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Rev Sade Pblica 2009;43(4):707-16

Cybele Ribeiro EspndolaI


Percepo de familiares sobre
Srgio Lus BlayII
a anorexia e bulimia: reviso
sistemtica

Family perception of anorexia and


bulimia: a systematic review

RESUMO

Realizou-se reviso sistemtica da literatura publicada entre 1990 e 2006 com


metodologia qualitativa sobre a perspectiva de familiares de pessoas com
anorexia e bulimia nervosa. Aps reviso crtica dos artigos e metassntese,
utilizou-se a abordagem meta-etnogrfica para analisar e sintetizar os dados.
O processo de interpretao empregado foi a reciprocal translation. Dentre
3.415 estudos, nove atenderam aos critrios de incluso e excluso. Dois
conceitos emergiram: reconhecimento da doena e repercusses da doena.
Na reorganizao familiar, o sentimento de impotncia foi predominante. Os
resultados indicam a presena de distores sobre os conceitos da doena
associadas a um comprometimento familiar, que modifica a comunicao,
atitudes e comportamentos dentro de um contexto de impotncia.

DESCRITORES: Anorexia Nervosa, psicologia. Bulimia Nervosa,


psicologia. Relaes Familiares. Conhecimentos, Atitudes e Prtica em
Sade. Pesquisa Qualitativa. Reviso.

ABSTRACT

A systematic literature review published between 1990 and 2006 using a


qualitative approach was conducted to explore family members perception
of anorexia and bulimia nervosa patients. Articles were critically reviewed
and a meta-synthesis analysis was carried out based on a meta-ethnographic
I
Ps-graduao em Psiquiatria e Psicologia method to analyze and summarize data. Of a total of 3,415 studies, nine met
Mdica. Escola Paulista de Medicina the study inclusion and exclusion criteria. Reciprocal translation was used for
(EPM). Universidade Federal de So Paulo
data interpretation allowing to identifying two concepts: disease awareness
(UNIFESP). So Paulo, SP, Brasil
and disease impacts. Feelings of impotence were often described in family
II
Departamento de Psiquiatria. EPM- reorganization. The study results point to distortions in the concept of disease
UNIFESP. So Paulo, SP, Brasil associated with family involvement, resulting in changes in communication,
attitudes, and behaviors in a context of impotence.
Correspondncia | Correspondence:
Cybele Ribeiro Espndola
R. Borges Lagoa, 570/1 andar Vila DESCRIPTORS: Anorexia Nervosa, psychology. Bulimia Nervosa,
Clementino
04038-000 So Paulo,SP, Brasil
psychology. Family Relations. Health Knowledge, Attitudes, Practice.
E-mail: cybelepsi@bol.com.br Qualitative Research. Review.

Recebido: 07/12/2007
Revisado: 31/07/2008
Aprovado: 02/12/2008
708 Anorexia e bulimia Espndola CR & Blay SL

INTRODUO

Atualmente, o nmero de estudos sobre funcionamento com 16 mes e oito pais de pacientes anorxicas hospi-
familiar no contexto de vrios problemas mdicos talizadas. As estratgias de enfrentamento adotadas
vm crescendo expressivamente. Para Eisler et al,10 a pelos familiares foram predominantemente atividades
famlia um sistema de sade para os seus membros ao de autodistrao e otimismo. Esses trabalhos tm indi-
fornecer um modelo explicativo de sade-doena. um cado algumas distores percebidas pelos cuidadores,
conjunto de valores, crenas, conhecimentos e prticas tais como conceituao da doena, tratamento, modos
que geram as aes da famlia na promoo da sade de de enfrentamento, entre outros.
seus membros na preveno e no tratamento da doena.
Esse sistema inclui ainda um modelo de cuidado, no O objetivo do presente estudo foi realizar uma reviso
qual a famlia supervisiona o estado de sade dos seus sistemtica sobre como os familiares percebem os
membros, toma decises sobre caminhos que deve seguir, portadores de anorexia e bulimia nervosa.
acompanha e avalia constantemente a sade e a doena
de seus integrantes. De acordo com a Organizao MTODOS
Mundial da Sade23 (OMS), as famlias esto sendo cada
vez mais solicitadas pelos sistemas de sade a desempe- A pesquisa realizada compreendeu trs fases: 1- reviso
nharem o papel de prestadora de cuidados. sistemtica da literatura; 2- avaliao crtica dos artigos
e 3- metassntese.
A percepo dos familiares de pacientes com transtornos
alimentares, contudo, tem recebido pouca ateno da Foi realizada exaustiva pesquisa bibliogrfica eletr-
literatura. Poucos estudos sobre o tema identificaram nica, utilizando como fontes de busca as bases de
que a repercusso na sade do familiar seria comparvel dados: PubMed, Lilacs, SciELO, ISI Web of Science,
a cuidar de algum com psicose.27,33 PsycoInfo e Embase.
Como estratgia de busca nas bases, foram utilizadas
Na literatura especializada, alguns estudos qualitativos
as seguintes palavras-chave: uma das palavras-chave
retratam o funcionamento familiar sob a perspectiva dos descritores: eating disorder, anorexia nervosa
dos portadores de transtornos alimentares.7,29 Tais e bulimia nervosa combinados com pelo menos uma
estudos procuraram descrever padres caracters- das palavras-chave qualitative research, qualitative
ticos na interao familiar aparentemente associados study, phenomenology, perspective, perception,
ao desenvolvimento e manuteno dos transtornos experiences,family e caregivers bem como seus
alimentares. Existem indcios do emaranhamento, ou equivalentes nos outros idiomas.
seja, de uma fuso das famlias, no qual existe uma
ausncia de limites entre as pessoas que corresponde Para seleo dos estudos, foram adotados como
noo de ausncia de identidade individual separada critrios de incluso: pesquisas qualitativas sobre a
da matriz familiar. Essas famlias se apresentam como experincia dos familiares de portadores de transtornos
superprotetoras, controladoras e com grande dificuldade alimentares, publicados em portugus, ingls, espanhol
para lidar com a separao e independncia de seus ou francs no perodo entre 1990 e 2006. Os estudos
membros. Ainda, a constante valorizao de atributos selecionados deveriam apresentar clareza quanto a
fsicos parece distorcer a percepo do familiar sobre a alguns aspectos metodolgicos, a saber: 1- estudo
pessoa acometida do problema alimentar.1-4,20,27 original com amostra de sujeitos de ambos os sexos;
2- desenho metodolgico e enfoque terico empregado
Pesquisas sobre a perspectiva dos familiares so na coleta e anlise dos dados; 3- amostras intencionais
escassas e correspondem, na maioria, a estudos com com critrio de seleo explicitado e tamanho definido
desenhos epidemiolgicos.6,15,32 Investigaes com por processo de saturao de contedo; 4- amostras
metodologia qualitativa so pouco encontradas na compostas de adolescentes e adultos; 5- detalhamento
literatura.2,14 O referencial terico mais comumente da anlise dos dados, tais como tcnica para extrao
encontrado o sistmico, no qual a doena integra e dos dados, uso de um ou mais examinadores, controles
possui uma funo no sistema familiar e o psicodin- das categorias e uso de triangulao.
mico (compreenso do psiquismo em seus processos
Foram excludos captulos ou livros, teses e disserta-
dinmicos). Em uma perspectiva sistmica, Perkins et
es de mestrado, assim como estudos cujo objetivo
al25 realizaram entrevistas semi-estruturadas sobre a
central fossem outros transtornos psiquitricos que no
experincia de 20 familiares de pacientes bulmicas. A
os alimentares ou que no investigaram a perspectiva
concepo do transtorno alimentar envolveu principal-
dos familiares.
mente percepo confusa e subestimao da doena e
sentimentos de impotncia, tristeza e culpa apareceram A avaliao crtica dos estudos foi feita com base no
como dominantes. Honey & Halse,14 em perspectiva Critical Appraisal Skills Programme8 (CASP) um check
psicodinmica, realizaram entrevistas em profundidade list que traa diretrizes para a avaliao da qualidade
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de pesquisas qualitativas. O CASP composto por dez privilegiados os resultados mais recorrentes.
itens que permitem classificar os artigos em categorias
de acordo com estrutura metodolgica. Os estudos Documentao e divulgao dos resultados da
foram classificados em categorias A e B. metassntese.

A categoria A significa baixo risco de vis e deve A fase final do estudo a sntese para elucidar novos
atender pelo menos nove dos dez itens propostos, a significados por meio do agrupamento de temas iniciais
saber: 1- objetivo claro e justificado; 2- desenho meto- que se tornam progressivamente mais refinados, criando
dolgico apropriado aos objetivos; 3- procedimentos a emergncia de um novo consenso central.
metodolgicos apresentados e discutidos; 4- seleo
Os trabalhos selecionados foram lidos e avaliados a
da amostra intencional; 5- coleta de dados descrita,
partir do mtodo meta-etnogrfico. Trata-se de um
instrumentos explicitados e processo de saturao; 6-
mtodo que envolve induo e interpretao, trabalha
relao entre pesquisador e pesquisado ; 7- cuidados
com a ressignificao (translation) dos resultados entre
ticos; 8- anlise densa e fundamentada; 9- resultados
os trabalhos, permitindo a compreenso e transferncia
apresentados e discutidos, apontando o aspecto da
de idias, conceitos e metforas ao longo dos dife-
credibilidade e uso da triangulao; 10- descrio sobre
rentes estudos. Embora as ressignificaes permitam
as contribuies e implicaes do conhecimento gerado
estabelecer comparaes entre os diferentes estudos,
pela pesquisa, bem como, suas limitaes.
elas preservam a estrutura das relaes entre conceitos.
A categoria B corresponde a pelo menos cinco dos dez O processo de ressignificao envolve duas etapas,
itens e significa que so atendidos parcialmente os crit- como sugerido por Noblit & Hare.22 A primeira deno-
rios adotados, apresentando risco de vis moderado. mina-se interpretao de segunda ordem e baseia-se
Pertencem a esta categoria os estudos de caso. unicamente nos resultados originais, em que feita a
sntese propriamente dita. Os contextos e conceitos
Noblit & Hare22 referem-se ao termo metassntese relevantes de cada estudo foram registrados para uma
como o mtodo de pesquisa cujo objetivo a anlise melhor compreenso das interpretaes. Os conceitos
minuciosa da teoria, mtodos e resultados obtidos por podem se relacionar por semelhana, mecanismo
estudos que utilizaram a abordagem metodolgica denominado traduo por reciprocidade (reciprocal
qualitativa. O objetivo da metassntese difere signifi- translation), e por oposio, quando existem discor-
cativamente da meta-anlise pois constitui mais uma dncias. A segunda etapa denominada interpretao
interpretao do que agregao de ndices numricos. de terceira ordem e ultrapassa o sentido dos resultados
originais, avanando conceitualmente, constituindo-se
Nessa fase foi aplicada abordagem meta-etnogrfica numa releitura das categorias originais sintetizadas. As
para anlise e sntese dos dados. A obteno de cate- categorias utilizadas na avaliao e metassntese foram
gorias foi realizada por dois revisores independentes. obtidas por consenso entre os autores. Um artigo consi-
As categorias utilizadas na avaliao e na metassn- derado padro-ouro pela metodologia foi usado como
tese foram obtidas por consenso entre os avaliadores. referncia para organizar o processo de comparao
A metassntese foi conduzida a partir dos seguintes entre as diferentes investigaes.35
passos, propostos por Noblit & Hare:22

Definio da rea de interesse e a questo norteadora RESULTADOS


do caso estudado, percepo dos familiares sobre
a anorexia nervosa e bulimia e localizao dos Foram identificadas, inicialmente, 3.415 ocorrncias.
estudos por meio de estratgias de busca. Em uma pr-seleo dessas citaes, baseada na
leitura dos ttulos e dos resumos de todos os estudos
Seleo dos estudos relevantes a partir de crit- localizados na busca eletrnica, 58 trabalhos que preen-
rios de incluso e excluso que faro parte da cheram os critrios pr-estabelecidos foram obtidos e
amostra. lidos na ntegra. Ao final desse processo nove pesquisas
atenderam os critrios de incluso. Esse conjunto foi
Releitura dos estudos e registro de informaes, submetido avaliao de qualidade. De acordo com os
procurando identificar as palavras-chaves, os temas critrios de qualidade aplicados, quatro estudos foram
e as categorias centrais. classificados como A e cinco como B. Os estudos sele-
cionados esto listados na Tabela, caracterizados quanto
Determinao da forma em que os estudos esto
ao tipo de transtorno alimentar, pas do estudo, partici-
relacionados, podendo ser por semelhana ou por
pantes, estgio da doena e modalidade de tratamento
oposio de aspectos.
do paciente, bem como mtodo de coleta de dados e
Comparao dos estudos entre si. nvel de qualidade do estudo. Os estudos foram classi-
ficados dentro de trs enfoques tericos: psicodinmico
Sintetizao dos achados, buscando integr-los, sendo (n=4), sistmico (n=3), fenomenolgico (n=2).
710 Anorexia e bulimia Espndola CR & Blay SL

O nmero de estudos que aborda familiares de portadores Reconhecimento da doena


de anorexia (seis) foi maior que de estudos envolvendo
bulimia (trs: dois exclusivamente com bulimia e um O reconhecimento da doena partiu de dois temas. O
incluindo bulimia e anorexia). Quanto aos informantes, primeiro (concepo da famlia acerca do transtorno
os trabalhos incluram uma amostra diversificada, alimentar) estruturou-se a partir das seguintes cate-
envolvendo mes, pais, irmos e maridos, totalizando gorias: percepo confusa da doena, cronicidade,
aproximadamente 118 familiares. As mes sozinhas subestimao da doena, estratgia de controle. O
representaram 62% de todos os informantes (n=73). segundo (percepo do tratamento) foi obtido a partir
das categorias aspectos satisfatrios do tratamento e
Quanto ao mtodo de entrevista, a maioria foi composta aspectos insatisfatrios do tratamento.
por estudos com entrevistas semi-estruturadas, um com
grupo focal11 e outro que fez uso de redao de cartas A. Concepo da famlia acerca do transtorno
que relatam as emoes como num dirio.35 Todos os alimentar
artigos foram publicados a partir de 2002, o que indica
uma produo de literatura bastante recente. A maioria A concepo dos familiares acerca da doena, bem
dos estudos (cinco) foi realizada na Inglaterra. como seu ajustamento emocional e a forma como
lidam com a situao foi um dos temas levantados
Os estudos selecionados mostram a situao desses nessa sntese.
familiares aps o diagnstico da sintomatologia
alimentar. O grau de severidade do transtorno variou Percepo confusa da doena a anlise dos temas
entre os estudos, a maioria envolvendo interlocutores indica algumas dificuldades de entendimento do
pais de pacientes ambulatoriais (seis) e outros em regime transtorno alimentar. Alguns no tm uma percepo
de internao (trs). No foram encontrados estudos de clara do que se trata o transtorno, sua etiopatogenia e
relatos de familiares de pacientes do sexo masculino. prognstico.25,35,36

Tabela. Estudos com familiares de portadores de transtornos alimentares. (N=9)


Tipo de Estgio da doena/ Nvel de
Mtodo/coleta de
Autor/Ano transtorno Pas Participantes modalidade de qualidade
dados
alimentar tratamento dos estudos
Irms de pacientes
9 irms de
Latzer et al Anorexia no estado agudo da
Israel pacientes Entrevistas A
(2002)16 nervosa doena. Tratamento em
anorxicas
centro especializado
Estudo de caso,
Paciente, pai,
Chan & Ma Anorexia Paciente em tratamento sesses de terapia
China me, irm e B
(2000)7 nervosa ambulatorial familiar,
irmo
vdeo-tapes
10 Pacientes do 7 pacientes
Tan et al Anorexia sexo feminino em tratamento
Inglaterra Entrevistas B
(2003)29 nervosa (13 -21 anos) 8 ambulatorial 3
mes e um pai pacientes internadas
10 Pacientes do 7 pacientes
Tan et al Anorexia sexo feminino em tratamento
Inglaterra Entrevistas B
(2000)30 nervosa (13 -21 anos) 8 ambulatorial 3
mes e um pai pacientes internadas
Transtornos 7 grupos focais
12 pacientes
alimentares Pacientes em (4 grupos com
Etxeberria et Cerca de 12
mistos Espanha tratamento pacientes; 2 com A
al (2002)11 familiares (no
(Anorexia e ambulatorial familiares e 1 com
especifica)
bulimia) profissionais)
20 cuidadores Pacientes em
Perkins et al Bulimia Entrevista semi-
Inglaterra (14 mes, 1 pai tratamento B
(2004)25 nervosa estruturada
e 5 parceiros) ambulatorial
20 cuidadores Pacientes em
Winn et al Bulimia Entrevista semi-
Inglaterra (14 mes,1 pai e tratamento B
(2004)36 nervosa estruturada
5 parceiros) ambulatorial
Whitney et Anorexia Pacientes
Inglaterra 20 mes 20 pais Cartas A
al(2005) 35 nervosa hospitalizadas
Honey & Anorexia Pacientes Entrevistas em
Austrlia 16 mes 8 pais A
Halse(2006)14 nervosa hospitalizadas profundidade
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Eu sabia que tinha algo de errado, mas eu no estava satisfeitas, tais como informaes e conselhos prticos
certa sobre o que era.25 sobre como lidar com o paciente, pois se sentiam impo-
tentes e necessitariam compartilhar suas experincias
Cronicidade os pais percebem a doena como crnica, com outras pessoas. 30,35-36
expressando pessimismo em relao recuperao
e superao do quadro. Tal aspecto s foi observado Faltam conselhos sobre como proceder nas situa-
nos estudos envolvendo familiares de portadoras de es cotidianas, este o meu principal problema no
anorexia nervosa, conforme relato a seguir. 14,30,35 momento.....se ela tiver uma compulso alimentar, o
que eu devo fazer? Eu devo tentar par-la? Devo tentar
Eu queria nossa filha de volta. E eu levei muito tempo falar com ela?Ou devo distra-la...(....) 36
para me dar conta que na verdade, isto no possvel,
que isso no vai acontecer nunca. Ento, voc tem de
Repercusses da doena
ir alm, deixar a antiga pessoa de lado e ser feliz com
a que voc tem agora.14 Este tema foi estruturado a partir de quatro eixos. O
primeiro (sentimentos que a doena provoca na famlia)
Ela levar anos para se reajustar vida normal, talvez
foi organizado a partir das categorias: tristeza, medo,
ela nunca consiga fazer isso.35
impotncia, culpa, desesperana, ambigidade. O
Subestimao da doena a subestimao foi associada segundo (mudanas ocorridas no paciente) teve como
crena de que as alteraes do comportamento da categorias: alterao da personalidade, rendimento
filha seria uma postura tpica e natural da adolescncia, escolar inferior. O terceiro (mudanas ocorridas na
assim como pela falta de conhecimento da patologia ou famlia aps a doena) teve como categorias: comu-
mesmo pelo mecanismo da negao. 25,35 nicao disfuncional, mudana de papis, maior
proximidade. O quarto (estratgias de enfrentamento)
Eu realmente no me dei conta de que se tratava de correspondeu s categorias: otimismo e bom humor,
um transtorno alimentar por muito tempo. Imaginei autodistrao, reconstruo cognitiva, prticas reli-
que isso nunca aconteceria comigo. Eu era ignorante giosas, busca por informao.
quanto a isso. 25
A. Sentimentos que a doena provoca na famlia
Estratgia de controle a doena foi percebida como
uma forma de a pessoa enferma ter controle sobre a Houve um conjunto de informaes sobre sentimentos,
prpria vida e sobre os outros. 7,30 por vezes contraditrios. Culpa, tristeza e sensao de
impotncia foram os mais percebidos e expressados
(.....) a nica coisa que ela pode ter controle o pela famlia. O sentimento de impotncia foi o mais
corpo, porque ns tivemos muitos momentos difceis.... freqentemente relatado nos estudos.
a forma que ela se utiliza (.....) 30
Tristeza o sentimento de tristeza foi recorrente em
B. Percepo do tratamento diversos estudos. 25,29,35
Esta categoria retrata a forma como o tratamento era
Eu diria queenquanto estou falando com voc, que
percebido pelos familiares, sendo dividida em aspectos
L. perdeu sua infncia. Eu sinto isso de forma muito
satisfatrios e insatisfatrios.
intensa, tanto que agora, ns no temos uma garota
Aspectos satisfatrios do tratamento o tratamento foi feliz de 13 anos, ns no temos uma garota,mas algum
descrito em alguns estudos como elemento facilitador invadido pela depresso e negatividade,como se carre-
da convivncia familiar. A maior parte dos estudos gasse o mundo pelas costas..(...) 29
indicou que o tratamento em ambiente ambulatorial
Medo os familiares eram tomados por uma expe-
ou hospitalar mantinha o paciente estvel e facilitava
rincia de medo de perder seu parente portador do
a convivncia no ambiente familiar. 30,35,36
transtorno, conforme observado nos estudos com
Desde que a minha filha foi admitida no hospital, eu anorexia.16,35
consigo ver uma luz no fim do tnel. 35
Impotncia estudos relataram um estado subjetivo
O nico momento em que eu consigo relaxar um de impotncia, no qual impera a percepo de que
pouco ou ter algum tipo de conforto agora, enquanto uma ao prpria no afetar significativamente um
ela est na unidade de transtornos alimentares, pois resultado. Havia uma sensao de falta de controle
com os mtodos de tratamento, ela fica mais saudvel percebida sobre a situao. Muitos familiares sentiam
fisicamente. 35 que a doena os afetava profundamente, sentiam-se
manipulados e controlados. 7,16,25,30,35
Aspectos insatisfatrios no tratamento os familiares
dos pacientes revelaram algumas necessidades no Nada do que voc faz ou fala, faz diferena. 35
712 Anorexia e bulimia Espndola CR & Blay SL

Culpa a culpa surge referida com destaque em vrios ou a expulso do doente do sistema familiar. Tambm
estudos. Os pais se sentiam responsveis de alguma surgiram mudanas de papis na famlia. A doena
forma pelo desenvolvimento do transtorno alimentar de passou a assumir o lugar de novo membro da famlia
suas filhas, alm de acreditarem que os seus prprios que influenciava e dominava a todos.
hbitos e atitudes alimentares poderiam ter influenciado
o comportamento de suas filhas.11,13,16,29 Identifica-se o Comunicao disfuncional refere-se a uma forma de
sentimento de culpa nos seguintes depoimentos: comunicao conflituosa, incompleta e superficial. Os
familiares relataram que com o transtorno alimentar, as
Como uma me poderia se sentir? Fracassada, intil, discusses aumentavam, diminuindo a comunicao e
pssima, estpida, culpada, culpada, culpada. 16 revelando mentiras por parte das pacientes na tentativa
de encobrir a doena. A relao melhorava medida
Eu acredito que eu tenha feito alguma coisa, alguma que as filhas se recuperavam.11,16,25
coisa pra deix-la da forma que est.13
Ns tentamos conversar com ela em casa, mas sempre
Desesperana foi relatada em vrias investigaes, termina em confronto.25
sobretudo com relao ao futuro. O indivduo passa a
no enxergar alternativas ou escolhas pessoais dispo- Agora que ganhou peso,a relao em casa est
nveis e sentia-se incapaz de mobilizar energias a seu melhor; as brigas diminuram (.....) 11
favor.11,13,16,18 Mudana de papis trata-se da troca de funes
Ambigidade alguns estudos relataram ambigidade e lugar que um membro pode assumir na famlia
frente situao de doena. A doena era descrita
por parte dos familiares. O sujeito portador de trans-
como novo membro familiar. As relaes anteriores
torno alimentar no provocava apenas compaixo e
modificavam-se, podendo haver distanciamento dos
solidariedade, mas raiva, rejeio e especialmente,
outros membros. Os cuidadores enfrentavam uma
inveja, quando se trata de irmos.11,14,16 O trabalho de
sobrecarga, pois precisavam se dividir entre os cuidados
Etxeberria et al11 mostra que os irmos funcionavam
ao doente e os compromissos de trabalho, entre outros
algumas vezes como ponto de apoio e em outros
afazeres. 16,25
momentos, mostravam-se incomodados pelas atenes
que a irm doente recebia. Maior proximidade entre os membros da famlia
lidar com a doena, aproximava e unia mais a famlia
Se tenho inveja? Fazem muito mais por ela do que
segundo alguns relatos, uma vez que a paciente deman-
a mim.11
dava muita ateno e controle externo,14,25,29,30 conforme
B. Mudanas ocorridas no paciente relato a seguir:

Ao mesmo tempo em que falavam sobre si, os fami- Eu e J. estamos provavelmente mais prximas por
liares falavam sobre o parente enfermo e as alteraes causa disso, eu sei que pode parecer estranho, mas
observadas em seu comportamento. As mudanas no eu acredito que emocionalmente isso que acontece
comportamento mais expressivas foram alterao na (......) 25
personalidade e queda no rendimento escolar. D. Estratgias de enfrentamento
Alterao da personalidade Esta mudana acarretou As estratgias de enfrentamento foram classificadas
repercusses negativas nas relaes. Alguns aspectos como centradas no problema ou na emoo. No
foram citados, como o fato de a paciente esconder primeiro caso, o indivduo se esforava para levantar o
coisas, deixar de ser autntica nas suas relaes. A problema, avaliar solues e a escolha de alternativas de
paciente se tornou extremamente meticulosa e organi- ao. J o enfrentamento centrado na emoo descreve
zada em relao s prticas alimentares e outras ativi- a tentativa de regular o impacto emocional do estresse
dades em geral. Comportamento agressivo e flutuaes no indivduo, decorrente principalmente de processos
de humor tambm foram assinalados.11,29,30 psquicos defensivos.
Rendimento escolar inferior na opinio dos pais, as Otimismo e bom-humor o uso de estratgias foca-
pacientes respondiam muito bem academicamente at lizadas na emoo, em certas situaes, contribuiu
o momento da doena e depois chegam a abandonar para o ajustamento ou minimizao do impacto da
os estudos.11 doena, mas poderia indicar distores e mecanismos
de defesa.14,25,35
C. Mudanas ocorridas na famlia aps a doena
Sempre tentando ser otimista (...) voc tem que pensar
Sub-sistemas familiares novos foram formados e os sobre isso de forma positiva. 25
antigos sofreram modificaes como, por exemplo, a
formao de um tringulo entre os pais e a filha doente Autodistrao pode envolver atividades profissionais,
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exerccios fsicos, trabalhos manuais, lazer. Esta estra- e prtica religiosa. Ainda, observa-se um isolamento
tgia configura-se como uma forma de enfrentamento social uma vez que a doena gera uma sobrecarga que
focada na emoo. 14,25,35 inviabiliza a manuteno da rotina anterior.

Eu fico imerso no trabalho e em outros projetos at O transtorno alimentar uma experincia que impe
a hora que ela volta minha mente. 35 desafios adaptativos de vrias ordens famlia. Esta
reorganizao pode no significar necessariamente
Reconstruo cognitiva as estratgias de reestrutu- uma resoluo, no sentido de compreenso e aceitao
rao cognitiva relacionaram-se com os esforos dos completa da doena, mas sim uma organizao de
familiares em achar aspectos positivos na experincia modos menos conflituosos de lidar com o fenmeno.
da doena e considerar a situao como uma opor-
tunidade de crescimento interior, atribuindo-lhe um
significado menos ameaador e sofrido. 14,25,35 DISCUSSO

Isto me modificou, mudou a minha vida, meus pontos As concepes que os familiares tm da anorexia e da
de vista e a forma como eu vejo as coisas, tem sido bulimia nervosa so diversas e abordam um espectro
benfico nesse sentido....(.....). 25 variado de pontos de vista. Os estudos registraram
percepo confusa da doena, subestimao do
Eu tento todo dia, encontrar algo de positivo. 14 problema, doena enquanto condio crnica e como
uma estratgia de controle sobre a prpria vida e sobre
Prticas religiosas engloba as narrativas que trou- a vida dos outros.
xeram a utilizao de pensamentos religiosos no
enfrentamento da doena, utilizando a f em busca de O contato inicial com a doena gera nos pais a ansiedade
melhoras ou utilizando-se da espiritualidade na busca e o medo. Muitas vezes, eles expressam a incredulidade
de significado para o adoecimento. 26,37 com relao ao diagnstico. Essas fases enfrentadas
pela famlia, descritas como as reaes iniciais dos pais
Busca por mais informaes observa-se em alguns
(choque, incredulidade, confuso, medo, raiva, conflito,
relatos, busca por suporte informativo acerca da doena
tenso) apresentam durao varivel e uma negao
e tratamento. Estes pais procuravam obter informaes
prolongada e afetam toda a famlia, impedindo uma
lendo livros especializados, pesquisando na internet e
adaptao bem sucedida. 38
conversando com profissionais de sade. As informa-
es acerca da doena so teis na diminuio do senti- Algumas dessas situaes podem ser determinantes
mento de impotncia e das dvidas, proporcionando para a deciso de recorrer ou no ajuda profissional.
maior segurana e tranqilidade. 14,25,36
O no-reconhecimento da doena pode retardar o
Eu tenho feito isso e tem sido muito construtivo, prin- incio do tratamento, contribuindo para o agravamento
cipalmente com as coisas que eu considerava difceis do quadro, por possibilitar maior cronicidade ou por
de fazer.14 aumentar o risco de morte em casos graves.34

Interpretao de terceira ordem Os temas mais recorrentes encontrados foram impo-


tncia, tristeza, medo e culpa. Os sentimentos de
Na metassntese, os temas observados em cada estudo impotncia e culpa no eram apenas temas recor-
individual formaram metacategorias que permitem rentes, geravam sofrimento familiar. Segundo Pichon-
examin-los de forma geral. A nova metacategoria reor- Rivire,26 ao estudar relaes familiares, os pais podem
ganizao familiar se relacionou a dois agrupamentos desenvolver uma concepo de que eles so capazes
de segunda ordem: reconhecimento e repercusses da de determinar aquilo que certo ou errado para os
doena. Essa metacategoria, que no estava presente filhos. O fracasso dessa ideologia determinada pelo
individualmente nos trabalhos especficos, reuniu transtorno alimentar do filho contribui para a invaso
diversas informaes contidas nos estudos. de sentimentos de mal-estar, angstia e impotncia. Ao
se sentirem incapacitados, os pais acreditam ser maus
Os transtornos alimentares reorganizam o sistema
pais e que no podem ajudar.
familiar como um todo, modificando a sua dinmica,
exigindo adaptaes de ordem emocional, cognitiva Grupos de apoio aos familiares ajudam a aliviar senti-
e material. A famlia passa a viver em funo do mentos de culpa, tristeza, desamparo e a expressar a
membro afetado, ocorrendo alteraes nas interaes forte sobrecarga emocional.
entre os outros familiares, podendo haver um notrio
distanciamento dos outros filhos. Emergem sentimentos O sofrimento no se limita pessoa portadora, envolve
negativos como desesperana e impotncia. So utili- toda a famlia. No perodo pr-instalao da doena,
zados mecanismos adaptativos tais como, tcnicas o ambiente familiar referido como normal e o
de autodistrao, pensamento otimista, bom humor portador, saudvel. Todavia, ou as dificuldades no
714 Anorexia e bulimia Espndola CR & Blay SL

existiam (padro familiar harmnico) ou elas eram Folkman et al12 propem que o termo coping seja
presentes, mas no percebidas pelos familiares. Ainda utilizado para expressar as habilidades que servem ao
que percebidos na interao familiar, difcil relacionar domnio e adaptao s situaes de estresse. Segundo
os conflitos manifestao ou manuteno do trans- Carver & Scheier,5 coping uma resposta ao estresse
torno alimentar.6,21,25 visando reduzir as suas qualidades adversas. Essas
estratgias lidam com demandas especficas surgidas em
Bruch,2 em estudo sobre o funcionamento familiar antes situaes de crise e so avaliadas como sobrecarga aos
da instalao do sintoma, ressalta que h um padro recursos pessoais. Tais estratgias podem ser aprendidas,
inadequado de relacionamento interpessoal, caracteri- portanto os indivduos devem ser orientados e treinados
zado por uma aparente harmonia na famlia que oculta para enfrentar melhor s situaes de estresse.
graves conflitos latentes. Lawrence17 e outros autores
confirmam esses achados, enfatizando o papel dos Lazarus & Folkman18 consideram que as pessoas que
conflitos psicolgicos na estrutura de relaes fami- se utilizam do otimismo frente adversidade evitam
liares em pacientes com transtornos alimentares. pensar ou agir sobre o problema. Sua finalidade
apenas modificar o contedo emocional que acompanha
Quando j instalada, a doena se apresenta como uma a situao e auxiliar no processo de adaptao.
unidade, na qual os membros familiares so afetados em
grau de sintomatologia variado. A resposta de seus fami- Pargament24 descreveu a relevncia do coping reli-
liares tambm tem um efeito no paciente. De uma forma gioso-espiritual, adotada quando as pessoas se voltam
geral, todo o sistema familiar precisa se reorganizar para a religio como uma forma de amenizar as suas
para enfrentar e se adaptar s novas condies devido dificuldades. Os cinco objetivos centrais da religio
doena e ao tratamento. O contato com procedimentos so descritos por Tarakeshwar & Pargament:31 busca
mdicos (consultas, exames e abordagens teraputicas de significado, controle, conforto espiritual, intimi-
diversas) e por vezes com ambiente hospitalar resultam dade com Deus e com outros membros da sociedade,
em mudanas na rotina domstica, desorganizao transformao da vida e a busca de bem-estar fsico,
e angstia. Portanto a interveno deve considerar o psicolgico e emocional.
ambiente familiar. Gabbard13 (1992) prope a terapia
familiar e o aconselhamento para pais como estratgias Outra estratgia de enfrentamento a busca de
no tratamento dos pacientes adolescentes, j que se informaes sobre a doena. Ela ajuda o familiar a
constituem em fontes de apoio e de informao sobre resgatar um sentido de ajuda a si prprio e a devolver
o problema. Para esse autor, o trabalho com a famlia um sentido de controle da situao e possibilidade
permite a abordagem das dificuldades relacionais que de ajuda ao familiar com transtorno alimentar. Esses
contribuem para a manuteno do sintoma. Da mesma mecanismos atenuam o sofrimento pela diminuio do
forma, Eisler et al10 conduziram um ensaio clnico sentido de impotncia. Contudo, Wiserman37 afirma que
randomizado, mostrando a eficcia de duas formas de alm da busca e aquisio de informaes, impres-
interveno familiar, comparadas ao grupo controle. cindvel utilizar informaes recebidas na recuperao
Uma forma conduzida com o paciente, na outra, um do indivduo, por meio da alterao de condutas e da
suporte para o paciente associado ao aconselhamento reorganizao do cotidiano.
para os familiares. Os resultados mostraram melhora A intensidade e continuidade do cuidado proporcionam
significativa, sintomtica e psicolgica nos indivduos, maior conhecimento da doena e diminuem a ansiedade
e nas funes familiares nas duas formas de abordagem gerada pela falta de conhecimento na fase inicial,
familiar. Dare et al,9 em ensaio clnico randomizado com quando a famlia no consegue assistir o paciente da
pacientes adultos, apresentam os resultados da compa- maneira desejada.
rao entre duas formas de tratamento psicodinmico
(psicoterapia psicodinmica focal e terapia cognitivo- Os transtornos resultam em fortes sentimentos, muitas
analtica), terapia familiar e controle. Os achados no vezes contraditrios. Aspectos fsicos e sociais da vida
indicaram diferena estatstica entre as formas de psico- dos familiares tambm so afetados, dado ao desgaste
terapia, contudo, a psicoterapia focal e a psicoterapia fsico e comprometimento cotidiano, deflagrando uma
familiar mostraram-se mais efetivas para ganho de peso situao de crise com a ruptura do equilbrio da din-
quando comparadas ao tratamento controle. mica familiar. A doena potencializa conflitos existentes
e cria outros novos, desgastando os vnculos e infligindo
Os estudos sobre o enfrentamento de transtornos dor psquica. Nesse cenrio de impasses e mudanas, o
alimentares mostram que os familiares utilizam mais sistema familiar necessita se reorganizar para enfrentar
estratgias focalizadas na emoo, cuja funo de a realidade nova e se adaptar s condies de vida
proteg-los e manter uma certa estabilidade na vida engendradas pela doena e pelo tratamento.
familiar. Entretanto, tais estratgias podem levar os
familiares a negligenciar as reais condies de sade A famlia constitui importante componente no trata-
do paciente. mento. A dinmica familiar pode causar a manifestao
Rev Sade Pblica 2009;43(4):707-16 715

dos transtornos ou somente interferir para manuteno estudos; 5- variabilidade da gravidade do transtorno
do quadro. As relaes familiares problemticas, alimentar entre os estudos.
pautadas principalmente na falta de limites, desen-
Em concluso, independentemente do pas, os fami-
cadeiam sofrimento intenso. A superproteo, a alta
liares apresentaram vises semelhantes a respeito
expectativa sobre seus membros e valores, centrados da doena que acomete um membro da famlia. A
no xito e aparncia externa, tambm compem assistncia prestada aos pacientes deve incluir a opor-
freqentemente essa dinmica familiar.19,21,28 Assim, o tunidade para examinar e atender os familiares tanto
corpo do familiar adoecido centraliza essas limitaes, no diagnstico quanto em intervenes. Tais interven-
necessidades e dificuldades, em que o sintoma tem um es podem atender demandas por esclarecimentos e
valor de expresso e denncia importante. informaes gerais para o cuidado ao paciente (reco-
mendando orientaes de natureza psicoeducativa)
Algumas limitaes do presente estudo devem ser e situaes envolvendo complexos funcionamentos
assinaladas: 1- as delimitaes de busca (perodo de 16 patolgicos do paciente e famlia (recomendando
anos, a incluso de trabalhos apenas em ingls, espa- complexas intervenes de re-estruturao da persona-
nhol, francs e portugus) podem ter deixado trabalhos lidade e da dinmica familiar). Assim, redes de apoio
de fora; 2- a excluso de trabalhos no indexados (teses com pessoal treinado para diagnosticar e propiciar
e captulos de livros) pode ter resultado em poucos essas intervenes devem ser fortemente consideradas
trabalhos; 3- grande parte dos estudos apresentaram e procedimentos de menor custo podem ter reflexos
falhas metodolgicas (estratgias de amostragem e positivos na conduo do tratamento do doente, tais
tcnicas de anlise) que comprometem sua qualidade; como encontros de famlias que experimentam situa-
4- grau heterogneo de parentesco dos informantes nos es semelhantes ou sistemas de auto-ajuda.

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Financiado pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP - Processo n.07/50739-1).