Coma: (causa, clasificacin, tratamiento y pronstico)

Anatoma de la conciencia:

Los ritmos de sueo y vigilia, por tanto, la capacidad de despertar, la controla

la formacin reticular activadora ascendente (FRAA), que se localiza en la porcin
superior del tronco cerebral. Tiene esta formacin conexiones aferentes y eferentes con
todo el SNC. Las vas sensitivas, y especialmente las del dolor, en su trayecto ascendente
hacen amplios relevos en la FRAA; es gracias a estas conexiones que cuando estamos
dormidos y nos estimulan desde el exterior es activada la FRAA y ella a su vez activa y
despierta a todo el cerebro.

Que las vas de la sensibilidad dolorosas sean las que ms conexiones tienen, explica que
sea el dolor entre todas las formas de sensibilidad la que mayor capacidad activadora
tenga sobre la FRAA y por tanto de despertar al dormido, lo que es muy lgico por otra
parte.

La capacidad de conciencia, que quiere decir algo as como estar despierto y con
contenido, no tiene una localizacin concreta, sino que depende del buen funcionamiento
global de ambos hemisferios, sobre todo de su corteza.

Definicin de Coma:

El coma es la mxima degradacin del estado de conciencia.

Es un sndrome clnico caracterizado por una prdida de las funciones de la vida de

relacin y conservacin de las de la vida vegetativa, como expresin de una disfuncin
cerebral aguda y grave.

El coma, llamado en ocasiones estado vegetativo persistente, es un estado de

inconsciencia profunda.

El estado vegetativo persistente no es lo mismo que muerte cerebral. Una persona en un

estado de coma est viva, pero es incapaz de moverse o responder a su entorno. Las
personas en dicho estado han perdido su capacidad de pensar y percibir su entorno, pero
conservan la funcin no cognoscitiva y los patrones normales de sueo.

Aunque quienes estn en estado vegetativo persistente pierden sus funciones cerebrales
superiores, otras funciones clave como la respiracin y la circulacin siguen
relativamente intactas. Pueden ocurrir movimientos espontneos y los ojos pueden abrirse
en respuesta a los estmulos externos. Las personas pueden incluso arrugar el ceo, llorar
o rer ocasionalmente. Aunque las personas en un estado vegetativo persistente pueden
parecer relativamente normales, no hablan y son incapaces de responder a rdenes.

Fisiopatologa del coma:

Como ya mencionamos anteriormente, la alerta se mantiene por el Sistema Reticular

Activador Ascendente (SRAA) localizado entre el tercio medio de la protuberancia y la
porcin ms alta del mesencfalo. Este sistema es una estructura polisinptica que se
puede afectar por procesos intrnsecos del tallo cerebral que lo destruyen, por procesos
extrnsecos que lo comprimen o desplacen y por procesos metablicos que lo alteran o
inhiben.

Una lesin hemisfrica produce coma directamente por su volumen o de manera indirecta
por compresin, isquemia o hemorragia en el mesencfalo y tlamo. Esta lesin por
crecimiento radial crea un cono de presin transtentorial y comprimen el SRAA en la
parte rostral del tronco enceflico. La herniacin, que ocurre cuando la lesin de tipo
compresivo provoca desviaciones del tejido cerebral a travs de la hendidura del tentorio,
puede ser transtentorial o central al producirse por masas medias o bilaterales localizadas
distalmente a la hendidura, y uncal o lateral por lesiones unilaterales situadas cerca de
esta que producen herniacin asimtrica.

Si la conciencia es el resultado de la integridad anatmica y funcional de la FRAA y los

hemisferios cerebrales, se comprende que la alteracin de stos causar alteracin de la
conciencia. En el primer caso por fallo del despertar (fall el despertador) y en el segundo
por un despertar con fallo de contenidos.

Bien, si para causar coma de origen hemisfrico es precisa una afectacin extensa de la
corteza cerebral de ambos hemisferios, se entiende que las lesiones focales (ACVA,
tumor) por s mismas no producen coma sino signos de focalidad; tambin se entender
entonces que las enfermedades que causen coma por este mecanismo sern ante todo de
tipo txico-metablico, infecciones de carcter no circunscrito del SNC o hemorragia
subaracnoidea; todas estas situaciones producen afectacin difusa y extensa del SNC.

Las enfermedades que causan coma por alteracin de la FRAA suelen ser, por el
contrario, de carcter estructural. La lesin inicial puede estar en las proximidades de la
FRAA, bien en el propio tronco cerebral o en el espacio infratentorial circundante, o estar
ms lejos, en los hemisferios cerebrales y causar dao de la FRAA por tener carcter
expansivo que hernia el cerebro en sentido rostrocaudal comprimiendo finalmente el
tronco cerebral superior (por este mecanismo puede una lesin hemisfrica focal causar
al fin coma).

Los trastornos txico-metablicos tambin afectan, claro que s, al tronco cerebral y a la

FRAA, pero dado que las neuronas corticales son mucho ms sensibles a tales agresiones
es su disfuncin, antes que la del tronco cerebral, la principal responsable de la alteracin
del nivel de conciencia en tales casos.

Se puede clasificar el coma segn el causante:

Estructural: Puede deberse a causas vasculares, neoplsicas, infecciosas o traumticas.

Metablico: Sus causas fundamentales son hipoxia (falta de aporte de oxgeno a las
clulas), hipercapnia (cantidad excesiva de CO2 en la sangre), hipoglucemia, accin de
txicos, infecciones o inflamaciones del sistema nervioso central (SNC), crisis comiciales
e hipertermia.
Psicgeno: No es un verdadero coma. Se presenta en pacientes con antecedentes de
trastornos mentales y llama la atencin la ausencia de signos objetivos de lesin
hemisfrica o de tronco del encfalo. En la exploracin fsica: respiracin normal o
aumento de la frecuencia respiratoria, ausencia de reflejos patolgicos, tono muscular
normal y, en general, incongruencia de los hallazgos exploratorios. Suele cometerse el
error de intentar despertarlos mediante estmulos dolorosos; es mucho ms efectiva la
realizacin de maniobras desagradables como hacer cosquillas en la mucosa nasal. Estos
pacientes deben ser valorados en una unidad de salud mental.
Clasificacin del coma segn grado de alteracin:

Somnolencia: tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales simples y

complejas, as como a estmulos dolorosos.
Obnubilacin: es un grado ms marcado, caracterizado por la respuesta a rdenes
verbales simples y a estmulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a rdenes verbales
complejas.
Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales pero una reaccin
adecuada a los estmulos dolorosos.
Coma profundo: ausencia de respuesta a rdenes verbales y estmulos dolorosos, al
menos de forma correcta.
Tratamiento:

Una vez que la persona est fuera de peligro inmediato, el equipo de atencin mdica se
concentra en prevenir infecciones y mantener un buen estado fsico. Esto a menudo
incluye la prevencin de neumona y lceras de decbito (o de presin), as como el
suministro de una nutricin equilibrada. Tambin puede usarse la fisioterapia para
prevenir contracturas (contracciones musculares permanentes) y deformidades de los
huesos, las articulaciones y los msculos que limitaran la recuperacin de quienes salen
del coma.

Pronstico:

El resultado del estado vegetativo persistente o coma depende de la causa, gravedad y

sitio donde se produjo el dao neurolgico. Las personas pueden salir del coma con una
combinacin de dificultades fsicas, intelectuales y psicolgicas que necesitan atencin
especial. Por lo general la recuperacin ocurre gradualmente; algunos van adquiriendo
ms y ms habilidad para responder. Otros nunca progresan ms all de las respuestas
bsicas, pero muchos recuperan la conciencia total. Las personas que se recuperan del
coma requieren supervisin mdica estrecha. Un coma rara vez dura ms de 2 a 4
semanas. Algunos pacientes recuperan un cierto grado de conciencia despus del estado
vegetativo persistente. Otros pueden permanecer en ese estado por aos e incluso
dcadas. La causa ms comn de muerte para alguien en estado vegetativo persistente es
una infeccin, como la neumona.