MAKALAH

DOKUMENTASI
MEMBUAT RANCANGAN FORMAT PENDOKUMENTASIAN SERTA CARA
PENDOKUMENTASIAN BERDASARKAN SOAP PADA IBU HAMIL

OLEH:
FERONIKA DESTRIANA
AB/A/Y.2009.471

AKADEMI KEBIDANAN ADILA

 BANDAR LAMPUNG
TA. 2010/2011
KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT atas semua karunia-Nya sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini untuk menyelesaikan tugas DOKUMENTASI dengan
judul MEMBUAT RANCANGAN FORMAT PENDOKUMENTASIAN SERTA
CARA PENDOKUMENTASIAN BERDASARKAN SOAP PADA IBU HAMIL
ini dengan baik.
Makalah ini ditujukan kepada mahasiswa DIII kebidanan, tujuannya untuk
membantu atau mempermudah mahasiswa kebidanan dalam memahami dan mengerti
akan mata kuliah DOKUMENTASI khususnya di dalam materi MEMBUAT
RANCANGAN FORMAT PENDOKUMENTASIAN SERTA CARA
PENDOKUMENTASIAN BERDASARKAN SOAP PADA IBU HAMIL. Kami
juga mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan dan dosen pengampu kami yang
telah membantu untuk menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari segala keterbatasan yang dimiliki, oleh karena itu kami
memohon saran dan kritik kepada semua pihak agar makala ini menjadi lebih baik.
Atas saran dan keritiknya kami mengucapkan terima kasih. Semoga makalah ini
dapat bermanfaat.

Bandar Lampung, Mei 2011

 Penulis

DAFTAR ISI
Halaman Judul ............................................................................................ i
Kata Pengantar ........................................................................................... ii
Daftar Isi .................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1
1.2 Tujuan ............................................................................................ 1

BAB II PEMBAHASAN.......................................................................... 2
2.1 Mengumpulkan Data.. 2
2.2 Melakukan Interprestasi. 3
2.3 Melakukan Identifikasi.. 4
2.4 Menetapkan Kebutuhan.. 5
2.5 Menyususun Rencana Asuhan. 6
2.6 Melakukan Perencanaan.. 6
2.7 Evaluasi.. 6
2.8 Pembuatan Dokumentasi Askeb berdasarkan 7 langkah Varney 7
2.9 Pembuatan Dokumentasi Askeb berdasarkan SOAP. 17

BAB III PENUTUP................................................................................. 20

3.1 Kesimpulan ................................................................................... 20
 3.2 Saran dan Kritik ............................................................................ 20
Daftar Pustaka ........................................................................................ iv

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Langkah utama dalam menuluskan sebuah ASKEB dilakukan pembuatan
format pendokumentasian khususnya pada ibu hamil yang merupakn catatan dari
hasil pemeriksaan melalui anamnesa dari Trimester I sampai Trimester III.
Beberapa teknik pembuatan pendokumentasian dalam pembuatan ASKEB
pada ibu hamil (antenatal) yaitu: mengumpulkan data, melakukan interprestasi data
dasar, melakukan identifikasi diagonal masalah potensial mengantrisipasi
penanganan, menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera atau masalah potensial,
menyusun rencana asuhan yang menyeluruh, melaksanakan perencanaan, dan
evaluasi melalui SOAP.

1.2 Tujuan
Makalah ini dibuat untuk menyelesaikan tugas Dokumentasi tentang
PENDOKUMENTASIAN PADA IBU HAMIL. Agar kami sebagai mahasiswa
kebidanan dapat mengetahui dan memahami apa yang dimaksud dengan benar cara
dan pembuatan pendokumentaian Asuhan Kebidanan khususnya pada Ibu Hamil, dan
dapat memberikan asuhan atau penanganan yang sesuai.

BAB II
PEMBAHASAN
KASUS
Ibu hamil datang ke BPS ADILA tanggal 21 November 2010 pukul 10.00 WIB
dengan nama Ny. F, Umur 24 tahun, Agama Islam, Suku jawa, Pendidikan SMP,
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, Alamat Jl. Sukarno hatta Raja Basa Bandar Lampung
datang dengan suami bernamam Tn.G Umur 25 tahun, Agama islam, Suku sunda,
Pendidikan SMA, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat; Jl. Sooekarno Hatta Raja Basa
Bandar Lampung
Ibu datang dengan keluhan ingin memeriksa kandungannya, dengan riwayat
menstruasi haid pertama pada umur 12 tahun dengan siklus 30 hari dengan lama 5
sampai 6 hari dan tidak ada keluhan saat menstrusi volume dengan 2 kali ganti
pembalut, berbau khas dengan konsistensi encer dan sedikit menggumpal.
Riwayat kehamilan Ny.F pernah sekali melahirkan pada tahun 2007 dengan usia
kehamilan 36 minggu jenis persalinan normal, tempat persalinan BPS dan tidak ada
kesulitan dalam persalinan dengan penolong seorang Bidan. Dengan jenis bayi Laki-
Laki, Berat Badan 3 Kg, Panjang Badan 39,2 Kg dengan keterangan bayi sehat.
Riwayat kehamilan sekarang Ibu berkunjung ke BPS ADILA dengan usia
kehamilan 34 minggu 3 hari dengan tidak ada keluhan selain pemeriksaan kehamilan
dan sudah melakukan Imunisasi TT dua kali tidak ada tindakan atau terapi dan KIE
dengan HPHT 05 Maret 2010 memiliki tanda-tanda kehamilan Amenore yaitu mual
muntah positif, melakukan tes kehamilan tanggal 10 April 2010 dengan hasil positif,
gerakan janin dirasakan dua sampai tiga kali dalam 10 menit.
Ny.F semenjak kehamilannya sering merasa lelah, mual muntah dan selain itu
Ny.F tidak memiliki keluhan lainnya. Ny. F mengaku tidak memiliki penyakit
menular. Tetapi di dalam keluarga Ny. F memiliki keturunan kembar namun, tidak
memiliki penyakit menular atau keturunan dalam keluarga. Ny. F mengaku
perkawinan dilakukan secara sah, respon Ibu suami dan keluarga baik terhadap
kehamilan tidak mempunyai kepercayaan mengenai kehamilan dari segi adat istiadat
dan budaya. Ia tinggal dalam keluarga dengan suami usia 25 tahun dengan pendidikan
suami SMA pekerjaan Wiraswasta dan anak laki-laki umur 3 tahun.
Sebelum dan saat hamil Ny. F memerlukan nutrisi 4 sehat 5 sempurna pada
nasi, sayur, lauk pauk, buah dan susu dengan jumlah 2500 kkal mempunyai
pantangan makanan dengan Frekuensi tiga kali sehari.
Sebelum hamil Ny. F mengkonsumsi air putih sebanyak delapan sampai
sepuluh gelas sehari. Dan setelah hamil Ny. F tetap mengkonsumsi air putih sebanyak
8 sampai sepuluh gelas sehari. Ny. F tidak mempunyai kebiasaan merokok
penggunaan obat-obatan terlarang dan tidak mengkonsumsi jamu.
Ny. F mengatkan selama tidur 8-9 jam dan tidur siang hari selam 1 jam. Ny. F
menjaga kebersihan dengan mandi 2 kali dan keramas 2 hari sekali selalu mengganti
celana dalam 2 kali sehari dan mengosok gigi 2 kali dalam sehari dan memotong
kuku 3 kali sehari. Ny. F melakukan hubungan sex seminggu 3-4 kali dalm seminggu
namun, selama hamil ibu melakukan hubungan seksual 1 kali dalam seminggu.
 Keadaan umum Ny. F dalm keadaan baik, dengan keadaan emosional terkendali
atau stabil, Ny. F dalam keadaan sadar penuh, TD 120/80 mmHg, Nadi 82 x/m, RR
20 x/m. T 36,9 C, TB 151 cm, BB sebelum hanil 52 dan setelah hamil 60 kg denga
Lila 24 cm. Ny. F memeriksa keadaan fisik dengan bentuk kepala bulat, rambut lurus,
muka simetris, tidak ada cloasma, pemeriksaan mata dengan kelopak mata tidak ada
nyeri tekan, konjungtiva merah muda, sclera, tidak ada pembesaran polip.
Pemeriksaan mulut dan gigi, lidah dan graham bersih, gigi lengkap, gusi tidak
berdarah tidak ada stomatitis, bibir simetris atas dan bawah warna merah muda, leher
tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak terdapt pembesaran pada kelenjar
getah bening. Pemeriksaan dada dengan bunyi jantung normal, bunyi paru normal.
Pemeriksaan Payudara terdapat pembesaran, putting susu menonjol, tidak terdapat
benjolan dan rasa nyeri dan terdapat Hiperpigmentasi pada aerola dan terdapat
pengeluaran pada kolostrum, pada usia kehamilan 32 minggu.
Pada pemeriksaan abdomen terdapat linea nigra dan tidak terdapat
pembesaran linea liver. Pemeriksaan abdomen:
Leopold I : Untuk menentukan tinggi Fundus Uteri dan teraba
tinggi pundus tiga jari di bawah px bagian teras
lunak, bulat tidak melenting yaitu bagian belakang.
Leopold II : Untuk menetukan bagian kiri dan kanan pada janin
bagian kiri teraba bagian ektermitas dan bagian
kanan teraba panjang keras memapan yaitu
punggung.
Leopold III : Untuk menetukan bagian terbawah janin yaitu
bulat melenting dan keras yaitu kepala.
Leopold IV : Konvergen

Dengan Tinggi Fundus Uterus 32 cm Tafsiran Berat Janin Kurang lebih

2766-3066 kg . Pemeriksaan punggung dan pinggang lordosis nyeri ketuk pinggang
tidak ada, pemeriksaan ektermitas pada oedema tidak ada, kemerahan tidak ada,
Varises tidak ada, reflex patella normal Positif (+) kanan dan kiri. Pemeriksaan
penunjang dan dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan Hb 10, 5 gr %, protein
urine normal, glukosa urine jernih.

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL BERDASARKAN 7 LANGKAH

VARNEY

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

TERHADAP Ny. F
DI BPS

Tangal : 21 November 2010

Pukul : 10.00 WIB
Oleh : Feronika Destriana

I. PENGKAJIAN DATA OLEH

A. DATA SUBJEKTIF
 BIODATA
ISTRI SUAMI
Nama : Ny. F Tn. G
Umur : 24 tahun 25 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa Sunda
Pendidikan :SMP SMA
Pekerjaan :IRT Wiraswsta
Alamat : Jl. Sukarno hatta Raja Basa Bandar Lampung

ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Tidak Ada
Alasan melakukan Kunjungan : Ingin Memeriksakan Kehamilan
2. Riwayat Reproduksi

Menarche : 12 tahun
Siklus : 30 hari
Lama : 5-6 hari
Keluhan : tidak ada
Volume : 2 kali ganti pembalut
Bau : khas
Konsistensi : Encer dan sedikit mengumpal
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
No Tahun Usia Jenis Tempat Kesulitan
persalinan kehamilan persalinan persalinan Dlm Penolong Bayi
persalinan JK BB PB Ket
1. 2007 36 mng normal BPS Tidak ada Bidan Laki 3 39,2 Sehat
kg cm
 c. Riwayat Kehamilan sekarang
No Kunjungan Usia Keluhan TT Tindakan KIE Tempat KET
ke kehamilan / terapi ANC
1. 5 37 mgg 1 Tidak lengkap Tidak Tidak BPS -
hari ada ada Ada
-
HPHT : 05 Maret 2010
- TP : 12 Desember 2010
- Tanda Tanda Kehamilan
Amenore, Mual, Muntah : Ada
Tes Kehamilan : Ya
Tanggal :10 April 2010
Hasil : Positif
Pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia 16 minggu, pergerakan fetus
dirasakan dalam 10 menit terakhir sebanyak 2 sampai 3 kali.
d) Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini (bila ada jelaskan)
Rasa lelah : Ada
Mual-mual : Ada pada awal
kehamilan
Pegal pada kaki dan pinggang : Tidak Ada
Malas beraktifitas : Tidak Ada
Panas menggigil : Tidak Ada
Sakit kepala : Tidak Ada
Penglihatan kabur : Tidak Ada
Rasa nyeri / panas saat BAK : Tidak Ada
Rasa gatal pada vulva, vagina : Tidak Ada
Nyeri kemerahan pada tungkai : Tidak Ada

3 .Riwayat Kesehatan
 a) Riwayat Kesehatan Sekarang
- Penyakit menular
o TBC : Tidak Ada
o Hepatitis : Tidak Ada
o Malaria : Tidak Ada
o HIV / AIDS : Tidak Ada

- Penyakit Keturunan

Jantung : Tidak Ada

Hipertensi : Tidak Ada
DM : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada :
Alergi Obat : Tidak Ada

b) Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Tidak Ada

c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keturunan Kembar : Ada
- Penyakit menular
o TBC : Tidak Ada
o Hepatitis : Tidak Ada
o Malaria : Tidak Ada
o HIV / AIDS : Tidak Ada

- Penyakit Keturunan

Jantung : Tidak Ada

Hipertensi : Tidak Ada
 DM : Tidak Ada
Asma : Tidak Ada :
Alergi Obat : Tidak Ada

2. Data Psikososial
a). Riwayat Perkawinan : Syah
b). Respon ibu terhadap Kehamilan Ini : Baik
c). Respon suami terhadap kehamilan ini : Baik
d). Respon Keluarga terhadap kehamilan ini : Baik
e). Adat istiadat, budaya yang dianut oleh keluarga yang berhubungan dengan kehamilan
: Tidak Ada
f). Susunan Keluarga yang tinggal serumah
No Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan ket
Kelamin
1. Laki laki 25 thn Suami SMA Wiraswasta
2 Laki laki 3 thn Anak - -

3. Pola pemenuhan kebutuhan Sehari Hari

a) Nutrisi
- Makanan
Menu Sebelum Hamil Saat Hamil
Menu Nasi, sayur, lauk pauk, buah, dan Nasi, lauk pauk, buah dan
susu. susu.
Jumlah 3 x sehari 1 porsi 3 x sehari 1 porsi
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
 - Minuman
Sebelum Hamil Sesudah hamil
Jenis Air putih Air putih
Jumlah 8 gelas sehari 8 gelas sehari

b). Kebiasaan
Penggunaan alcohol/obat-obatan sejenis : Tidak
Pengkonsumsi jamu : Tidak
Merokok : Tidak

c). Aktifitas
Pekerjaan : IRT

d). Istirahat dan tidur

Tidur malam : 8-9 Jam
Tidur Siang : 1 Jam

e). Personal Hygine

Mandi : 2 kali sehari
Keramas : 2 hari sekali
Ganti celana dalam : 2 kali sehari
Sikat Gigi : 2 kali sehari
Potong kuku : 3 hari 1 kali
f) Aktifitas sexual
Sexual Sebelum Hamil : 3-4 kali 1 minggu
Selama Hamil : 1 kali seminggu
g) Pola Eliminasi
Sebelum:
BAB : 1-2 x/hari, konsistensi lunak berbau khas
 BAK : 4-5 x/hari warna jernih, berbau khas
Sesudah:
BAB : 1-2 x/hari, konsistensi lunak berbau khas
BAK : 5-6 x/hari warna jernih, berbau khas
B. Data Objektif
I. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Keadaan Emosional : Stabil
3. Kesadaran : Compos mentis

4. TB : 151 cm

5. BB Sebelum hamil : 52 kg BB Sekarang: 60 Kg

6. Lila : 24 Cm

7. Tanda-tanda Vital
- TD : 120 / 80 mmHg
- Pernafasan : 20 x/menit
- Nadi : 82 x/menit
- Temp : 36,9 C

C. PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN

Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk : Bulat
Rambut : lurus
Muka : Simetris
Kloasma : Tidak ada
Mata
- Konjungtiva : Merah Muda
- Kelopak : Tidak Ada nyeri tekan
 - Sklera : Putih
Telinga : Bersih, Tidak Terdapat secret
Hidung : Bersih, tidak terdapat secret

2. Mulut dan gigi

Lidah dan geraham : Bersih
Gigi : Lengkap
Bibir : Simetris, Lembab
Gusi : Tidak terjadi perdarahan dan tidak terdapat stomatitis
3. Leher
Kelenjar Tyroid : Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tyroid
elenjar getah bening : Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar getah
Bening.
4. Dada
Jantung : Bunyi jantung normal
Paru-paru : Bunyi paru normal
Payudara : terdapat pembesaran pada payudara
Pembesaran
Putting susu : menonjol
Benjolan : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Hyperpigmentasi : terdapat hyperpigmentasi pada bagian
aerola
Pengeluaran : terdapat pengeluaran kolostrum sejak usia
kehamilan 32 mingu
5. Ekstermitas Atas
- pembesaran Kelenjar getah bening di aksila : Tidak
- kuku : Normal
- Ujung Jari Pucat / Tidak : Tidak
 Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
Pembesaran : Ada, sesuai dengan usia kehamilan
tensi : Keras, pada saat kontraksi dan lunak
pada saat tidak kontraksi

Pembesaran lien dan lier : Tidak ada

Palpasi Uterus
Leopold I : TFU teraba 3 jari di bawah PX, bagian teraba bulat, lunak, tidak melenting yaitu
bagian bokong
Leopold II : bagian kanan teraba panjang, keras memapan yaitu punggung dan bagian kiri teraba
bagian kecil janin yaitu bagian ekstermitas janin
Leopold III : bagian bawah janin teraba bulat, keras melenting yaitu kepala
Leopold IV : kepala janin belum masuk PAP (Konvergen)
TFU Mc. Donalds : 32 cm
TBJ : Rumus Niswander
= 1,2 (TFU-7,7) x 100 150
= 1,2 ( 32-7,7 ) x 100 150
= 2916 150
= 2766 3066 gram
Auskultasi : DJJ +, 148 x/menit
Punggung kanan 3 jari dibawah pusat ibu.
Punggung dan pinggang

Posisi punggung : Lordosis

Nyeri Ketuk pinggang : Tidak Ada
 Ektermitas

Oedema : Tidak Ada

Kemerahan : Tidak Ada
Varices : Tidak Ada
Refleks patella : (+) Positif kanan dan kiri

Anogenital
Perinium : Tidak Dikaji
Vulva dan Vagina : Tidak Dikaji
Pengeluaran pervaginam : Tidak Dikaji
Kelenjar Bartolini : Tidak Dikaji
Anus : Tidak Dikaji

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab
1) HB : 11,5 gr%
2) Protein Urine : Normal, Tidak terdapat protein urine
3) Glukosa Urine : Normal, Tidak terdapat glukosa pada urine

II. IDENTIFIKASI MASALAH DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

1. Diagnosa Ibu : Ibu G2P1A0 dengan TFU 32 cm usia kehamilan

34 minggu 3 hari
Dasar : Ibu mengatakan ini kehamilan ke dua, pernah melahirkan sekali
dan tidak pernah abortus. HPHT 12 desember 2009, PP tes
 hasil Positif. Tanggal kunjungan 10 agustus 2010.
Diagnosa Janin : Janin tunggal,hidup intra uteri, presentasi kepala
Dasar :
Leopold I : TFU teraba 3 jari di bawah PX, bagian teraba
bulat, lunak, tidak melenting yaitu bagian bokong
Leopold II : Bagian kanan teraba panjang, keras memapan yaitu
punggung dan bagian kiri teraba bagian kecil janin yaitu
bagian ekstermitas janin
Leopold III : Bagian bawah janin teraba bulat, keras melenting yaitu
kepala
Leopold IV : Kepala janin belum masuk PAP (Konvergen)

2. Masalah : Tidak Ada

3. Kebutuhan : Tidak Ada

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Tidak Ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak Ada

V. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan janin dan dirinya
2. Jelaskan ibu tentang keluhan yang dialaminya
3. Beritahu ibu perubahan yang terjadi pada TM III
4. Beritahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan seperti pada TM III
 5. Anjurkan ibu banyak istirahat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
6. Beri ibu tablet Fe
7. Anjurkan ibu menjaga kebersihan alat genetalianya
8. Beritahu ibu tentang tanda persalinan dan persiapannya
9. Anjurkan ibu untuk melakukan senam hamil
10. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian

VI. IMPLEMENTASI

Memberitahu ibu hasil pemeriksaan ibu dan janinnya dalam keadaan baik dan normal
berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yaitu TD: 120 / 80 mmHg, Pernafasan : 20
x/menit,Nadi: 82 x/menit, Temp: 36,9 C
20 WIB
Menjelaskan tentang keluhan yang dialami ibu saat ini yaitu sesak nafas adalah hal
yang normal karena merupak penekanan dari tubuh ibu yang semakin membesar dan
menyempit ruang perut dan cara mengatasinya dengan mengatur posisi senyaman
mungkin.
5 WIB
Memberitahu ibu perubahan yang terjadi pada TM III yaitu pembengkakan pada kaki,
tangan, dan muka, payudara yang membesar, dan perut semakin membesar.
0 WIB
Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan pada TM III seperti sakit
kepala hebat, penglihatan kabur, oedema pada muka,tungkai dan kaki dan terjadi
keluar cairan pervaginam, janin tidak bergerak dalam 2 x dalam 24 jam.dan segera
melapo kepetugas terdekat.
5 WIB
Menganjurkan ibu untuk istirahat secara teratur siang dan malam hari dan memenuhi
kebutuhan nutrisi seperti makan makanan yang bergizi yang dimakan secara teratur
 namun dengan kebutuhan karbohidrat dan lemak dan minum air putih minimal 8
gelas perhari untuk menjaga kesehatan ibu dan janin.
0 WIB
Memberikan tablet Fe sebanyak 60-90 mg untuk, penambah darah yang diminum
pada malam hari tiap tabletnya untuk mencegah terjadinya anemia.
7. Pukul 10.45 WIB
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan alat genetalianya dengan cara
mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari dan jika celana dalam lembab segera
diganti dan coba cuci dengan air bersih sesudah BAK.
8. Pukul 10.50 WIB
Memberitahui ibu tanda persalinan yaitu mulas pada pinggang hingga menjalar
kebagian perut yang disertai keluar lendir bercampur darah dari alat kemaluaanya dan
membantu ibu mempersiapkan alat-alat ibu dan bayi, bidan yang membantu, keluarga
yang mendampingi, kendaraan yang akan digunakan untuk mengantarkan ibu dan
keluarga, pendonir darah jika dibutuhkan, dan tak lupa doa ubtuk keselamtan ibu dan
janinnya.
9. Pukul 10.55 WIB
Menganjurkan ibu untuk melakukan senam hamil atau yang bisa diganti dengan
berjalan-jalan dan beraktivitas lain seperti mengepel, menyapu dan lain-lain untuk
melancarkan sistem peredearan darah, merelaksasikan otot-otot dan menguragi easa
cemas dan memepercepat penurunan kepala.
10. Pukul 11.00 WIB
Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minimal 1 minggu sekali atau
jika ada keluhan dan tanda tanda bahaya di atas.
VII. EVALUASI
1. Pukul 10.17 WIB
Ibu mengerti dengan kondisinya dan ibu tidak merasa cemas lagi.

Ibu megerti keluhan yang dialaminya dan tahu bagaimana cara mengatasinya.
 3. Pukul 10.27 WIB
Ibu mengerti perubahan yang terjadi pada TM III
4. Pukul 10.32 WIB
Ibu mengerti tanda bahaya yang terjadi pada TM III
5. Pukul 10.37 WIB
Ibu mengtakan akan berusaha untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan istirahatnya.
6. Pukul 10.42 WIB
Ibu telah mendapatkan tablet penambah darah dan berjanji unuk meminumnya.
7. Pukul 10.47 WIB
Ibu bersedia menjaga kebersihan alat genetalianya
8. Pukul 10.52 WIB
Ibu mengatakan mengerti tanda persalinan dan persiapan persalian.

dwal yang ditentukan.

ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL DENGAN MENGGUNAKAN

SOAP

S : 1. Ny. F tidak memiliki keluhan utama

2. Imunisasa TT lengkap
 3. Pergerakan janin dirasakan mulai minggu ke 16
4. Tidak memiliki penyakit menular, penyakit keturunan
5. PP Tes tgl 10 april 2010 hasil positif
6. Tidak memiliki pantangan makanan
7. Tidak merokok, tidak minum jamu dan obat obatan terlarang
8. Pernah sekali melahirkan, dan ini kehamilan ke 2

O : 1. Keadaan Umum baik, kesadaran Compos Metis, emosi stabil

2. TD: 120/80 mmHg, nadi: 82 x/m Nafas: 20 x/m Suhu: 36,9 C.
3. Kepala bulat, Rambut Lurus, tidak terdapat cloasma
4. Mata tidak terdapat nyeri tekan, konjungtiva merah muda, sklera bersih
5. Telinga bersih, tidak terdapat sekret
6. Hidung bersih, tidak terdapat pembesaran polip
7. Gigi lengkap, tidak terjadi perdarahan pada gusi, lidah dan
graham bersih, tidak terdapat stomatitis.
8. Pada leher tidak terjadi pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroid
9. Bunyi jantung dan paru normal
10. Terdapat pembesaran pada payudara, puting menonjol, terdapat
hyperpigmantasi pada bagian aerola, tidak terdapat benjolan dan rasa nyeri, sudah
terdapat pengeluaran kolostrum pada usia kehamilan 32 minggu.
11. Pada abdomen terdapat linea nigra

12. Hasil Leopold:

Leopold I : TFU teraba 3 jari di bawah PX, bagian teraba bulat, lunak, tidak
melenting yaitu bagian bokong.
Leopold II : bagian kanan teraba panjang, keras memapan yaitu punggung dan bagian kiri teraba
bagian kecil janin yaitu bagian ekstermitas janin .
Leopold III : bagian bawah janin teraba bulat, keras melenting yaitu kepala.
Leopold IV : kepala janin belum masuk PAP (Konvergen)
13. Hasil Laboratorium:
1) HB : 11,5 gr%
2) Protein Urine : Normal, Tidak terdapat protein urine
3) Glukosa Urine : Normal, Tidak terdapat glukosa pada urine

A : 1. Diagnosa Ibu : Ibu G2P1A0 dengan TFU 32 cm usia kehamilan

34 minggu 3 hari
2. Diagnosa Janin : Janin tunggal,hidup intra uteri, presentasi kepala.
Masalah : Tidak Ada
Kebutuhan : Tidak Ada

P : PERENCANAAN
1. Pukul 10.15 WIB
Beritahu ibu hasil pemeriksaan janin dan dirinya
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan janin dan dirinya dalam keadaan baik dan normal
berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yaitu TD: 120 / 80 mmHg, Pernafasan: 20
x/menit,Nadi: 82x/menit, Temp: 36,9 C
Ibu mengerti dengan kondisinya dan ibu tidak merasa cemas lagi.

2. Pukul 10. 20 WIB

Jelaskan ibu tentang keluhan yang dialaminya
 Menjelaskan tentang keluhan yang dialami ibu saat ini yaitu sesak nafas adalah hal
yang normal karena merupak penekanan dari tubuh ibu yang semakin membesar dan
menyempit ruang perut dan cara mengatasinya dengan mengatur posisi senyaman
mungkin.
Ibu megerti keluhan yang dialaminya dan tahu bagaimana cara mengatasinya.
3. Pukul 10.25 WIB
Beritahu ibu perubahan yang terjadi pada TM III
Memberitahu ibu perubahan yang terjadi pada TM III yaitu pembengkakan pada kaki,
tangan, dan muka, payudara yang membesar, dan perut semakin membesar.
Ibu mengerti perubahan yang terjadi pada TM III
4. Pukul 10.30 WIB
Beritahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan seperti pada TM III
Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan pada TM III seperti sakit
kepala hebat, penglihatan kabur, oedema pada muka,tungkai dan kaki dan terjadi
keluar cairan pervaginam, janin tidak bergerak dalam 2 x dalam 24 jam.dan segera
melapo kepetugas terdekat.
Ibu mengerti tanda bahaya yang terjadi pada TM III
5. Pukul 10.35 WIB
Anjurkan ibu banyak istirahat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
Menganjurkan ibu untuk istirahat secara teratur siang dan malam hari dan memenuhi
kebutuhan nutrisi seperti makan makanan yang bergizi yang dimakan secara teratur
namun dengan kebutuhan karbohidrat dan lemak dan minum air putih minimal 8
gelas perhari untuk menjaga kesehatan ibu dan janin.
Ibu mengtakan akan berusaha untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan istirahatnya.
6. Pukul 10.40 WIB
Beri ibu tablet Fe
Memberikan tablet Fe sebanyak 60-90 mg untuk, penambah darah yang diminum
pada malam hari tiap tabletnya untuk mencegah terjadinya anemia.
 Ibu telah mendapatkan tablet penambah darah dan berjanji unuk meminumnya.
7. Pukul 10.45 WIB
Anjurkan ibu menjaga kebersihan alat genetalianya
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan alat genetalianya dengan cara mengganti
celana dalam minimal 2 kali sehari dan jika celana dalam lembab segera diganti dan
coba cuci dengan air bersih sesudah BAK.
Ibu bersedia menjaga kebersihan alat genetalianya
8. Pukul 10.50 WIB
Beritahu ibu tentang tanda persalinan dan persiapannya
Memberitahui ibu tanda persalinan yaitu mulas pada
pinggang hingga menjalar kebagian perut yang disertai keluar lendir bercampur darah
dari alat kemaluaanya dan membantu ibu mempersiapkan alat-alat ibu dan bayi, bidan
yang membantu, keluarga yang mendampingi, kendaraan yang akan digunakan untuk
mengantarkan ibu dan keluarga, pendonir darah jika dibutuhkan, dan tak lupa doa
ubtuk keselamtan ibu dan janinnya.
Ibu mengatakan mengerti tanda persalinan dan persiapan persalian.

9. Pukul 10.55 WIB

Anjurkan ibu untuk melakukan senam hamil
Menganjurkan ibu untuk melakukan senam hamil atau yang bisa diganti dengan
berjalan-jalan dan beraktivitas lain seperti mengepel, menyapu dan lain-lain untuk
melancarkan sistem peredearan darah, merelaksasikan otot-otot dan menguragi easa
cemas dan memepercepat penurunan kepala.
Ibu akan melakukan senam hamil

10. Pukul 11.00 WIB

Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian
 Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang minimal 1 minggu sekali atau
jika ada keluhan dan tanda tanda bahaya di atas
Ibu akan datang sesuai dengan jadwal yang ditentukan

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Dapat kita simpulakan bahwa dalam pembuatan rancangan format
pendokumentasian serta cara pendokumentasian berdasarkan SOAP pada ibu hamil,
perlu diteliti dengan jelas bahwa pembuatan ini sangatlah memerlukan penelitian
karena dapat kita lihat dari hasil asuhan kebidanan yang diberikan pada ibu hamil
yang dilaksanakan pada ibu hamil meliputi dari pemeriksaan TM I, TM II dan TM
III. Dan beberapa teknik yang digunakan dalam dokumentasi asyhan kebidanan pada
ibu hamil yaitu mengumpulakan data, melakukan interprentasi data dasar, melakukan
identifikasi diagonal masalah potensial dan mengantisifikasi penanganannya,
menetapkan kebutuhan berdasrkan tindakan segera atau masalah potensial,
menyususn rencana asuhan yang menyeluruh, melaksanakan perencanaan dan yang
terakhir evaluasi.

3.2` Saran dan kritik

Demikian makalah Dokumentasi ini dapat kami selesaikan, kami
mengharapkan saran dan keritik dari semua pihak, baik mahasiswa ataupun para
pembimbing, agar kami dapat membuat makalah yang lebih baik. Atas kritik dan
saran yang telah diberikan kami ucapkan terima kasih. Semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.