LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA ME

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN BADAN KEPEGAWAIAN

TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT TAHUN : 2017 NOMOR :733/MENKES/
BULAN : JANUARI TANGGAL : 14 JUNI 2002

Nama : YULIA HIDAYATI , AMK Unit Organisasi : Puskesmas Perawatan

N I P : 19821201 200604 2 022 Kecamatan : Satui
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a Kabupaten : Tanah Bumbu
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : Kalimantan Selatan
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
1
Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnose keperawatan pada :
2
Keluarga 4 2 4 0 4 0 0 3 0 1 6 0 0 6 0 0 2 0 6 5 1 3 4 0 3 5 6 4 0
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
3
Keluarga 4 2 4 0 4 0 0 3 0 1 6 0 0 6 0 0 2 0 6 5 1 3 4 0 3 5 6 4 0
Melaksanakan tindakan keperawatan
a Tindakan Kep.Dasar
1) Ketagori .I.
Perawat Pelaksana Lanjutan 4 2 4 0 4 0 0 3 0 1 6 0 0 6 0 0 2 0 6 5 1 3 4 0 3 5 6 4 0
2) Ketagori .II.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Ketagori .III.
4 Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4) Ketagori. IV.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b Tindakan Keperawatan .Komplex :
1) Ketagori. I.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Ketagori .II.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan Penyuluhan kepada :
5
Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana pada :
6
Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menerima konsultasi Evaluasi Keperawatan sederhana pada :
7
Individu 4 2 4 0 4 0 0 3 0 1 6 0 0 6 0 0 2 0 6 5 1 3 4 0 3 5 6 4 0
Tugas jaga / shif di Puskesmas Perawatan
a Jaga sore
8 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
b Jaga Malam
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0
9 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masy. didaerah sulit transportasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

Mengetahui , Satui,
Kepala Puskesmas , Pegawai yang bersa

drg. Meiyanti Purwantiningsih Yulia Hidayati, AM

NIP. 19740109 200212 2 006 NIP. 19821201 200
 BERSAMA MENTERI KESEHATAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
:733/MENKES/SKB/VI/2002
: 14 JUNI 2002

mas Perawatan Satui

ntan Selatan
JLH Satuan Jumlah
30 31 KEG. Hasil Angka

0 0 1 0.01 0.010

2 2 73 0.005 0.365

2 2 73 0.002 0.146

2 2 73 0.002 0.146

0 0 0 0.002 0.000

0 0 0 0.005 0.000

0 0 0 0.007 0.000

0 0 0 0.003 0.000

0 0 0 0.004 0.000

0 0 1 0.01 0.010

0 0 1 0.003 0.003

2 2 73 0.002 0.146

0 0 7 0.03 0.210

0 0 5 0.05 0.250
0 0 0 0.25 0.000
1.286

awai yang bersangkutan

a Hidayati, AMK
19821201 200604 2 022
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERS
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN BADAN KEPE
TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT TAHUN : 2017 NOMOR
BULAN : FEBRUARI TANGGAL

Nama : YULIA HIDAYATI , AMK Unit Organisasi : Puskesmas P

N I P : 19821201 200604 2 022 Kecamatan : Satui
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a Kabupaten : Tanah Bumb
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : Kalimantan S
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
1
Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnose keperawatan pada :
2
Keluarga 0 2 2 2 4 0 4 2 0 0 0 3 5 0 4 0 6 0 0 0 0 0 5 4 0 5 6
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
3
Keluarga 0 2 2 2 4 0 4 2 0 0 0 3 5 0 4 0 6 0 0 0 0 0 5 4 0 5 6
Melaksanakan tindakan keperawatan
a Tindakan Kep.Dasar
1) Ketagori .I.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 2 2 2 4 0 4 2 0 0 0 3 5 0 4 0 6 0 0 0 0 0 5 4 0 5 6
2) Ketagori .II.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Ketagori .III.
4 Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4) Ketagori. IV.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b Tindakan Keperawatan .Komplex :
1) Ketagori. I.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Ketagori .II.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan Penyuluhan kepada :
5
Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana pada :
6
Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
Menerima konsultasi Evaluasi Keperawatan sederhana pada :
7
Individu 0 2 2 2 4 0 4 2 0 0 0 3 5 0 4 0 6 0 0 0 0 0 5 4 0 5 6
Tugas jaga / shif di Puskesmas Perawatan
a Jaga sore
8 Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b Jaga Malam
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
9 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masy. didaerah sulit transportasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

Mengetahui , Satui,
Kepala Puskesmas , Pegawai y

drg. Meiyanti Purwantiningsih Yulia Hida

NIP. 19740109 200212 2 006 NIP. 1982
USAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
:733/MENKES/SKB/VI/2002
: 14 JUNI 2002

skesmas Perawatan Satui

nah Bumbu
limantan Selatan
JLH Satuan Jumlah
28 29 30 31 KEG. Hasil Angka

0 0 0 0 3 0.01 0.030

5 0 0 0 59 0.005 0.295

5 0 0 0 59 0.002 0.118

5 0 0 0 59 0.002 0.118

0 0 0 0 0 0.002 0.000

0 0 0 0 0 0.005 0.000

0 0 0 0 0 0.007 0.000

0 0 0 0 0 0.003 0.000

0 0 0 0 0 0.004 0.000

0 0 0 0 3 0.01 0.030

0 0 0 0 3 0.003 0.009

5 0 0 0 59 0.002 0.118

1 0 0 0 5 0.03 0.150

0 0 0 0 4 0.05 0.200
0 0 0 0 0 0.25 0.000
1.068

Satui,
Pegawai yang bersangkutan

Yulia Hidayati, AMK

NIP. 19821201 200604 2 022
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERS
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN BADAN KEPEG
TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT TAHUN : 2017 NOMOR
BULAN : MARET TANGGAL

Nama : YULIA HIDAYATI , AMK Unit Organisasi : Puskesmas P

N I P : 19821201 200604 2 022 Kecamatan : Satui
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a Kabupaten : Tanah Bumb
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : Kalimantan S
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
1
Kelompok 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnose keperawatan pada :
2
Keluarga 0 6 4 3 3 0 2 0 3 3 3 0 0 4 3 3 3 3 2 0 0 0 3 3 3 0 3
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
3
Keluarga 0 6 4 3 3 0 2 0 3 3 3 0 0 4 3 3 3 3 2 0 0 0 3 3 3 0 3
Melaksanakan tindakan keperawatan
a Tindakan Kep.Dasar
1) Ketagori .I.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 6 4 3 3 0 2 0 3 3 3 0 0 4 3 3 3 3 2 0 0 0 3 3 3 0 3
2) Ketagori .II.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Ketagori .III.
4 Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4) Ketagori. IV.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b Tindakan Keperawatan .Komplex :
1) Ketagori. I.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Ketagori .II.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan Penyuluhan kepada :
5
Keluarga 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana pada :
6
Keluarga 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menerima konsultasi Evaluasi Keperawatan sederhana pada :
7
Individu 0 6 4 3 3 0 2 0 3 3 3 0 0 4 3 3 3 3 2 0 0 0 3 3 3 0 3
Tugas jaga / shif di Puskesmas Perawatan
a Jaga sore
8 Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1
b Jaga Malam
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
9 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masy. didaerah sulit transportasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

Mengetahui , Satui,
Kepala Puskesmas , Pegawai y

drg. Meiyanti Purwantiningsih Yulia Hida

NIP. 19740109 200212 2 006 NIP. 19821
USAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
:733/MENKES/SKB/VI/2002
: 14 JUNI 2002

skesmas Perawatan Satui

nah Bumbu
limantan Selatan
JLH Satuan Jumlah
28 29 30 31 KEG. Hasil Angka

0 0 0 0 2 0.01 0.020

3 2 0 0 62 0.005 0.310

3 2 0 0 62 0.002 0.124

3 2 0 0 62 0.002 0.124

0 0 0 0 0 0.002 0.000

0 0 0 0 0 0.005 0.000

0 0 0 0 0 0.007 0.000

0 0 0 0 0 0.003 0.000

0 0 0 0 0 0.004 0.000

0 0 0 0 2 0.01 0.020

0 0 0 0 2 0.003 0.006

3 2 0 0 62 0.002 0.124

0 0 0 0 6 0.03 0.180

0 0 0 0 4 0.05 0.200
0 0 0 0 0 0.25 0.000
1.108

Satui,
Pegawai yang bersangkutan

Yulia Hidayati, AMK

NIP. 19821201 200604 2 022
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BER
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN BADAN KEPE
TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT TAHUN : 2017 NOMOR
BULAN : APRIL TANGGAL

Nama : YULIA HIDAYATI , AMK Unit Organisasi : Puskesmas

N I P : 19821201 200604 2 022 Kecamatan : Satui
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.b Kabupaten : Tanah Bum
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : Kalimantan
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
1
Kelompok 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnose keperawatan pada :
2
Keluarga 2 3 3 0 0 0 3 3 3 0 0 4 3 0 3 5 0 0 0 3 3 3 4 0 5 4 0
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
3
Keluarga 2 3 3 0 0 0 3 3 3 0 0 4 3 0 3 5 0 0 0 3 3 3 4 0 5 4 0
Melaksanakan tindakan keperawatan
a Tindakan Kep.Dasar
1) Ketagori .I.
Perawat Pelaksana Lanjutan 2 3 3 0 0 0 3 3 3 0 0 4 3 0 3 5 0 0 0 3 3 3 4 0 5 4 0
2) Ketagori .II.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Ketagori .III.
4 Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4) Ketagori. IV.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b Tindakan Keperawatan .Komplex :
1) Ketagori. I.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Ketagori .II.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan Penyuluhan kepada :
5
Keluarga 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana pada :
6
Keluarga 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Menerima konsultasi Evaluasi Keperawatan sederhana pada :
7
Individu 2 3 3 0 0 0 3 3 3 0 0 4 3 0 3 5 0 0 0 3 3 3 4 0 5 4 0
Tugas jaga / shif di Puskesmas Perawatan
a Jaga sore
8 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
b Jaga Malam
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
9 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masy. didaerah sulit transportasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

Mengetahui , Satui,
Kepala Puskesmas , Pegawai

drg. Meiyanti Purwantiningsih Yulia Hid

NIP. 19740109 200212 2 006 NIP. 1982
USAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
:733/MENKES/SKB/VI/2002
: 14 JUNI 2002

uskesmas Perawatan Satui

anah Bumbu
alimantan Selatan
JLH Satuan Jumlah
28 29 30 31 KEG. Hasil Angka

0 0 0 0 3 0.01 0.030

4 4 5 0 67 0.005 0.335

4 4 5 0 67 0.002 0.134

4 4 5 0 67 0.002 0.134

0 0 0 0 0 0.002 0.000

0 0 0 0 0 0.005 0.000

0 0 0 0 0 0.007 0.000

0 0 0 0 0 0.003 0.000

0 0 0 0 0 0.004 0.000

0 0 0 0 3 0.01 0.030

0 0 0 0 3 0.003 0.009

4 4 5 0 67 0.002 0.134

0 0 1 0 5 0.03 0.150

0 0 0 0 4 0.05 0.200
0 0 0 0 0 0.25 0.000
1.156

Satui,
Pegawai yang bersangkutan

Yulia Hidayati, AMK

NIP. 19821201 200604 2 022
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERS
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN BADAN KEPE
TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT TAHUN : 2017 NOMOR
BULAN : MEI TANGGAL

Nama : YULIA HIDAYATI , AMK Unit Organisasi : Puskesmas P

N I P : 19821201 200604 2 022 Kecamatan : Satui
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.b Kabupaten : Tanah Bumb
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : Kalimantan
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
1
Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnose keperawatan pada :
2
Keluarga 4 4 5 0 4 5 4 0 0 0 3 4 5 5 0 0 4 4 3 3 4 0 0 3 3 3 0
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
3
Keluarga 4 4 5 0 4 5 4 0 0 0 3 4 5 5 0 0 4 4 3 3 4 0 0 3 3 3 0
Melaksanakan tindakan keperawatan
a Tindakan Kep.Dasar
1) Ketagori .I.
Perawat Pelaksana Lanjutan 4 4 5 0 4 5 4 0 0 0 3 4 5 5 0 0 4 4 3 3 4 0 0 3 3 3 0
2) Ketagori .II.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Ketagori .III.
4 Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4) Ketagori. IV.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b Tindakan Keperawatan .Komplex :
1) Ketagori. I.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Ketagori .II.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan Penyuluhan kepada :
5
Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana pada :
6
Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menerima konsultasi Evaluasi Keperawatan sederhana pada :
7
Individu 4 4 5 0 4 5 4 0 0 0 3 4 5 5 0 0 4 4 3 3 4 0 0 3 3 3 0
Tugas jaga / shif di Puskesmas Perawatan
a Jaga sore
8 Perawat Pelaksana Lanjutan 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
b Jaga Malam
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
9 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masy. didaerah sulit transportasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

Mengetahui , Satui,
Kepala Puskesmas , Pegawai y

drg. Meiyanti Purwantiningsih Yulia Hida

NIP. 19740109 200212 2 006 NIP. 1982
USAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
:733/MENKES/SKB/VI/2002
: 14 JUNI 2002

uskesmas Perawatan Satui

nah Bumbu
limantan Selatan
JLH Satuan Jumlah
28 29 30 31 KEG. Hasil Angka

0 0 0 0 1 0.01 0.010

3 0 0 3 76 0.005 0.380

3 0 0 3 76 0.002 0.152

3 0 0 3 76 0.002 0.152

0 0 0 0 0 0.002 0.000

0 0 0 0 0 0.005 0.000

0 0 0 0 0 0.007 0.000

0 0 0 0 0 0.003 0.000

0 0 0 0 0 0.004 0.000

0 0 0 0 1 0.01 0.010

0 0 0 0 1 0.003 0.003

3 0 0 3 76 0.002 0.152

0 0 0 1 6 0.03 0.180

1 0 0 0 4 0.05 0.200
0 0 0 0 0 0.25 0.000
1.239

Satui,
Pegawai yang bersangkutan

Yulia Hidayati, AMK

NIP. 19821201 200604 2 022
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BER
LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN BADAN KEPE
TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT TAHUN : 2017 NOMOR
BULAN : JUNI TANGGAL

Nama : YULIA HIDAYATI , AMK Unit Organisasi : Puskesmas

N I P : 19821201 200604 2 022 Kecamatan : Satui
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.b Kabupaten : Tanah Bum
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : Kalimantan
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Melaksanakan Pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
1
Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnose keperawatan pada :
2
Keluarga 3 3 0 5 5 3 4 2 0 3 5 2 4 3 0 4 0 0 4 3 3 4 0 0 0 0 0
Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
3
Keluarga 3 3 0 5 5 3 4 2 0 3 5 2 4 3 0 4 0 0 4 3 3 4 0 0 0 0 0
Melaksanakan tindakan keperawatan
a Tindakan Kep.Dasar
1) Ketagori .I.
Perawat Pelaksana Lanjutan 3 3 0 5 5 3 4 2 0 3 5 2 4 3 0 4 0 0 4 3 3 4 0 0 0 0 0
2) Ketagori .II.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3) Ketagori .III.
4 Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4) Ketagori. IV.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b Tindakan Keperawatan .Komplex :
1) Ketagori. I.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2) Ketagori .II.
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan Penyuluhan kepada :
5
Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana pada :
6
Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menerima konsultasi Evaluasi Keperawatan sederhana pada :
7
Individu 3 3 0 5 5 3 4 2 0 3 5 2 4 3 0 4 0 0 4 3 3 4 0 0 0 0 0
Tugas jaga / shif di Puskesmas Perawatan
a Jaga sore
8 Perawat Pelaksana Lanjutan 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
b Jaga Malam
Perawat Pelaksana Lanjutan 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masy. didaerah sulit transportasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

Mengetahui , Satui,
Kepala Puskesmas , Pegawai

drg. Meiyanti Purwantiningsih Yulia Hid

NIP. 19740109 200212 2 006 NIP. 1982
USAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
:733/MENKES/SKB/VI/2002
: 14 JUNI 2002

uskesmas Perawatan Satui

anah Bumbu
alimantan Selatan
JLH Satuan Jumlah
28 29 30 31 KEG. Hasil Angka

0 0 0 0 1 0.01 0.010

0 0 0 0 60 0.005 0.300

0 0 0 0 60 0.002 0.120

0 0 0 0 60 0.002 0.120

0 0 0 0 0 0.002 0.000

0 0 0 0 0 0.005 0.000

0 0 0 0 0 0.007 0.000

0 0 0 0 0 0.003 0.000

0 0 0 0 0 0.004 0.000

0 0 0 0 1 0.01 0.010

0 0 0 0 1 0.003 0.003

0 0 0 0 60 0.002 0.120

0 0 0 0 5 0.03 0.150

0 0 0 0 3 0.05 0.150
0 0 0 0 0 0.25 0.000
0.983

Satui,
Pegawai yang bersangkutan

Yulia Hidayati, AMK

NIP. 19821201 200604 2 022
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :733/MENKES/SKB/VI/2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

LAPORAN KEGIATAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN

BIDANG KEPERAWATAN TAHUN : 2017

Nama : YULIA HIDAYATI , AMK Unit Organisasi : Puskesmas Perawatan Satui

N I P : 19821201 200604 2 022 Kecamatan : Satui
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.b Kabupaten : Tanah Bumbu
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : Kalimantan Selatan

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu /
keluarga/kelompok/masyarakat.
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan beru-
pa pengkajian dasar pada :
a. Individu.
b. Keluarga.
c. Kelompok. 0.010 0.030 0.020 0.030 0.010 0.010 0.110
d. Masyarakat.
2. Menerima konsultasi pengkajian kepera
watan berupa : a. Pengkajian dasar
3. Melaksanakan analisis data untuk merumus-
kan diagnosa keperawatan.
a. Individu
b. Keluarga 0.365 0.295 0.310 0.335 0.380 0.300 1.985
c. Kelompok
d. Masyarakat
4. Merencanakan tindakan sederhana pada :
a. Individu
b. Keluarga 0.146 0.118 0.124 0.134 0.152 0.120 0.794
c. Kelompok
d. Masyarakat.
5. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan Kep.Dasar
1). Ketagori .I.
a). Perawat Pemula
b). Perawat Pelaksana
c). Perawat Pelaksana Lanjutan 0.146 0.118 0.124 0.134 0.152 0.120 0.794
d). Perawat Penyelia
2). Ketagori .II.
a). Perawat Pemula
b). Perawat Pelaksana
c). Perawat Pelaksana Lanjutan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
d). Perawat Penyelia
3). Ketagori .III.
a). Perawat Pelaksana
b). Perawat Pelaksana Lanjutan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c). Perawat Penyelia
4). Ketagori. IV.
a). Perawat Pelaksana
b). Perawat Pelaksana Lanjutan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c). Perawat Penyelia
b. Tindakan Kep.Komplex :
1). Ketagori. I.
a). Perawat Pelaksana
b). Perawat Pelaksana Lanjutan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c). Perawat Penyelia
 2). Ketagori .II.
a). Perawat Pelaksana Lanjutan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b). Perawat Penyelia
3). Ketagori .III.
a). Perawat Penyelia
6. Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun Program penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.010 0.030 0.020 0.030 0.010 0.010 0.110
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7. Melaksanakan pelatihan kader dengan
a. Menyusun rancangan untuk latihan kader
 b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksnakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8. Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episotomi
b. Normal dengan episotomi
9. Melaksanakan tugas anastesi
a. Opersi kecil
b. Operasi sedang
c. Opersai besar 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
d. Operasi khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/anastesi
a. Operasi kecil
b. Opersai sedang
c. Operasi besar 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
d. Opersasi khusus
11. Melaksanakan tugas limpah ( kolaborasi )
12. Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
b. Keluarga 0.003 0.009 0.006 0.009 0.003 0.003 0.033
c. Kelompok
d. Masyarakat
13. Menerima konsultasi Evaluasi Keperawatan sederhana
a. Individu 0.146 0.118 0.124 0.134 0.152 0.120 0.794
b. Masyarakat
B. Mengelola pelayanan keperawatan
1. Bertugas sebagai pengelola di RS sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
c. Kepala ruangan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
d. Ketua tim perawatan
2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
c. Koordinator puskesmas /Rawat inap, KIA 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
1. Tugas jaga dan siaga di RS
a. Jaga sore
1). Perawat Pemula
2). Perawat Pelaksana
3). Perawat Pelaksana Lanjutan 0.210 0.150 0.180 0.150 0.180 0.150 1.020
4). Perawat Penyelia
b. Jaga Malam
1). Perawat Pemula
2). Perawat Pelaksana
3). Perawat Pelaksana Lanjutan 0.250 0.200 0.200 0.200 0.200 0.150 1.200
4). Perawat Penyelia
c. On Clall
1). Perawat Pemula
2). Perawat Pelaksana
3). Perawat Pelaksana Lanjutan 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
4). Perawat Penyelia
D. Melaksanakan tugas khusus :
1. Tugas di daerah terpencil
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga
/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
JUMLAH 6.840
II PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan :
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah di lapangan.
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI
,Yayasan kanker, YPAC, olah raga, dll )
B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan :
1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Superpisi di bidang kesehatan.
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wa-
bah tertentu menjadi anggota tim penanggu-
langan penyakit tertentu.
1. Sebagai ketua
2. Sebagai anggota
JUMLAH 0.000
 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang ke-
perawatan / kesehatan.
1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian sur-
vei dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di-
edarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI.
2. Karya tulis hasil penelitian, pengkajian, sur-
vei dan evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan, tetapi didoko-
mentasikan pada perpustkaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
dan diedarkan secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI.
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmi-
ah dengan gagsan sendiri dalam bidang kepe-
rawatan/ kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
darkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri dalam bidang kepe-
rawatan / kesehatan yang dipublikasikan pd
perpustakaan unit kerja masing-masing.
a. Dalam bentuk buku.
b. Dalam bentuk makalah.
5. Menyusun prasarana berupa tinjauan, gaga-
san dan atau ulasan ilmiah dibidang kepe-
rawatan atau kesehatan
B. Pengembangan teknologi tepat guna dibid-
ang keperawatan.
C. Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain di bidang keperawatan/ kesehatan :
1. Terjemahan/saduran dibidang keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkab atau diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Terjemahan / saduran dibidang keperawatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Mebuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat
dalam penerbitan.
D. Penyusunan pedoman pelaksanaan pelaya-
nan keperawatan
E. Menyusunan petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH 0.000
III PENUNJANG PELAKSANAAN PERAWATAN
A. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B. Menjadi anggota organisasi profesi perawat.
1. Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif.
b. Anggota aktif.
2. Tingkat Nasional.
a. Pengurus aktif.
b. Anggota aktif.
3. Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif.
b. Anggota aktif. 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.175 0.175
C. Menjadi anggota komite/subkomite keperawatan
 Tingkat Internasional / nasional :
1. Ketua
2. Wakil Ketua
3. Sekretaris
D. Mengajar/melatih pd pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar / lokarya internasional / nasional
a. Pemasaran
b. Pembahas/mederator/nara sumber
c. Paserta 2.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 2.000
F. Memperoleh piagam kehormatan, tanda ke-
hormatan Satyalancana Karya Satya.
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun.
b. Dua puluh ( 20 ) tahun.
c. Sepuluh ( 10 ) Tahun. 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bi-
dang keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan di
kelas/lahan praktek.
a. Calon SO/DIII.
b. Calon SO/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/
kesehatan di kelas / lahan praktek.
a. Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada :
1). Calon Perawat kesehatan/bidan.
2). Calon SO/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan
b. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek
1). Calon perawat kesehatan / kebidanan.
2). Calon SO/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan
J. Memperoleh gelar kesarjanaan ilmiah yaitu:
ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a. Sarjana / D.IV. 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b. Sarjana Muda / D.II/DIII. 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 2.175
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :733/MENKES/SKB/VI/2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TENAGA PERAWAT

MASA PENILAIAN DARI TANGGAL : JANUARI S/D JUNI 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
Nama : YULIA HIDAYATI, AMK
NIP : 19821201 200604 2 022
Nomor Seri Kartu Pegawai : N.357812
Tempat dan Tanggal Lahir : Anjir, 1 Desember 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : D.III Keperawatan
Pangkat / Gol : Penata muda Tk. I /III.b
Jabatan / TMT : Perawat Pelaksana Lanjutan
Masa kerja golongan lama : Tahun Bulan
Masa kerja golongan baru : Tahun Bulan
Unit Kerja : Puskesmas Perawatan Satui

II UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR / SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Pendidikan dan memperoleh gelar / Ijazah
1 Sekolah Perawat Kesehatan
2 Diploma III Keperawatan 0 60 60
3 S 1 Keperawatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPP)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 640 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 -80 jam
C Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan Pelatihan prajabatan Golongan II 0 2 2
J U M LAH 0 62 62
I PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu /
keluarga/kelompok/masyarakat.
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada :
a. Individu.
b. Keluarga.
c. Kelompok. 0.110
d. Masyarakat.
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a. Pengkajian dasar
3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
a. Individu
b. Keluarga 1.985
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan tindakan sederhana pada :
 a. Individu
b. Keluraga 0.794
c. Kelompok
d. Masyarakat.
5 Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan Kep.Dasar
1). Ketagori .I.
a) Perawat Pemula
b) Perawat Pelaksana
c) Perawat Pelaksana Lanjutan 0.794
d) Perawat Penyelia
2). Ketagori .II.
a) Perawat Pemula
b) Perawat Pelaksana
c) Perawat Pelaksana Lanjutan 0.000
d) Perawat Penyelia
3). Ketagori .III.
a) Perawat Pelaksana
b) Perawat Pelaksana Lanjutan 0.000
c) Perawat Penyelia
4). Ketagori .IV.
a) Perawat Pelaksana
b) Perawat Pelaksana Lanjutan 0.000
c) Perawat Penyelia
b. Tindakan Kep.Komplex :
1). Ketagori .I.
a) Perawat Pelaksana
b) Perawat Pelaksana Lanjutan 0.000
c) Perawat Penyelia
2). Ketagori .II.
a) Perawat Pelaksana Lanjutan 0.000
b) Perawat Penyelia
3). Ketagori .III.
a) Perawat Penyelia
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menysun Program penyuluhan dgn metode sederhana
b. Melakukan penyuluhan kepada individu
c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.110
d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok
e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
7 Melaksnakan pelatihan kader dengan
a. Menyusun rancangan untuk latihan kader
b. Menerima konsultasi penyusunan program
pelatihan kader
c. Melaksnakan pelatihan kader
d. Membimbing kader di lapangan
8 Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episotomi
b. Normal dengan episotomi
9 Melaksanakan tugas anastesi
a. Opersi kecil
b. Operasi sedang
c. Opersai Besar 0.000
d. Operasi khusus
10 Melaksanakan tugas instrumentator/anastesi
a. Operasi kecil
b. Opersai sedang
c. Opersai Besar 0.000
d. Opersasi khusus
11 Melaksanakan tugas limpah ( kolaborasi )
12 Melaksanakan Evaluasi keperawatan sederhana pada:
a. Individu
 b. Keluarga 0.033
c. Kelompok
d. Masyarakat
13 Menerima konsultasi Evaluasi Keperawatan sederhana
a. Individu 0.794
b. Masyarakat
B Mengelola pelayanan keperawatan
1 Bertugas sebagai pengelola di RS sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling 0.000
c. Kepala ruangan 0.000
d. Ketua tim perawatan
2 Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. Penanggung jawab Puskesmas 0.000
b. Penanggung jawab puskesmas Pembantu
c. Koordinator puskesmas /Rawat inap, KIA 0.000
d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malam
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga
Tugas jaga dan siaga di RS
1 Jaga sore
a. Perawat Pemula
b. Perawat Pelaksana
c. Perawat Pelaksana Lanjutan 1.020
d. Perawat Penyelia
2 Jaga Malam
a. Perawat Pemula
b. Perawat Pelaksana
c. Perawat Pelaksana Lanjutan 1.200
d. Perawat Penyelia
3 On Call
a. Perawat Pemula
b. Perawat Pelaksana
c. Perawat Pelaksana Lanjutan 0.000
d. Perawat Penyelia
D Melaksanakan tugas khusus :
1 Tugas di daerah terpencil
2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yangyang mempunyai resiko tinggi/
Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat didaerah
Sulit Transport,Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien
JUMLAH 0.000 6.840 6.840
II PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan :
1 Melaksanakan keg. penanggulangan bencana alam/wabah dilapangan
2 Membantu dalam keg.kesehatan (PMI,Yayasan kanker,YPAC,olhraga,dll)
B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan :
1 Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2 Superpisi di bidang kesehatan.
C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
menjadi anggota tim penanggulangan penyakit tertentu
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Membuat karya tulis / karya ilmiah bidang keperawatan / kesehatan
1 Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang
keperawatan, kesehatan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI.
2 Karya tulis hasil penelitian, pengkajian, survei dan evaluasi diidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan, tetapi didokumen-
tasikan pada perpustkaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI.
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang keperawatan/kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
dalam bidang keperawatan/kesehatan yang dipublikasikan :
perpustakaan unit kerja masing-masing.
a. Dalam bentuk buku.
b. Dalam bentuk makalah.
5 Menyusun prasarana berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan
B Pengembangan teknologi tepat guna dibidang keperawatan
C Menterjemahkan / menyadur buku-buku dan
bahan-bahan lain di bidang keperawatan/ kesehatan :
1 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang dipublikasikan dalam :
a. Buku yang diterbitkab atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2 Terjemahan/saduran dibidang keperawatan yang dipublikasikan dalam :
a. Buku
b. Makalah
3 Mebuat abstrak tulisan ilmiah yang dibuat dalam penelitian
D Penyusunan pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E Menyusunan petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 68.840 68.840
IV PENUNJANG KEPERAWATAN
A Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
B Menjadi anggota organisasi profesi perawat.
1 Tingkat internasional sebagai :
a. Pengurus aktif.
b. Anggota aktif.
2 Tingkat Nasional.
a. Pengurus aktif.
b. Anggota aktif.
3 Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai :
a. Pengurus aktif.
b. Anggota aktif. 0.175
C Menjadi anggota komite/subkomite keperawatan
Tingkat Internasional / nasional :
 1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
D Mengajar/melatih pd pendidikan dan pelatihan pegawai
E Mengikuti seminar / lokarya internasional / nasional
a. Pemasaran
b. Pembahas/mederator/nara sumber
c. Paserta 2.000
Memperoleh piagam kehormatan, tanda kehormatan Satyalencana Karya Satya
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun.
b. Dua puluh ( 20 ) tahun.
c. Sepuluh ( 10 ) Tahun. 0.000
F Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan sbg:
a. Ketua
b. Wakil ketua
G Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek
a. Calon SO/DIII.
b. Calon SO/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan
H Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan dikelas/lahan praktek
a. Menilai / menguji di kelas / lahan praktek kepada :
1). Calon Perawat kesehatan/bidan.
2). Calon SO/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan
b. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek
1). Calon perawat kesehatan / kebidanan.
2). Calon SO/DIII keperawatan/kebidanan/kesehatan
I Memperoleh gelar kesarjanaan ilmiah yaitu:
ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:
a. Sarjana / D.IV. 0.000
b. Sarjana Muda / D.II/DIII. 0.000
JUMLAH 0.000 2.175 2.175

JUMLAH BESAR 0.000 9.015 9.015

LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL :

1 Surat Pengantar Atasan Langsung Satui, 30 Juni 2017
2 Laporan Bulanan Kegiatan Pelayanan Keperawatan Penyusun,
3 Laporan Harian Kegiatan Pelayanan Keperawatan
4 Surat pernyataan melaksanakan Kegiatan Pelayanan Keperawatan
5 Surat Tugas melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat
6 Asuhan Pelayanan Keperawatan
7 Potocopy SK CPNS Yulia Hidayati, AMK
8 Potocopy SK terakhir NIP. 19821201 200604 2 022
9 Potocopy SK Penyesuaian dalam jabatan fungsional
10 Potocopy Kartu Pegawai

Catatan TIM Pengusul Mengetahui;

Kepala Puskesmas

drg. Meiyanti Purwantiningsih

NIP. 19740109 200212 2 006

Catatan TIM Penilai

NIP.
JUMLAH