4/12/2016 metabolismodeAminocidosyProtenasenelrinhumanoyenPacientesconEnfermedadrenalcrnica

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ClinicalNutrition29(2010)424e433

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NutricinClnica

Pginaprincipaldelarevista:http://www.elsevier.com/locate/clnu

revisin
Metabolismodeaminocidosyprotenasenelrinhumanoyen
pacientesconenfermedadrenalcrnica q

GiacomoGaribotto un ,segundo
,*,AntonellaSofa un ,segundo
,StefanoSaffioti un
,segundo
,AliceBonanni un
,segundo
,
IreneMannucci un,segundo
,DanielaVerzola un ,segundo
un
DepartamentodeMedicinaInternadelaUniversidaddeGnova,Gnova,Italia
segundo
DepartamentodeCardioNefrologa,AziendaOspedalieraUniversitariaSanMartino,Gnova,Italia

articleinfo resumen

Historiadelartculo: Laprdidaprogresivadelafuncinrenalenpacientesconenfermedadrenalcrnica(ERC)seasociacon
Recibidoel13deagostode2009 unaseriedecomplicaciones,incluyendolasenfermedadescardiovasculares,anemia,hiperparatiroidismo,inflamacin
9defebrerode2010Aceptado macin,acidosismetablica,lamalnutricinyeldesgasteproteicoenergtica.Elexcesoderiesgocardiovascular
relacionadaconlaERCsedebeenparteaunamayorprevalenciadefactoresderiesgoaterosclerticotradicionales,enparte,a
Palabrasclave: notradicional,factoresderiesgoemergentespeculiardeERC.Aunqueladisfuncinrenal,inclusomenoresunainde
Aminocidos pendientepredictordepronsticocardiovascularadverso,loscambiosnutricionalesseobservanmsamenudoenuna
Rin configuracinavanzada.
Recambioproteico patognesisdelaenfermedadcardacaydesgasteproteicoenergticaenlospacientestratadoscondilisis.Progresivo
Nutricin Adems,losfactoresrelacionadosconeltratamientodereemplazorenalpuedenestarimplicadosenel
Enfermedadesrenalescrnicas alteracionesenelmetabolismodelosrionespuedencausarefectosprogresivossobreelestadocardiovascularynutricin.
tirosina Alteredaminocidoderin/metabolismodelasprotenasylaexcrecinopuedenserunfactorclaveenlahomeostasisde
varioscompuestosvasoactivosyhormonasenlospacientesconenfermedadmsavanzada.Enestadiscusin
investigacionesrecientessobreelmanejorenaldelosaminocidosyelrecambiodeprotenasysupotencial
vnculoconlasenfermedadescardiovasculares,disfuncinrenalprogresivayelestadonutricionalserevisan.
2010ElsevierLtdySociedadEuropeadeNutricinClnicayMetabolismo.Todoslosderechosreservados.

Laprdidaprogresivadelafuncinrenalenpacientesconenfermedadescrnicas
y/oelmetabolismopuedecausarefectosprogresivossobrecardiovasculares
enfermedadesdelrin(CKD)seasociaconelaumentodenmerode 1e3Enconcreto,hayuncuerpocrecientededatos
elestadoylanutricin.
complicaciones,incluyendoelexcesodemortalidadcardiovascular,anemia,
apoyandounpapelimportanteparaelrinenlaregulacindeunavariedadde
hiperparatiroidismo,cambiosinflamatorios,acidosismetablica, circulanteaminocidos,adipoquinas,pptidosyvasoactivo
debilidadmuscularycaquexia.Tantotradicionalescomonotradicionales
compuestos.
factoresderiesgoparalamortalidadcardiovascularrepresentanexceso(Higo.1).En
predictordepronsticocardiovascularadverso,loscambiosnutricionales,
Aunqueladisfuncinrenal,inclusodemenorimportanciaesunaorganizacinindependiente
lospacientesconenfermedadrenaltemprana,lahipertensin,endotelial
comolamalnutricin(esdecir,anormalidadesnutricionalesinducidaporuna
disfuncin,ladislipidemia,lainflamacinylaactivacindelsistemarenina
dietainadecuada)ocaquexia(unaformagravedeprotenasyenerga
angiotensinasonlosprincipalesmecanismosporloscualesrenal 3e5Denota,
emaciacin)seobservanconmayorfrecuenciaenunaconfiguracinavanzada.
1Sinembargo,elexceso
disfuncinpuedeinducirlaenfermedadcardiovascular. enpacientesconenfermedadrenalterminal(ESRD),protenasyenerga
riesgocardiovascularrelacionadaconlaERCsedebeenparteaunamayorprevalencia 5eneste
emaciacinestfuertementeasociadaconlamortalidadcardiovascular.
lenciadenotradicionales,losfactoresderiesgoemergentesquelesonpropias
factoresrelacionadosconlaetapadetratamientodereemplazorenalpuedenestarimplica
3e5En
ERCypromoverperseladisfuncinendotelialy/oatherogenindicaenlapatognesistantodelaenfermedadvascularylaemaciacin.
1,2Secreequelasalteracionesenlafuncinrenalprogresivaestarevisin,secentrarprincipalmenteenelpapeldelrinenel
nesis.
regulacindelmetabolismodeaminocidosyprotenasyenlosenlaces
entreladisfuncinrenalprogresiva,enfermedadcardiovascular,y
estadonutricionalenpacientesconERC.
Abreviaturas:enfermedadescrnicasdelrin,enfermedadrenalcrnicaEtapaFinalenfermedadesrenales,enfermedadrenalterminal
Hemodilisis,HDLadilisisperitoneal,laEP.
qEstetrabajohasidopresentadoenel7SimposioInternacionalsobreAmino
1.Elmetabolismodelosrionesydeaminocidos
cido/metabolismodelasprotenasenlasaludylaenfermedad,Padua(Italia),juliode20084e5th.
*Autordecorrespondenciaen:DepartamentodeMedicinaInterna,Divisinde
Elrinhumanojuegaunpapelimportanteenlahomeostasisdelcuerpo
Nefrologa,VialeBenedettoXV6,16132Gnova,Italia.Tel.:390103538989
fax:390103538959. piscinasdeaminocidos(Fig.2).Estoseconsigueatravsdelasntesis,
Email:gari@unige.it(G.Garibotto). ladegradacin,filtracin,reabsorcinyexcrecinurinariadeamino
02615614/$eimportaverdelante2010ElsevierLtdySociedadEuropeadeNutricinClnicayMetabolismo.Todoslosderechosreservados.
doi:10.1016/j.clnu.2010.02.005

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Higo.1.Losfactoresderiesgotradicionalesynotradicionalesrepresentanelexcesodemortalidadcardiovascularenpacientesconenfermedadrenalcrnica.En
disfuncin,diabetes,dislipidemia,lainflamacinylaactivacindelsistemareninaangiotensinasonlosprincipalesmecanismosporlosqueladisfuncinrenalpuedeinduc
lospacientesconenfermedadrenaltemprana,lahipertensin,endotelial
enfermedad.
lapromocindeladisfunciny/oaterognesisendotelial.
Sinembargo,elexcesoderiesgocardiovascularrelacionadaconlaERCsedebeenparteaunamayorprevalenciadelanotradicional,losfactoresderiesgoquesonpeculia
aminocidos(AA),adipoquinas,pptidosycompuestosvasoactivos.
Enconcreto,hayuncuerpocrecientededatosqueapoyanunpapelimportanteparaelrinenlaregulacindeunavariedaddecirculante
deporsemergentespueden
cambiosseobservanconmayorfrecuenciaenunaconfiguracinavanzada.
Aunqueladisfuncinrenal,inclusodemenorimportanciaesunpredictorindependientedepronsticocardiovascularadverso,nutricional
Enestaetapalosfactoresrelacionadosconeltratamientodereemplazorenalpuedenestarimplicadosenlapatognesisdelasenfermedadesdelcoraznylacaquexiaenpa
Esdedestacarque,enlospacientesconenfermedadrenalenfaseterminal,desgasteproteicoenergticaestfuertementeasociadaconlamortalidadcardiovascular.
cidosypptidos.Porrazonescuantitativas,sobre50e70gde Ademsdeeso,elrintambinliberacantidadesmspequeas(<1g/da)de
aminocidossefiltranycasicompletamente(97e98%)reab treonina,lisinayleucinaenlacirculacinsistmica.4
4 Anmsimportante,
sorbidoporlostbulosproximalesenunda.
elrinhumanoescapazdetunelfinamentelacirculacinyeltejido
1.1.Tirosinayfenilalaninametabolismo
piscinasdeaminocidoscuerpo.Elrineselrganoprincipalparala
laeliminacindelaglutaminayprolinadelasangrearterial,ypara
Mientrasquelafenilalaninaesunaminocidoesencial(esdecir,nopuedeser
laliberacinnetadealgunosaminocidos,talescomoserina,tirosinay
sintetizadosporlossereshumanos),latirosinaseconsiderauncondicionalmente
arginina,queseacabadegenerarenelrinparalaexportacin aminocidoindispensable,yaquepuedesersintetizadaporel
aotrostejidos.4,6Lamagnituddelaliberacinnetaoabsorcinde
hidroxilacindelafenilalaninaporlaenzimafenilalanina
aminocidosporelrinnormalsepuedenentendersiuno hidroxilasa.Laenzimaestpresenteenelhgado,elpncreasyel
consideraqueenunhombrede70Kglaproduccinnetadiariadeserinaes
rin. 6
w3e4g,ladelatirosinaw1g,ladelaargininaw2g.Adems,el
Estudiosrecientesindicanqueelrinhumanojuegaunpapelmsimportante
rinhumanojuegatambinunpapelimportanteenlaeliminacindeCys 9e11
7 quepresumepreviamenteenelmetabolismodelatirosina.
teineeGlycine,unpptidoderivadodeladescomposicindeglutatin,
Actu
8 aliado,aparecelaactividadfenilalaninahidroxilacinenelrin
ydeSadenosil(SAH) (verpginasiguiente). sersimilaroinclusomayorqueatravsdelreaesplcnica
10,11
(Fig.3). Esdedestacarquelaliberacindelatirosinaporlasalud
rinessimilarencantidadesalasquesederivandelaprotenadesglose
enelmsculo 9 ysedisminuyedeformamarcadaenpacientescon
ERC. 13Adems,lastasasdehidroxilacindefenilalaninaenteroscuerpo
13Estoshallazgospueden
Tambinsondisminuidonotablementeenlospacientesrenales.
ayudaraexplicarporquplasmaytirosinamsculosereducenamenudo,
plasmayfenilalaninamuscularesnormalaaumentadoligeramente,y
larelacindelatirosina/fenilalaninacasisiempresereduceen
4,6Produccindetirosinapuedeserinsuficienteen
lospacientesconERC.
condiciones,talescomolasepsisodelhgado,quesecaracterizanpor
aumentodelademandadeaminocidos.Ladeficienciadetirosinapodradarlugara
agotamientodelaprotenaytambinalasntesisdealteracindeaminaaromtica
moduladorescomoladopamina,norepinefrinaoepinefrina.UN
nmerodefuncionestalescomolapresinarterialylasecrecinde
hormonasdelapituitariapodranestarinvolucrados(Higo.4).
Higo.2.Elpapeldesempeadoporelrinhumanoenlahomeostasisdelcuerpodeaminocidos
Enlospacientesdeenfermedadrenalcrnica,ascomoenlaaterosclerosis,elperoxinitrito
quinielas.Elrineselrganoprincipalparalaeliminacindelaglutamina,prolina,citrulina,
modificalatirosinaenlasprotenasparacrearnitrotyrosines,dejando
cysteineeglycine,ydeSadenosil(SAH)apartirdelasangrearterial,y
unahuelladetectableinvivo.Lasmayorescantidadesde3chlorotyr
paralaliberacinnetadealgunosaminocidos,talescomoserina,cistena,tirosinayarginina.
osine,unmarcadorespecficodelaoxidacindelamieloperoxidasacatalizada,
Ademsdeeso,elrintambinliberacantidadesmspequeasdetreonina,lisinayleucina
enlacirculacinsistmica(DeRefs.4,7,8). ynitrotirosinasehandescritoenlosrionesdepacientes

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Higo.3.Mientrasfenilalaninaesunaminocidoesencial(esdecir,quenopuedesersintetizadoen
sereshumanos).Latirosinaseconsideraunaminocidocondicionalmenteindispensable,porque
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sehaestimadoen1,2%solamentedelmetabolismodelaargininaensaludable
15,16
asignaturas.Lasntesisdeargininadelcuerpoesnecesarioproporcionararginina
alaspiscinasdelcuerpoenespecialdelavidaamenazandocondiciones,aligualquedurante
endotoxemia. 17unadisponibilidaddisminuidadeNOpuedeestarimplicadoen
lagnesisdelahipertensin,lafuncinylaintegridaddelendotelio
17Adems,
lasclulas,conrepercusionesparalosprocesosaterosclerticos.
NOesunmediadordevariashormonas,comolainsulinayelIGF1,
yunareduccindeladisponibilidadNOpodracausarlahormonareducida
18,19
efectos. Esdedestacarquelafaltadelarespuestavasodilatadoraalanormalidad
Largininasehaobservadoenelrindelospacienteshipertensos
conmsseverarepercusinderganos.20 Porltimo,ladeposicinde
avanzadosproductosfinalesglicosiladaseproduceenrenalavanzada
19quedisminuyeelaccesodeNOasutejidodianay
enfermedad,
puedecontribuyeaunadeficiencianetaNO.
19
EsdesealarquelaproduccindeNOdisminuyeenpacientesconERC.
HaymuchascausasparaexplicarladeficienciadeNO(Higo.5).Uno
causaobviaesquelaprovisinlimitadaporargininarinenfermo
2/8
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puedensersintetizadosporlahidroxilacindelafenilalaninaporlaenzimafenilalanina
dificultaladisponibilidaddetejidodeesteaminocido.Sinembargo,unadisminucindela
nuevehidroxilasa.Laenzimaestpresenteenelhgado,elpncreasyelrin.los
losnivelesdeargininaseobservararamenteenpacientesconERCquesugierenla
rinhumanojuegaunpapelmsimportantedeloquesepresumeenelmetabolismode
existenciadefuentesdeargininaquenoseaelrin.enlospacientes
tirosina.Enrealidad,laactividaddehidroxilacindefenilalaninaenelrinmideen
conenfermedadrenalavanzada,laanorexiapuedeembotarlaingestanutricional,
vivoensereshumanosparecesersimilaroinclusomayorqueatravsdelatotalidad
10,11
reaesplcnica(Apartirdelasreferencias.
). porlotantoreduciendoaunmseltejidopiscinasdearginina.adems,el
acumulacinenlosfluidoscorporalesdelosinhibidoresdelaNOsintasa,talescomo
dimetilargininaasimtrica(ADMA)podraexplicarlafuerte
connefropatadiabticayenlasprotenasdelplasmayelcerebrodelaERC
asociacinentreADMAylaaterosclerosiscarotdea,ascomo
pacientes(VerRef.6pararevisin).Yaseaqueestoscambiosrepresentan 21Enunprincipio,sesupona
conlamortalidadglobalycardiovascular.
solamenteunmarcadordeestrsoxidativooquetambintienenefectostxicosse
queelaumentodeADMAenplasmaenESRDreflejalaprdidaderenal
despeje 22Sinembargo,muypocoADMAseexcretasincambiosenel
andesconocido.Lanitracinderesiduosdetirosinaespecficospodraafectar
funcindelasprotenasyparticiparenlosprocesosreguladoresnormales
orinaylamayoraesdegradadoporlasenzimasdimethy
yenlapatognesisdelaenfermedad. largininedimetilarginina1y2(DDAH1y2).DDAHes
distribuidoampliamenteyesmsabundanteenelkidneyandtambinaltamente
1.2.Lasntesisdeargininaporelrinhumanoyelxidontrico 21Apartedebajadisponibilidaddearginina
expresadoenelhgadoylavasculatura.
sntesis lacapacidaddelospacientesrenales,laobservacinrecientesindicanquelacitrulina
laproduccinesgravementebajaenlospacientesconsepsisyserelacionacon
23estosmetablica
disminuidodenovoargininaylaproduccindeNO.
Unejemplodeinterconversinsustratometablicoenelserhumano
alteracionespodrancontribuiraunareduccindelaproduccindeNOsptico
rinestdadaporlasntesisdeargininaapartirdecitrulina,quees
12Arginina,ademsdesu lospacientesconERC.
tomadodelairrigacinsangunearenal.
papelenlasntesisdeprotenas,desempeamltiplesfunciones:eselprecursorde
xidontrico(NO),delacreatina,agmatina,yotraspoliaminas,yes
1.3.Elmetabolismodelosrionesydeaminocidosconazufre
unintermedioenelciclodelaurea.Laproduccinnetadearginina
dentrodelrinestantocomo10E12%deltotaldelaapariencia Queelrinhumanojuegaunpapelimportanteencidoaminoazufre
argininaenelcuerpo.10,14Elimpactodelasntesisdeargininaporla
metabolismosehaconocidodurantemuchosaos.En1963,Oweny
rinhumanoenelcuerponoseentiendetotalmentelasntesisdeNO.
Porunlado,laargininaplasmaparececontribuira54%dela
sustratoutilizadoentodoelcuerpotodoslosdaslasntesisdeNOporotraparte
lafraccindetodoelflujodeargininacuerpoutilizaparalaformacindeNO

Higo.5.Laproduccindexidontrico(NO)sereduceenpacientesconERC.Unlimitado
lasntesisdeargininaporrinenfermopuededificultarladisponibilidaddetejidodeesteaminocido.
Adems,laacumulacinenlosfluidoscorporalesdelosinhibidoresdelaNOsintasacomoasimetra
Higo.4.Laproduccindeprimidadelatirosinaporelrinjuegaunpapelimportanteen
Dimetilargininamtrica(ADMA)podraexplicarlafuerteasociacinentrelaADMA
disminucindelosnivelesensangredeesteaminocidoenpacientesconERC.Latirosinapuedeser
ylamortalidadtotalycardiovascular.ElaumentodeADMAenplasmapuedereflejarlaprdidade
porlotanto,consideradacomounaminocido"condicionalmenteesencial"enpacientesconERC.En
aclaramientorenal.Sinembargo,elestrsoxidativo,lahomocistena,lahiperglucemiaola
lospacientesconenfermedadrenalcrnica,deficienciadetirosinapodranconduciralagotamientodeprotenasytambinpara
laadministracindeEPOpodrareducirlaactividaddeDimetilargininadimetilamino
12,13
alteracindelasntesisdemoduladoresdeaminaaromtica(ApartirdelasRefs.
). hidrolasa(DDAH)enelhgadoylavasculatura.

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Robinsonmostrporprimeravezlacomunicadosderinhumanoquiste(e)
24Unostreintaaos
ine(esdecircistenacistina)enlacirculacin.
Hace,WilckenyWilcken 25observadoqueelaumentodeazufreplasma
losnivelesdeaminocidosestabanasociadosconlaaterosclerosisycardio
daovascular.Entreloscompuestosdeazufre,lahomocistena(Hcy)
hasidoconsideradocomoelculpabledeestaasociacin.Larata
rinjuegaunpapelimportanteenelmantenimientodeplasmaHcy
homeostasis. 26Sinembargo,elconceptodeunaimportantefuncindesempeadaporel
rinenelmetabolismodelaHcyhasidocuestionadaporestudiosrealizados
enlossereshumanos,quenohanmostradolaocurrenciadecualquiersignificativa
7,27Adems
gradientearteriovenosadeHcyatravsdeestergano.
filtracinglomerular,queselimitaenlossereshumanosacausade
uninaprotenas,Hcypuedeserabsorbidoporlabasolateralperitubular
26EnloshipertensoslaextraccinfraccionadadeHcy
superficie.
atravsdelrinestpositivamenterelacionadaconelflujoplasmticorenal(FPR),pero
noGFR. 7 Estosresultadosindicanqueenlossereshumanoslaeliminacinde
Hcyesmenordeloqueocurreenlosroedores,yqueselimitaalascondiciones
Higo.6.Losefectosbiolgicosdetransmetilacinmetionina,medianteelcualelgrupometilo
caracterizadaporelflujosanguneorenalelevada.Recientesestudiosdeintervencin
28En deSadenosilmetionina(SAM)esdonadoaunagranvariedaddesustratosaceptores,esde
nopudodemostrarunefectoprotectordelareduccindelosnivelesdehomocistenaenplasma.
granimportanciaparalabiosntesisdeunampliorangodecompuestosyjuegatambin
29e31
adicin,observacionesrecientes sugierenquelaacumulacinde unpapelimportanteenlaregulacinepigenticadelaexpresindelaprotena.Sadenosil
sadenosil(SAH)enlosfluidoscorporales,enlugardeaumentar (SAH)eselsubproductodetransmetilacinmetioninayelprecursormetablicode
homocistenaenlostejidos.Elrinhumanosecaracterizaporunacapacidadparaexquisita
Nivelesdehomocistena,seasociaconlaenfermedadvascularydaotisular.
32,33ylospacientesdiabticoseliminarSAH,peronolahomocistenadelasangre.
Losestudiosdeistoposestablesennodiabticos 34
denuevoinhibidordelamayoradelasmetiltransferasas,incluyendolametioninaremetilacin
PuestoquelaHSAesunpotenteretroalimentacin
conERChanmostradoproblemasdeaclaramientometablicodeHcyportanto
va,elrinpodradesempearunpapelimportanteenelcontroldelatransmisinglobal
latranssulfuracinylasvasremetilacin.EsdedestacarStamlastasasdemetilacinylosnivelesdehomocistena.
3 3
etal. observadoqueenpacientesconenfermedadrenalenetapaterminal(ESRD)
lastasasderemetilacinmetioninaysontransmethylation
inversamenterelacionadaconSAHplasma,loquesugiereunafuerteaccininhibidora
parecevariarpoco,del9al13%(muchomenorquelaobservadaen
delaHSAenvaremetilacinmetioninadependiente.Nosotroslarataytambinmsbajoqueelaclaramientodecreatinina).Adems,laleptina
observrecientementequeelrinhumanojuegaunpapelnicoenel 41En
Tambinpuedeserretiradoporlosrganosesplcnicosensujetosdelgados.
8loquesugierequeelrin
eliminacindeSAHdelacirculacin, lospacientesdedilisis,elaumentodelosnivelesdeleptinaestnasociadoscon
puedetenerunpapelimportanteenelcontroldetransmetilacincuerpo
marcadoresdemalestadodenutricin.Esehallazgosugiereque
reacciones.LadiferenciaarteriovenosaHSAatravsdelrin hiperleptinemiapuedeserunacausaimportantedelacaquexia.Laleptinaes
representaw40%delaconcentracinplasmticaarterialSAH,posicin
Tambinintervieneenlaregulacindelinmuneeinflamatoria
namientodelrinhumanocomounpauelodepapelimportanteenlaeliminacinmetablica
procesos42yjuntoconlaacumulacindelaresistina(a12,5
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 3/8
4/12/2016 metabolismodeAminocidosyProtenasenelrinhumanoyenPacientesconEnfermedadrenalcrnica
delaHSAdeplasma.Comounnuevohallazgo,seobservquelosrganosesplcnicos
protenakDasecretadaporlosadipocitos)puedecontribuirala
sonunafuenteimportanteparalaSAHdeentrarenlacirculacin.Estosdatos
aumentodelriesgodeinfeccionesenpacientesconERCcomoresultadodeperturbado
sugierenunnuevopapelparaelrinenlaregulacinmetablicadeazufre 43
funcindelosleucocitospolimorfonucleares.
aminocidose,indirectamente,delasreaccionesdetransferenciadegruposmetiloeneltejido
Variascitoquinasproinflamatoriaspuedenserremovidosporla
lossereshumanos(Higo.6). 125
rin.cuandorecombinanteIIL1betasehaadministradoa
lasratasqueselocalizenlasclulasdelhgadoydelostbulosproximalesenel
1.4.ElmanejoderindeadipoquinasyPROINinflamatoria rin 44 Enlossereshumanos,aproximadamenteel8%dearterialinterleucina6(IL6)es
citoquinas 45IL6undespejede
eliminadoporelrindespusdeunsolopaso.
rinyrganosesplcnicosesW50y130ml/min,respec
Elrinesunsitioimportanteparaelcatabolismodebaja tivamente.
45 EsdedestacarquelaIL6nivelesaumentanenlasangrecuandoglomerular
pesomolecular(PM50.000)<protenasplasmticasypptidos,pero
latasadefiltracindisminuyeprogresivamenteenlospacientesconenfermedadrenalcrnica,loquesugiere
nodeprotenasdepesomolecularintermedio,comolainmunoterapia
quelaactividadmetablicarenalreducidapuedeserresponsabledela
globulinaG(mw160.000).Desdeelglomrulopermitelafiltracin 1 LaprdidaderinIL6aclaramientopodra,al
aumentodelosnivelesdeIL6.
solamentedeesasprotenasconunpesomolecular<50.000,la menosenparte,explicarelaumentoenlosnivelesdeIL6yfavorecerla
catabolismodelasprotenasdelplasmaporelrinpareceocurrirpor
respuestainflamatoriaobservadaenpacientesconenfermedadrenalprogresiva
filtracinglomerularylareabsorcintubularposterior.Dipep disfuncin.
mareaspuedenserabsorbidosenlasclulasdeltbuloproximalporunatransmisinactiva
mecanismodepuerto,oseborranenelbordeencepillodelosextremosproximal
tubito.35,36 2.Rinmetabolismodelasprotenas:tieneunpapelenla
Recientementesehareconocidoqueelrinpuedeeliminarlaprogresindelaenfermedadrenalcrnica?
desangrevariasadipocinasuhormonasderivadasdetejidoadiposo
(mw15000e17000D)(verRef.37pararevisin).Porlotanto,esbastanteprobable
Durantelavidaadulta,eltamaorenalyelcontenidodeprotenasonman
queelmanejorenalalteradadeadipoquinasenrealidadpuedecontribuir
contenidasbastanteconstante,loqueindicaquelosprocesosdeprotenas
aldesequilibriodefactoresqueenltimainstanciaconduciralaprogresiva
sntesisydegradacinenelrinsonestrictamenteregulados.
enfermedadcardiovascularysistmica. Sinembargo,lahipertrofiarenalpuedeocurrirenrespuestaafisiolgica
Laleptina,uncompuestode16kDa,unmiembrodelasuperfamiliaIL6
lgico,ascomoestmulospatolgicos. 35,36Losaminocidos,la
decitocinas,seproduceenlosadipocitosysusitioprimariodeaccin
sustratosparalasntesisdeprotenas,seproporcionanatravsdelosriones
38Unaabsorcindeleptinapor
estenelcerebroparalimitarelcentrodelasaciedad. variasrutas,incluyendoelflujodesangrearterialyluminalyanti
elrinhumanohasidodocumentadaporvariostorio 36Porotraparte,unafuenteadicionaldeamino
sitiostubularesluminal.
ratorios.39e41
Laextraccinfraccionadadeleptinaporelrin cidosprovienedeladegradacindereabsorbidodebajopesomolecular

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protenasdepesofiltradosporelglomrulo.Cuandolacinticadeleucina
3.cuerpoylaprotenamuscularfacturacintotalenpacientescon
atravsdelrinhumanosehaestudiado,sehaobservado enfermedadesrenalescrnicas
queelrinsecaracterizaporaltastasasderecambiodeprotenas,
46
contasasdedegradacindeprotenassuperacindelasntesisdeprotenas.
Variosfactores,quesonintrnsecosalasenfermedadesrenalesoestnaso
Apesardelamasarenalpequea,laapariencialeucinaderinciadosconeltratamientoocomorbilidad,lapromocindecatabnetadeprotenas
degradacindelaprotenaestanaltacomo10%delaprotenadecuerpoentero
metaboenpacientesrenales.Estosfactoressonoperativosendiferentesetapas
degradacin.Dadoelpequeocontenidoenmasayrenaldeprotenas,estoes
deERCylasmodalidadesdetratamientosyactuarsobrelasdiferentesvasde
36,46
probablementeunaexpresindeladescomposicindelasprotenasfiltradas.
Un recambiodeprotenasyendiferentespiscinasdeprotenas.Inadecuado
estimacindelacantidaddeprotenadegradadaadiarioporelrin
ingestasnutricionalesy/oenfermedadessuperpuestassecreeque
daunvalordeaproximadamente7g.Estevaloresprobablementemayorenproteinrica
desempearunpapelimportanteenladesnutricinylaprdidadeenergaenprotenas.
47 Dadoelelevadoaportedeaminocidosyprotenas Sinembargo,lauremiaperseysutratamientotambinpuedeponerenpeligrolaprotena
enfermedades.
alcanzandoelrin,esbastanteobvioquelasclulasderinsonpropensosa
metabolismo.Laspruebasdisponiblesindicanquehayvarios
eldesarrollodelahipertrofiabajociertosestmulos. causaspotencialesquepuedenpromoverelcatabolismonetoenurmico
Estbienestablecidoque,encontrastealagrasaehidratosdecarbono,
pacientes.
laingestadeprotenasenanimalessanosylossereshumanosdemanerasignificativa
EnpacientesclnicamenteestablesconadvancedesevereERC,toda
influyeenlahemodinmicarenal(verlasreferenciasparasurevisin.48,49).
recambiodeprotenascuerposehaencontradoparasernormalodisminuido,en
Decualquieringestindeprotenasoaminocidosinfusionesintravenosas 4 Siseproduceacidosismetablica,
lacomparacinconlosindividuossanos.
deformaagudaaumentaelflujosanguneorenalylaTFG,conprotenasdeorigenanimal
unaalteracindelosmecanismosdecontroldelbalancedeprotenases
quetienelosefectosmspronunciados.Lasposiblesexplicaciones semuestraporunaumentoenlaoxidacindeleucinay/oprotenadegradacin
incluirdiferenciasenlacomposicindeaminocidosodeabsorcinintestinal
dacin.Esdedestacarqueseobservaroncorrelacionesinversasentreneta
yliberacinenelsistemaportal 50Losaminocidospreferencialmente
balanceproteicoybicarbonatoenlasangre,loquesugierequelaacidosises
metabolizaenrganosesplcnicosparecesermseficazen responsableporelbalancedeprotenasmsnegativa. 57lareducida
lainduccindecambiosquelasmetabolizadoperifricamente,como actividadmetablicadelrinenfermopuededarcuentadela
51Unarespuestahemodinmicasimilarest
aminocidosdecadenaramificada disminucindelaoxidacindelaleucinaylaaparienciadeaminocidos.UN
49Laingestadeprotenasdeladieta
vistodurantelaingestadeprotenasdealtacrnicas. disminucinenlaingestadenutrientestambinsepostulaparadisminuirprotenas
tambinaumentaelvolumendelrinyelpeso,ycausartantolastasasderotacin.Porotraparte,lahiperinsulinemia,comnmenteobservadaen
ampliacinglomerularylahipertrofiatubular.49Muchode pacientesconenfermedadrenalterminal,puededarcuentadelareduccinapariencialeucina
moduladoresconocidosdelahemodinmicaglomerularhansido 4,58
ylastasasdeoxidacin.
implicadosenestarespuesta,incluyendorenina/angiotensina,IGF1,Alimentacinpareceestarasociadaconunanablicodisminuido
prostanoidesyNO.Elfactor(s)responsablesdeestos respuestaenESRD.Castellinoetal.estudiadoelefectocombinadode
cambiosmorfolgicosyelefectodelaampliacindeglomerular hiperaminoacidemiaehiperinsulinemia(esdecir,unacondicinsimulacin
TFGtodavatienenquedeterminar. 14CinticadeCleucinaenpacientesconmoderada
latingunacomida)en
GlomerularEarly/hipertrofiatubular,enasociacinconlaprdida
ERCavanzada. 58Observaronquedurantehiperaminoacidemia
delaautorregulacinrenal,hiperfiltracin,ydisminucindelanefrona
lasntesisdetodalaprotenacorporaldisminuyedeformamarcadaen
masasonahorareconocidosparacontribuirsignificativamentealdesa
comparacinconloscontrolessanos.
52e54
cindelaglomeruloesclerosisyfibrosisintersticial. Estas
condicionessecaracterizanporcambiosmorfolgicosirreversibles 3.1.Laacidosismetablicaylaaceleradadegradacindelasprotenas
alaarquitecturadelosriones,loquefinalmenteconducealaetapafinalde
enfermedadrenal. Evidenciaconsiderablesehaacumuladoenelcatablica
Amoniognesisestvinculadaalarotacindelaprotenarin.Renal
efectosdelaacidosismetablicaenlospacientesconERC.metablicacrnica
lasntesisylaexcrecindeamonacosoncrticosparaunaeficiente
Laacidosisseasociaconunaumentodeladegradacindeprotenasyelcrecimiento
eliminacindeloscidosdelcuerpo.Asuvez,elamonacointracelular
retrasotantoenanimalesysereshumanos.Laacidosismetablicaes
55 comnenpacientesconnefropatacrnicaypuedeserunacausaimportantedecuerpodelgado
losnivelessoncrticosparaelrecambiodeprotenasenlasclulasdeltbulorenal.
Sntesisdeamonacorenalseincrementaenvariosdiversaclnica 59 Lacorreccindelaacidosismetablicamejoratanto
desgastedemasas.
condicionesasociadasconhipertrofia. 55,56Enelepiteliodeltbulo 60 Lacorreccindemetablica
nitrgenoyequilibriodepotasio.
clulas,elaumentoasociadoenlaproduccindeamonaco,enlugarde
LaacidosismediantelaadministracindeNaHCO3alospacientesconERCsehaseguido
acidosisperse,esresponsabledelahipertrofiatubular.Invitro,este
porunadisminucinde28%detodaladegradacindelaprotenacorporalyleucina
61Adems,Lofbergetal.62observadoenpacientesconESRD
efectoestrelacionadoconlainhibicindeladegradacindelaprotena,debidoa
oxidacin.
cambiosenelpHlisosomalyactividaddelacatepsina,sinefectossobrela
queelflujodesalidadefenilalaninanetadetejidosdelapierna(unndicedeneto
55Losdatosdisponiblesenhumanosindicanquelarespuestade
ciclocelular. degradacindelasprotenas)fuesignificativamentemenorcuandoequilibriocidobase
rinalaacidosismetablicaincluyetantounaumentodeamino fuecorregidaencomparacinconlaacidosis,aligualquelatasadephenylal
56 En aparienciaanine(unndicedeladegradacindeprotenas).Latasade
laabsorcindecidosyunasupresindeladegradacindeprotenas.
Laacidosismetablicadelrinhumanoocupaunamayorcantidaddelasntesisdeprotenassemantuvosincambiosporlaadministracindebicarbonato.
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4/12/2016 metabolismodeAminocidosyProtenasenelrinhumanoyenPacientesconEnfermedadrenalcrnica
glutaminayglicinaapartirdesangre,yvuelvealasistmica Skeletaldegradacindelaprotenamuscularjuegaunpapelimportanteen
decirculacinmenorescantidadesdevariosotrosaminocidos,algunosde 4,57los
elincrementoenelcatabolismodetodoelcuerpoinducidaporacidosis.
quepuedeservircomoprecursoresdeamoniaco.Deacuerdoconlatrifosfatodeadenosina(ATP)quedependende,laubiquitinaquerequierees
laestimulacindelagluconeognesisapartirdeaminocidosobservadaen
lavamsimportanteactivadoporacidosis.Porunlado
clulasdelostbulos,uncomunicadodelaglucosaenlaredenlasvenasrenalesseproduce.
tantolaacidosisylosglucocorticoidessonnecesariosparaestimularelmsculo
Porlotanto,larespuestadelrinhumanoalaacidosismetablica
ladegradacindeprotenasPorotrolado,nideglucocorticoides
incluyetantoloscambiosenglutaminarinylaabsorcindeaminocidos
laadministracinnilaacidosissolossonsuficientesparaaumentareste
rutaproteoltica. 59 As,losresultadosindicanunainteraccin
(quesustratosdesuministroparaamoniognesis)ylasupresindela
rindegradacindelasprotenas.Estosdatossugierenqueelamonaco
entrelosdosfactoresparapromoverunarespuestacatablicaenelmsculo.
queseproduceejerceunafisiolgica,accininhibidorasobrerin
Esinteresantequelavaproteolticaubiquitinaproteasoma
ladegradacindeprotenas.Esteltimoefectoespotencialmenteresponsablede
sehaencontradoqueaumentarseenelmsculodurantelasepsis,denervacin
hipertrofia. 63As,losmecanismosqueseestn
cin,cncer,quemaduras,ylainanicin.

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dilucidadoparalaacidosisparecanguardarrelacinconlaprdidadeprotenasdelcuerpo
Evaluacin(HOMA),loquesugierequeenelestadopostabsorcin
enunavariedaddeotrosestadoscatablicos. antiproteolticoefectodelainsulinaseembotaenlaERCnodiabtica
pacientes.
3.2.Circulantesinhibidoresdelasntesisdeprotenas Laresistenciaalahormonadecrecimiento(GH)esresponsabledela
retrasoenelcrecimientodelosniosurmicas.Unahiptesisesqueemergente
Adeyetal.64semidelatasadesntesisdelacadenapesadadelamiosina
unaresistenciaalimpulsoanablicoporGH/IGFIpuedecontribuiralaprdida
enbiopsiasmuscularesobtenidasenpacientesconenfermedadrenalcrnicaymoderada
delaenerga,lafuerza,esquelticoymasamuscularenpacientesadultoscon
ERC. 71E73
insuficienciarenal.Miosinadecadenapesadaeslaprincipalcontrctil LamayoradelasaccionesanablicasdeGHestnmediadasporIGFI,
protenaresponsabledelaconversindeATPenenergamecnica queseproduceenmuchostejidosdiferentes.Loshallazgosenexperiencia
comolacontraccinmuscular,ycontribuyepormenosde20%asinttica
uremiamentalmuestranquelosmecanismosqueexplicanla
tasasdeprotenamuscularmixta.Apesardelhallazgodetasasdetodo
desarrolloderesistenciaaGHincluyenlasntesisdeIGFIreduce,
13
cuerpoCleucinarotacinsimilaraloscontroles,losautoresobservaron
lasensibilidad,labiodisponibilidad,ascomoproblemasdetransmisindesealGH
73Sinembargo,variosestudiosclnicoshaninformadodequeGH
lastasasdesntesissignificativamentemsbajosdelacadenapesadadelamiosina,ascomo
duccin.
protenamitocondrial,citocromoactividadcoxidasamuscular,y tieneunefectosaludablesobrelacomposicincorporal,lasntesisdeprotenasmusculares
citratosintasa,loquesugierequeenlaERCdisminucindedisponibilidaddeenerga
enpacientesconenfermedadrenalcrnica(verrefs.73,74pararevisin).Noobstante,la
lacapacidadesresponsabledelareduccindelastasasdesntesisdeprotenas. 75Lasrazonesdeladivergente
respuestadelaGHquepareceservariable.
ReduccindelabiodisponibilidaddeIGFI,debidoalaumentodesuerodeunin
efectosclnicosdeGHnoseentienden.Ademsdelauremiaperse,la
protenas,tambinpuedendesempearunpapelenladisminucindeprotenamuscular
eficaciadeGHpodrasertambinatenuadaporotrosfactoresamenudo
sntesis.LaadministracinderhGHahemodialdesnutridos encontradoenpacientesconERC,talescomolaacidosismetablicaybajoennutrientes
analysis(HD)delospacientesaumentatantolasntesisdeprotenasmuscularesy
consumo.AunquelasaccionesdeGHcrnicassonmediadaporIGFI,queesahora
65,66
Todoelconsumodeoxgenodelcuerpo.Lahormonadelcrecimientoinducido
reconociquelaGHtambinhadirigirlasaccionesatravsdelreceptordeGH.
cambiosenlasntesisdeprotenasmuscularesserelacionanconcambiosen 76yunadisminucin
ElaumentodelosnivelescirculantesdeprotenadeuninaGH
IGFBP1(quedisminuyeenlasangre)yenlarelacindeIGFI/IGFBP3 76,77
enelhgadoARNmdelreceptordeGH
puedenestarinvolucradosenlapatognesis
(queaumentenlasangre),loquesugiereladependenciade delaresistenciaaGH.LaresistenciaalaGHpuededebersealaalteracindeGH
sntesisdeprotenasmuscularesenladisponibilidaddelosniveles"libres"deIGF1.
estimuladofosforilacinJAK2STAT5,loquepuedeserelresultadode
QuecirculaaumentodeIGFBP1eIGFBP2ensangredepacientesconERC, 78 Elanablicaaguda
lainflamacininducidaporlaexpresinSocs2.
debidoaladepuracinrenaldisminuidaylainflamatoria respuestaaGHconrespectoadosreceptoredownstreamGHdiferente
estado.67TantolosnioscomolosadultosconERCpresentanunmayor
vas,asaber,elpotasioyelmetabolismodelosaminocidos,esengeneral
IGFcapacidaddeunin,debidoaunaumentoenlosnivelesdeIGFBP1 79Sinembargo,estarespuesta
conservadaenlospacientesconenfermedadrenalcrnicaavanzada.
yIGFBP2.67,68 seembotaenpacientesquemuestranevidenciademicroinflamacin.
Elenvejecimientoyaumentodecitoquinasproinflamatoriassonindependientemente
3.3.Resistenciaaagentesanablicos asociadaaunarespuestadelaGHdisminuido.Estosresultadosadicionales
apoyarlahiptesisdequelainflamacinpodracontribuiramsculo
Variostrastornoshormonales,incluyendoresistenciaala atrofiayreducelacapacidadfuncionalenlauremiamediantelainhibicin
hormonasanablicas,hiperparatiroidismo,yhiperglucagonemia lasealizacindeGHaguasabajo.
hormonastiroideasalterados,tambinestnimplicadascomofactoresquecontribuyen
Enresumen,laspruebasprocedentesdeestudiosrealizadostantoen
alaprdidadelamasacorporalmagraenpacientesconERC.Undefectopostreceptoren
animalesyhumanosindicanquelasenfermedadesrenalescrnicassonaso
capacidadderespuestamuscularalainsulinaseconsideraqueeslacausade
ciadosconresistenciaalaGHyIGF1deaccin.Ademsdelareduccin
resistenciaalainsulinaenrelacinconelmetabolismodelaglucosaseproduceen
elcrecimientoenlosniosurmicas,consecuenciasclnicasdeestosalternativo
4
lospacientesconERC.
Sinembargo,noestclarosientiende cionesprobablequeimplicaunadisminucindelacapacidadparamantenerlamasacorporalmagraen
resistenciaalainsulinaenrelacinconelmetabolismodelaglucosatambinseextiendeala
condicionescaracterizadasporlabajadisponibilidaddeinsulinaydealtatensin,
accinantiproteolticadeestahormona.Siesas,quecontribuiraa
hormonascontrareguladoras,talescomoduranteelayunoyintercur
laprdidademasamuscularqueseencuentraamenudoenlospacientesurmicos.
alquilerenfermedades.
Alvestrandetal.sehaencontradoquelahiperinsulinemiaeuglycemicobtuvo
porlatcnicadefijacindelainsulinaenpacientesconESRDfueseguidopor
3.4.Microinflamacin
unbalancepositivodelapiernadeaminocidosyunadisminucindeintracelular
69CAS
aminocidosqueeransimilaresalosobservadosenloscontroles. Unporcentajesignificativodehemocrnicaydilisisperitoneal
tellinoetal.observadoquedurantelahiperinsulinemia,todoelcuerpo
pacientespresentannivelesdecitoquinasproinflamatoriasaumentaron
14Cleucinaflujo,laoxidacindelaleucinayleucinanooxidativa
(IL1,IL6,TNFalfa)loquesugierequeuninflamatoriasistmica
58 pacientessonsimilaresalacondicinnormal.larespuestaescomnenlospacientestratadoscondilisis.Delaseccintransversal
disposicindeERC
Sibienlosresultadosdeestosestudios,enlosquesehaplanteadolainsulina
estudiossugierenquelainflamacinesresponsabledeserolgicay
metro
enelaltonivelfisiolgico(esdecir,aproximadamentea60e100 80,81Sinembargo,larelativa
U/ml)indican pruebasantropomtricasdelaemaciacin.
queelefectodelainsulinasobreelmetabolismodeprotenastodocuerponoes
contribucionesdedesgasteproteicoenergticaylainflamacinde
alteradaenlospacientesurmicos,sinembargoesposiblequesutil
lamortalidadseoscurecedebidoaquemuchosindicadoresdeinflamacin
yperdercoinciden.5
defectosdelarespuestadelainsulinaseproducenenlosnivelesbasalesdeinsulinaobajas.Ambos
ensujetosnormalesyenladiabetesdetipoIItasasbasalesdelosmsculos
LosfactoresresponsablesdelaPCRaltaycitocinasproinflamatorias
ladegradacindeprotenas,ascomolaprotelisisnetaestninversamenterelacionados
enpacientesconenfermedadrenalterminalnoseentiendencompletamente.aumentosdeCRP
paralosnivelesdeinsulina,loquesugierequeunaaccininhibidoradelainsulinabasal
enlasfasestempranasdelainsuficienciarenalcrnica,bienantesdecomenzar
losnivelesdedegradacindeprotenassellevaacabo(verRef.4pararevisin). 80 Ademsdelosmonocitoscirculantes,
tratamientodedilisiscrnica.
Sinembargo,dicharelacinnosehaencontradoenlospacientescon
clulassomticaspuedenproducirproinflamatoriasyproapopttico
ERCbajodietasrestringidasyconacidosisleve,loquesugierecitoquinas,yquelosfactoresnutricionalespuedeninfluirdecitoquinas
queelefectoinhibidordelainsulinabasaldelaprotenamusculardegradacin
produccintantoporlasclulasmuscularesyadipocitos,proporcionandoas
70 unvnculoentreeldesgasteproteicoenergticaylainflamacin.
dacinesmitigadoparcialmenteporlaacidemia.Recientemente,Siewetal. 82,83
observadoqueelmsculoesquelticobalanceproteiconetoseasocia Losefectosdeunestadoinflamatoriocrnicodelasprotenassomticas
conresistenciaalainsulinamedidaporelmodelodehomeostasis puedeservariable.Enmodelosanimalesdesepsis,lascitoquinasinflamatorias

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4/12/2016 metabolismodeAminocidosyProtenasenelrinhumanoyenPacientesconEnfermedadrenalcrnica
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430 G.Garibottoetal./ClinicalNutrition29(2010)424e433
aumentarladegradacindelaprotenaatravsdeunprocesoqueimplicagluco
Porotrapartelosfactoresrelacionadosconladilisiscontribuyenaaumentar
84TNF/caquectinalasnecesidadesdeprotenas.Unasesindehemodilisispuedeponerenpeligrolaprotena
corticoidesylaactivacindelavadelaubiquitina.
hasidomsampliamenteestudiadoyparecedesempearunpapelclaro,
metabolismodediferentesmaneras:a)debidoalasprdidasasociadasde
porquesuadministracinenelanimalintactohacequetantolaanorexia
sustratosb)debidoalapromocindelcatabolismoproteiconeto
ycaquexia. 85tasasaceleradasdetodoelcuerpoderotacindeprotenasson
porelpropioproceso.Sobre6e12gdeaminocidossepierdenenel
86Sinembargo,larespuesta
caractersticasdelainfeccinagudabienreconocido. 4,100
dializadoporsesindeHD. Esdedestacarquelacantidadde
delvolumendenegociosdeprotenasparasubagudaycrnicaesunainflamacindelEstado
aminocidosextradosduranteunasesindeHDessimilaromayor
nohomognea,algunosestudiosmuestranhaberunaumentoensutotalidad
queelcontenidodeaminocidosenlosfluidosextracelulares(aproximadamente5E6g,para
87yotroshandemostradounadisminucin.
lastasasderotacindeprotenasdelcuerpo 88,89 unhombrede70Kg).Sinembargo,losnivelesdeaminocidosplasmticosdisminuyensolamentepor
Sehasugeridoquesubagudaoinfeccincrnicapuedenestar 20e5O%despusdeunasesindehemodilisis. 101
Porlotanto,algnotro
distinguendeotrosestadosdeestrsporunarespuestaadaptativaque
derganos,talescomoelmsculoesquelticooellechoesplcnico,probablementepas
90Conesterespecto,seha terbalancesestaprdidadeaminocidosconunaumentodeflujodesalida.
sirveparalimitarlaoxidacinylaprdidadenitrgeno.
Limetal.102todoelcuerpoestudiado
hanobservadoquelaoxidacindeprotenasesinversamenteproporcionalalcuerpo 13rotacinCleucinaantes
90 loquesugierequeeinmediatamentedespusdelahemodilisisconnobiocompatible
Elndicedemasaenpacientesconinfeccincrnica,
unarespuestaadaptativanormalalarestriccindenutrientesesmsconxito
(cuprofn)membranas.Lahemodilisisnoseasocicon
plenamenteenlospacientesmejornutridos.Estotambinescoherenteconla
cambiosenlastasasdedegradacindeprotenasdetodoelcuerpo,perocausaron
laobservacindequelossujetosobesosaperderunamenorproporcindemasamagra
unadisminucinenlaoxidacindelaleucinaylasntesisdeprotenasdecuerpoentero
91
quelaspersonasdelgadasdurantelainanicin
yqueenlospacientesconESRD,
lastasas.Lofbergetal.observadoqueunasolasesindeHDdisminuye
unIMCmsaltoestasociadoconlamortalidadymorbilidadmsbaja 103sugestivodedisminucin
elcontenidoderibosomasenelmsculoesqueltico
92
lastasas.
Sinembargo,enqumedidaelestadomicroinflammatory sntesisdeprotenas.Msrecientemente,sehademostradoquelaHDdeformaaguda
asociadoconuremiaafectaalosdeterminantesindividualesde disminuyelasntesisdeprotenasenelmsculo,comofueestudiadoporelphenylal
recambiodeprotenasnosehaestudiadoespecficamentehastaahora. 104Algunosdeestosdatossugierenque
tcnicadedosisinundacionesanine.
elcatabolismonetoagudainducidaporHDnosedebeaunaumentodela
3.5.Lasdietasbajasenprotenas ladegradacindeprotenas,peroaunadisminucindelasntesisdeprotenas,que
probablementeseproduceenelmsculo.Ladisminucindelasntesisdeprotenasesposiblemente
Sesabedesdehacemuchotiempoquelospacientesconenfermedadrenalcrnicaavanzadapuede
debidoaunadisminucindeladisponibilidaddeaminocidosalostejidosdurante
mantenerelequilibrioNneutrooligeramentepositivoconlaingestadeprotenas
tratamiento,debidoalasprdidasdeaminocidosduranteladilisis
tanbajocomo0.55e0.6g/Kg(verRef.5pararevisin).Elcuerpohumano
sesin.Sinembargo,microinflamacinsepuedeaumentaranms
respondeaunadisminucinenlaingestadeprotenasconvariossecuencial
porhemodilisisypromoverladegradacindelasprotenas.Necrosistumoral
factorun(TNFun
cambiosmetablicosqueincluyenunareduccinenlaoxidacindecidosamino, )Ylainterleucina6(IL6)juegaunpapelfundamentalenla
unadisminucinenladegradacindeprotenasy,endefinitiva,unadisminucindela
regulacindelaprotenamuscularyhepticovolumendenegocios.Aunquelamayorade
93Enlospacientesconenfermedadrenalcrnica,unaalteracinenlacapacidad
sntesisdeprotenas. lacirculacindeIL6essecretadaapartirdeclulascirculantesactivados,
activarestosmecanismospodranponerenpeligrolaconservacindeNcuando
adipocitosymsculoesquelticotambinsonfuentesdeestacitocina.Red
productodelaprotenasereduce,porejemplo,cuandounaprotenabajo,altoencaloras
flujodesalidadeIL6demsculo,ascomoIL6expresindelaprotenaenel
dietaseutilizaeneltratamientoconservadordelaERC.losmecanismos
SeobservaronmsculoesquelticoenpacientesenHDqueexhibeuna
respuestainflamatoria.105 Adems,unarelacinsignificativa
porelcualelrecambioproteicoseadaptaaunabajaingestadeprotenaspuedeser
alteraenpresenciadeacidosismetablica.94Sinembargo,cuando entrefenilalaninaantebrazoylaliberacindeIL6fuedenuevo
Laacidosissecorrige,laadaptacindelmetabolismodelasprotenasdebaja
observadaenHD,peronoenpacientesconERCloquesugierequeelHD
95Tomadosenconjunto,estosestudiossugieren
dietasricasenprotenasesirreprochable. procedimientopromuevemuscularliberacindeIL6.DuranteHD,msculodelapierna
que,bajoconsumodeenergasuficienteydelaacidosissecorrige,protenasdedegradacinaumentaycorrelacionesdirectasentrelaIL6
unadietabajaenprotenasquecontieneprotenas0.6e0.7g/kgesnutricionalmente
ylastasasdesntesisdealbminayfibringenoylaprotenamuscular
seguraenpacientesconERC. sehanobservadocatabolismo,loquesugierequelaactivacindecitoquinas
Losestudiosclnicossugierenquelasdietasdeprotenasmuybajos(VLPD), 105Es
vacinpordilisispromuevedirectaoindirectamenteprotelisis.
suplementadoconaminocidosesencialesycidoscetopuedenser EsdedestacarqueunaumentodelaprotenaCreactivasehaobservado
96 Adems,algunos duranteunasolasesindedilisisenunporcentajede25%dela
utilizadodeformaseguraenpacientesconenfermedadrenalcrnicaavanzada
losinformesindicanquetantoelmetabolismodelasprotenasdeunbalancedeNadaptarse
pacientesyqueesteaumentoseasociindependientementecon
conxitoenpacientesquesoncompatibleconVLPDsuplementado. 106
unmayorriesgodemortalidad.
97
Masudetal. observadoquecuandounVLPDsuplementado(0,28g/ Ademsdelosefectosagudosdelahemodilisisenlareduccindesustrato
protena/kg)seadministralospacientesconERC,suequilibriocorporalN
disponibilidadyprovocandoelcatabolismoproteiconeto,enextensosinformes
semantuvoneutral,yestoseconsiguemedianteunmarcado laliteraturasugierenquelaactivacindelavaalternativade
reduccinentodoelcuerpoaminooxidacindeloscidosypostprandial
delcomplementoesunmecanismoadicionalqueconducealanutricinalterada
98 enpacientesendilisis.
lainhibicindeladegradacindeprotenas.Enunsegundoestudio,Tometal. 107Laexposicindelasangreenteraacelulsico
evalularespuestadeadaptacinalargoplazodeseispacientesconERCpara
membranas,talescomocuprofano,resultadosenlasntesisdeleucocitosy
enlasdietassuplementadasVLPD.Alfinaldelestudio,lastasasdeCuerpo un
liberacindeIL1yFactordeNecrosisTumoral
.Estosefectossonfinales,
balancedeNnodifierendelosvaloresinicialesyaslasntesisdeprotenas,
yesprobablequesepuededetectarcuandolosestudiossonmsprolongado.
ladegradacinylaoxidacindeaminocidos,loqueindicaqueelbalancedeN.
Diferentesmaterialesdefiltropuedenestimulareleflujodeaminocidosapartirdemsculo
selogrmediantelasupresinalargoplazodelaoxidacindeaminocidosy
endiversosgrados.Gutirrezetal.demostradounaumentodeflujodesalida
ladegradacindeprotenas. deaminocidosdelaextremidadinferiordespusdelahemodilisisensham
sujetossanosusandobioincompatibles,peronobiocompatible
3.6.Efectosdedilisissobreelmetabolismodeprotenas membranas. 107Seobservelaumentodelaliberacindeaminocidosen
alrededordeseishorasdespusdeliniciodeladilisis,unperododetiempoquees
3.6.1.Hemodilisis consistenteconlaactivacindemonocitosylaproduccinde
Losefectosdeladilisissobrelanutricinsonproteica.Porunladoel
citocinasproinflamatorias,consuaccinposteriorsobreesqueltico
"Cantidad"dedilisisentregadopareceserunfactorimportantemsculo.Porotraparte,despusdeladilisissimuladaconcuprofanohubouna
99 aumentodelaliberacindelapiernaylosnivelesarterialesde3methylistidine,quees
queafectaalaingestaalimentariayelestadonutricionaldelospacientesconESRD.

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sugestivadeunamayordegradacindeprotenasmusculares.Estosresultados
Expresionesdegratitud
apoyarlaconclusindequelabiocompatibilidaddelamembrana
puedeinfluirfavorablementeenelestadonutricional. EsteestudiofueapoyadoporbecasdelosMinisterodell'Uni
versitedellaRicercaScientificaeTecnologica(PRIN),elISN/Baxter
3.6.2.Dilisisperitoneal ProgramadeSubvencionesextramuralylaUniversidaddeGnova,Italia.
Apesardelaabsorcindelaglucosasustancial,laprdidademasacorporalmagra,
conlaconservacinoaumentodelasreservasdegrasa,puedeseranms
108Acercadereferencias
prevalenteendialyisisperitoneal(DP)queenlospacientesenHD
5e15gdeprotenasy2e3gdeaminocidossepierdeneneldializado
1.KovesdyCP,KalantarZadehK.Losbiomarcadoresdelosresultadosclnicosdeavanzada
porda.108,109pacientesconEPdesangreytejidospresentannivelesde
enfermedadcrnicadelrin.Nefrologa(Carlton)200914:408e15.
aminocidosesenciales,quesoninclusomsbajosquelosobservadosen
2.SarnakMJ,LeveyAS,SchoolwerthAC,CoreshJ,CulletonB,HammLL,etal.
4 loquesugiereunarespuestaderecambiodeprotenasde
lospacientesenHD, Laenfermedadrenalcomofactorderiesgoparaeldesarrollodelaenfermedadcardiovascular:

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4/12/2016 metabolismodeAminocidosyProtenasenelrinhumanoyenPacientesconEnfermedadrenalcrnica
agotamientoolareduccindelaliberacindelostejidosdebidoalahiper
insulinemia.flujoleucinaylaoxidacinsehandescritoparaser unadeclaracindelosConsejosdelaAmericanHeartAssociationenrinen
Enfermedadescardiovasculares,altaInvestigacindelapresinarterial,cardiologaclnica,y
.EpidemiologayPrevencindeCirculacin2003108:2154e69.
4,58antesydespusdeinsuli 3.FouqueD,KalantarZadehK,KoppleJ,CanoN,PChauveau,CuppariL,etal.UN
menorqueenloscontrolesenlospacientesconEP
propuestanomenclaturayloscriteriosdiagnsticosdedesgasteproteicoenergticaen
Nemia,loquesugierequelarespuestaderecambiodeprotenasenlaEP
enfermedadrenalagudaycrnica.KidneyInt200873:391e8.
pacientesesactivarmechanimsparaminimizarlaprdidadeprotenaapartirdela
4.GaribottoG,NPastorino,DertenoisL.manejonutricionalderenal
enfermedades.Lasprotenasyelmetabolismodeaminocidosenlaenfermedadrenalyenrenal
cuerpo.Estasrespuestaspuedensercomunesaagotamientodelosnutrientesy/
ohiperinsulinemiaconcurrente.Yaquetodoelanticuerpo fracaso.En:KoppleJD,MassryS,editores.EE.UU.:WilliamyWilkins2003.
p.20e32.
proteolityicrespuestaalainsulinaseconservaenlospacientesconEP,la
5.FranchHA,MitchWE.CmonavegarentrelaEscilayCaribdisde
laprescripcindeprotenasdeladietaparalasenfermedadesrenalescrnicas.AnnuRevNutr
persistentehiperinsulinemia,enasociacinconlaentregadelaglucosa,
110estudi
podracontribuiralapreservacindelamasamuscular.Nosotros 29:341e64.
2009
6.KoppleJD.Fenilalaninaytirosinaenelmetabolismodelainsuficienciarenalcrnica.
dinmicadelaprotenamuscularporelmtododeperfusinciacinantebrazo
JNutr2007137:1586Se1590S.
ciadoconlacinticade3Hfenilalanina,enestudiosdetoxicidadaguda,crossover
7.GaribottoG,SofiaA,SSaffioti,RussoR,GDeferrari,RossiD,etal.Interorgan
intercambiodeaminotiolesenlossereshumanos.AmJPhysiolEndocrinolMetab2003284:
enelquelospacientesconEPsirvieroncomosuspropioscontroles.Losestudiosfueron
E757eE763.
realizadoenelestadobasalydurantePDcondializadoscon 8.GaribottoG,ValliA,AnderstamB,ErikssonM,SulimanM,BalbiM,etal.los
quecontienedextrosasolaodurantePDcondializadosquecontienen rinesunsitioprincipaldeeliminacindeSadenosilenlossereshumanos.Kidney
dextrosasoloodextrosayaminocidos.PDcondextrosasola Int200976:293e6.
9.PTessari,GaribottoG.Interrganodeintercambiodeaminocidos.CurrOpinClinNutr
indujounaumentodedosvecestresenlainsulina,ascomoun20e25% MetabCare20003:51e7.
disminuirencidoamino,principalmenteBCAA,losniveles.PDprovocunaguda
10.TessariP,DeferrariG,RobaudoC,VettoreM,PastorinoN,DeBiasiL,etal.
Hidroxilacindefenilalaninaatravsdelosrionesenlossereshumanos.KidneyInt199956
disminucindeladegradacindeprotenasmusculares,queerainversamente
enrelacinconlosnivelesdeinsulina. 2168e72.
103Ladegradacindeprotenasseredujoalmximo
:
11.MollerN,SMeek,BigelowH,JAndrews,NairKS.Elrinesunimportante
(Aproximadamenteun30%)cuandolosnivelesdeinsulinafueronsobre18e25U/l,sin
Elsitioparalaconversininvivofenilalaninaentirosinaenhumanosadultos:
disminuyendoapartirdeentonces.Estosdatosestndeacuerdoconla unpapelmetablicodelrin.ProcNatlAcadSciEE.UU.200097:1242e6.
12.TizianelloA,DeferrariG,GurreriG,elmetabolismoRobaudoC.renaldeamino
exquisitasensibilidaddelmetabolismodelaprotenamuscularalainsulina.
cidosyamoniacoensujetosconfuncinrenalnormalyenpacientes
Apesardeestadisminucinenladegradacindeprotenas,nohabaanablico
coninsuficienciarenalcrnica.JClinInvest198065:1162e73.
13.BoirieY,RAlbright,BigelowM,NairKS.Deteriorodelafenilalanina
efectuaryaqueunadisminucinconcomitanteenlasntesisdeprotenasmuscularesfue
laconversinalatirosinaenlaenfermedadrenalenetapafinalquecausaladeficienciadetirosina.
observado.Ladisminucindelaprotenamuscularsntesiscorrelacionadacon
KidneyInt200466:59e596.
ladisminucindelasangredevariosaminocidosesenciales,loquesugiere
14.vandePollMC,SoetersPB,DeutzNE,FearonKC,DeJongCH.elmetabolismorenal
quelaeliminacindelossustratosparalasntesisdeprotenasatravsdeperitoneal
delosaminocidos,supapelenelintercambiodeaminocidosinterorgan.AmJClinNutr
200479:185e97.
eldrenajeasociadoconlahiperinsulinemiaembotaelrecambioproteico.
15.CastilloL,LBeaumier,AjamiAM,VRjoven.lasntesisdexidontricodelcuerpoentero
Cuandolarotacindelaprotenamuscularseevalucondializadosenhombressanosdeterminadosapartirde[15N]etiquetadocitrulinaargininacarbono[15N].
quecontienecidosdedextrosayaminocidos,tantoladisminucindelasangre
ProcNatlAcadSciEE.UU.199693:11460e5.
16.BeaumierL,LCastillo,AjamiAM,VRjoven.ciclodelaureacinticaintermedios
aminocidosyenlasntesisdeprotenasmuscularesyseevitneta
ylaexcrecindenitrgenoensuingestanormaly"teraputicos"deargininaen
balancedeprotenaatravsdelmsculofuemenosnegativo.Sinembargo,elmsculo
.sereshumanosAmJPhysiol1995269:E884eE896.
lasntesisdeprotenasparecaestarlimitadaporlabajacontienetirosina
17.palmaF,TeerlinkT,xidodeHansellP.ntricoylaoxigenacinderin.CurrOpin
dializadoaminocido. NephrolHypertens200918:68e73.
18.BarrettEJ,EgglestonEM,InyardAC,WangH,LiG,ChaiW,etal.lavascular
Estosestudiosindicanque,enpacientesconEP,enelestadodeayuno,
accionesdelainsulinacontrolarsusuministroalosmsculosyregulanlalimitantedelavelocidad
lahiperinsulinemiamoderadaqueseproducedurantelaEPcon pasoenelmsculoesquelticoalainsulinadeaccin.Diabetologia200952:752e64.
dextrosasolacausaunaaccinantiproteolticoqueestoscurecida19.BaylisC.Laarginina,anlogosdeargininaylaproduccindexidontricoencrnica
.renalenfermedadNatClinPractNephrol20062:209e20.
porunadisminucinparaleladeladisponibilidaddeaminocidosdelaprotena
20.BelloE,CarameloC,NMartell,AlczarJM,GonzlezJ,LpezMD,etal.
sntesis.Porotrolado,elusocombinadodedextrosay EldeteriorodelavasodilatacinrenalconLArgininaserelacionaconmssevero
enfermedadenpacienteshipertensosnotratados.Hipertensin200138:907e18.
aminocidosdacomoresultadounefectoacumulativo,debidoalasupresindela
21.KielsteinJT,ZoccaliC.dimetilargininaasimtrica:unnuevomarcadorderiesgo
degradacindelaprotenamuscular(inducidaporlainsulina)ylaestimulacin
yunobjetivopotencialparalaterapiaenlaenfermedadrenalcrnica.CurrOpinNephrol
cindelasntesisdeprotenasmusculares(inducidaporladisponibilidaddeaminocidos
Hypertens200817:609e15.
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capacidad).Porlotanto,esposiblequeenlospacientestratadosconPD,
inhibidorendgenodelasntesisdexidontricoenlainsuficienciarenalcrnica.Lancet
duranteelayunoocuandosereducelaingestadenutrientes,lamasamuscular
1992339:572e5.
podrasermejormantenidaporelusocombinadodedextrosay 23.LuikingYC,PoezeM,GRamsay,DeutzNE.deproduccindecitrulinareducido
aminocidos.solucionesdedilisisperitonealabasedeaminocidosson
sepsisserelacionacondisminucindelaargininadenovoylaproduccindexidontrico.
111
Actualmenteinvestigado. AmJClinNutr200989:142e52.
24.OwenEE,RobinsonRR.laextraccindeaminocidosyamonacometabolismo
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Ningnautordelmanuscritomencionadoanteriormentetienealadivulgacin
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cualquierconflictodeinteresesfinancieros. .homocistenametabolismoJAmSocNephrol200112:2181e9.

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