You are on page 1of 9

REFRESHING

ENDOMETRITIS

Pembimbing:
dr. Hj. Husna Amelz, SpOG

Disusun oleh:
Azizah Khairina 2013730019

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
PERIODE 5 JUNI 2017-12 AGUSTUS 2017
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
2017
Pendahuluan

Endometritis adalah peradangan pada lapisan endometrium dari uterus. Endometritis


biasanya merupakan penyakit yang muncul pada usia reproduktif, meskipun dapat juga
terjadi pada pasien post menopause. Inflamasi pada endometrium seringkali berkaitan dengan
inflamasi pelvis atau inflamasi pada saluran reproduksi. Endometritis juga dapat berkaitan
dengan kehamilan, baik kehamilan aterm ataupun abortus. Penyebab lain yang mungkin
adalah riwayat biopsi endometrium, penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim, atau adanya
lesi organik seperti polip, leiomyoma, hiperplasia atau karsinoma.

Gejala yang paling sering muncul adalah perdarahan pervaginam antar, dan kadang
kala menyebabkan menoragia. Beberapa penelitian juga menunjukkan keterkaitan antara
endometritis dan infertilitas, meskipun sebagian penelitian lain menunjukkan tidak ada
hubungan yang signifikan antara endometritis dan penurunan fertilitas. Sebuah studi
menunjukkan 8% pasien biopsi endometrium, yang kebanyakan dilakukan karena pasien
mengeluh terdapat perdarahan pervaginam abnormal, menunjukkan adanya endometritis
kronik.

Inflamasi pada endometrium seringkali tidak spesifik dan jarang memiliki morfologi
yang mengindikasikan etiologi yang pasti. Endometritis dikelompokkan menjadi endometritis
akut dan kronik, bergantung pada jenis infiltrat yang tampak pada pemeriksaan histologi.
Infiltrat pada endometritis biasanya merupakan kombinasi proses peradangan akut dan
kronis, dimana neutrofil juga sel plasma dan limfosit dapat ditemukan. Inflamasi
endometrium akut termasuk jarang terjadi, dan biasanya berkaitan dengan infeksi postpartum.

Diagnosis endometritis

Endometritis Postpartum

Endometritis postpartum biasanya timbul pada hari kedua atau ketiga setelah partus.
Endometritis postpartum terjadi akibat infeksi akibat bakteri yang terdapat pada saluran
genitalia bawah seperti serviks dan vagina, yang kemudian menyerang endometrium.
Penyebaran lalu terjadi dari endometrium ke tuba atau ovarium, menyebabkan
salfingooforitis.
Epidemiologi

Endometritis postpartum 5-20 kali lebih sering terjadi pada pasien yang melahirkan
melalui seksio sesarea dibandingkan pasien yang melahirkan pervaginam. Penelitian
menunjukkan endometritis postpartum terjadi pada 3% pasien yang melahirkan pervaginam
dan 27% pasien yang melahirkan melalui seksio sesarea. Terdapat bukti bahwa antibiotik
profilaksis dapat menurunkan resiko endometritis sebanyak 60-70%. Pembersihan vagina
dengan povidon iodin juga dapat menurunkan resiko endomteritis.

Suatu penelitian di Inggris pada tahun 2016 melaporkan bahwa dari 200 kematian
yang berkaitan dengan kehamilan pada tahun 2012-2014, terdapat 7 kematian akibat sepsis
saluran reproduksi dan urin atau sama dengan 0,29 kematian setiap 100.000 kehamilan.
Secara global, infeksi bakteri selama persalinan dan masa nifas terjadi sekitar satu persepuluh
kematia ibu, dimana sebagian besar terjadi di negara berpenghasilan rendah.

Etiologi

Pada endometritis pospartum, biasanya terdapat dua sampai tiga organisme yang
terlibat, sebagian dapat ditemukan pada flora normal vagina. Seringkali infeksi yang terjadi
merupakan campuran dari infeksi oleh bakteri aerob dan anaerob. Organisme yang dapat
menjadi penyebab endometritis postpartum adalah:

- Kokus gram positif: Staphylococcus sp., Streptococcus sp. Grup A dan B


- Gram negatif: Escherichia coli, Klebsiella sp., Chlamydia trachomatis, Proteus sp.,
Enterobacter sp., Gardnerella vaginalis, dan Nesseria sp.
- Anaerob: bacteroides sp,. peptostreptococcus sp.
- Penyebab lain: Mycoplasma sp., Ureaplasma sp., tuberculosis.

Faktor Resiko

- Seksio sesarea merupakan faktor resiko yang paling besar. Resiko meningkat jika
pasien juga disertai dengan HIV positif.
- Terdapat mekonium pada air ketuban dan belum ada bukti yang menunjukkan bahwa
pemberian antibiotik karena adanya mekonium dapat menurunkan resiko
endomteritis.
- Persalinan lama dengan pemeriksaan dalam yang berulang kali.
- Pengeluaran plasenta secara manual.
- Adanya retensi plasenta atau produk konsepsi
- Usia ibu yang terlalu tua untuk hamil
- Kondisi sosial ekonomi yang rendah, misalnya persalinan dilakukan di rumah dengan
kondisi higienis yang buruk.
- Ibu mengalami anemia
- Ibu mengalami obesitas.
- Diabetes atau toleransi glukosa yang buruk
- Operasi yang berlangsung lama
- Infeksi yang sudah ada sebelumnya misalnya riwayat infeksi pada pelvis, adanya
vaginosis bakterial atau infeksi streptokokus grup B.

Gejala dan tanda

Apa saja gejala yang muncul dan tingkat keparahan gejala dapat bervariasi dari satu
pasien ke pasien lainnya, tetapi biasanya gejala yang muncul meliputi: demam, nyeri perut,
lokia yang berbau, perdarahan pervaginam, sekret pervaginam abnormal, dispareunia, disuria,
dan malaise. Sedangkan tanda yang dapat diperoleh dari pemeriksaan fisik adalah
peningkatan suhu tubuh, nyeri perut bagian bawah, dan takikardi.

Tatalaksana

Antibiotik adalah pengobatan utama untuk endometritis. Pemilihan antibiotik


didasarkan pada tipe dan sumber infeksi. World Health Organization (WHO)
merekomendasikan kombinasi klindamisin dan gentamisin sebagai lini pertama terapi
antibiotik yang optimal untuk endometritis. Indikasi pemberian antibiotik intravena yaitu
adanya nyeri perut, demam, dan takikardi (> 90 kali per menit). Jika pasien diduga
mengalami sepsis, pasien harus dilarikan ke rumah sakit jika terdapat tanda bahaya:

Suhu tubuh > 380C


Takikardi > 90 kali per menit
Pernapasan > 20 kali per menit
Nyeri perut atau nyeri dada
Diare dan/atau muntah
Gangguan kesadaran
Antibiotik intravena yang direkomendasikan untuk sepsis pada ibu hamil yaitu
piperacilin/tazobactam IV atau karbapanem ditambah klindamisin untuk sepsis berat. Pilihan
lain untuk infeksi yang lebih ringan yaitu koamoksiklav, metronidazol, dan gentamisin.

Tatalaksana Endometritis Postpartum

Rawat inap/parenteral:

Klindamisin 900 mg IV selama 8 jam + Gentamicin 2mg/kg


IV loading dose, kemudian 1,5 mg/kg maintenance dose
selama 8 jam atau 5mg/kg selama 24 jam. Jika terdapat hasil
konsepsi yang tertinggal, perlu dilakukan kuretase.

Rawat jalan:

Doksisiklin 100 mg PO +/- metronidazol 500 mg PO

Komplikasi dan prognosis

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu sepsis, peritonitis, abses pada pelvis, hematom
pada pelvis, emboli paru akibat sepsis. Sebagian besar kasus endometritis yang mendapatkan
terapi antibiotik secara tepat akan membaik dalam waktu 48 sampai dengan 72 jam. Jika
belum membaik, perlu dilakukan evaluasi ulang.

Endometritis kronik

Endometritis kronik adalah inflamasi yang persisten pada endometrium. Endometritis


kronik dapat terjadi sebagai perkembangan dari endometritis akut, dan dapat juga tanpa
melalui fase akut. Endometrtitis kronik dapat disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan
dapat juga disebabkan oleh adanya benda asing di dalam rahim seperti alat kontrasepsi dalam
rahim.

Etiologi

Penyebab endometritis kronik dapat berupa infeksi, adanya benda asing intrauterus
(misalnya IUD, polip submukosa), radiasi, produk konsepsi yang tertinggal, atau idiopatik.
Endometritis kronik seringkali ditemukan pada:
a. Tuberkulosis
b. Tertinggal sisa-sisa abortus pada partus
c. Terdapat korpus alienum di kavum uteri
d. Terdapat polip uterus
e. Terdapat tumor ganas uterus
f. Salpingo-ooforitis dan sellulitis pelvis

Mikroorganisme penyebab yang paling sering pada endometritis kronik adalah bakteri
piogen seperti (streptokokus, stafilokokus, enterokokus, Escherichia coli), juga bakteri
seperti Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, dan Ureaplasma
urealyticum. Ednometritis kronik juga dapat disebabkan oleh virus herpes simpleks (HSV)
dan sitomegalovirus (CMV), terutama pada pasien dengan HIV positif.

Gejala klinis

Endometritis kronis seringkali tanpa gejala dan pemeriksaan fisik normal. Oleh
karena itu, sulit untuk menentukan prevalensi endometritis kronik secara akurat di
masyarakat umum. Pada beberapa kasus, endometritis kronik dikaitkan dengan infertilitas.
Inflamasi pada endometrium dapat mempengaruhi fertilisasi ovum dan implantasi embrio.
Sebuah studi menunjukkan bahwa wanita dengan riwayat kegagalan implantasi berulang pada
fertilisasi in vitro didiagnosis dengan endometritis kronik sebanyak 30%.

Endometritis kronik juga berkaitan dengan abortus. Sebuah studi menunjukkan bahwa
68,3% pasien yang mengalami abortus berulang didiagnosis dengan endometritis kronik dan
wanita yang mendapatkan antibiotik yang adekuat memiliki angka keberhasilan kehamilan
yang lebih tinggi secara sinifikan dibandingkan wanita yang tidak mendapat antibiotik.
Penelitian-penelitian tersebut menunjukkan bahwa endometritis kronik yang tidak diobati
dapat mengurangi angka keberhasilan baik fertilisasi secara alami ataupun fertilisasi in vitro,
juga berkontribusi pada terjadinya infeksi intrauterin, persalinan preterm, dan dan
endometritis postpartum.

Gejala lain yang berkaitan dengan endometritis kronik yaitu:

- Perdarahan pervaginam abnormal: gejala tersebut dapat muncul sebagai perdarahan


intermenstruasi atau metoragi. tetapi, hubungan antara endometritis kronik dengan
perdarahan pervaginam masih belum jelas.
- Dismenore: hipotesis mengatakan bahwa sebagai penyebab dari dismenorea,
prostaglandin yang dilepaskan melalui membrane sel endometrium mengalami
kerusakan akibat proses peradangan.
- Dispareunia
- Leukorea dan gejala berkemih: kadang kala, terdapat secret vagina yang berbau busuk
dan bersifat purulent, dengan peningkatan frekuensi berkemih dan/atau gejala yang
mirip dengan gejala sistitis.
- Demam: peningkatan suhu tubuh pada fase akut, pada beberapa kasus, demam ringan
pada fase kronik.
- Pada endometritis tubercular, dapat terjadi perubahan pada siklus menstruasi, mulai
dari polimenore hingga amenore, disertai riwayat sterilitas atau infertilitas.

Tatalaksana

Terapi endometritis kronis yang paling utama adalah pemberian antibiotic spektrum
luas. Secara umum, obat pilihan adalah doksisiklin dengan dosisn 100 mg setaip 12 jam
untuk 14 hari, atau pilihan altrenatif seperti sefalosporin, makrolid, atau kuinolon. Pemberian
antibiotik yang sama pada pasangan pasien juga dapat menjadi pilihan. Jika terapi antibiotik
gagal atau endometritis masih menetap, perlu dilakukan kultur endometrium untuk
mengetahui mikroorganisme penyebab yang spesifik dan dapat dipilih antibiotik yang sesuai.
Secara khusus, berdasarkan aturan The Centre of Disease Control, terapi yang
direkomendasikan yaitu:

- Bakteri gram negatif: ciprofloxacin 500 mg dua kali sehari selama 10 hari sebagai
terapi lini pertama
- Bakteri gram positif: amoksisilin + klavulanat 1 gram dua kali sehari selama 8 hari
- Infeksi Mycoplasma dan U. urealyticum: josamycin 1 gram dua kali sehari selama 12
hari, jika menetap, minocycline 100 mg dua kali sehari selama 12 hari.
- Hasil kultur negatif: ceftriaxone 250 mg IM dalam dosis tunggal ditambah doksisiklin
100 mg oral dua kali sehari selama 14 hari dengan metronidazole 500 mg oral dua
kali sehari selama 14 hari.

Jika gejala dan tanda endometritis kronik masih menetap, pemberian obat seperti di atas
dapat diulang sampai dengan tiga kali. Pada kasus dengan endometritis tuberkulosa, pasien
perlu diberikan antibiotic yang spesifik untuk tuberculosis yaitu isoniazid, etambutol,
rifampisin, dan pirazinamid untuk 2 bulan, diikuti dengan pemberian isoniazid dan rifampisin
untuk 4 bulan selanjutnya.

Pencegahan

Semua wanita yang akan dilakukan tindakan seksio sesarea harus mendapatkan
antibiotik profilaksis sebelum dilakukannya insisi pada kulit untuk mencegah endometritis
postpartum. Wanita yang akan dilakukan tindakan seksio sesarea juga harus dibersihkan
terlebih dahulu vaginanya dengan povidon iodin segera sebelum operasi dilakukan.
Antibiotik intrapartum diindikasikan jika terdapat kolonisasi streptokokus grup B.

Cefazolin 1-2 gram IV merupakan agen pilihan. Ampicillin 1-2 gram IV merupakan
pilihan alternatif. Cefazolin menjadi pilihan utama karena waktu paruhnya yang lebih
panjang dan risiko alergi dan anafilaktik yang lebih rendah. Pada wanita dengan alergi
sefalosporin atau penisilin dan beresiko tinggi mengalami reaksi anafilaksis, dapat diberikan
klindamisin 900 mg IV ditambah gentamisin 1,5 mg/kg IV.

Sedangkan untuk pencegahan endometritis pada persalinan pervaginam dapat juga


diberikan antibiotik profilaksis. Pembersihan vagina dengan povidone iodin saat partus juga
perlu dilakukan. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian antibiotik profilaksis pada
kehamilan trimester kedua dan ketiga menurunkan resiko terjadinya endometritis. Namun,
regimen antibiotik yang ideal untuk profilaksis masih belum pasti.

Pencegahan lain yang dapat dilakukan yaitu seperti penggunaan alat yang steril,
mencuci tangan sebelum melakukan tindakan, dan membuang alat yang sudah
terkontaminasi. Karena bakterial vaginosis merupakan faktor resiko dari endometritis, maka
perlu dilakukan pengobatan bakterial vaginosis sampai sembuh sebelum dilakukannya
persalinan.Penggunaan alat-alat yang steril pada saat prosedur ginekologi seperti pemasangan
alat kontrasepsi dalam rahim perlu diperhatikan.

Hubungan seksual yang aman dan tidak berganti-ganti pasangan juga mencegah
terjadinya endometritis. Pencegahan lain yang dapat dilakukan yaitu screening untuk
penyakit menular seksual sehingga dapat dilakukan diagnosis awal dan pengobatan penyakit
menular seksual sampai dengan tuntas.
DAFTAR PUSTAKA

Springer. 1987. Endometritis. http://eknygos.lsmuni.lt/springer/117/147-162.pdf


Sardo, Attilio Di Spiezio dkk. 2016. Chronic Endometritis. The Author(s) Licensee
Intech. https://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/50294.pdf.
Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.
Willacy, Haley Dr. 2016. Postpartum Endometritis. Patient Platform Limited.
http://m.patient.media/pdf/2098.pdf?v=635799832545656047.
Am J Health Syst Pharm. 2006. Prevention of Postpartum Endometritis. American
Society of Health-System Pharmacists. http://www.medscape.com/viewarticle/533480_5.