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neurológico
Objetivos:
El sistema nervioso central está formado por el encéfalo y la médula espinal. El sistema
nervioso periférico consta de los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a los
nervios periféricos).
Las células más importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular y axones
que son fibras que conducen impulsos y conectan distintos sectores.
La materia blanca está formada por los axones neuronales que están cubiertos por
mielina −que da el color blanco− y permite que el impulso viaje más rápido.
En el lóbulo frontal está la corteza motora que controla los movimientos voluntarios y la
formación de palabras (área de Broca). En el lóbulo parietal se registran los datos
sensoriales: interpretación de sensaciones táctiles (dolor, tacto, presión, temperatura,
discriminación entre dos puntos). En el lóbulo temporal se interpretan los sonidos y la
comprensión del lenguaje hablado y escrito (área de Wernicke). El lóbulo occipital es el
centro principal de la visión y cada hemisferio recibe información de la mitad temporal
de la retina del ojo ipsilateral y de la mitad nasal de la retina del ojo contralateral (la
decusación de las fibras ocurre a nivel del quiasma óptico).
Tanto en el lóbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de
Rolando) se dispone el umúnculo motor y el sensorial respectivamente. En ellos se
representa la figura humana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las
rodillas, en el lado del surco interhemisférico y el resto del cuerpo en la superficie
cortical, hacia la cisura lateral (de Silvio).
El cerebelo está formado por dos lóbulos interconectados por el vermis. Tiene una
función importante en el tono muscular, la coordinación de los movimientos y, junto
con el sistema vestibular, en el equilibrio.
Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:
Nervio
Nº cranea Función
no
I Olfatorio Olfato
II Optico Visión
III Oculomotor Constricción pupilar, apertura de los ojos y la
mayoría de los movimientos extraoculares
IV Troclear Mirada hacia abajo en dirección nasal
VI Abducente Desviación lateral de los ojos
V Trigémino Motor: músculos temporales y maseteros
(masticación y movimientos laterales de la
mandíbula)
Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftálmica,
maxilar y mandibular)
VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares,
peribucales)
Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3
anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo
y ácido)
Audición (rama coclear) y equilibrio (rama
VIII Auditivo
vestibular)
IX Glosofaríngeo Motor: faringe
Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior
de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y ácido),
sensibilidad de la faringe, de la porción posterior del
tímpano y del conducto auditivo externo
X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe
Sensorial: faringe y laringe
XI Accesorio Motor: músculo esternocleidomastoídeo y porción
espinal superior del músculo trapecio.
XII Hipogloso Motor: lengua
Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas,
músculos, tendones o vísceras. Entran por las raíces posteriores y hacen sinapsis con
neuronas sensitivas secundarias que llevan los impulsos en dirección al cerebro.
Algunos impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a reflejos
espinales como son los reflejos tendíneos.
Reflejos espinales.
Los reflejos tendíneos profundos son reflejos involuntarios que en su forma más simple
involucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre
ellas. Para provocar el reflejo se da un golpe en el tendón del músculo (que previamente
se ha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con
neuronas motoras que inervan el mismo músculo y que se ubican en el asta anterior de
la médula espinal. El impulso motor vuelve por las raíces anteriores, nervio periférico y
al llegar a la unión neuromuscular se estimula el músculo.
Estos reflejos se localizan en distintos niveles de la médula espinal (p.ej.: reflejo del
bíceps en el brazo: C5-C6; reflejo rotuliano: L2-L4).
Otros reflejos son los cutáneos abdominales y los plantares que se desencadenan
estimulando la piel.
Se distinguen tres tipos de vías motoras que conectan con las células de las astas
anteriores: tractos corticoespinales, sistema extrapiramidal y sistema cerebelar.
Estas tres vías motoras superiores afectan los movimientos sólo a través de las neuronas
motoras inferiores, la llamada "vía final común". Cualquier movimiento, ya sea que se
inicie voluntariamente en la corteza, "automáticamente" en ganglios basales, en forma
refleja en receptores sensoriales, deben últimamente traducirse en acción por la vía de
las células de las astas anteriores.
Las enfermedades del sistema extrapiramidal y del cerebelo no producen parálisis, pero
son invalidantes. El daño al sistema extrapiramidal (específicamente los ganglios
basales) produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentándolo),
alteraciones de la posición y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos
espontáneos y automáticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos
involuntarios. El daño del cerebelo altera la coordinación, la marcha, el equilibrio y
disminuye el tono muscular.
Los impulsos sensoriales participan en los reflejos espinales −como ya se vio−, pero
también participan en las sensaciones conscientes.
Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen
sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan al lado opuesto y
suben por los tractos espinotalámicos.
Las fibras que conducen las sensaciones de posición y vibración pasan directamente a
las columnas posteriores de la médula y suben hasta el bulbo raquídeo en dónde hacen
una sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos axones cruzan hacia el lado
opuesto y se dirigen al tálamo.
Las fibras nerviosas que llevan la sensación de tacto superficial toman una de dos vías.
Algunas fibras conducen tacto fino (que permite localizar y discriminar en forma
precisa). Estas fibras viajan por las columnas posteriores junto con las fibras que llevan
la sensación de posición y vibración. Un segundo grupo de fibras transmiten el tacto
grueso (que permite sentir el estímulo táctil pero sin una localización exacta). Estas
fibras hacen sinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos
axones cruzan al lado opuesto y suben por los tractos espinotalámicos hasta el tálamo.
Como los impulsos táctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados
de la médula espinal, la sensación táctil a menudo se preserva a pesar de un daño parcial
de la médula.
A nivel del tálamo el carácter general de la sensación se percibe (p.ej.: dolor, frío, algo
agradable o desagradable), pero no se logra una distinción fina. Para una percepción
completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis
en el tálamo hasta la corteza cerebral en el cerebro. En este sitio se efectúa la
localización y discriminación fina.
Los dermátomos son bandas de piel que son inervadas por la raíz sensitiva de un
determinado nervio espinal. Existen mapas que dibujan los distintos dermátomos del
cuerpo y permiten ubicar las lesiones. Algunos dermátomos que conviene recordar son:
• pezones D4
• ombligo D10
• regiones inguinales L1
Otros dermátomos:
En manos: En piernas:
pulgar e índice C6 rodilla L3
anular y meñique C8 ortejos 1, 2 y 3 L5
ortejos 4, 5 y talón S1
El examen neurológico.
Introducción.
Por ser el examen neurológico una parte más del examen físico, es normal que se
integre al procedimiento global. Es así como la investigación del examen mental y del
lenguaje se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente
se desee profundizar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden examinar
mientras se examina la cabeza y el cuello, y el examen neurológico de las extremidades
se efectúa concomitantemente con el de los pulsos periféricos y el sistema
musculoesquelético.
Esquema general:
El examen neurológico se divide en las siguientes partes:
Nº Funciones
I Olfato
II Agudeza visual, campos visuales y fondo de ojo
II, III Reflejos pupilares
III, IV, VI Movimientos extraoculares
Reflejos corneales, sensibilidad de la cara y movimientos
V
de la mandíbula
VII Movimientos de la cara
VIII Audición
Deglución, elevación del velo del paladar y reflejo
IX, X
faríngeo
V, VII, X,
Voz y lenguaje
XII
XII Inspección de la lengua
Una ptosis palpebral se puede ver en la parálisis del tercer nervio craneal,
en el síndrome de Horner y en la miastenia gravis. Una pequeña
diferencia en la apertura de los párpados puede ser normal.
Una falla del nervio vago puede determinar dificultad para tragar
(disfagia) y por parálisis del velo del paladar se favorece la regurgitación
de líquidos por la nariz. Si se afecta la movilidad de la cuerda vocal se
produce voz bitonal o disfonía.
Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono
muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinación y la presencia de
movimientos involuntarios.
Fuerza muscular.
Una extremidad paralizada tiende a caer más rápido, al dejarla caer, que una que tiene
algo de fuerza. Si se levantan ambos brazos o se flectan ambas rodillas en un paciente
que está en decúbito dorsal, y se sueltan, la extremidad parética o paralizada tiene a caer
primero, como "peso muerto".
Tono muscular.
Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estímulo se aplica
con un martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posición en la cual el
músculo que se estimulará queda ligeramente estirado y la respuesta es fácil de
observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendón en forma precisa y con la suficiente
energía para obtener una contracción.
0 No hay respuesta
+ Respuesta débil
++ Respuesta normal.
+++ Hiperreflexia
++++ Hiperreflexia y clonus
Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estímulos suaves para obtener el reflejo
y que el área reflexógena esté aumentada (área en la que se puede desencadenar el
reflejo con el golpe del martillo).
Los reflejos más estudiados son los siguientes (con las raíces que los integran):
• reflejo bicipital (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente flectado
a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o índice) sobre el tendón
del bíceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que
transmite el golpe al tendón del bíceps.
• reflejo tricipital (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se
tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendón por encima
del codo. Se observa la contracción muscular y la extensión del codo.
• reflejo braquioradial o supinador (C5, C6): el antebrazo debe estar parcialmente
pronado y el golpe sobre el tendón se aplica unos 3 a 5 cm por encima de la
muñeca. Se observa la flexión y supinación del antebrazo.
• reflejo rotuliano (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas
colgando, o si está en decúbito, el examinador toma las piernas y las flecta un
poco. El golpe se aplica en el tendón rotuliano. Se observa la contracción del
cuádriceps.
• reflejo aquiliano (fundamentalmente S1): estando el paciente en decúbito dorsal,
la extremidad se gira en rotación externa, la rodilla se flecta, y el pie se
hiperextiende un poco para estirar los músculos gastronemios. El golpe se aplica
sobre el tendón de Aquiles. Se observa la contracción muscular y la flexión
plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajación lenta del músculo.
Una forma de observar mejor esta etapa de relajación es sacando el reflejo con el
paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie
hacia dorsal.
Otros reflejos.
Las lesiones de la vía piramidal a nivel del troncoencéfalo pueden producir hemiplejías
alternas, en las que se producen déficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y
déficit motor de las extremidades del hemicuerpo contralateral. Respecto al déficit de
nervios craneanos, si la lesión es en el mesencéfalo, se puede ver una parálisis del tercer
par (con lo que el ojo se ve desviado hacia el lado externo); si es en la protuberancia, se
afectan los nervios abducente y facial (ojo desviado hacia medial y parálisis facial de
tipo periférico); si es en el bulbo raquídeo se puede comprometer el hipogloso (la
lengua se desvía hacia el lado de la lesión).
La coordinación de los movimientos musculares requiere que cuatro áreas del sistema
nervioso funcionen en forma integrada:
Entre las pruebas que se efectúan para evaluar estas áreas, destacan las
siguientes.
• Prueba índice-nariz y talón-rodilla: se le solicita al paciente que con el dedo
índice de una mano toque en forma alternada el dedo índice de una mano del
examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en tocarse
una rodilla con el talón de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el talón por
la región pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces.
Cuando existe una lesión en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta
oscilaciones: al acercarse el dedo o el talón al objetivo se ven ajustes en la
trayectoria pudiendo finalmente chocar con él o pasar de largo. Esta alteración
se conoce como dismetría. La prueba se efectúa con las extremidades de un lado
y del otro.
• Efectuar movimientos alternantes rápidos: por ejemplo, tocarse el muslo con
una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma
sucesiva y alternada. Después se repite con la otra mano. Otra alternativa es
mover las manos como "atornillando" una ampolleta. La falta de coordinación se
llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del cerebelo.
• Observación de la marcha: se observa la posición, el equilibrio, el movimiento
de las piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas
presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha
rígica, con pasos cortos, etc.
Masas musculares.
Así como se evalúan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares puede
ser otro elemento del examen físico. Fenómenos de denervación, por afección de
nervios periféricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia
muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnóstico diferencial con
enfermedades del músculo mismo (miopatías) y atrofias por desuso o por desnutrición.
Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan más cuando la extremidad
está pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor
el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posición (p.ej.: el
temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El
temblor intencional aparece mientras se efectúa un movimiento, especialmente al
acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona
se pone nerviosa, el temblor aumenta.
Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bizarros, algo rítmicos, que
frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandíbula; se producen gestos,
movimientos de labios, protrusión de la lengua, apertura y cierre de los ojos,
desviaciones de la mandíbula. Las más frecuentes son las discinesias oro-faciales
(discinesias tardivas).
Para examinar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus ojos. Los
estímulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La
información que se obtiene debe integrarse con los otros hallazgos del examen como
déficit motores y de los reflejos.
El tacto superficial o fino se examina con una mota de algodón o con el pulpejo de un
dedo. El paciente debe estar con sus ojos cerrados o impedido de ver las zonas que son
estimuladas interponiendo una almohada. Conviene pedirle que diga cuándo siente y
cuándo no. El examinador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en
ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el estímulo real y
la respuesta del paciente.
Cuando existe una lesión de la corteza sensorial, las manifestaciones son en el lado
contralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminación entre
dos puntos, falla el reconocimiento preciso de dónde se aplicó el estímulo y se produce
el fenómeno de extinción.
V. Signos meníngeos.
Cuando existe una irritación de las meninges por una infección (meningitis) o un
sangramiento subaracnoídeo, pueden aparecer signos específicos que orientan a esta
condición. Ellos son la rigidez de nuca, el signo de Brudzinski y el de Kernig.
Para buscar si existe rigidez de nuca el paciente debe estar en decúbito dorsal, relajado,
y sin almohada. Conviene explicarle lo que se va a hacer para que se relaje bien y no
esté con temor. Se toma su cabeza por la nuca. Primero se moviliza hacia los lados para
comprobar que el paciente está relajado y que no existen problemas musculares o de la
columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flecta la
cabeza poniendo mucha atención en la resistencia que existe para lograrlo. Se repite esto
una y otra vez hasta formarse una impresión. Indudablemente es necesaria una etapa
inicial de entrenamiento para formarse una idea de cuándo existe una rigidez de nuca.
Cuando existe una irritación meníngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los
movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un
traumatismo de la cabeza o del cuello y no se está seguro de la estabilidad de la
columna cervical.
Para buscar el signo de Brudzinski se flecta la cabeza con un poco de mayor energía,
pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexión de las extremidades
inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debería
ocurrir.
Para buscar el signo de Kernig existen dos alternativas. La primera es levantar ambas
piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La
segunda, es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para
ver si existe resistencia o dolor. Después se repite con la otra extremidad. Cuando el
fenómeno es bilateral, sugiere una irritación meníngea. Cuando es unilateral, puede
corresponder a una lumbociática.
En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de ojo. Tampoco se
debe flectar la cabeza si no hay seguridad que la columna está estable.
El aliento podría delatar un paciente con intoxicación etílica, encefalopatía portal (fétor
hepático) o insuficiencia renal (fétor urémico).
La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de
convulsiones epilépticas.
La observación de las pupilas es muy importante. Por ejemplo, una anisocoria puede ser
una manifestación de un enclavamiento de la masa encefálica por hipertensión
endocraneana.
Cuando la función del troncoencéfalo está indemne, se tienden a mantener los reflejos
oculocefálicos (ojos de muñeca). Estos consisten en que cuando el examinador hace
girar la cabeza del paciente hacia uno y otro lado, manteniéndole sus ojos abiertos, éstos
tienden a quedarse en la posición que estaban antes de iniciar el giro, como los ojos de
una muñeca. Estos reflejos se pierden cuando existe una lesión en el mesencéfalo, en la
protuberancia o el coma es muy profundo.
a. Nivel de conciencia
orientación en el tiempo
orientación en el espacio
reconocimiento de personas
b. Lenguaje:
capacidad para comprender preguntas simples
capacidad para responder en forma atingente
capacidad para nombrar objetos
capacidad para leer
capacidad para escribir
c. Memoria
de hechos remotos
de hechos recientes
capacidad para aprender cosas nuevas
d. Funciones cognitivas superiores
pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de
refranes)
cálculo aritmético y series invertidas
capacidad para reproducir un dibujo
e. Estructuración del pensamiento y percepciones (estados
confusionales, ilusiones, alucinaciones)
f. Estado anímico y personalidad
2. Nervios craneanos
I. Olfatorio
II. Optico
III. Oculomotor
IV. Troclear
V. Trigémino
VI. Abducente
VII. Facial
VIII. Auditivo
IX. Glosofaríngeo
X. Vago
XI. Espinal Accesorio
XII. Hipogloso
2. El sistema motor
a. Fuerzas
b. Tono muscular
c. Reflejos tendíneos profundos y cutáneos
d. Coordinación de los movimientos
e. Masas musculares
f. Movimientos involuntarios
2. El sistema sensorial
a. Dolor y temperatura
b. Posición y vibración
c. Tacto superficial
d. Discriminación de distintos estímulos
2. Signos de irritación meníngea
Preguntas: