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[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2017; 28(2) 301-310]

DELIRIUM: UNA EPIDEMIA DESDE EL


SERVICIO DE URGENCIA A LA UNIDAD
DE PACIENTE CRTICO
DELIRIUM: AN EPIDEMIC FROM THE EMERGENCY DEPARTMENT THROUGHOUT THE
CRITICAL PATIENT UNIT

DRA. MARCELA CARRASCO (1), DRA. MACARENA ZALAQUETT (2)

(1) Profesor Asistente, Programa de Geriatra, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Centro de Estudios de Vejez y
Envejecimiento, Ponticia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile.
(2) Residente Posttulo en Geriatra, Programa de Geriatra, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Ponticia Universi-
dad Catlica de Chile. Santiago, Chile.

Email: mcarras@med.puc.cl

RESUMEN SUMMARY
El delirium es reconocido como un problema de alta rele- Delirium is a highly relevant problem, especially in
vancia, especialmente en personas mayores, desde el older patients, from the emergency department and
servicio de urgencia y durante toda la estada hospita- throughout the hospital stay. It is associated with an
laria. Se asocia a mayor riesgo de morbilidad, dependencia increased risk of morbidity, functional dependence,
funcional, deterioro cognitivo y mortalidad, adems de una cognitive impairment and mortality, as well as greater
mayor estada hospitalaria y costos. Su presencia implica hospital stay and costs. Its presence implies challenges
desafos en el manejo, toma de decisiones, diagnstico y in decision-making, diagnosis and therapeutics. Its
teraputica. Se recomienda su tamizaje desde el momento screening is recommended from emergency care and
de la atencin de urgencia y durante la hospitalizacin, during hospitalization, as well as the implementation
as como la implementacin de protocolos de prevencin y of prevention and management protocols, which
manejo, que han demostrado beneficio mediante un abor- have shown benefit through a multidimensional
daje integral multidimensional. A pesar de su impacto, comprehensive approach. Despite their impact, there
an persisten altas tasas de subdiagnstico y los sistemas are still high underdiagnosis rates, and health systems
de salud han sido lentos en la implementacin de las reco- have been slow in implementing recommendations.
mendaciones. Actualmente el manejo adecuado del deli- Currently the proper management of delirium is a
rium es un desafo para mejorar la calidad asistencial. challenge to improve quality of care.

Palabras clave: Delirium, adulto mayor, servicio de Key words: Delirium, aged, older patient, emergency
urgencias. room.

Artculo recibido: 12-12-2016


Artculo aprobado para publicacin: 22-02-2017 301
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 301-310]

INTRODUCCIN frecuentes en adultos mayores (AM), con prevalencias varia-


El envejecimiento poblacional es una realidad que ha tenido bles dependiendo del tipo de unidad (7). Por ejemplo, en
un fuerte impacto sobre todo el sistema de salud. Ms que un unidades quirrgicas est presente en un 15 a 53% de los
problema, es el nuevo desafo que se debe enfrentar; cmo AM, segn distintas series. En unidades de medicina general
brindar una atencin de salud de calidad, en todos los o en unidades geritricas, entre un 29-64% de los AM estn
niveles asistenciales, a este grupo de personas mayores deliriosos, de los cuales entre un 18 a 35% lo estaban ya
que tienen necesidades diferentes? desde la admisin en el SU, en unidades de cuidados
crticos, hasta un 80% de los AM estn con delirium y ms
El delirium, antes conocido como sndrome confusional del 80% de todos los pacientes terminales, desarrolla deli-
agudo, es una condicin que ejemplifica de buena manera rium antes de su muerte (5,7,8).
la complejidad de los sndromes que afectan a las personas
mayores, tanto del punto de vista del desafo diagnstico,
de la importancia de la prevencin, del manejo interdiscipli- CONSECUENCIAS
nario, como en la necesidad de adaptacin de la forma de Ha sido ampliamente demostrado que el delirium, se asocia
hacer medicina, en que no basta una intervencin nica para a mayor riesgo de mortalidad en distintas unidades asisten-
resolver el cuadro. ciales, ajustando por covariables. En servicios de urgencia,
se ha asociado a mayor mortalidad a 6 meses en los AM,
La importancia del delirium es evidente en los hospitales de 37% versus 14% (HR 1.72, 95% IC 1.04- 2.86) (9). La mayor
agudos y una vivencia altamente estresante para el paciente, mortalidad a 6 meses, la tienen aquellos no diagnosticados
la familia y el personal de salud (1). Segn el DSM-V (2) corres- en el SU, mientras que en los que se hace el diagnstico,
ponde a un sndrome clnico caracterizado por un compromiso la cifra es similar a los que no lo presentaron (10), lo que
de conciencia de predominio cualitativo, de inicio agudo (horas enfatiza la importancia de la pesquisa precoz. Despus
o das) y curso fluctuante durante el da, que presenta altera- del ingreso se mantiene el riesgo de mayor mortalidad ya
cin de conciencia, con disminucin de la atencin, asociado a sea en servicios de baja complejidad como en unidades de
un cambio en las funciones cognitivas o alteraciones percep- pacientes crticos y este riesgo se mantiene una vez que el
tivas, no explicable por una demencia previa. Es una expresin paciente es dado de alta (7-13).
de sufrimiento enceflico producto de una o mltiples noxas,
por lo que siempre es secundario a una causa orgnica, an Adems de una mayor mortalidad, el delirium se asocia a
cuando esta no siempre sea fcilmente identificable (3). mayor estada hospitalaria (7), mayores requerimientos de
unidades de cuidados intensivos, mayor deterioro funcional
Segn la actividad psicomotora, el delirium se clasifica como (13) y necesidad de unidades de rehabilitacin y cuidados
hiperactivo cuando el paciente se presenta hiperalerta, crnicos (7). Tambin mayor tasa de rehospitalizacin y
inquieto, agitado y/o agresivo. Cuando predomina la somno- mayores costos asociados a atencin de salud (12,13). Adicio-
lencia, con un paciente inatento, se habla de delirium hipoac- nalmente, se ha demostrado que el delirium es un factor de
tivo. Si ambas situaciones se mezclan en el tiempo, se clasifica riesgo de desarrollar demencia (13) y aumentar la progresin
como mixto (4). del deterioro en aquellos que ya la presentan (14).

El delirium se considera una urgencia mdica y si bien el En otro aspecto, pero no menos importante, cabe sealar
estado mental alterado puede tener otras causas, ante la duda que el solo acto de evaluar un paciente delirioso en el
siempre se debe asumir que el paciente sufre de delirium y servicio de urgencias es un desafo adicional. Esto es porque
enfrentarlo como tal, ya que las causas pueden ser de riesgo la anamnesis puede ser confusa o poco confiable, o bien
vital si no son atendidas en forma prioritaria. Es por esto que no permitir que se realice un buen examen clnico, lo que
el equipo de salud de los servicios de urgencia (SU) debe estar puede desviar la atencin y dificultar el diagnstico y hacer
familiarizado con el tamizaje, diagnstico y manejo de esta incurrir en ms o menos procedimientos, aumentando los
condicin (5). costos y posibilidades de error (5).

Segn datos internacionales, entre el 8 y 17% de las personas Asimismo, considerando el manejo centrado en la persona,
mayores que consultan en servicio de urgencia presenta deli- en sus necesidades y voluntades, se agrega la dificultad
rium, la mayora de tipo mixto o hipoactivo, sin embargo, slo adicional, que en estos pacientes al tener sus capacidades
1 de cada 6 se diagnostica (6). mentales alteradas, se dificulta la toma de decisiones y
muchas veces se debe recurrir a las familias para definir los
A nivel hospitalario es una de las complicaciones ms objetivos teraputicos.

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FISIOPATOLOGA y alteracin de la perfusin regional cerebral, con prdida de


Si bien el origen fisiopatolgico, an no es totalmente la autorregulacin. La reactividad de la microgla est modu-
comprendido, se reconoce que es producto de la interac- lada por seales colinrgicas, que inhiben la activacin de la
cin entre la exposicin a una o varias noxas agudas (factores microgla, por lo que, en aquellos con vas colinrgicas sanas,
gatillantes) sobre un paciente con distintos grados de reserva como en los jvenes, se encuentran protegidos y se desarrolla
cerebral (factores predisponentes). Por lo tanto, su origen un delirium menos severo y de menor duracin. En cambio,
es multifactorial, en un paciente de edad avanzada o frgil en los pacientes AM, especialmente si hay condiciones de
bastar un estmulo leve para presentar delirium mientras neurodegeneracin que afecte las vas colinrgicas, como
que en un joven robusto se requerira un cuadro mucho ms en el Alzheimer, se activa la microgla en mayor magnitud,
severo para presentarlo. Los factores predisponentes y gati- producindose un delirium ms severo y prolongado (15).
llantes ms relevantes estn resumidos en la tabla 1.

Actualmente se ha planteado la Hiptesis de neuroinflama- SOSPECHA Y DIAGNSTICO


cin en que la inflamacin sistmica producira un aumento El mdico de urgencias es crtico en la evaluacin inicial del
en la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, permi- paciente con estado mental alterado, es quien debe rpida-
tiendo que mediadores inflamatorios, activen la microgla, mente identificar a aquellos gravemente enfermos, diag-
sta genera una cascada inflamatoria central que causa nosticar en forma eficiente la causa e iniciar terapias que
neurotoxicidad. Tambin se ha descrito activacin endotelial modifiquen su pronstico.

TABLA 1. PRINCIPALES FACTORES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES DE DELIRIUM

FACTORES PREDISPONENTES FACTORES PRECIPITANTES

Edad mayor o igual a 65 aos Hipoxia e hipercarbia

Demencia Infeccin/sepsis y fiebre/hipotermia

Fragilidad Drogas: uso o privacin

Deterioro funcional, inmovilidad y dependencia en


Retencin urinaria o fecaloma
actividades de vida diaria

Comorbilidades Anemia

Polifarmacia: ms de 4 medicamentos Alteracin hidroelectroltica y metablica:


Deshidratacin, sodio, calcio, glicemia, falla renal, falla
Uso previo de psicoactivos (narcticos-benzodiacepinas) y heptica, funcin tirodea, deficiencia de tiamina
medicamentos con efecto anticolinrgico

Isquemia:
Dficit sensorial visual o auditivo
Coronaria, cerebral, tromboembolismo pulmonar, intestinal

Causas neurolgicas:
Sexo masculino Accidente cerebrovascular, estatus epilptico no convulsivo,
hemorragia intracraneana, encefalitis

Sntomas depresivos Arritmias, insuficiencia cardiaca y encefalopata hipertensiva

Abuso de alcohol o drogas Ciruga cardaca y no cardaca

Enfermedad cerebro-vascular Dolor no controlado

Desnutricin, hipoalbuminemia y deshidratacin Trauma

Enfermedad terminal Inmovilizacin y contencin fsica

Instrumentalizacin

Cambio de ambiente

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Se recomienda, que todo AM visto en el SU reciba una evalua- no pueden hablar se usa identificacin de letras o imgenes,
cin del status mental como estndar de manejo (16) y para lo que ha permitido su uso en UCI.
ello se recomienda el uso de instrumentos de tamizaje vali-
dados (Delirium Triage Screen y bCAM). Existen distintas Brief-CAM (B-CAM): Versin breve. La diferencia fundamental
escalas de tamizaje, sin embargo existe poca evidencia es que cambia la prueba de atencin por la inversin de
disponible especficamente en SU (17). meses del ao (23).

Respecto a las recomendaciones de manejo en AM hospita- Nursing Delirium Symptom Checklist (NuDESC): Tamizaje
lizados, las guas NICE (18) postulan evaluar la presencia de basado en la observacin clnica durante las ltimas 24 hrs,
factores de riesgo al ingreso, la observacin diaria con instru- que puede completarse en menos de 1 minuto y no requiere
mentos de tamizaje e identificar elementos que orienten al hacer preguntas especiales al paciente. Evala 5 tems
diagnstico y aplicar criterios clnicos segn corresponda (desorientacin, comportamiento inadecuado, lenguaje
para confirmarlo. inadecuado, presencia de alucinaciones y retardo psico-
motor). Su uso ha sido menos amplio, pero es ms sencillo
El colegio americano de Medicina Intensiva (American College (24).
of Critical Care Medicine) en sus guas del 2013 para el manejo
del dolor, agitacin y delirium (19), recomienda la moni- Modelos de prediccin clnica
torizacin rutinaria de delirium, a travs del CAM-ICU o el Existen diversos modelos de prediccin clnica desarro-
Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Tambin llados en distintos contextos. Estos modelos son tiles para
se ha planteado el uso de modelo de prediccin clnica con focalizar los esfuerzos e implementar medidas preven-
el fin de focalizar los esfuerzos en un grupo de mayor riesgo. tivas y monitorizar a los AM de riesgo, realizando as un
diagnstico y manejo oportuno. Un modelo de prediccin
Tamizaje de delirium de riesgo de delirium prevalente, en AM hospitalizados
Confussion Assessment Method o CAM: Es la escala de tami- encontr que los factores determinantes en la presencia
zaje ms recomendada (20). Se basa en el examen del de delirium fueron la edad y el deterioro funcional basal.
paciente y el reporte de familiares, enfermera y/o cuidador, El puntaje de la frmula, (83 x edad (aos) - (43 x Indice
el tiempo de aplicacin promedio es de 5 minutos. Posee Barthel), se correlacion con el riesgo de delirium (25).
alta sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89% Otro modelo de riesgo de delirium incidente, basado en
(IC=85-94%), ha sido validada para ser usado por profesio- el Indice de Barthel y la relacin BUN/Creatinina plasm-
nales de salud entrenados y traducido a distintos idiomas. tica como marcador de deshidratacin (26), sugiri que
Se basa en identificar la presencia de un cambio en rela- aquellos individuos de mayor edad, aquellos con deterioro
cin al basal del estado mental de carcter agudo y fluc- cognitivo o funcional previo y los que ingresan deshidra-
tuante, luego la presencia de inatencin. En seguida, se tados son quienes tienen mayor probabilidad de desarro-
busca la presencia de cambios en el nivel de conciencia y llar delirium durante la hospitalizacin.
del contenido del pensamiento. Si el paciente presenta los
dos primeros puntos y alguno de los otros (alteracin del
contenido o nivel de conciencia), se considera un tamizaje ESTUDIO DE LA CAUSA
positivo. El delirium puede ser la primera manifestacin de una
enfermedad aguda potencialmente grave, incluso antes de
CAM-ICU: Se desarroll para pacientes en unidades de la fiebre, taquicardia, taquipnea o hipoxia. En la evaluacin
cuidados crticos, incluso en ventilacin mecnica (21). Ha inicial en el servicio de urgencia se debe asegurar el ABC: va
sido validada en Chile (22) y tambin adaptada al uso en SU y area, respiracin y circulacin adecuados. Se deben obtener
para pacientes con o sin demencia. Es similar al CAM original los signos vitales incluyendo oximetra, hemodinamia,
en la bsqueda de cambio agudo y fluctuante e inatencin, glicemia capilar y temperatura (5).
pero en seguida, se busca la presencia de cambios en el nivel
de conciencia mediante la Escala de Agitacin y Sedacin de Se requiere una anamnesis, examen fsico y neurol-
Richmond (RASS), con un puntaje entre +4 y -5, correspon- gico completos, dirigidos a factores predisponentes y
diendo a un puntaje de +4 a alguien combativo/violento y en precipitantes (5,18,27), (Tabla 1). En la historia es muy
otro extremo a alguien sin respuesta a la voz o al estmulo importante recoger el estado basal del paciente, conocer
fsico un RASS de -5. Solo si el nivel de conciencia es normal, su funcionalidad previa, si existe historia de deterioro
se analiza el contenido del pensamiento, lo que facilita y cognitivo o psiquitrico, as como el detalle del momento
acorta su aplicacin. Para evaluar la atencin en personas que cuando se not el cambio o alteracin de conciencia

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o conducta que lo llev a consultar. Conocer si hubo puede ser slo una coincidencia dada la alta prevalencia de
cambios en los medicamentos prescritos o automedi- bacteriurias asintomticas y se puede escapar otra causa
cados en los ltimos das, si hubo presencia de dolor, grave.
fiebre, cefalea, disnea, tos, cambios en el hbito intes-
tinal o diuresis, algn dficit neurolgico, cambios en la
ingesta de lquidos o alimentos o cualquier otro sntoma MANEJO
que pueda orientar a la etiologa. Rescatar el antecedente El manejo del delirium es multidimensional. Por una parte se
de consumo de alcohol o drogas. Muchos medicamentos deben tratar la o las causas que lo gatillaron y el abordaje de
pueden gatillar o favorecer el delirium, especialmente los los predisponentes. Por otro lado, se debe realizar un manejo
con efecto anticolinrgico importante, sedantes e hipn- no farmacolgico y si es necesario un manejo farmacolgico
ticos, antihistamnicos, opioides y dihidropiridinas, entre de la agitacin.
otros. stos se deben revisar en forma exhaustiva en la
historia, buscar en el examen la presencia de parches Manejo no farmacolgico
transdrmicos y evitar su uso durante la hospitalizacin El manejo de pacientes deliriosos agitados y combativos es
en pacientes vulnerables (Tabla 2). un desafo. Sin embargo, siempre se debe intentar primero
las estrategias no farmacolgicas para calmar al paciente.
En el examen fsico buscar elementos que sugieran trauma Inicialmente modificar el ambiente para disminuir los est-
reciente, las pupilas fijas o dilatadas, miosis o midriasis mulos, bajar la luz y el ruido, evitar el movimiento innecesario
pueden sugerir toxicidad por opioides o anticolinrgicos de personal, as como favorecer la presencia de la familia y
respectivamente. Buscar meningismo, signos de deshidra- explicar los procedimientos con un tono calmado (5,18). Se
tacin, examen cardiaco, pulmonar y abdominal buscando recomienda una aproximacin usando un acrnimo TADA
otras causas, buscar celulitis, lceras infectadas, abscesos (27) que significa: Tolerar, Anticiparse y No agitarse
(Dont agitate ). Es decir, tolerar conductas que podran
perianales, estigmas de dao heptico, fecaloma, retencin
ser contrarias a la rutina (por ejemplo, que el paciente se
urinaria, signos de trombosis venosa, focalidad neurolgica
levante de la camilla o intente quitarse las vas venosas), esto
entre otras.
permite al paciente cierto grado de control y evita mayor
agitacin, por ejemplo si el paciente no est hipoxmico no
Se recomienda orientar el estudio de laboratorio segn la
requiere oxigenoterapia, o quizs se puede medir los signos
clnica y la urgencia, pero siempre hacer un tamizaje bsico
vitales en forma intermitente, o pasar la hidratacin en bolos
que descarte hipoglicemia y otras alteraciones metablicas,
y no dejar puestos los elementos que lo sujeten en forma
evale lo hidroelectroltico, hipoxemia, electrocardiograma
permanente. As mismo, el anticiparse se refiere al intentar
e infecciones.
responder a lo que el paciente necesita, quizs si se pone
de pie es porque quiere orinar o porque le duele la posicin
Los exmenes de segunda lnea se eligen de acuerdo a la
decbito o porque tiene disnea y se le puede ofrecer ayuda.
sospecha clnica o bien cuando an no hay claridad del diag-
Responder siempre con calma y que el personal no se agite
nstico etiolgico:
ms que el paciente. El contar con familiares que ayuden a
calmarlo reduce la necesidad de contencin fsica que se
Neuroimagen: solicitar ante focalidad neurolgica, antece-
sabe aumenta la agitacin. La reorientacin se recomienda
dente de trauma o cadas, o uso de anticoagulantes o antia- slo si al paciente le ayuda a calmarse.
gregantes plaquetarios.
El identificar los factores de riesgo para el desarrollo de deli-
Electroencefalograma: ante sospecha de crisis epilptica o rium desde la admisin al hospital, es el primer paso para
status epilptico no convulsivo (SENC). mejorar las estrategias de prevencin y diagnstico y ha
sido considerado como un indicador de calidad en el manejo
Puncin lumbar: especialmente ante fiebre y signos menn- intrahospitalario del delirium (28).
geos, sospecha de encefalitis o encefalopata heptica (5).
En hospitalizados, la estrategia ms efectiva y amplia-
Hay que tener presente que el delirium puede ser de mente recomendada es la prevencin primaria mediante
origen multifactorial en la mitad de los casos, por lo que un abordaje integral no farmacolgico, implementando
no se debe atribuir a la primera causa encontrada sin tener protocolos estandarizados, interdisciplinarios y multifac-
un tamizaje bsico y que sea proporcional al dao. Por toriales. La evidencia de su efectividad surge del modelo
ejemplo, un examen de orina alterado en una mujer mayor, de prevencin del Hospital Elder Life Program (HELP) que

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TABLA 2. PRINCIPALES MEDICAMENTOS Y DROGAS QUE FAVORECEN DELIRIUM

MEDICAMENTOS Y DROGAS EJEMPLOS

Diazepam, Flurazepam, Clordiazepoxido (accin larga)


Benzodiacepinas
Midazolam, Alprazolam, Triazolam (accin ultra corta)

Hipnticos Z Zolpidem

Opiceos Meperidina, Tramadol, Morfina

Anticolinrgicos Atropina, Oxibutinina

Antidepresivos Amitriptilina, Imipramina, Doxepina, Paroxetina

Anticonvulsivantes Fenobarbital, Fenitona

Antiparkinsonianos Amantadina, Levodopa, Dopaminrgicos

Antihistamnicos Clorfenamina, difenhidramina

Bloqueadores H-2 Ranitidina

Corticoides Prednisona, Solumedrol

Privacin benzodiacepinas, alcohol, drogas de abuso

Antipsicticos baja potencia Clorpromazina, Tioridazina, Clozapina

Antibiticos Moxifloxacino, Ciprofloxacino

logr una disminucin de la incidencia de delirium en un los benzodiacepinas (33,34). Por lo tanto, los antipsicticos
40% (OR 0.60, [CI,0.39-0.92], NNT=19) y ha sido validado y de alta potencia son considerados el tratamiento de eleccin
actualmente se ha integrado con las recomendaciones del para el manejo de la agitacin en delirium dado su bajo efecto
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) anticolinrgico y mnimos riesgos de hipotensin y depresin
consensuando un protocolo comn (29-31). La intervencin respiratoria. Considerando la disponibilidad, menor costo y la
consiste en actuar sobre seis factores de riesgo de delirium: mayor experiencia con Haloperidol en general este es usado
1. Dficit cognitivo de primera lnea.
2. Deprivacin de sueo
3. Inmovilizacin El efecto de los antipsicticos en reducir la incidencia o seve-
4. Dficit visual y auditivo ridad del delirium ha sido discreta, pero sin resultados clnicos
5. Deshidratacin significativos en cuanto a estada hospitalaria, complicaciones
6. Uso de drogas psicoactivas. o mortalidad (35). Actualmente se reservan para pacientes con
En la Tabla 3, se detallan las recomendaciones. delirium hiperactivo, alucinaciones, riesgo de auto o heteroa-
gresin, usando la mnima dosis necesaria, y retirando lo antes
Una revisin sistemtica Cochrane (32) que incluy 39 estu- posible (18). En el delirium hipoactivo, la evidencia existente
dios y 22 intervenciones, corrobora la utilidad de la imple- es insuficiente para una recomendacin (18,36).
mentacin de intervenciones con mltiples componentes
para la prevencin del delirium en la atencin habitual de los Los antipsicticos son frmacos riesgosos y se debe conocer
pacientes en el hospital. su perfil de efectos colaterales. El Haloperidol en dosis altas
(mayor a 4.5mg/da) presenta ms riesgo de extrapiramida-
Manejo farmacolgico lismo, pero a dosis bajas sera similar a otros atpicos como
La evidencia actual en el manejo farmacolgico de la agita- risperidona. En pacientes con parkinsonismo o demencia
cin en pacientes con delirium, muestra que los antipsi- por cuerpos de Lewy se prefiere usar quetiapina, por su
cticos atpicos (risperidona, quetiapina, olanzapina) y el menor efecto extrapiramidal. La olanzapina se ha asociado
Haloperidol son equivalentes en efectividad y superiores a a un peor perfil metablico lo que la hace menos recomen-

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TABLA 3. RECOMENDACIONES DE PROTOCOLOS DE PREVENCIN DE DELIRIUM

FACTOR DE RIESGO INTERVENCIN

Orientacin temporoespacial (uso de relojes y calendarios visibles), protocolos de


Deterioro cognitivo o desorientacin
estimulacin cognitiva, favorecer acompaamiento familiar.

Instaurar estrategias no farmacolgicas para favorecer el sueo: iluminacin


Deprivacin de sueo diferenciada entre el da y la noche, evitar ruidos molestos en la noche y diferir
procedimientos electivos a horario diurno, otros: bebidas calientes, msica suave.

Estimular movilizacin precoz (al menos tres veces al da, por 15 minutos o ms),
Inmovilizacin proveer ayudas tcnicas si requiere y evitar o minimizar el uso de artefactos que
limiten la movilidad (sondas, contenciones fsicas).

Dficit visual y auditivo Fomentar el uso de lentes pticos y/o audfonos.

Control de la ingesta y favorecer la hidratacin oral o endovenosa segn


Deshidratacin y constipacin
corresponda. Vigilar trnsito intestinal.

Hipoxia Evaluar y asegurar adecuada saturacin de oxgeno.

Buscar y tratar infecciones. Higiene de manos y evitar instrumentalizacin e


Infeccin
invasin innecesarias.

Evaluar y tratar dolor en forma activa, especialmente en aquellos con dificultad de


Dolor
comunicacin.

Revisar frmacos y evitar los de mayor riesgo. Evitar psicofrmacos y en caso


Polifarmacia
necesario, elegir el de mejor perfil de seguridad y la menor dosis posible.

Optimizar aportes, vigilar ingesta y si se requiere proveer asistencia para comer y


Desnutricin
uso de prtesis dental.

Ref. (29)

dable en pacientes diabticos. Los neurolpticos pueden En personas con demencia, se ha descrito un mayor riesgo
inducir sndrome neurolptico maligno, hiperprolactinemia de mortalidad y accidentes cerebro-vasculares (38), por lo
y acatisia. Tambin, prolongan el intervalo QT, lo que es tanto, el uso de antipsicticos debe estar estrechamente
un riesgo de arritmias y eventualmente de muerte sbita, monitorizado y justificado (36).
especialmente en pacientes con cardiopatas, trastornos
hidroelectrolticos o con uso concomitante de otras drogas Basados en la escasa evidencia disponible, la recomenda-
que prolonguen el QT (Ejemplo: Domperidona, Amiodarona, cin estndar en AM es iniciar con dosis bajas de Haloperidol
Macrlidos, Ondasentron, Quinolonas, etc.). Debido a esto, (0.5-1mg) e ir titulando cada 20 a 30 minutos hasta lograr el
es necesario tomar un electrocardiograma (ECG) basal y se efecto deseado en el control de agitacin y/o psicosis. Este
considera de riesgo un QTc de 470 a 500 milisegundos en medicamento puede ser administrado por va oral, intramus-
hombres y de 480 a 500 milisegundos en mujeres, o un cular o endovenosa bajo monitorizacin, segn necesidad. El
aumento del QTc mayor a 60 milisegundos del basal. Si el inicio de accin es de 30 minutos despus de la administra-
QTc es igual o mayor a 500 milisegundos, debe suspenderse cin parenteral y mayor si es oral. Si el cuadro el cuadro de
el tratamiento y repetir el ECG (37). agitacin es muy severo o en jvenes se puede iniciar a dosis

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un poco mayores (1 a 2mg va endovenosa), sin embargo, En cuanto al manejo, el objetivo principal es encontrar la
recordar que en pacientes mayores frgiles no es aconsejable causa subyacente y tratarla.
usar dosis mayores de 5mg en 24 horas.
A nivel hospitalario, la estrategia ms costo-efectiva es la
Las benzodiacepinas tienen un rol limitado en el manejo del prevencin primaria del delirium implementando proto-
delirium, su indicacin se restringe al delirium por depriva- colos estandarizados, interdisciplinarios y multifactoriales,
cin de benzodiacepinas o alcohol, o cuando los neurolp- que logran reducir hasta el 40% de los casos y esto es hoy
ticos estn contraindicados (39,40). Ellas tienen un inicio un indicador de calidad asistencial. Respecto al manejo
de accin ms rpido comparado con antipsicticos, pero farmacolgico, la evidencia an es dbil y debe reservarse
pueden empeorar la confusin y la sedacin. a pacientes agitados, usando la mnima dosis efectiva de
antipsicticos de alta potencia, con titulacin cautelosa
En pacientes en unidades de pacientes crticos, se ha usado de stos y monitorizando de cerca la aparicin de posibles
dexmedetomidina y tiene una mejor respuesta que el uso de efectos adversos.
benzodiacepinas, en trminos de delirium (41). En la tabla 4
se detallan las recomendaciones de antipsicticos, su perfil Adicionalmente, a nivel de sociedad se debe fomentar que
de seguridad y los esquemas de administracin. las personas adultas, especialmente aquellas de edad avan-
zada, frgiles o con mltiples comorbilidades, conversen
y expresen sus voluntades de cuidado a sus familiares
CONCLUSIONES cercanos y a sus mdicos de cabecera con el fin de faci-
El delirium es una urgencia mdica muy prevalente y litar la toma de decisiones en situaciones complejas, espe-
subdiagnosticada en todos los niveles asistenciales, incluido cialmente cuando la persona afectada se encuentra con
el servicio de urgencia. Se asocia a ms complicaciones, sus facultades mentales alteradas, como es el caso de los
morbilidad, deterioro funcional e incluso mayor mortalidad pacientes con delirium.
ajustando por edad y patologas de base. Por ello, el paciente
con delirium es un desafo, que requiere evaluacin y manejo En suma, este sndrome es un buen ejemplo de cmo la
en forma prioritaria. Para esto existen recomendaciones que medicina debe adaptarse a los nuevos usuarios del sistema
incluyen el uso de herramientas de tamizaje validadas, as de salud que requieren un manejo integral, interdiscipli-
como el identificar activamente a los pacientes con factores nario y cuidados especficos en distintos niveles asisten-
predisponentes y precipitantes. ciales.

TABLA 4. MANEJO FARMACOLGICO EN DELIRIUM

AGENTE MECANISMO DE ACCIN DOSIS BENEFICIOS EFECTOS ADVERSOS

0.25-1mg vo, im, sc o Sntomas extrapiramidales


Poco sedante y pocos
Haloperidol Antipsictico tpico ev (con monitor) c/4h o si dosis mayor a 3 mg/d,
efectos hemodinmicos
SOS agitacin prolonga intervalo QT

Menos sntomas
0.25-1mg vo c/4h o Poco sedante y pocos
Risperidona Antipsictico atpico extrapiramidales que
SOS agitacin efectos hemodinmicos
Haloperidol. Prolonga QT
Menos sntomas
2.5-5mg vo, sl o im Ms sedante que
Olanzapina Antipsictico atpico extrapiramidales que
c/12 h, mx 20mg/24h Haloperidol
Haloperidol
Menos sntomas
extrapiramidales que Ms sedante que
Quetiapina Antipsictico atpico 25-50mg vo c/12h
Haloperidol. Se usa en Haloperidol, hipotensin
Parkinson
Eleccin en abstinencia
Ms agitacin paradjica
0.25-1mg vo o ev c/8h OH, BDZ o antecedente
Lorazepam Benzodiacepinas que Haloperidol. Depresin
o SOS agitacin de Sndrome
respiratoria
neurolptico maligno

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[DELIRIUM: UNA EPIDEMIA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIA A LA UNIDAD DE PACIENTE CRTICO - Dra. Marcela Carrasco y col.]

Las autoras declaran no tener conictos de inters, en relacin a este artculo.


Este manuscrito no cont con fuentes de nanciamiento

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