Leso Medular

Definio:
toda injria s estruturas contidas no canal medular (medula, cone medular e cauda equina),
podendo levar a alteraes motoras, sensitivas, autonmicas e psicoafetivas. Estas alteraes se
manifestaro principalmente como paralisia ou paresia dos membros, alterao de tnus
muscular, alterao dos reflexos superficiais e profundos, alterao ou perda das diferentes
sensibilidades (ttil, dolorosa, de presso, vibratria e proprioceptiva), perda de controle
esfincteriano, disfuno sexual e alteraes autonmicas como vasoplegia, alterao de
sudorese, controle de temperatura corporal entre outras.

Epidemiologia:
- A incidncia mundial anual de trauma raquimedular da ordem de 15 a 40 casos por milho
de habitante.
- No Brasil a incidncia de TRM de 40 casos novos/ano/milho de habitantes, ou seja, cerca
de 6 a 8 mil casos novos por ano.
- 80% das vtimas so homens e 60% se encontram entre os 10 e 30 anos de idade.
- O coeficiente de incidncia de leso medular traumtica no Brasil desconhecido e no
existem dados precisos a respeito da sua incidncia e prevalncia.
- Estima-se que ocorram a cada ano no pas, mais de 10 mil novos casos de leso medular,
sendo o trauma a causa predominante, o que representa uma incidncia muito elevada quando
comparada com outros pases.
- Trata-se definitivamente de uma patologia de alto impacto scio-econmico, sendo que o
custo para a sociedade por paciente permanece alto.
- TRM traumtico (maioria dos casos): estudos revelam que a maior parte dos casos relaciona-
se a acidentes automobilsticos e ferimentos por projtil de arma de fogo como segunda causa
mais comum. J em levantamentos realizados em centros de referncia em traumatologia da
cidade de So Paulo, a causa mais comum relaciona-se a quedas, em especial quedas de lajes.
Porm, h diminuio da ocorrncia por acidentes automobilsticos, sendo observado aumento
apenas nos acidentes com motociclistas.
- TRM no traumtico: correspondem a cerca de 20% dos casos de leso medular e incluem
patologias como tumores intra e extra-medulares, fraturas patolgicas (metstases vertebrais,
tuberculose, osteomielite e osteoporose), estenose de canal medular, deformidades graves da
coluna, hrnia discal, isquemia (em especial associada a aneurismas de aorta), infecciosas (p.ex.
mielite transversa, paraparesia espstica tropical) e autoimunes (p.ex. esclerose mltipla).

Classificao:

- CID-10: A Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com

a Sade, frequentemente designada pela sigla CID fornece cdigos relativos classificao de
doenas e de uma grande variedade de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas,
circunstncias sociais e causas externas para ferimentos ou doenas.
- ASIA: a leso medular classificada segundo a padronizao internacional determinada pela
American Spinal Injury Association ASIA. Tal escala permite classificar a leso medular
dentro de uma extensa variedade de tipos, auxiliando a determinar o prognstico e o estado
atual dos pacientes. Apresenta dois componentes (sensitivo e motor), alm de elementos
obrigatrios e medidas opcionais. Os elementos obrigatrios so usados para determinar o nvel
neurolgico, gerando uma contagem especfica de pontos que servem para caracterizar o
funcionamento (sensitivo-motor) e o tipo de leso (completa ou incompleta).
- CIF: Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) o modelo
de estrutura preconizado pela Organizao Mundial de Sade (OMS), para a definio,
mensurao e formulao de polticas para a sade e incapacidade. A funcionalidade e a
incapacidade, associadas aos estados de sade, so classificadas na CIF. Estas classificaes
so complementares e devem ser utilizadas em conjunto com o CID. A CIF, por englobar todos
os aspectos da sade humana e alguns componentes relevantes para a sade relacionados com
o bem-estar, pode ser utilizada para classificar todas as pessoas, com ou sem incapacidades.

Diagnstico:
- Nvel neurolgico da leso: O exame neurolgico deve ser realizado segundo protocolo da
ASIA onde examinamos a fora motora, sensibilidade e reflexos. Em casos traumticos, durante
a fase de choque medular, pode haver ausncia de reflexos, sendo impossvel durante este
perodo predizer se a leso completa ou incompleta. A volta dos reflexos, testada pelos
reflexos bulbo cavernoso e cutneo anal marca o fim do choque medular, momento este em que
devemos repetir o exame neurolgico para determinar o grau (completo ou incompleto) e nvel
(sensitivo e motor) da leso medular. Em relao ao nvel da leso medular, classifica-se como:
Tetraplegia: acometimento de tronco, membros superiores e inferiores;
Paraplegia: como o comprometimento de tronco e membros inferiores.
A ASIA recomenda que nos casos de leso medular SEMPRE se classifique como tetraplegia
ou paraplegia. A diferenciao dos casos nos quais h movimentao muscular ativa e/ou
preservao sensitiva abaixo do nvel de leso se d por uma escala especfica (Frankel ou Asia
Impairment Scale).
Determinamos o nvel sensitivo da leso atravs da avaliao da sensibilidade dos dermtomos
ao toque leve e dor. So avaliados pontos chaves dos dermtomos dando notas de 0 para
ausncia de sensibilidade, 1 para sensibilidade alterada (diminuio ou aumento) e 2 para
sensibilidade normal.
O nvel motor determinado pela avaliao do grau de fora muscular nos grupos musculares
correspondentes aos mitomos. Esta gradao no aplicada aos msculos do tronco.
O nvel sensitivo definido como o segmento mais distal da medula que tem funo sensitiva
normal em ambos os lados do corpo12. O nvel motor o ltimo nvel em que a fora pelo
menos grau 3 e o nvel acima tem fora muscular normal (grau 5).
 Consequncias da leso medular:
- Dor neuroptica: a ocorrncia de dor aps a leso medular muito frequente, 60% dos casos
tero dor em alguma fase da vida. Cerca de um tero dos pacientes desenvolve dor crnica de
forte intensidade. A International Association of Study of Pain (IASP) classifica a dor aps a
leso medular em nociceptiva (visceral ou osteomuscular) e neuroptica.
A dor neuroptica caracteriza-se por sensao desconfortvel geralmente imprecisa em
queimao, choque ou formigamento em regio na qual h perda ou diminuio da
sensibilidade. E deve ser tratada precocemente a fim de evitar cronificao. A abordagem
teraputica deve se embasar em quatro recursos: medicamentoso-cirrgico, reabilitao fsica,
posicionamento e aconselhamento comportamental-afetivo.

- Ossificao Heterotrpica: a formao de osso em tecidos moles em locais onde

normalmente este no existe. Ocorre sempre abaixo do nvel de leso, mais comumente nos
quadris, mas pode ocorrer em outras grandes articulaes como joelho, ombro e cotovelo. Pode
levar formao de grandes massas sseas peri-articulares e diminuir a amplitude articular ou
at mesmo bloquear completamente a articulao, o que pode prejudicar a realizao das
Atividades de Vida Diria. O diagnstico da OH ocorre, geralmente, nos primeiros dois meses
aps a leso. Os achados clnicos mais comuns so a reduo da amplitude de movimento
articular associada ou no crepitao ao movimento ativo ou passivo. Os sinais inflamatrios,
como edema periarticular, eritema, aumento de temperatura local e dor (quando h sensibilidade
preservada) usualmente esto presentes.

- Osteoporose: ocorre um acentuado declnio na densidade mineral ssea, que pode ser
detectada radiologicamente nos membros inferiores dos pacientes desde a sexta semana aps a
leso medular, sendo descrita uma progresso deste at um a dois anos aps a leso, com
subsequente estabilizao do quadro, que resulta em fragilidade ssea e maior risco de fraturas.

- TVP: a trombose venosa profunda decorrente da hipercoagulabilidade sangunea, das

alteraes endoteliais e da estase venosa (trade de Virchow). A paralisia associada vasoplegia
faz com que os pacientes com leso medular tenham alto risco de desenvolver fenmenos
tromboemblicos venosos principalmente nas quatro primeiras semanas aps a leso. Cerca de
50% dos pacientes na fase aguda desenvolvem TVP assintomtica, 15% apresentam
manifestaes clnicas e 4% evoluem para embolia pulmonar, muitas vezes fatal. O quadro
clnico se caracteriza pelo edema e empastamento da extremidade, aumento da temperatura
local, cianose ou hiperemia. Pode haver queixa dolorosa quando o paciente tem a sensibilidade
preservada.

- Hipotenso postural: consequncia da vasodilatao abaixo do nvel de leso medular e

consequente represamento de sangue nos membros inferiores, alm da ausncia ou diminuio
dos reflexos vasomotores posturais. A elevao brusca do decbito, ao assumir a posio
sentada ou em p, provoca queda da presso arterial sistlica e diastlica, manifestando-se
clinicamente como tontura, escurecimento da viso, zumbido e at sncope.

- Disreflexia autonmica: uma crise hipertensiva, definida como aumento de 20 mmHg na

presso arterial sistlica e diastlica basal. Vale lembrar que a PA destes pacientes, tende a ser
baixa (pela vasoplegia). Portanto, nveis pressricos considerados normais para a populao
geral como 120 x 80 mmHg ou 130 x 90 mmHg podem ser elevadas para estes pacientes. A
manifestao clnica mais comum caracterizada por intenso desconforto geralmente associado
cefaleia, sudorese, piloereo, dilatao das pupilas e rubor facial. Ocorre em pacientes com
leso medular acima de T6. Aps um estmulo nociceptivo abaixo do nvel da leso
desencadeada uma reao adrenrgica (simptica). Esta reao leva a uma vasoconstrio
importante de todo leito vascular e consequente elevao da PA. Os centros baroceptores (seios
carotdeos), acima do nvel da leso, sero ativados, desencadeando resposta parassimptica
visando vasodilatao e diminuio da frequncia cardaca. No entanto, devido leso medular,
este estmulo no poder ser transmitido aos vasos abaixo do nvel da leso. O principal leito
vascular do corpo humano o leito esplncnico (das vsceras abdominais) e, por isso, a vaso
dilatao do leito vascular de leses acima de T6 no ser suficiente para compensar a
vasoconstrio no territrio abaixo do nvel da leso, levando a hipertenso arterial e todos os
sintomas relatados previamente.
A causa mais comum a distenso das vsceras ocas, principalmente pelo no esvaziamento da
bexiga ou obstipao intestinal, mas vale ressaltar que qualquer estmulo nociceptivo abaixo do
nvel de leso (lceras por presso, infeco urinria ou mesmo uma roupa ou sapato apertados)
pode levar a uma crise de disreflexia.

- Bexiga neurognica: consiste na perda do funcionamento normal da bexiga provocada pela

leso medular. O mau funcionamento vesical pode, quando assistido inadequadamente,
acarretar complicaes que vo desde a infeco urinria, clculos vesicais at fstulas
penoescrotais, refluxo vsico-ureteral, hidronefrose e em casos extremos, perda da funo renal.

- Intestino neurognico: A motilidade do clon basicamente autnoma recebendo pouca

influncia do sistema nervoso central. Aps uma fase inicial de leo neurognico que pode
ocorrer na fase aguda da LM, o tubo digestivo retorna a apresentar movimentos peristlticos,
ficando somente comprometido o funcionamento esfincteriano, com impedimento da
eliminao normal das fezes ou perda involuntria.

- lceras por presso: a perda de mobilidade associada perda de sensibilidade faz com que
reas sob proeminncias sseas fiquem mais suscetveis a fenmenos isqumicos da pele,
propiciando o desenvolvimento de lceras por presso, uma das complicaes mais comuns
aps a leso medular.

- Espasticidade/automatismos: ocorre aumento do tnus muscular caracterizado por aumento

da resistncia ao estiramento muscular passivo e dependente da velocidade angular. Geralmente
est associada a automatismos (movimentos involuntrios em flexo ou extenso). O grau de
espasticidade pode aumentar com estmulos nociceptivos abaixo do nvel da leso.

Reabilitao:
A interveno fisioteraputica neurofuncional deve transcender a manuteno de amplitudes
articulares e o fortalecimento muscular acima do nvel da leso. fundamental que esta tenha
como objetivo utilizar o potencial plstico demonstrado atravs da escala ASIA na zona de
preservao parcial de cada paciente para otimizar funo e promover sua independncia.
O uso de rteses para evitar a instalao das deformidades ortopdicas, em indivduos com
leso medular, uma importante estratgia de preveno secundria. Para os membros
superiores podem ser utilizadas rteses de posicionamento ou estabilizadores de punho,
principalmente para indivduos com tendncia a contratura em flexo de punho e dedos ou s
de punho, respectivamente. Extensores de cotovelo podem ser prescritos na tentativa de evitar
as deformidades em flexo deste segmento associada supinao do ante-brao, relativamente
comuns em pacientes com leses em C5 e C6, devido ao discinergismo entre agonistas -
flexores de cotovelo - e antagonistas - extensores de cotovelo e pronadores. Nos casos de
contratura j instalada, tanto uma ortetizao seriada com tala gessada ou de termomoldvel,
quanto o uso de extensores dinmicos ou com distrator para o cotovelo, pode ser avaliado.
Para o indivduo com leso medular a cadeira de rodas deve garantir conforto, segurana e
posicionamento adequado, alm de proporcionar melhor funcionalidade e maior independncia.
Nas fases iniciais aps a leso medular o paciente ainda se encontra inseguro e, usualmente,
prefere um equipamento que lhe proporcione maior estabilidade. medida que o quadro evolui,
torna-se vivel a prescrio de uma cadeira de rodas mais leve e com melhor desempenho,
acompanhando o quadro motor apresentado pelo usurio (controle de tronco conforme nvel da
leso).