenterika inferior atau ke dalam sistem sepanjang arteri rektalis
inferior dan media, posterior sepanjang arteri sakral media, dan anterior melalui
saluran di septum rektovaginal atau retrovesical. Cairan Ini mengalir ke kelenjar
getah bening iliaka dan akhirnya ke node periaortic. Aliran limfatik dari anal canal
di atas baris dentate mengalir melalui sistim limfatik rektum superior ke kelenjar
getah bening mesenterika inferior dan lateral ke node iliaka internal. 2 Di bawah
garis dentate, drainase terjadi terutama ke kelenjar getah bening inguinalis tetapi
dapat terjadi ke kelenjar getah bening inferior atau superior rektal bila terjadi
sumbatan dalam drainase primer. 1

Gambar 1.8 Limfatik Anorektal 2

10
2.1.7 Inervasi Anorektal

Inervasi anorektal berasal dari sistem saraf simpatis dan para simpatis.
Saraf simpatis dan parasimpatis dari sistem saraf autonomik yang mensarafi
anorektal juga mensarafi ke organ urogenital di sekitarnya. Serabut saraf
simpatis yang mensarafi rektum berasal dari L 1-L3 dari medula spinalis. Serabut
saraf ini melewati kumpulan ganglion simpatis sebelum membentuk pleksus
preaortik. Sedangkan serabut saraf parasimpatis yang mensarafi rektum berasal
dari nervi erigentes yang berasal dari S2-S4 medula spinalis. Dimana kedua saraf
ini akan bergabung membentuk pelvic plexus.2 Serabut saraf simpatik dan
parasimpatik berjalan dari pelvis ke rektum dan sphincter ani internus dan
prostat, vesika urinaria dan penis. Cedera pada saraf ini dapat menyebabkan
impotensi, disfungsi buli-buli, dan gangguan defekasi.1
Sebagai serabut saraf motorik, Muskulus sfingeter ani interna
mendapatkan persarafan dari serabut saraf simpatis dan parasimpatis.
Keduanya bersifat inhibitor ,menjaga sphincter tetap dalam keadaan konstan
kontraksi.1 Muskulus sfingter ani eksterna mendapat persarafan dari cabang
rektum inferior dari nervus pudendi interna dan cabang perineal dari nervus S 4.
Sedangkan muskulus levator ani mendapatkan persarafan tidak hanya dari
nervus pudenda tapi juga berasal dari cabang langsung dari S3-S5. 2
Persarafan sensoris banyak pada anal kanal di persarafi oleh cabang
nerves rectal inferior dari pudendal nerves. Diatas Dentate line, noxious stimuli,
terasa sebagai sensai nyeri tumpul yang disalurkan oleh saraf parasimpatik.1
Jadi Rektum lebih tidak sensitif terhadap nyeri, anal kanal dibawah dentate line
sensitif terhadap nyeri 3 Oleh karena epitel anal kanal diinervasi sensory nerve
ending.2

11
Gambar 1.9 Inervasi Anorektal 2

12
 Fisiologi Rektum dan Kanalis Ani
Fungsi normal dari anorektum adalah penyimpanan dan pengeluaran
produk sisa dari usus. Fungsi utama rektum adalah penyimpanan dengan
volume normal 600 - 1200 mL. Tekanan normal rektum saat istirahat kurang
lebih 10 mmHg. Perubahan pada tekanan intrarektum disebabkan terutama oleh
perubahan tekanan intra abdomen karena rektum sendiri memiliki fungsi
peristaltik yang sangat sedikit. 1
Bantalan hemoroidal yang normal sangat penting dalam berpartisipasi
sebagai penghambat dan mengurangi trauma selama defekasi. Hemoroid
berfungsi sebaga bantalan pelindung yang terisi oleh darah selama defekasi, dan
melindungi anoderm dari trauma langsung selama tinja keluar. Hemoroid juga
ikut menutup anal kanal dan mencegah keluarnya gas dan tinja. Sphincter
interna dan eksterna sendirian tidak akan dapat menutup anal kanal secara
komplete, tetapi ketika sphincter dan bantalan hemoroid bekerja bersama , di
hasilkan keadaan kontinensi. 4

2.2.1 Defekasi

Defekasi adalah suatu tindakan mengeluarkan feses dari rektum. Defekasi

ini merupakan suatu proses yang kompleks yang dipengaruhi oleh respon refleks
yang bekerja tanpa kita sadari maupun yang kita sadari. 2 Ketika feses memasuki
rektum, reseptor yang berada pada dinding rektum dan pada dasar pelvis, akan
mengeluarkan sensasi dan perasaan ingin defekasi. Distensi dari rektum
menyebabkan reflek relaksasi dari sfingter internus yang memungkinkan feses
kontak dengan kanalis ani (rektoanal inhibitory reflex), sementara sfingter
ekternus dan muskulus puborektalis berkontraksi. Hal ini menyebabkan lapisan
epitel sensoris dari kanalis ani merasakan dan mendiskriminasikan feses
tersebut liquid ,gas or stool.(sampling reflex). Jika distensi dari rektum
berlangsung lama, otot-otot rektum beradaptasi dengan menurunkan tekanan
rektum. Ini disebut respon akomodasi. 3 Rasa ingin defekasi yang mendesak
dapat muncul jika stimulus dari rektum meningkat dengan cepat sehingga respon

13
akomodasi tidak bekerja. Sebagai contoh ketika feses cair dalam jumlah besar
masuk ke dalam rektum. 1 Proses defekasi akan berlangsung dengan bantuan
posisi berjongkok atau duduk dan dengan relaksasi dari muskulus puborektalis
sehingga sudut antara kanalis ani dan rektum menjadi datar. Pengeluaran feses
diakhiri dengan kontraksi dari rektum dan meningkatnya tekanan intra abdominal
dengan manuver valsava. Valsava sendiri menyebabkan peningkatkan reflek
tonus otot-otot dasar panggul, dan dapat menghilangkan refleks tonus otot-otot
sfingter ani. Pada akhir defekasi normal, otot otot dasar panggul naik dan
sphicter kontraksi sekali lagi (closing reflex). Setelah defekasi selesai, sfingter
eksterna akan berkontraksi dan tonus postural akan kembali normal seperti
semula . 2

2.2.2 Kontinensi

Tinja dapat diakumulasi didalam rektum untuk beberapa waktu tertentu

sebelum rasa ingin defekasi dirasakan . Kemampuan rektum dalam menahan
tinja ini disebut Reservoir continence. 2
Kontinensi anorektal yang normal dipengaruhi oleh tahanan dinding rektal
yang adekuat, neurogenic kontrol dari dinding pelvis dan mekanisme dari
sphincter dan fungsi dari otot sphincter interna dan eksterna serta m.
puborektalis.3 Saat Istirahat , M. Puborektalis mendorong kanal anal membentuk
U shape sling dengan derajat 80-90 dengan rektum. Anorektal angel ini
mencegah tinja di rektum untuk memasuki anal kanal membentuk valve effect.2
Sfingter internus dan eksternus mempunyai tonus sewaktu istirahat dan
mengelilingi kanal anus. Sfingter ani internus mempunyai peran terbesar dalam
mempertahankan tonus istirahat sekitar 85%. Cedera atau degenerasi dapat
dihubungkan dengan sedikit kekacauan dari kontinensi, yang ditampakan dalam
bentuk kekotoran atau inkontinensi dari feses yang cair. Sfingter ekternus
berperan dalam 15 % tonus sewaktu istirahat dan 100 % berperan dalam
kontraksi meremas.1 Bantalan hemoroid juga berperan dalam kontinensi dengan
blocking anal kanal secara mekanik.3 Degenerasi atau cedera dapat

14
berhubungan dengan berbagai derajat inkotinensi. Kontinentia anus sendiri
bergantung pada konsistensi feses, tekanan di dalam anus, tekanan di dalam
rektum, dan sudut anorektal. Makin encer feses, makin sukar untuk
menahannnya dalam usus. Tekanan pada suasana istirahat dalam usus berkisar
antara 25-100 mmhg dan didalam rektum antara 5-20 mmhg. Jika sudut antara
rektum dan anus lebih dari 80 derajat, feses sukar dipertahankan. 4

15
 BAB III
HEMOROID

3.1 Pendahuluan 4
Hemoroid adalah pelebaran vena dalam plexus hemoroidalis yang tidak
merupakan keadaan patologik. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan
keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan.
Hemoroid dibedakan antara yang interna dan yang eksterna. Hemoroid
interna adalah dilatasi pleksus vena hemoroidalis superior di atas garis
mukokutan (linea dentate) dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini
merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum
sebelah bawah . Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan
depan, kanan belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang lebih kecil terdapat
diantara ketiga letak primer tersebut.
Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus
hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di
bawah epitel anus.
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang
memegang peranan kausal ialah mengedan waktu defekasi, konstipasi
menahun, kehamilan dan obesitas.

Gambar 3.01 Hemoroid8

16
 Gambar 3.02 Hemoroid Interna dan Eksterna13

3.2 Klasifikasi (3,4,7)

Hemoroid dibagi menjadi 2 berdasarkan letak pelebaran vena yaitu
hemoroid interna dan hemoroid eksterna.

Hemoroid interna, berada di atas linea dentata yang diliputi mukosa,

tipikal untuk terjadi perdarahan maupun prolaps, namun tidak nyeri. Hemoroid
interna secara klinis dapat dibagi menjadi 4 derajat, yaitu:

a. Derajat I : Perdarahan hemoroid perdarahan merah segar tanpa nyeri pada

waktu defekasi. Pada stadium awal seperti ini tidak terdapat prolaps
dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar
menonjol ke dalam lumen.

b. Derajat II : Hemoroid prolaps, menonjol melalui kanalis ani pada saat

mengedjan ringan tetapi dapat masuk kembali secara spontan

17
c. Derajat III : Hemoroid prolaps, menonjol saat mengejan dan harus didorong
kembali sesudah defekasi

d. Derajat IV : Hemoroid prolaps permanen, hemoroid yang menonjol keluar dan

tidak dapat didorong masuk.

Gambar 3.03 Klasifikasi Hemoroid Interna12

18
 Gambar 3.04 gambar Hemoroid Interna18
Hemoroid eksterna berada di bawah kulit, terjadi pembesaran seiring
waktu, menghasilkan dilatasi dan cenderung menjadi trombosis berulang.
Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik : 3

19
 1. Hemoroid eksterna akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada
pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid
trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung
syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. 3

2. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit
anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. 3

Gambar 3.05 Hemoroid externa trombosis akut 18

20
3.3 Etiologi

Penyebab utama dari hemoroid adalah keadaan peningkatan tekanan

pada daerah anorektal berulang atau lama, yang menyebabkan peregangan
vena lalu mengakibatkan bendungan. Lebih dari 40% kasus diakibatkan oleh
konstipasi lama dan feses yang keras. 13 Selain itu terdapat beberapa penyakit
yang memiliki hemoroid sebagai penyerta, antara lain inflammatory bowel
disease, kolitis ulseratif, dan penyakit Chrohn. 10

3.4 Faktor Resiko10,13

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga
otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat
barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra

abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering
mengejan pada waktu defekasi.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh
karena ada sekresi hormone relaksin.

7. Keadaan khusus: bendungan (hipertensi) pada peredaran darah portal,

misalnya pada penderita sirosis hepatis

8. Pola makan: makanan rendah serat dan kurangnya asupan air. 10,13

21
3.5 Patofisiologi 10

Jaringan hemoroid normal dapat ditemukan di bagian distal dari rektum

dalam kanalis analis. Jaringan ini terdiri dari jaringan ikat dan vaskularisasi yang
biasanya terdapat di bagian anterolateral dan posterolateral kanan, juga di
bagian lateral kiri. Patofisiologi secara singkat pada penjelasan faktor resiko.
Penyebab utama merupakan konsistensi feses yang keras dan konstipasi,
sehingga dibutuhkan mengedan saat defekasi. Peningkatan tekanan intra
abdomen akibat mengedan yang menekan daerah anorektal terlalu sering dan
lama atau kebiasaan mengangkat benda berat, akan mengganggu aliran balik
vena, selanjutnya akan menyebabkan vena pada pleksus hemoroidalis
berdilatasi dan menonjol ke dalam lumen ataupun kulit luar anus. Gangguan
aliran darah vena juga terjadi akibat pengaruh gravitasi seperti pada orang yang
duduk terlalu lama di toilet dan pekerjaan yang memposisikan tubuh untuk duduk
lama. 10

Pada kehamilan, diproduksinya hormon relaksin, memberikan pengaruh

pada vena untuk berdilatasi, dan penekan uterus pada rektum juga
mengakibatkan dibutuhkannya mengedan pada saat defekasi. Pada saat
kelahiran, dapat terjadi perlukaan dan tekanan besar pada pembuluh darah
rektum, sehingga nantinya akan mengakibatkan hemoroid.

Hemoroid interna merupakan pelebaran vena di atas linea dentata yang

tidak dipersarafi oleh saraf somatik, sehingga tidak menyebabkan nyeri,
sehingga hanya dirasakan oleh pasien sebagai perasaan tidak nyaman. Terjadi
perdarahan merupakan keluhan yang paling sering dilaporkan, dan prolaps
hingga ke bagian luar anus. Daerah prolaps menjadi tempat penumpukan iritan
(salah satunya akibat mukus/lendir), sehingga dapat menimbulkan gatal (priritus
ani). Perdarahan yang khas adalah perdarahan yang terpisah dari feses, tidak
tercampur dan sering disertai dengan lendir. Lendir (mukus) berasal dari sel
goblet yang banyak terdapat pada mukosa rektum yang berfungsi sebagai
pelumas. Terdapat lendir atau bercak feses pada pakaian dalam dapat menjadi
salah satu tanda prolaps yang menetap. Apabila prolaps kian jauh dan terjepit

22
oleh kompleks otot sfingter, maka dapat terjadi inkarserasi, lalu mengalami
stranggulasi bahkan nekrosis. Apabila terjadi stranggulasi dan nekrosis, maka
akan menyebabkan rasa nyeri. Pada keadaan khusus namun jarang terjadi,
dapat terjadi trombosis akut, dan rasa nyeri dirasakan hebat.

Hemoroid eksterna menyebabkan nyeri karena strukturnya yang diinervasi

oleh saraf somatik, terutama pada keadaan akut trombosis. Hal ini terjadi akibat
penekanan saraf oleh bekuan darah dan edema. Nyeri akan terasa menghilang
selama 7-14 hari, saat bekuan darah juga mengalami resolusi. Namun resolusi
tidak diikuti dengan perbaikan kulit, sehingga terdapat kulit yang berlebih atau
yang umum disebut dengan skin tag. Lalu dapat terjadi trombosis berulang, dan
biasanya terdapat pada tempat yang sama (vena pada daerah tersebut telah
mengalami perubahan dari kejadian sebelumnya, sehingga mudah terjadi
trombosis) dan terjadi perdarahan. Selain itu, skin tag akan menyebabkan
masalah higienitas, dapat terjadi gatal ataupun keluhan yang lain. 10

3.6 Gejala dan Tanda

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada

hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat
jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada
hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. 4

3.3.1 Hemoroid Eksterna 4

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena hemoroidalis

exterana misalnya ketika mengangkat barang berat,baruk,bersin,mengedan,
atau partus. Vena lebar yang menonjol tersebut dapat terjepit sehingga
kemudian terjadi trombosis.Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada
semua usia dan tidak ada hubungannya dengan hemoroid interna.Kadang
terdapat lebih dari 1 trombus. 4

23
 Keadaaan ini di tandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis
analis yang nyeri sekali, tegang, dan berwarna kebiru-biruan,berukuran dari
beberapa milimeter sampai asatu atau dua sentimeter garis tegahnya. Benjolan
dapat unilobuler , dan dapat juga multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur
dapat pula terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengakap
sehingga masih terdapat lapisan tipis adventisisa menutupi darah yang
membeku. 4
Pada awal timbulnya, trombosis terasa sangat nyeri, kemudian nyeri
berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnnya
odem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi
spontan dapat ula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai 4 hari. 4

3.3.2 Hemoroid Interna 4

Gejala Utama
1. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna
akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna
merah segar dan tidak bercampur dengan feces, dapat hanya berupa
garis pada feces atau kertas pembersih sampai pada pendarahan yang
terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun
berasal dari vena darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya
akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di plexus hemoroidalis
menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri
2. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat
menonjol kekluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal penonjolan ini
hanya pada waktu dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai
defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut hemoroid interna ini perlu
didorong kembali setelah selesai defekasi agar masuk ke dalam anus.
Akhirnya, hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami
prolaps yang menetap.

24
 Gejala Tambahan
1. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal dengan
pruitus ani dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus
dan rangsangan mukus.
2. Pengeluaran lendir atau mukus dari anus akibat edema mukosa rektum.
Keluarnya mucus dan adanya feses pada celana dalam ciri hemoroid
yang mengalami prolaps menetap.
3. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan odem
dan radang. 4
4. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya
anemia berat.
3.7 Pemeriksaan 4
Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang
menonjol ke luar ini mengeluarkan mukus yang dapat dilihat apabila penderita
diminta untuk mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna tidak
dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya
tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma
rektum. 4
Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid intern yang
tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati
keempat kuadran. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vascular yang
menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit, ukuran
hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan menjadi lebih
nyata. 4
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan
bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang
lebih tinggi karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang
menyertai. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar. 4

25
3.8 Diagnosis (4,10)
Anamnesis
Dari anamnesis untuk hemoroid interna dapat didapatkan keluhan rasa tidak
nyaman, gatal dan terdapatnya darah merah segar yang terpisah dari feses pada
saat defekasi, dapat berupa garis pada feses, ataupun bercak pada tissue toilet,
dan jarang sekali didapatkan keluhan nyeri. Derajat hemoroid didapatkan dari
penjelasan apakah ada benjolan yang dapat masuk sendiri, perlu didorong jari,
atau bahkan tidak dapat masuk sama sekali. Pada hemoroid eksterna rasa nyeri
lebih umum dikeluhkan karena struktur kulit yang peka terhadap rangsang nyeri.
Ditanyakan pula tentang riwayat kebiasaan, seperti mengejan, konstipasi,
makanan rendah serat, kurang asupan air putih, keturunan, pekerjaan,
kehamilan, riwayat penyakit yang mungkin diderita yang berkaitan dengan
hemoroid, seperti sirosis hepatis.

Pemeriksaaan fisik

Inspeksi

Pemeriksaan fisik melalui inspeksi dapat ditemukan tonjolan lunak pada anus
pada hemoroid eksterna, dan juga pada hemoroid interna yang mengalami
prolaps Pada hemoroid yang mengalami trombosis, maka warna tonjolan terlihat
ungu kebiruan, tampak tegang, dan ukuran garis tengah biasanya beberap
milimeter hingga 1-2 cm. Hemoroid interna yang prolaps tidak terlalu jauh, maka
pasien diminta mengedan, maka akan terlihat masa hemoroid yang diliputi
mukus.

Palpasi

Palpasi, pada palpasi dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan

Rectal Toucher (RT). Perhatikan nyeri yang ditimbulkan pada saat disentuh,
fissura ani, lalu lebih dalam untuk merasakan massa atau luka pada kanalis
analis dan mengidentifikasinya untuk membantu menyingkirkan diagnosis
banding. Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak
dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya

26
tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar terutama pada arah jam
3, 7, dan 11, yaitu lateral kiri, anterolateral dan posterolateral kanan. Apabila
hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis
pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar.

Pemeriksaan tambahan

Pemeriksaan tambahan mempergunakan alat tambahan seperti anoskopi

dan proktosigmoidoskopi. Bahkan dapat diperlukan pemeriksaan endoskopi
apabila ada kecurigaan perdarahan berasal dari saluran cerna bagian atas.

Anoskopi

Dengan anoskopi dapat dilihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi

litotomi. Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam
mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan
hemoroid akan menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh
mengejan supaya benjolan dapat kelihatan sebesar-besarnya. Pada anoskopi
dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan,
banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

Proktosigmoidoskopi

Pemeriksaan proktosigmoidoskopi perlu dilakukan untuk memastikan

bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di
tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid), karena hemoroid merupakan keadaan
fisiologik saja atau tanda yang menyertai.

Pemeriksaan penunjang lain

Pemeriksaan penunjang lain antara lain pemeriksaan darah lengkap untuk

mengetahui kemungkinan anemia sekunder, dan pemeriksaan feses untuk
mendeteksi darah samar.

27
3.9 Diagnosa banding
1. Rektal prolaps
Definisi: Penonjolan ke anus pada tingkat variabel tertentu dari dubur
mukosa (parsial) atau dinding rektum (ketebalan penuh).
Gambaran klinis : mucous discharge, perdarahan, tenesmus, prolaps
jelas.
Pembeda :
Rektal prolaps : Permukaan mukosa tampak rugae,banyak mukus ,
tidak nyeri, bisa direposisi (karena lemahnya otot sfingter)
Hemoroid Grade 4 : Tidak tampak rugae,mukosa kering, tdk bisa
direposisi, nyeri

2. Perianal hematoma
Subkutan hematoma sangat nyeri yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah kecil di daerah perianal. Evakuasi bekuan darah
memberikan bantuan instan.

3. Anal fissure
Definisi: Longitudinal robekan pada mukosa lubang anus, di garis tengah
posterior (90%) atau anterior (10%).
Gambaran klinis
keluhan sangat menyakitkan pada lewat gerakan usus, sejumlah kecil
darah,warna merah terang pada tisu toilet, kejang sfingter parah
Trias : Ulkus pada Anus (fisura), Hipertrofi papil (pada anal kanal),sentinel
tag (edema pada ujung fissura)

4. Perianal abses
etiologi
Fokus infeksi dimulai dalam kelenjar anal ('cryptoglandular
sepsis ') dan menyebar ke jaringan perianal menyebabkan:
Abses perianal: berdekatan dengan batas anus;

28
 iskiorektalis Abses: iskiorektalis di fossa;
para-dubur abses: levator ani diatas.
Gambaran klinis
Menyakitkan, merah, lembut, massa bengkak demam, kaku,
berkeringat, takikardia.

5. Fistula in ano
Definisi dan etiologi
Hubungan abnormal antara kulit perianal dan anal kanal, timbul dan
menetap setelah drainase dari perianal abses. Mungkin berhubungan
dengan penyakit Crohn (multiple fistula), UC atau TB.
Gambaran klinis
Perianal discharge kronis, lubang eksternal terdapat granulasi sekitar
perianal.

6. Kanker Coloanorektal :
keganasan pada usus besar maupun rektum yang ditandai konstipasi
yang memburuk, adanya lendir dan darah pada feses, kehilangan nafsu
makan, mual, muntah dan terkadang disertai anemia, tenesmus
RT : massa padat, rapuh, berdungkul-dungkul

7. Kondiloma Perianal :
penyakit menular seksual yang disebabkan oleh HPV yang bisa terbentuk
pada vagina, serviks dan anus.
RT :bentukan seperti bunga kol, meluas, tidak mudah berdarah

8. Varises Rektal :
adanya pelebaran pembuluh darah vena yang disebabkan hipertensi
porta, sering terjadi pada pasien dengan sirosis hepatis 4

29
 9. Polip rektum

Penonjolan mukosa rektum dalam lumen rektum

Gambaran klinis : perdarahan dan lendir yang intermitten, benjolan keloar

saat bab dan masuk kembali

RT : massa bertangkai, lunak, pada dinding rektum

4.0 Penanganan

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simtomatis dapat

dibuat menjadi asimtomatis. Pendekatan konservatif hendaknya
diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus.
Penatalaksanaan dari hemoroid dibagi menjadi 2 , yaitu non-
operatif dan operatif (1,5)

1.Terapi Non Operatif :

a) Modifikasi diet dan pola hidup (4,11)

Diyakini bahwa konstipasi dan mengejan agar usus berkontraksi dapat

memicu timbulnya hemoroid, dan feses yang keras dapat menyebabkan
trauma hemoroid yang sudah ada. Sehingga direkomendasikan agar
individu yang menderita hemoroid melunakkan fesesnya dan mengubah
pola hidup dengan cara :
- Mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi 4
- Menghindari konsumsi makanan yang dapat menyebabkan konstipasi
seperti keju, pisang, makanan pedas, alkohol, minuman bersoda, dll 11

- minum air atau cairan yang tidak beralkohol sekira 6-8 gelas sehari11
- membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda mencegah pengerasan
feses

30
 - Hindari kebiasaan duduk di toilet terlalu lama ,dan jangan mengedan
terlalu lama karena dapat mengakibatkan pembesaran dari hemoroid
- Sering berolahraga untuk mencegah konstipasi11
- Berendam dalam air hangat selama 10 menit 2-3 kali sehari untuk
mengurangi gejala11

b) Terapi Medika mentosa (10,11,13)

Tersedia beberapa jenis medikamentosa yang dapat membantu

para penderita hemoroid, jenis obat-obatan ini dapat membantu untuk
meringankan gejala dari pasien, antara lain:

a. Anestesi lokal
Dapat mengurangi rasa sakit, rasa terbakar dan gatal. Pemakaian
terbatas pada area perianal dan kanalis analis bawah. Hati-hati pada
pemakaian karena dapat menyebabkan reaksi alergi, sehingga apabila
keluhan memberat, segera hentikan. Jenis yang dapat diberikan antara
lain: Benzokain 5-20%, Benzyl alkohol 5 20%,Dibucain 0,25-1%
(Nupercainol), dan Lidocaine 2-5% 10
b. Pelunak Feses (Stool Softner)
dengan Dulcosate Sodium (Colace, Correctol, Dok, Dulcolax) untuk
mencegah konstipasi dan mengejan saat berak. Meningkatkan air dan
lemak bergabung dengan feses untuk melunakkan feses.10
c.Fiber supplemen
dengan psyllium(metamucil) atau methylcellulose (citrucel)
mencegah konstipasi dan membuat feses lunak 11
d. Astringent
Membantu membuat koagulasi protein pada kulit yang teriritasi,
sehingga memicu pengeringan yang akan mengurangi gatal dan rasa
sakit. Contoh yang sering digunakan: Calamine 5-25%, witch hazel 10-
50% dan zinc oksida 5-25% 10

31
e. Kortikosteroid
Dapat mengurangi radang dan gatal, namun pemakaian jangka
panjang dapat menyebabkan kerusakan kulit yang permanen. Sehingga
pemakaian dibatasi hanya menggunakan dosis kecil, dengan jangka
waktu kurang dari satu minggu. Dengan topical hidrocortisone cream
0,5% ,2,5% 13
f. Vasokonstriktor
Jenis yang digunakan adalah vasokonstriktor dengan epinefrin.
Diaplikasikan pada anus, lalu membuat pembuluh darah mengecil dan
mengurangi edema. Contoh: Efedrin sulfat 0,1-1,25%, phenylephrine
0,25% (Medicone supp, Rectacaine), Epinefrin 0,005-0,01%
g. Protektan
Menciptakan barrier pada kulit yang mengalami lesi sehingga dapat
mengurangi iritasi, rasa sakit dan gatal. Beberapa jenis yang sering
digunakan: gel alumunium hidroksida, gliserin, kaolin, lanolin, petrolatum
putih, dan calamine dengan konsentrasi maksimal 25%
h. Antiseptik
Dapat membantu membunuh bakteri dan mikroorganisme lain,
sehingga akan menghindarkan infeksi yang akan memperburuk keadaan.
Dapat digunakan pilihan seperti asam borat, phenol, resolsinol, hydrastis,
dan cetylpyridinum chloride.
i. Keratolitik
Membantu disintegrasi dari permukaan luar kulit sehingga obat lain
dapat terserap lebih baik. Keratolitik yang sering digunakan: Alumunium
hidroksi alantoin (alcloxa) 0,2-2% dan resorsinol 1-3%
h. Analgetik
Dapat membantu mengurangi nyeri dan keluhan tidak enak pada
anus sementara. Dapat digunakan acetaminofen (Tylenol),aspirin atau
ibuprofen13

32
 Gambar 3.06 Management pasien hemoroid 5
c) Terapi Tindakan Minimal Invasive
Ligasi gelang karet (Rubber Band Ligation)
Hemoroid yang besar atau mengalami prolaps dapat ditangani dengan
ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa diatas
hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator
khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di
sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi
dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan
parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya

33
diikat satu kompleks hemoroid sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam
waktu dua sampai empat minggu. 4
Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis
mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh
dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oelh infeksi.
Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya
setelah tujuh sampai sepuluh hari. 4 Digunakan luas untuk hemoroid yang telah
protrusi ke anal kanal.12

Gambar 3.07 Rubber band Ligation Procedure13

Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya
5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam
jaringan aerolar yang longgar di bawah hemoroid intern dengan tujuan
menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan
meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas garis mukokutan
dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan
pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk
infeksi, prostatitis akut jika masuk ke dalam prostat dan reaksi hipersensitivitas
terhadap bahan obat yang disuntikan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama
dengan nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid
interna derajat satu dan dua. 4

34
 Gambar 3.08 Scleroterapy Procedure14
Bedah beku (Cryosurgery)
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang
rendah sekali. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas oleh
karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio lebih cocok
untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang inoperable. 4 Efektif Digunakan
untuk terapi external hemoroid.12
Foto Koagulasi Inframerah
Teknik ini dilakukan dengan menggunakan tungsten halogen lamp yang
menghasilkan panas. Dalam waktu 1.5 detik, jaringan mukosa dan submukosa
pada target penyinaran akan rusak. Rusak yang ditimbulkan akibat penyinaran
biasanya hana sedalam 3mm. Fotokoagulasi inframerah lebih efektif untuk
penatalaksanaan pasien hemoroid derajat I dan II dibandingkan dengan teknik
ligasi gelang karet. Dan biasa digunakan pada hemoroid dengan perdarahan.12

35
 Gambar 3.09 Koaglasi Inframerah14

3. Terapi Operative :(4,9,12)

Indikasi terapi operative :4

1. Hemoroid Interna Grade 3-4

2. Hemoroid Interna dengan perdarahan berulang dan anemia dan prolaps
3. Hemoroid yang dengan terapi non operatif tidak berhasil
4. Hemoroid Eksterna dengan trombosis akut

36
 Hemoroidektomi
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun
dan pada penderita dengan hemoroid derajat tiga dan empat. Terapi bedah juga
dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang
tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita
hemoroid derajat empat yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat
ditolong segera dengan hemoroidektomi. 4
Prinsip yang harus benar- benar diperhatikan hemoroidektomi adalah
eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi
sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak
menganggu sfingter anus. 4
A. Hemoroidektomi konvensional saat ini dikenal 4 tipe:12

1. Teknik Milligan Morgan (Open hemorrhoidectomy)

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis
massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan
diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal
terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan
melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap
hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan
tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang
dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara
keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid
ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka
mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur
sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada
satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika
mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu
sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.

37
 Optek Teknik Milligan Morgan (Open hemorrhoidectomy)

1. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem

arteri dan ditarik

2. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.

3. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 3

cm dari anal verge.

4. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5

2 cm

5. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis

6. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal

hemorrhoid.

7. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal

Hemorrhoid2

8. jahit longitudinal secara sederhana

38
Gambar 3.10 milligan morgan19

39
 Gambar 3.11 milligan morgan teqnique 21

2. Teknik Whitehead9

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan
mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa
dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu
mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. Dengan dijahit ke linea dentata,
banyak yang menghindari teknik ini karena sering terjadi ectropion (whitehead
deformity)

40
 Gambar 3.12 Whitehead teknik22

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan
jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi
jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem
diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak

41
mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa
menimbulkan stenosis. Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang
dalam karena sfingter ani harus benar-benar lumpuh.

4. Teknik Ferguson (Close hemorrhoidectomy)

Dilakukan pengangkatan semua piles primer seperti padda teknik Millian

Morgan, namun semua luka dijahit lengkap.

Gambar 3.13 Teknik Ferguson12

Gambar 3.14 Hemorrhoidectomy-close21

42
 Gambar 3.15 Hemorrhoidectomy-close Ferguson20

B. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,

hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh
jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka

43
dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang
karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada
bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat
memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut
sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf
dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf
tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 14 watt.
Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam
waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya
dengan rawat jalan12

C. Hemoroidopeksi dengan penjepitan (Stapled Hemorrhoidopexy) 1,12

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH)
atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993
oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga
sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada
tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat
ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.
Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran
anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama
jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin
kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi
prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan
mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena
jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga
tidak perlu dibuang semua.

Optek Stapled Hemorrhoidopexy:

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat

yang dinamakan dilator,

44
 kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus.

Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator.

Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam

jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan
posisi jaringan hemoroid tersebut.

Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler.

Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan
memotong jaringan yang berlebih secara otomatis.

Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan

tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan
sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena
tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20
45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin
singkat. Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan
kerusakan dinding rektum.

Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam
jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah
dilaporkan.

PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk
memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan
mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

45
 Gambar 3.16 Stapled Hemoroidopexy Procedure 12

D. Terapi pada keadaan Khusus

Hemorrhoidektomy hemorrhoid eksterna yang mengalami trombus

Hemoroid eksterna yang mengalami trombosis akut dapat ditangani dengan

eksisi pada hemoroid dan evakuasi bekuan darah jika pasien tiba kurang dari 48
jam setelah onset gejala. Eksisi untuk menghilangkan bekuan darah dan jaringan
hemoroid menurunkan angka kekambuhan. Akan tetapi banyak ahli bedah hanya
mengevakuasi trombus, mengurangi tekanan dan nyeri. Jika pasien datang lebih

46
dari 48 - 72 jam setelah gejala timbul, trombus akan mulai teratur dan proses
evakuasi akan tidak berhasil. Mandi dengan rendam duduk hangat, makanan
tinggi serat , pelembek feses diperlukan pada tahap ini. 1
Usaha untuk mereposisi hemoroid eksterna yang mengalami trombus tidak
boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktus luar anus yang tidak
dapat di reposisi. 4

4.1 Komplikasi
Komplikasi hemoroid yang paling sering adalah:(1,4,13)
1. perdarahan (dapat terjadi akibat laserasi pleksus vena hemoroidalis oleh
feses yang keras)
2. Infeksi (laserasi dari pada plexus vena hemoroidalis tersebut dapat
terinfeksi oleh kuman-kuman yang banyak terdapat pada kanalis ani,dan
dapat menyebabkan sepsis)
3. Trombosis
4. Strangulasi (Hemoroid Strangulasi adalah hemoroid prolaps dengan
suplai darah dihalangi oleh sfingter ani) 13
5. Anemia (oleh karena perdaraan yang kronis) 13
6. Septic Emboli (Karena perdarahan ringan yang lama)
Komplikasi Hemoroidektomi12,8,9
Komplikasi hemoroidektomi yaitu :
1. Durante Operasi :
a. Perdarahan
b. Nyeri
2. Komplikasi Post Operasi Dini :
a. Nyeri paska operasi yang berlangsung 2-3 minggu. Hal ini terutama
disebabkan oleh sayatan dari anus, dan ligasi pedikel vaskular
b. Infeksi jarang terjadi setelah operasi. Abses terjadi dalam kurang
dari 1% kasus
c. Perdarahan paska operasi
d. Gatal pada perianal

47
 e. Inkontinentia jangka pendek
f. Retensi urin8
g. Sulit buang air kecil. Mungkin karena infeksi saluran kemih yang
berkembang di sekitar 5% dari pasien setelah pembedahan
anorektal. Membatasi cairan paska operasi dapat mengurangi
kebutuhan kateterisasi
3. Komplikasi Post Operasi Lanjut :
a. Anal Stenosis (karena scar yang terbentuk setelah reseksi dari kulit
anal)
b. Pembentukan Skin Tags
c. Ectropion (pada whitehead hemorrhoidectomy, karena penjahitan
terlalu distal ke anal kanal)
d. Kambuhnya Hemoroid (Rekurensi)
e. Infeksi superficial pada luka
f. Fissura Ani
g. Inkontinentia minor
h. Obstipasi setelah hemoroidektomi dikaitkan denan nyeri paska
operasi dan narkotika yang digunakan. Kebanyakan ahli bedah
merekomendasikan pencahar stimulan, atau pelunak tinja untuk
mencega masalah ini.
i. Perdarahan lanjut, mungkin karena peluruhan dari pedikel vaskuler,
terdapat pada 1-2% pasien. Biasanya ini terjadi 7-16 hari paska
operasi. Tidak ada pengobatan khusus yang efektif untuk
mencegah komplikasi ini, yang biasanya membutuhkan kembali ke
ruang operasi untuk satu atau lebih jahitan.
4.2 Prognosa1
Prognosa kekambuhan dari hemoroid pada umumnya berhubungan dengan
perubahan pola buang air besar pasien. Perubahan pola hidup seperti
mengkonsumsi diet tinggi serat, mencegah diet yang menyebabkan konstipasi,
berolahraga, mengurangi waktu berlama-lama di toilet dan menghindari terlalu
lama berjongkok sangat menentukan kekambuhan. 1

48
 DAFTAR PUSTAKA

1. Doherty GM, Way LW. Current Surgical Diagnosis & Treatment 12th
Edition. USA: McGraw-Hill Companies.2006.
2. Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upchurch GR.
Greenfields Surgery Scientific Principle and Practice 4th edition.
Lippincott Williams&Wilkins.2006.
3. Bullard,KM , Rothenberger,DA. Schwartzs Manual of Surgery 8th Edition.
USA: McGraw-Hill Companies.2006.
4. De Jong, W., Sjamsuhidajat, Buku Ajar Ilmu Bedah. 2005, Jakarta :
Penerbit EGC.
5. Townsend, Beauchamp, Evers, Matton. 2012. Colon and rectum. In
Sabistons Textbook of Surgery. 19th edition. 2012. Philadelphia: Elsevier
Saunders.
6. Pierce A. Grace, Neil R. Borley. 2002. Surger at a Glance. 2nd
edition.Blackwell
7. Thomson W.H, Oxford text book of Surgery 2 nd edition. Haemorrhoids or
Piles. Oxford Press. 2000
8. Kodner I.J. ACS Surgery : Principles and Practice 2007 edition. Anal
Procedure for benign desease. 2007
9. Bullard,KM. Schwartzs Principles of Surgery 9th Edition. Colon, Rektum,
and Anus. USA: McGraw-Hill Companies.2010
10. Thornton SC, Haemorrhoids [Internet]. 2013 [Updated: Sep 12, 2012];
[cited 2013 Maret 12]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/775407-overview#a0156
11. National Digestive Diseases Information Clearinghouse (NDDIC),
Haemorrhoids [Internet]. 2013 [Updated : Jan 29, 2013]; [cited 2013
Maret 12]. Available from:
http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/

49