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Ciencia y Tecnologa para la Salud Visual y Ocular Vol.

7 / N 1: 57-68 / Enero - junio de 2009

Pruebas para la evaluacin de la agudeza visual en


pacientes peditricos

Nancy Piedad Molina Montoya*

Resumen

La medicin de la agudeza visual en nios represen- ha aportado a la construccin de protocolos diag-


ta un importante reto para el optmetra por ser la- nsticos. El referente para una mejor prctica clnica
boriosa y requerir conocimiento y paciencia. Segn debe ser la optometra basada en la evidencia, ya que
el estmulo, la agudeza visual puede dividirse en sta permite a los profesionales disponer de nuevos
tres tipos: de deteccin, de resolucin y de recono- elementos de juicio objetivos, con fundamento cien-
cimiento. Los valores de estas pueden ser diferentes tfico, que contribuyan a la eleccin de la mejor al-
y se alteran en diferente proporcin en presencia de ternativa para determinar la agudeza visual en los
problemas visuales. El presente artculo hace una nios. El optmetra debe seguir rigurosamente los
revisin de los tests de agudeza visual para nios, protocolos de evaluacin de la agudeza visual para
sobre los que se han realizado gran nmero de inves- dar a sus mediciones mayor confiabilidad y anali-
tigaciones en los ltimos aos: Teller, Cardiff, Lea, zar los resultados obtenidos dentro del contexto de
HOTV y las cartillas logMAR que podran emplearse la historia clnica. Los mtodos para la evaluacin
en el grupo de escolares. Materiales y mtodos: se de la agudeza visual pueden adaptarse de acuerdo
realiz una revisin documental de 50 referencias con las habilidades, el conocimiento y la experiencia
provenientes de diferentes fuentes: publicaciones del nio que va a examinarse. Con esta revisin se
indexadas en la base de datos Pubmed http://www. evidencia la importancia de realizar estudios sobre
ncbi.nlm.nih.gov, pginas web y libros especializa- la aplicacin de estos tests en nuestro medio con el
dos. Del total de artculos, 39 fueron de investigacin fin de evaluar su confiabilidad y utilidad en nuestros
y 8 de revisin de tema, 1 pgina web y 2 libros es- pacientes.
pecializados. Conclusiones: las pruebas contempla-
das en esta revisin no son necesariamente las ms Palabras clave: agudeza visual, mirada preferencial,
utilizadoas en nuestra prctica clnica cotidiana; sin Teller, Cardiff, Lea, HOTV, logMAR, pediatra.
embargo, la actividad investigativa en torno a stas

* Optmetra especialista en Pedagoga y Docencia Universitaria. Candidata a Msc. en Ciencias de la Visin. Docente investigadora de la Universi-
dad de La Salle. Grupo Gerencia y Administracin de la Salud Visual y Ocupacional. nanmolina@unisalle.edu.co

Fecha de recepcin: 16 de febrero de 2009


Fecha de aprobacin: 5 de marzo de 2009

/ 57
Ciencia y Tecnologa para la Salud Visual y Ocular. Vol. 7 / N 1: 57-68 / Enero - junio de 2009

Tests for the visual acuity assessment in pediatric patients

Abstract

The visual acuity measurement in children is an daily practice, nevertheless the investigative activity
important Challenger for the optometrist, given de concerning these has reached in the construction of
complexity of the task and to require knowledge diagnostic protocols. The reference for a better cli-
and patience. According to the stimulus, the visual nical practice must be the optometry based on the
acuity can be divided in three types: detection, re- evidence, since this one allows to the professionals
solution and recognition. The values of these can be to have new facts that contribute to the election of
different and they are altered in different proportion the best alternative to determine the visual acuity
in the presence of visual problems. The present arti- in the children. The optometrist a must follow rigo-
cle makes an overhaul of the test of the visual acuity rously the protocols of evaluation of the visual acui-
for children which years have generated great num- ty to give to measurements major reliability and to
ber of investigations in the past years: Teller, Cardiff, analyze the results obtained inside the context of the
Lea, HOTV and logMAR charts that could be used history. The methods for the evaluation of the visual
in the school age group. Materials and methods: A acuity can be adapted in agreement with the skills,
documentary review of 50 references from different knowledge and experience of the child being exami-
sources: indexed publications (47) in Pubmed http:// nated. There is evident the importance of realizing
www.ncbi.nlm.nih.gov, web sites (1) and speciali- studies on the application of these test in order to
zed books (2). Conclusions: The tests reviewed are evaluate their reliability and utility in our patients.
not necessarily used commonly used our clinical
Keywords: Visual acuity, preferential looking, Teller,
Cardiff, Lea, HOTV, logMAR, pediatrics.

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Introduccin El presente artculo pretende hacer una exploracin


de las pruebas de agudeza visual sobre las cuales se

La medicin de la agudeza visual en nios represen- ha realizado mayor nmero de investigaciones du-

ta un importante reto para el optmetra, dado que rante los ltimos aos para valoracin de los pacien-

puede ser una tarea laboriosa que requiere paciencia tes peditricos.

y conocimiento; esto es especialmente cierto en los


nios ms pequeos, quienes suelen perder inters Materiales y mtodos
rpidamente durante la valoracin de la agudeza vi-
sual (Technology for VISION 2020, 2004). Se realiz una revisin documental de 50 referencias
provenientes de diferentes fuentes: publicaciones

Las tareas de agudeza visual para nios pequeos indexadas en la base de datos Pubmed http://www.

pueden dividirse en tres subtipos de acuerdo con el ncbi.nlm.nih.gov, pginas web y Libros especializa-

tipo de estmulo usado (Rydberg, Ericson, Lenners- dos. Del total de artculos, 39 fueron de investigacin

trand, Jacobson & Lindstedt, 1999). y 8 de revisin de tema, una pgina web y dos libros
especializados.

1. Agudeza visual de deteccin: el estmulo debe


ser detectado o distinguido del fondo. Resultados
2. Agudeza visual de resolucin: el patrn estmulo
debe ser resuelto como se hace con los tests de A partir de la revisin bibliogrfica realizada, se or-

mirada preferencial. ganizaron las pruebas de agudeza visual de acuerdo

3. Agudeza visual de reconocimiento: el estmulo con su pertinencia clnica dentro de los tres grupos

debe ser reconocido por el sujeto como se evala de edad propuestos por la American Optometric As-

con los tests de letras o smbolos. sociation (2002): infantes y nios pequeos (del na-
cimiento a los 2 aos, 11 meses), nios preescolares

Cada uno de estos valores de agudeza visual puede (de 3 a 5 aos, 11 meses) y nios en edad escolar (de

arrojar diferentes valores y sus resultados pueden 6 a 18 aos).

verse afectados en diversa medida por alteraciones


como la ambliopa y la baja visin, trastornos en los En el grupo de edad de Infantes y nios pequeos y

que generalmente se ve un incremento en la dispa- en otros pacientes no verbales o que no colaboran en

ridad entre los diferentes tipos de agudeza visual la evaluacin con los optotipos de letras o figuras, se

(Leat, Shute & Westall, 1999). utilizan las tcnicas que evalan la agudeza visual
de resolucin, es decir, las pruebas de mirada prefe-

De acuerdo con el estmulo visual utilizado, la eva- rencial, basadas en una respuesta de comportamien-

luacin de la agudeza visual en infantes y nios es to (Mayer & Dobson, 1980 y Vital-Durand & Hullo,

un proceso de dos pasos en que el nio responde 1989). El principio de las pruebas de mirada prefe-

a un estmulo con un comportamiento o de forma rencial fue descrito por Fantz y colaboradores en los

verbal y el evaluador interpreta esta respuesta como aos sesenta, basados en la observacin de que los

indicativo de que el nio percibe o no el estmulo infantes preferan observar un patrn comparado

(Harvey, Dobson, Tung, Quinn & Hardy for the Cryo- con un estmulo plano (Leat et l., 1999).

therapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative


Group, 1999). La edad de aplicacin de las pruebas de mirada pre-
ferencial va desde los seis meses hasta los tres aos

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(Dobson, Salem, Mayer, Moss & Sebris, 1985). Al-


gunos autores afirman que permite evaluar ms f-
cilmente la agudeza visual en pacientes de 0 a 12
meses que en nios de 12 a 24 meses (Kohl & Samek,
1988).

Las tcnicas de mirada preferencial proveen un m-


todo prctico para medir y comparar agudeza visual
monocular y binocular en infantes. En un estudio
con 172 pacientes peditricos entre 4 meses y 10
aos de edad, Sokol, Hansen & Moskowitz (1983) de-
mostraron que tanto la prueba de Mirada preferen- Figura 1. Cartilla de Teller (Fuente: archivo
cial como el PVE fueron ms sensibles que la prueba personal Marcela Camacho Montoya).
de Caracteres simples de Allen en detectar diferen-
cias de agudeza visual interocular en nios menores Cada lmina es presentada al paciente cuatro veces
de tres aos. y el examinador debe alternar la posicin de presen-
tacin al azar. El paciente deber identificar correc-
Entre las pruebas de mirada preferencial ms utili- tamente por lo menos tres de las cuatro presentacio-
zadas se encuentran las cartillas de Teller (figura 1), nes, para que pueda juzgarse que se es su umbral de
introducidas por Teller y colaboradores en los aos reconocimiento. Se van presentando de las franjas
ochenta con el fin de proveer un mtodo para me- ms gruesas a las ms finas hasta que el examina-
dir de manera fcil la agudeza visual en los nios en dor no pueda juzgar la posicin del patrn de franjas
la prctica clnica (Mein y Trimble, 1991). Permiten por los movimientos oculares del paciente. El test se
una evaluacin rpida (5 a 6 minutos) de los nios realiza a una distancia de 38 cm. Los resultados de
normales por su fcil aplicacin en este grupo de agudeza visual se registran usualmente en ciclos por
edad (Cavallini, Fazzi, Viviani, Astori, Zaverio, Bian- grado y la prueba provee una conversin al sistema
chi & Lanzi, 2002; Kubatko-Zieliska, Krzystkowa & Snellen que puede ayudar al optmetra a relacionar
Pociej-Zero, 1993; Vital-Durand et l., 1989). Son 17 la medicin con estas fracciones ms familiares. Sin
cartulinas que tienen a un lado un patrn de franjas embargo, es importante recordar que estas tcnicas
verticales blancas y negras y al otro una zona de un de mirada preferencial proveen una medida de la
gris uniforme de igual luminancia media. En cada agudeza visual de resolucin que no es estrictamente
cartilla, las franjas tienen diferente frecuencia espa- igual a la agudeza visual de Snellen (reconocimien-
cial; en el centro poseen un pequeo agujero por el to) y cuya conversin tiene un significado limitado
que el profesional observa la respuesta del nio (Ma- (Leat et l., 1999).
tilla & Bueno, 2004).
Mayer, Beiser, Warner, Pratt, Raye & Lang (1995) eva-
luaron la agudeza visual con las cartillas de Teller
y las cartillas de agudeza en 460 nios nacidos en
trmino, con buena salud general, desarrollo normal
para la edad y refraccin cicloplgica dentro de los
lmites normales. Los nios estaban distribuidos en
12 grupos etreos entre 1 mes y cuatro aos de edad.

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En el estudio, la media de agudeza visual mejor r-


pidamente entre el primero y sexto mes de edad y
luego un poco ms lentamente. La media de agudeza
visual a la edad de 1 mes fue 1 ciclo por grado, y a la
edad de 6 meses fue 6 ciclos por grado, aproximada-
mente un aumento de 2,6 octavos. La agudeza visual
no cambi apreciablemente entre los 6 y 12 aos y la
tasa de mejora fue 0,5 octavos por mes entre 1 y 6
meses, y 0,05 octavos por mes entre 6 y 48 meses.

Sharma, Bairagi, Sachdeva, Kaur, Khokhar, & Saxe-


na (2003) encontraron que las cartillas de Teller son
confiables y precisas para la evaluacin de la agude- Figura 2. Test de Cardiff (Fuente:http://www.ssc.
za visual en nios menores de 2 aos e incluso para education.ed.ac.uk/courses/pictures/vmay0829.jpg).
la deteccin de factores ambliopizantes como cata-
ratas, estrabismo y, en menor proporcin, defectos Se reconoce que el uso de figuras familiares en vez
refractivos. de patrones de franjas afecta favorablemente la co-
operacin de los pacientes de 12 a 36 meses, aunque
Como una alternativa para evaluar la agudeza visual se ha encontrado que este test tiene una sensibilidad
en discapacidad intelectual en nios de 1 a 3 aos y muy baja para la deteccin de ambliopa estrbica
preescolares o adultos con discapacidad intelectual (Grf, Becker, Neff, & Kaufmann, 1996) y adems
se desarroll el test de Cardiff (Adoh, Woodhouse & puede no detectar algunos casos de errores refracti-
Oduwaiye, 1992). ste utiliza optotipos desvaneci- vos altos (Sharma et l., 2003).
dos y la tcnica de mirada preferencial. Segn los
autores del test, provee una medicin realista de la Es innegable la utilidad clnica de las pruebas de
agudeza visual y su aplicacin comprob ser alta- mirada preferencial en la prctica diaria; sin embar-
mente exitosa y de rpida administracin en nios go, diferentes estudios han demostrado que sobre-
preescolares (Adoh & Woodhouse, 1994). Consta de estiman la visin en comparacin con otras prue-
un juego de tarjetas con 12 niveles de agudeza visual bas convencionales que evalan agudeza visual de
(36 tarjetas), cada una de las cuales mide aproxima- reconocimiento (Friendly, Jaafar & Morillo, 1990;
damente de 20 a 27 cm, y se puede aplicar a 50 cm Howard & Firth, 2006; Mayer, Fulton & Rodier, 1984;
o 1 m. Est basado en los principios de los tests de Suzuki & Awaya,1995). Asimismo, se ha encontrado
patrones de franjas, pero utiliza dibujos construidos que subestiman la prdida de agudeza visual en los
a partir de lneas blancas y negras como el estmulo. pacientes con ambliopa estrbica (Ellis, Hartmann,
Como los tests de patrones de franjas estos optoti- Love, May & Morgan,1988; Geer & Westall, 1995) y
pos invisibles desaparecen en el fondo gris cuando que cuando los resultados en pacientes con baja vi-
las lneas estn ms all del lmite de resolucin del sin se comparan con los resultados del PVE, existe
nio. El nio puede nombrar las figuras (Leat et l., gran disociacin (Katsumi, Denno, Arai, De Lopes
1999); sin embargo, deber observarse el movimien- Faria, & Hirose, 1997).
to de los ojos del paciente (figura 2).
Por estas razones es recomendable seguir la orienta-
cin de la American Optometric Association (2002)

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y ante la duda sobre la agudeza visual obtenida con Para la evaluacin de nios de 5 aos y mayores se
las pruebas de mirada preferencial, debe remitirse utiliza el optotipo de Lea de visin lejana plegable
al paciente para evaluacin electrofisiolgica (PVE). de quince lneas, que consta de dos o tres juegos de
Asimismo, se recomienda realizar una buena correla- smbolos en las lneas inferiores que permiten medir
cin de datos entre la agudeza visual y los hallazgos las agudezas visuales monocular (ojo derecho y ojo
clnicos con el fin de favorecer la toma de decisiones izquierdo) y binocular utilizando un juego diferente
en el mbito clnico. de smbolos; de esta forma se evita la memorizacin.
Sin embargo, estas cartillas con diferentes juegos de
Para la evaluacin de los nios de edad preescolar smbolos en la parte inferior tienen un alto grado de
se utiliza la cartilla de smbolos de Lea (figura 3), dificultad para los nios de 3 y 4 aos, para los que
desarrollada en 1976 y llamada as en honor a su in- se recomienda la cartilla de diez lneas y solo un set
ventora Lea Hyvrinen de Finlandia. Usa una serie de smbolos (www.lea-test.fi).
de optotipos simblicos de una manzana, una casa,
un cuadrado y un crculo. Existen varias versiones Se ha encontrado que la prueba de Lea es til para
para visin lejana, cercana, sensibilidad al contras- la evaluacin de nios en edad preescolar y que la
te, ambliopa y dao cerebral (Repka, 2002; Messina, variabilidad en los resultados de agudeza visual pue-
2006). de deberse a la cooperacin (Becker, Hbsch, Grf, &
Kaufmann, 2002). Asimismo, los hallazgos indican
que detecta de manera confiable la ambliopa en pa-
cientes colaboradores (Becker, 2000; Grf, Becker &
Kaufmann, 2000) y que provee una medicin de las
diferencias interoculares, similar a la obtenida con el
test de Bailey Lovie. Sin embargo, los resultados de
agudeza visual monocular obtenidos con Lea difie-
ren de los obtenidos con Bailey Lovie; la diferencia
depende del nivel individual absoluto de agudeza
visual (Dobson, Maguire, Orel-Bixler, Quinn, & Ying.
Vision in Preschoolers (VIP) Study Group, 2003).

Figura 3. Smbolos LEA (Fuente: www.ssc. El HOTV es un test que puede utilizarse para la eva-
education.ed.ac.uk/.../vmay0828.jpg). luacin de la agudeza visual en los nios de edad
preescolar (figura 4). Est diseado con cuatro opto-
Smbolos de Lea fue la primera cartilla para evaluar tipos de las letras H, O, T y V en versin sans serif.
la agudeza visual en pacientes peditricos en escala Estas letras fueron elegidas por ser igualmente reco-
logMAR. La agudeza visual de lejos se evala a tres nocibles y mximamente distinguibles. Primero se
metros, aunque en nios muy pequeos se puede ensean los smbolos al nio utilizando tarjetas de
realizar a dos metros. En nios mayores, la evalua- demostracin y luego se realiza el examen con el op-
cin puede hacerse a seis metros. totipo (Messina, 2008)

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riacin en los resultados y dificultad para realizar el


seguimiento de la agudeza visual. Con el fin de supe-
rar las falencias que presenta el optotipo de Snellen
se han hecho diferentes propuestas, entre las cuales
se destaca la de Bailey y Lovie, que introdujeron fac-
tores de diseo en los aos setenta, entre los que se
destacan una progresin de tamao logartmica en
las letras, lo que implica un valor constante de un
nivel al otro; el mismo nmero de letras en cada l-
nea; legibilidad igual o similar y puntaje clnico en
unidades LogMAR; as como un mtodo para dar cr-
dito a cada letra adicional leda correctamente. Estos
nuevos factores han conferido a la medicin de la
Figura 4. Test HOTV (fuente: precision-vision.
agudeza visual mayor confiabilidad, exactitud y re-
com/images/products/2052.jpg).
producibilidad (Bailey & Lovie, 1976).

Comparaciones clnicas de este test con el Lea han


Con el tiempo se han continuado los estudios en bs-
sealado que los dos proveen resultados similares
queda del mejoramiento del diseo de Bailey Lovie
para nios de 4 y 5 aos de edad; no obstante, se con-
para la construccin de cartillas de agudeza visual y
sider ms fcil el examen con el Lea Test en nios
se han logrado mejoras significativas con la incorpo-
de 3 aos (Hered, Murphy & Clancy, 1997; Shallo-
racin de las recomendaciones del Comit de Visin
Hoffmann, Coulter, Oliver, Hardigan, & Blavo, 2004;
de la Academia Americana de Ciencias y del consejo
Vision in Preschoolers Study Group, 2004). Otros
Nacional de Investigacin de Estados Unidos (Ba-
autores indican que en nios colaboradores entre 3
drul, George, Saleh, Sobha, & Hammond, 2006).
y 3,5 aos, la agudeza visual monocular fue alta y
similar con ambas cartillas (Cyert, Schmidt, Magui-
Uno de los estudios que vale la pena mencionar es el
re, Moore, Dobson, Quinn & Vision in Preschoolers
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)
(VIP) Study Group, 2003).
(National Eye Institute, 2002), a partir del cual se di-
se, aplic y valid una cartilla que actualmente se
En pacientes con ojos ambliopes y no ambliopes, las
propone como el gold Standard para la medicin
mediciones de agudeza visual fueron mejores con el
de la agudeza visual en investigacin y en la prc-
test HOTV comparado con el test de Lea. Las diferen-
tica clnica cotidiana. Aunque el test fue diseado
cias persistieron independientemente de la edad del
originalmente para adultos, Manny, Hussein, Gwia-
paciente y de la causa y severidad de la ambliopa.
zda, Marsh-Tootle, & COMET Study Group ( 2003)
Sin embargo, no se encontr una sobreestimacin de
evaluaron la repetitividad ETDRS en un grupo de 86
la agudeza visual con el test Lea (Ruttum & Dahlgren,
nios con miopa, entre 6 y 11 aos , encontrando
2006).
que los valores de agudeza visual son similares a los
reportados por adultos evaluados con esta cartilla.
Para la evaluacin de la agudeza visual en escolares,
De ah concluyeron que sta provee una medida re-
la American Optometric Association recomienda la
petible en nios. No obstante, se siguen realizando
cartilla de Snellen, pero la literatura documenta que
estudios que persiguen el diseo de cartillas cuyos
fallas en el diseo de este optotipo puedencausar va-
resultados sean equivalentes o estn altamente co-

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rrelacionados con los obtenidos por el ETDRS y cu- Conclusiones


yas caractersticas se adapten a las necesidades de
los pacientes peditricos. Laidlaw, Abbott & Rosser Los tests revisados en este artculo no son necesaria-
(2003) desarrollaron una cartilla logMAR compacta mente los ms utilizados en nuestra prctica clnica
como alternativa al optotipo de Snellen. sta tiene cotidiana; sin embargo, no se puede desconocer que
espacios ms reducidos y menos letras por lnea que a partir de stos se ha generado gran actividad in-
las cartillas logMAR convencionales. Los resultados vestigativa en diferentes pases y que los resultados
del estudio permitieron concluir que la cartilla log- de estos estudios han aportado en la construccin
MAR compacta igual o estuvo muy prxima en sus de protocolos de evaluacin de la agudeza visual en
resultados a la cartilla ETDRS y fue, por lo menos, los pacientes peditricos. Es preciso establecer una
50% mejor que la cartilla de Snellen. prctica clnica cuyo referente sea la optometra ba-
sada en la evidencia, ya que sta permite a los profe-
Algunos de los tests logMAR desarrollados para ni- sionales disponer de nuevos elementos de juicio que
os son el MREAD (Virgili, Cordaro, Bigoni, Cro- contribuyan a la eleccin de la mejor alternativa para
vato, & Cecchini, 2003), el de Sonksen (Jayatunga, determinar la agudeza visual en los nios. El opt-
Sonksen, Bhide Wade, 1995; Salt, Wade, Proffitt, metra debe seguir rigurosamente los protocolos de
Heavens, & Sonksen, 2007; Sonksen, Wade, Proffitt, evaluacin de la agudeza visual para dar a sus medi-
Heavens, & Salt, 2008), las cartillas de agudeza ciones mayor confiabilidad y analizar los resultados
visual de Glasgow (McGraw & Winn, 1993; Mc- obtenidos dentro del contexto de la historia clnica,
Graw, Winn, Gray, & Elliott, 2000; Simmers, Gray & correlacionndolos con otros hallazgos que le permi-
Spowartl, 1997), la cartilla logMAR de letras arbi- tan detectar oportunamente alteraciones visuales en
gas (Oduntan & Briggs, 1999), entre otros. Sin em- los nios y emprender las acciones necesarias para
bargo, es evidente que se necesita de muchas ms corregirlas. La clasificacin de los tests en estos gru-
investigaciones en este campo. Por el momento es pos de edad no pretende ser exclusiva y el optme-
recomendable utilizar las cartillas logMAR de sm- tra, segn su criterio y las necesidades del paciente,
bolos o letras que se encuentran disponibles en el puede adaptar cualquier mtodo acorde con las ha-
mercado para determinar la agudeza visual de los bilidades, el conocimiento y la experiencia del nio
pacientes escolares. que va a examinarse. Es evidente la importancia de
realizar estudios sobre la aplicacin de estos tests en
el medio con el fin de evaluar su confiabilidad y uti-
lidad en los pacientes.

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