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ARTCULO ESPECIAL
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TABLA 1
Retrocesos en salud pblica en la ltima dcada segn el Informe Mundial de la OMS de 2003
Impacto de la epidemia VIH/sida sobre la expectativa de vida Despus de los adelantos realizados en materia de supervivencia de adultos
en frica, se ha sufrido un retroceso tan grande que en algunas partes
del frica subsahariana las tasas actuales de mortalidad de adultos son
mayores que hace 30 aos
Impacto de la epidemia VIH/sida sobre la mortalidad en menores de 5 aos En 14 pases africanos, los niveles actuales de mortalidad en la niez son
mayores que en 1990
Exportacin desde Occidente de los estilos de vida autodestructivos En algunos pases de Europa oriental ha aumentado sustancialmente la
mortalidad masculina
Transicin epidemiolgica en pases en vas de desarrollo sin haber La mayor parte de los pases de todo el mundo ya estn haciendo frente a la
superado todava la carga de enfermedades transmisibles doble carga de las enfermedades transmisibles y no transmisibles
Expansin del invierno demogrfico a pases en vas de desarrollo El envejecimiento de la poblacin y los cambios en la distribucin de los
factores de riesgo han acelerado esta epidemia en la mayor parte
de los pases en vas de desarrollo
Fuente: Elaboracin propia, a partir de OMS37.
tculo en el New England Journal of Medicine13. La realidad Es preciso dar un paso ms. El paradigma de los factores
es que el 80% de las muertes cardiovasculares y el 87% de de riesgo culpa siempre a la vctima, se encierra en un ses-
la incapacidad asociada con la enfermedad cardiovascular go individualista. Se necesita ir ms all de la educacin del
a escala mundial se presentan en los pases no occidenta- sujeto individual15. Las grandes frustraciones que padece la
les. Las enfermedades cardiovasculares, causantes del 25% salud pblica slo se superarn si, por un lado, se acierta a
de las muertes en los pases en vas de desarrollo en 1990, identificar las races culturales y sociolgicas de ciertos esti-
lo sern del 40% en 2020. los de vida autodestructivos y, por otro, se atina en el modo
de actuar con temple y sin prejuicios sobre esas races. No
basta con identificar los estilos de vida patgenos (tabaco,
Consumo de drogas, enfermedades transmisibles,
alcohol, conduccin temeraria, comportamiento sexual
accidentes de trfico y demografa
arriesgado, sedentarismo, sobrealimentacin). sa ha sido
En Espaa, en 1994, el 18,2% de los jvenes de 14-18 la ocupacin fundamental de la epidemiologa moderna
aos admita haber consumido cannabis en los ltimos 12 desde hace muchos aos. Hay que buscar tambin y pri-
meses; en 2004 ese porcentaje ha subido hasta el 36,1%. mariamente los determinantes de esos determinantes y
En el mismo perodo y con respecto a la cocana, el porcen- actuar sobre ellos. En esto consiste la prevencin.
taje ha pasado del 1,8 al 6,8%. Considerando estos datos, Sabemos cules son los comportamientos sociales que es
la actual ministra de sanidad admita que algo falla en las necesario cambiar, pero sabemos muy poco sobre cmo
campaas de prevencin. cambiarlos, incluso cuando constituyen una seria amenaza
Hemos de reconocer que hay ms fracasos clamorosos de para la sociedad entera16. Se han identificado causas, pero
la salud pblica a comienzos del tercer milenio. El Informe ha faltado capacidad para ponerles el remedio de debilitar-
Mundial sobre la Salud 2003 no tuvo reparos en denunciar las o suprimirlas. La epidemiologa moderna de los factores
varios trgicos retrocesos que ha sufrido globalmente la sa- de riesgo se queda corta ante este desafo, que es la ms
lud pblica mundial en el ltimo decenio (tabla 1). clamorosa de sus limitaciones.
Volviendo a Espaa, se ha de subrayar la estremecedora Frente a la epidemia de obesidad o de sedentarismo, no son
tragedia que suponen las vidas humanas perdidas cada ao imprescindibles las complejas investigaciones etiolgicas de
en accidentes de trfico14. Las muertes en carretera, la glo- la gentica o de alta biologa molecular. Su problema real es
balizacin del tabaquismo y las enfermedades cardiovascu- ms simple: los asesores de los Departamentos de Agricultu-
lares son 3 graves epidemias ante las que se ha actuado ra y de Salud del Gobierno de Estados Unidos concluyeron
con negligente tibieza en los pases avanzados. Nuestra tasa que la estrategia para perder peso no est en las proporcio-
de mortalidad en carretera, inaceptablemente alta y persis- nes de grasas y carbohidratos de una dieta, sino en algo mu-
tente, es la primera causa de aos potenciales de vida per- cho ms simple: menos comida y ms ejercicio. Comer me-
didos, destruye vidas muy jvenes, y hace a nuestro pas nos y moverse ms. Esto es lo que hace falta. Lo prioritario.
reo de la pasividad sanitaria denunciada por la OMS. Respecto al tabaquismo, la raz del problema es la misma. No
se ha logrado un cambio en profundidad de los comporta-
mientos17. Parece increble que sabiendo lo que desde hace
Los determinantes de los determinantes
40 aos se sabe sobre la relacin entre el tabaco y la destruc-
Durante la segunda mitad del siglo XX, la salud pblica ha cin de la salud, no se haya sabido plasmar tanto conoci-
apoyado sus acciones cada vez ms en el paradigma de los miento epidemiolgico en una poltica efectiva de cambio de
factores de riesgo. Pero ese paradigma es insuficiente: re- conductas18,19. Todo el que haya valorado las actitudes de la
quiere ser completado y enmarcado. Si no queremos seguir poblacin ante el abandono del tabaco habr comprobado
amontonando fracasos, hay que adelantarse a los factores que la causa por la que la mayor parte de los fumadores no lo
de riesgo, buscar sus determinantes, actuar sobre ellos. Sa- deja es porque la fuerza de la adiccin o del hbito supera o
bemos que fumar cigarrillos incrementa en un 2.000% el ha aniquilado su fuerza de voluntad. Es necesario determinar
riesgo de desarrollar un cncer de pulmn. Pero no sabe- tambin por qu Espaa es el pas de la Unin Europea con
mos cmo erradicar el tabaco de nuestra sociedad, como mayor prevalencia de consumidores de cocana, y con una
en su da se erradic la viruela. Por qu nos est resultan- de las ms elevadas de usuarios de cannabis y xtasis, segn
do tan difcil trasladar a una poltica sanitaria realmente el informe de 2004 del Observatorio Europeo de las Drogas y
efectiva la masa de conocimientos epidemiolgicos palma- Toxicomanas (vase www.emcdda.eu.int).
rios sobre la relacin tabaco-cncer, sedentarismo-sobrepe- Algo similar podra decirse respecto al control de la epide-
so, sobrealimentacin-obesidad, mltiples parejas-infeccin mia del VIH/sida. Es preciso educar para cambiar compor-
por el VIH o alcohol-muerte en carretera? tamientos. Hay pruebas de la eficacia de la educacin.
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Cuando la cosa no se ha quedado en repartir condones, sino Es evidente que para prevenir, hay que anticiparse. Slo en-
que se ha sabido ir ms all, y se ha hecho un esfuerzo tonces se llega antes. Pero la realidad observada en nuestro
serio dirigido sobre todo a educar con sensibilidad y respeto entorno sanitario, lo mismo en atencin especializada que
a la poblacin para que cambie sus conductas, se ha conse- en atencin primaria, es sta: cuando se decide hacer pre-
guido reducir la prevalencia de la infeccin, aun sin tener vencin, se hace prevencin secundaria. Abundan el cri-
acceso a los costossimos antirretrovirales. La prevencin pri- bado y el empleo de frmacos, generoso y a veces poco jui-
maria dirigida a eliminar el riesgo y no slo reducirlo ha con- cioso, para controlar los factores de riesgo. Pero no se acta
seguido mucho ms que las medidas paliativas habituales. antes, educando al que todava no est expuesto a estos
Es el caso de Uganda en la dcada de los noventa, que pas factores para que no sea presa de ellos. La prevencin pti-
del 15 al 5% de prevalencia de infeccin por el VIH20. La ma no consiste en poner parches cuando ya es tarde. Si se
educacin social desarrollada en este pas ha superado en asume que la presencia de los factores de riesgo sigue una
eficacia a lo que hubiesen conseguido muchas vacunas. distribucin normal en campana de Gauss, donde se viene
Esta es la aproximacin sobre la que insiste el ms importan- actuando es slo al final de la cola derecha de la curva, so-
te consenso mundial sobre la prevencin del sida21. bre ese 5-10% de la poblacin que ya tiene un riesgo eleva-
En cambio, en Espaa, no han faltado campaas regulares do o que ya ha desarrollado el trastorno. De hecho, no se
de sexo seguro. Pero su mensaje suele centrarse en la previene con efectividad y firmeza el tabaco antes de que
fase ltima del proceso y evita referencias al comportamien- se empiece a fumar, ni se acta con antelacin para pre-
to, tanto porque algunos consideran impropio un mensaje venir el sobrepeso en quienes tienen ya 24 kg/m2 de IMC, ni
moralizante, como por razones ideolgicas que llevan a se aconseja sistemticamente sobre la velocidad y el consu-
prescindir de ciertas evidencias cientficas. As, en 2003 se mo de alcohol a los conductores antes de que hayan teni-
dispensaron en Espaa 317.670 unidades de la pldora del do un accidente, ni se educa en la sexualidad a los adoles-
da siguiente, y todo indica que hay un fuerte incremento de centes antes de que hayan tenido relaciones sexuales
este consumo. El uso tan elevado de este mtodo supone ya para que sepan posponerlas responsablemente. Se descui-
un fracaso: corresponde a casi el 3% de las mujeres en da esto y se acaba con los remiendos de ltima hora, pres-
edad frtil. Si, como es razonable, se restringe el denomina- cribiendo contracepcin de emergencia, operando cnceres
dor a la usuaria habitual (menor de 25 aos) ese porcentaje de pulmn u obesidades mrbidas, actuando sobre los poli-
llega al 7%. No es comprensible que alcance tal frecuencia traumatizados en carretera, o poniendo stents a los que han
de uso algo previsto slo para emergencias. Publicacio- tenido un infarto a los 40 aos. Se habla de prevencin,
nes recientes sugieren que ni siquiera la disponibilidad ade- pero parece a veces que prevalecen otros intereses. El ne-
lantada y abundante de la pldora del da siguiente consigue gocio de las industrias que venden estilos de vida insanos y
reducir la incidencia de embarazos en adolescentes22. La el de los fabricantes de frmacos de prevencin secundaria
Consejera de Salud de Andaluca calcula que el 20% de las parecen potenciarse mutuamente. El hermano pobre es la
usuarias son reincidentes. El fracaso de la salud reproducti- prevencin primaria.
va espaola es preocupante: el Ministerio de Sanidad ha re- Sin negar las virtudes de estatinas, antihipertensivos y otros
conocido que los ms de 77.000 abortos en 2002 constitu- frmacos y remedios preventivos, poner en ellos el nfa-
yen un indicador muy negativo y que hacen falta ms sis exclusivo es equivocarse de pleno. No se trata slo de
campaas de prevencin e informacin. El acceso fcil a aumentar el arsenal qumico: la solucin hay que buscarla
los anticonceptivos no ha evitado el aumento de los abortos, en el cambio de conductas insanas. A la prevencin, o se
ni la difusin del preservativo reduce la demanda de la pl- llega antes o se llega mal. Los datos que prueban el fracaso
dora del da siguiente. Ms bien parece que son factores de llegar tarde estn a la vista.
que se suman e invitan a adoptar situaciones de riesgo o a
permanecer en ellas22.
Paradojas y contradicciones
No sirve de mucho saber que la conduccin temeraria o el
consumo de alcohol son cofactores causales de miles de Sera interesante aclarar por qu un pas se llena de carte-
muertes de personas jvenes en accidentes de trfico en les contra el tabaco, mientras se subvenciona su cultivo. Y
Espaa, si no sabemos por qu los jvenes espaoles con- por qu no se eleva el precio de la cajetilla de modo que fu-
ducen temerariamente o por qu consumen tanto alcohol. mar se haga inasequible a la poblacin adolescente24. No
Buscar respuestas a esas preguntas es tarea nada fcil, que parece lgica esta ambigedad. Son muchos los jvenes fu-
no da prestigio ni provoca admiracin. Es asunto ms arduo madores espaoles que, cuando van a otros pases de la
que embarcarse en sofisticadas investigaciones de biologa Unin Europea, dejan de fumar sencillamente porque el ta-
molecular o de genmica, tan de moda y tan bien financia- baco les resulta demasiado caro.
das. Pero es ms urgente y ms eficaz actuar sobre el com- Y por qu no hacer cumplir de una vez y de verdad las nor-
portamiento, mucho ms prometedor y menos reconocido mas de trfico? Todos los conductores espaoles sospechan
que las terapias de eficacia cuestionable, pero que se estn que hay seales de limitacin de velocidad que nadie ob-
llevando la parte del len en dinero y prestigio meditico. La serva. Es mejor poner menos limitaciones pero que sean
investigacin sobre la promocin de comportamientos salu- ms realistas, y hacer de verdad que se cumplan. Acostum-
dables probablemente sea lo ms difcil, pero es lo prioritario. brar a los ciudadanos a ver que las normas de trfico se in-
fringen impunemente es la esencia de la antieducacin.
No es hablar claro a la poblacin decir que el sexo seguro
Educar para cambiar comportamientos
elimina el riesgo de contraer la infeccin por el VIH y
Aunque parezca que hablamos de cosas diferentes obesi- otras ETS, cuando simplemente lo reduce. El mensaje es
dad, diabetes, enfermedad cardiovascular, VIH/sida y enfer- patticamente engaoso en el caso de algunas ETS poten-
medades de transmisin sexual (ETS), tabaco, alcohol y ca- cialmente cancergenas25,26.
rretera, drogas, estamos girando en torno de un mismo Ciertos determinantes de morbimortalidad han podido arrai-
denominador comn: hace falta un cambio de comporta- gar muy hondo gracias al clima social de permisividad y de
mientos. Es patente que ese cambio no llega. Pero la razn bsqueda de satisfacciones inmediatas, de indulgencia ante
parece clara: falla la fuerza de voluntad. los comportamientos autodestructivos. Se gratifican y re-
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compensan conductas irresponsables. No faltan, incluso, Todos sabemos que pasar muchas horas delante del televisor
agentes sanitarios que sonren escpticamente si oyen ha- es un determinante fuerte de la creciente epidemia de obesi-
blar de disciplina o fuerza de voluntad, que han sucumbido dad y diabetes30,31. Tambin hay nuevas evidencias que aso-
ante la cultura de lo fcil. De ah arrancan muchos de sus cian ciertos contenidos de la televisin con comportamientos
fracasos. Las cifras no engaan. sexuales arriesgados en los adolescentes32. Pero decirlo su-
pone enfrentarse al todopoderoso cuarto poder. Afirmar que
los contenidos de programas de radio o de revistas para ado-
Determinantes sociales, econmicos, familiares
lescentes cooperan a la epidemia de anorexia/bulimia33 equi-
y culturales
vale a plantar cara a la industria de los mass-media. Y eso no
La desigualdad socioeconmica, y sobre todo la desigual- le conviene ni le gusta a ningn poltico. Las pruebas epide-
dad educativa, el modelo de familia, los valores que implan- miolgicas estn ah, pero no se plasman en las acciones pri-
ta el sistema educativo, los mensajes mediticos y las mo- marias y eficaces de poltica sanitaria que hoy son posibles.
das contribuyen a implantar los estilos de vida. Para que la Se promueven, en cambio, campaas como las de deteccin
salud pblica no siga fracasando es preciso influir en los precoz de anorexia/bulimia, que llegan tarde porque son de
modelos culturales que son especficamente responsables prevencin secundaria. No originan enfrentamientos con los
de los fracasos sanitarios. Repugna hablar de ingeniera so- medios, pero carecen de aval cientfico: no est probado que
cial. Pero hay que buscar modelos de accin verdadera- la deteccin precoz de ese trastorno sirva para algo. En estas
mente humanos que no reduzcan la salud pblica a mera situaciones algunos presuponen, gratuitamente, que se est
tcnica veterinaria. Se ha afirmado que la incapacidad para haciendo prevencin34.
cambiar estilos de vida puede residir en que no encuadra-
mos nuestra comprensin de la enfermedad en un contexto
Polticamente incorrectos para apoderar a la poblacin
social ms amplio16. Se han llegado a proponer algunos
proyectos que podran haber articulado acciones efectivas27, No hay ms remedio que admitir que para que muchas ac-
pero no se pueden contabilizar logros. ciones resulten efectivas en salud pblica necesitan incluir
Resulta instructivo comprobar que hay un denominador co- algn elemento polticamente incorrecto. No hacerlo sera
mn que impide abandonar el tabaco o ejercer una conducta quedarse en aplicar un mero barniz decorativo o demaggi-
racional frente a los hartazgos de comida, alcohol, sexo, velo- co. Esa necesidad afecta a las acciones de los ministerios y
cidad en carretera o drogas. Ese denominador comn tampo- las consejeras de sanidad, lo mismo que a la accin inter-
co es algo espectacular o misterioso. Es pura y llanamente la sectorial y holstica de todo un gobierno y de muchas orga-
falta de autocontrol, de fuerza de voluntad. Apena compro- nizaciones no gubernamentales. Impregnar la cultura de un
bar cmo esta verdad palmaria queda disimulada u ocultada espritu de esfuerzo y superacin es quiz un cometido ms
en muchos mensajes de promocin de salud dirigidos a la de las instancias educativas que de las sanitarias. Hacer
poblacin. Muchos responsables de salud pblica, y en espe- hoy una propuesta as es como navegar contra corriente.
cial sus expertos en comunicacin, parecen tener pnico a Pero eso es lo que hicieron quienes ms han contribuido a
parecer inquisidores, represivos o polticamente incorrectos. mejorar la salud de la poblacin. Contra corriente fueron
No es realista una promocin de salud que no invite al es- Chadwick, Shattuck y Snow. No deberamos hacer todos
fuerzo. Es como anunciar cursos de ingls sin esfuerzo. un esfuerzo para continuar este legado?
Aprender ingls de verdad exige empeo, lo dems son Se habla actualmente de empowerment, de apoderamien-
cuentos. Sucede lo mismo con los hbitos saludables: casi to- to35. Apoderar aqu es traspasar el poder, el control sobre
dos suponen abnegacin, exigencia, vencimiento, perseve- la propia salud, a los ciudadanos, de modo que tengan los
rancia, tesn. Pero, cul de estas palabras es polticamente recursos necesarios para elevar su nivel de salud. Esta meta
correcta? Es cierto que la salud es para vivir y no al revs, requiere, en primer lugar, devolver a los ciudadanos el re-
pero tambin es verdad que el ser humano vive ms plena- curso de la fuerza de voluntad, la autonoma responsable,
mente cuando adquiere autodominio. Por otra parte, no esta- que tan necesaria es y de la que tan poco se oye hablar.
mos hablando de esfuerzos titnicos, ya que en el ncleo de Exactamente lo contrario es lo que ms se observa en nues-
la promocin de salud est la necesidad de hacer fciles las tro entorno. Algunas pautas educativas invitan, ya desde la
elecciones sanas, como proclam la Carta de Ottawa. Cierto guardera, a hacer slo y siempre lo que a uno le gusta. As
grado de esfuerzo y el cultivo de la fuerza de voluntad resul- se generan individuos vctimas de sus propios estilos de
tan imprescindibles, pero estos conceptos estn ausentes de vida, a los que ya no se oponen por no haber sido educados
los modelos educativos en boga. Nadie se atreve a mentarlos. en el autodominio.
Priman las tendencias a negar los problemas, a no contrariar Invitar al apoderamiento no es postular un puritanismo moji-
la espontaneidad, a infundir actitudes light. gato. Es proponer a los ciudadanos modelos que les ayuden
No es difcil documentar que estas afirmaciones no son exa- a autoconstruir su personalidad y sus valores, que los hagan
geradas. Es curioso que en todas las definiciones de dieta responsables y dueos de s mismos, capaces de resistir a las
mediterrnea se omita sistemticamente una de sus carac- presiones comerciales de los estilos de vida autodestructivos.
tersticas bsicas: la frugalidad28. Sin frugalidad en la comi- Todo lo contrario de algunas utopas de la salud pblica que
da, no se previene el sobrepeso. Pero decir frugalidad signi- han creado esas criaturas pasivas, perezosas y conformistas,
fica chocar con los intereses econmicos de la industria donde pap-Estado se ocupa de mantenerlos sanos.
alimentaria, que, con innegable xito, consigue que las di- En salud pblica, como en toda medicina, es preciso un tra-
rectrices dirigidas a reducir el consumo resulten crpticas e tamiento etiolgico, ir a la raz, tratar la causa. La mejor va-
incomprensibles a la poblacin29. Muy pocos se atreven a cuna es hacer a los ciudadanos dueos de s, darles el me-
enfrentarse con una industria que financia gran parte de la jor recurso: el autodominio de una personalidad madura.
investigacin sobre nutricin. El simple mensaje come
menos de todo! brilla por su ausencia, cuando tendra que
Llegar antes para llegar con efectividad
empapar la conducta de todos. Nos callamos esto y luego
aumenta la ciruga baritrica (y sus complicaciones). Llega- No es eso lo que se ha hecho frente al cannabis y el alco-
mos tarde. hol. Ha primado en cambio el llegar tarde. Es un error ha-
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berse centrado sobre todo en medidas de reduccin de da- 9. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabe-
tes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care.
os, lo que no queda libre de sospechas de ser una aproba- 2004;27:1047-53.
cin tcita de comportamientos autodestructivos. Lo mismo 10. Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. Obesity, fat
cabe decir de las actuaciones ante el sida, las ETS y los em- distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men.
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barazos juveniles. Es un fracaso hiriente el crecimiento ver- 11. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM,
tiginoso de la tasa de abortos en Espaa. Apena el dato, Walker EA, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduc-
sorprendente, de que por primera vez en dcadas la sfilis tion in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or met-
haya tenido, entre 1999 y 2003, un crecimiento relativo del formin. N Engl J Med. 2002;346:393-403.
12. Organizacin Mundial de la Salud. World Health Report, 2003. 6: Ne-
34%36. Una vez ms, lo mismo: se ha llegado tarde porque glected Global Epidemics: three growing threats. (www.who.int, publica-
la prioridad ha sido la contracepcin de emergencia o los do el 18-12-2003).
mtodos de barrera, pero no la educacin. 13. Reddy KS. Cardiovascular Disease in Non-Western Countries. N Engl J
Med. 2004;350:2438-40.
El ejemplo estrella de los logros en salud pblica es la apli- 14. Segui-Gomez M. Lesiones de trfico en Espaa: una llamada a la accin.
cacin de los calendarios vacunales en la infancia. Precisa- Gac Sanit. 2000;14:1-3.
mente porque llegan antes son muy eficaces y han cam- 15. Gostn LO. Health of the people: the highest law? J Law Med Ethics.
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biado drsticamente la epidemiologa de las enfermedades 16. Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiology: (I). Eras and
transmisibles. Esto se ha notado espectacularmente con la paradigms. Am J Public Health. 1996;86:668-73.
hepatitis B. Con su mera introduccin en el calendario infan- 17. Waxman HA. The future of the global tobacco treaty negotiations. N Engl
til, se ha logrado reducir muy efectivamente la incidencia. Li- J Med. 2002;346:936-9.
18. Blum A, Solberg E, Wolinsky H. The Surgeon Generals report on smo-
mitarse a quienes tenan alto riesgo fue un fracaso. Adelantar- king and health 40 years later: still wandering in the desert. Lancet.
se ha sido la solucin. No se hubiese vencido la enfermedad 2004;363:97-8.
fabricando la vacuna sin aplicarla precozmente. La poltica 19. Atwood K, Colditz GA, Kawachi I. From public health science to preven-
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sanitaria de anticipacin es fundamental para que los logros blic Health. 1997;87:1603-6.
de la ingeniera gentica sean un xito en la prctica. 20. Alonso A, de Irala J. Strategies in HIV prevention: the A-B-C approach.
Se ha de concluir con contundencia que lo que necesitamos Lancet. 2004;364:1033.
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son ms polticas sanitarias de anticipacin. La cultura, la le- The time has come for common ground on preventing sexual transmis-
gislacin, la moda, los mensajes educativos en los medios de sion of HIV. Lancet. 2004;364:193-5.
comunicacin: eso es lo que la salud pblica, dotada de una 22. Glasier A, Fairhurst K, Wyke S, Ziebland S, Searman P, Walker J, et al.
perspectiva multisectorial e interdisciplinaria, ha de cambiar. Advanced provision of emergency contraception does not reduce abor-
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Si no lo hace, seguir acumulando fracasos en el siglo XXI. El 23. Stammers T. Sexual spin. Postgrad Med J. 1999;75:641-2.
mdico clnico, en su prctica diaria, desempea una tarea 24. Villalbi JR. El tabaco como problema de salud pblica. En: Cabass JM,
insustituible en esta educacin para cambiar comportamien- Villalb JR, Aibar C, editores. Informe SESPAS 2002. Valencia: Generali-
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tos. Su error sera actuar slo cuando ya es demasiado tarde. 25. Manhart LE, Koutsky LA. Do condoms prevent genital HPV infection, ex-
ternal genital warts, or cervical neoplasia? A meta-analysis. Sex Transm
Dis. 2002;29:725-35.
Agradecimientos 26. Winer RL, Lee SK, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital
human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of
Agradecemos las opiniones y los comentarios sobre sucesivos bo- female university students. Am J Epidemiol. 2003;157:218-26.
rradores de este manuscrito que hemos recibido de Joaqun Fer- 27. Martn-Moreno JM. Hacia un modelo de cooperacin y armonizacin en
nndez-Crehuet, Mara Pilar Civeira, Pedro Gil Sotres, Miguel Del- el campo de la salud pblica en Espaa. Rev Esp Salud Pblica.
gado-Rodrguez, Manuel Serrano-Martnez, Jos Mara Martn 2002;76:637-43.
Moreno, Mara Segui-Gmez, Almudena Snchez-Villegas y lvaro 28. Vialettes B. Lalimentation mediterraneenne, un modele pour le monde?
Alonso. Tambin agradecemos muy especialmente la ayuda de Arch Mal Coeur Vaiss. 1992;85 Supl 2:35-8.
otros profesores universitarios que nos han hecho diversas suge- 29. Nestle M. Food politics: how the food industry influences nutrition and
health. Berkeley: University of California Press; 2003.
rencias sobre el contenido del artculo. 30. Hu FB, Li TY, Colditz GA, Willett WC, Manson JE. Television watching
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