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Continuao Caso 1: Voc tratou e ele retorna com 12 dias dizendo que no ficou
completamente bom. Refere corrimento claro, pouco abundante, mas sem sintomas
associados. O que aconteceu?
No caso acima, o tratamento foi direcionado para uretrite gonoccica, visto que,de
acordo com a anamnese, apenas o homem era sintomtico, sendo esse
umacometimentocomum desse tipo de uretrite. Entretanto,geralmente as uretrites ocorrem
associadas e o fato de o paciente continuar sintomtico, mesmo aps tratamento para
gonoccica, nos fez concluir que, na verdade, ele apresentava uretrite por gonococoe por
clamdia, necessitando ainda de tratamento para a clamdia. Obs.: a clamdia mais
sintomtica em mulheres, por isso no homem a nica queixa era o corrimento claro.
1) ACONSELHAMENTO
3) NOTIFICAR O CASO
4) MARCAR RETORNO
Em homens, essa uretrite assintomtica em apenas 10% dos casos. J nas mulheres,
grupo em que ocorre com menos frequncia, aproximadamente 90% so assintomticos.
J nas
Nas crianas em que no foi possvel fazer o nitrato e desenvolveu a oftalmia, usa-se
cloranfenicol colrio no tratamento. Obs.: vale destacar um importante diagnostico diferencial
para este caso, o nascimento de crianas com o conduto lacrimal- responsvel pelo escoamento
da lgrima- fechado, pois o acumulo de lagrima no olho poder ser confundido com a oftalmia.
No caso do conduto fechado no haver hiperemia e a me dever massagear o local do
conduto para tentar abri-lo.
A infeco gonoccica tambm poder causar uma orofaringite com eritema de faringe,
amigdalite e secreo purulenta. Pode causar ainda anorretite gonoccica, em que o paciente
ter dificuldade- dor e ardor- para defecar associada a secreo purulenta e tenesmo (sensao
de constante necessidade de defecar), neste caso o paciente contraiu atravs de sexo anal com
parceiro portador. Diagnstico diferencial: hemorroidas.
Mais comum por clamdia (50%), mas tambm por ureaplasma, micoplasma, cndida e
gardenerela.
Tratamento clamdia: azitromicina 1g DU- 2cp de 500mg. Para gestantes nos primeiros
3 meses ou pessoas alrgicas: ceftriaxona.Ceftriaxona no final da gestao pode causar
ictercia.
Na sfilis ou cancro duro uma leso rosada ou ulcerada, pouco dolorosa, de base
endurecida, fundo liso e bilhante com secreo escassa, geralmente nica, mas existe a leso
em espelho, chamada Lues beijo que ocorre quando h um contato constante entre a parte
da leso, rica em treponema e a pele do lado oposto, esse contato constante permite que os
treponemas lesem o outro lado tambm, um exemplo a leso em beijo nos pequenos lbios.
O tratamento de escolha para a sfilis adquirida consiste em Penicilina G benzatina, 2,4
milhes UI, IM, dose nica (1,2 milho UI em cada glteo); alm desse tratamento existem,
exceto para as gestantes, a Doxicilina 100 mg 2xdia (VO), ou tetraciclina 500 mg 4xdia (VO),
ou eritromicina 500 mg 4xdia (VO), por 15 dias.
Caso clnico 3: Paciente masculino, 24 anos, com histria de leses ulceradas em pnis
iniciadas h dois dias. Refere muita dor local e acha que os gnglios esto aumentando.
Histria de relao desprotegida h uma semana.
Olha como o caso muda, nesse caso temos mltiplas leses dolorosas. Voc percebe
tambm que elas so um pouco mais avermelhadas, diferente das da sfilis. A borda no to
irregular, mas ela mais irregular que a sfilis. Apresenta tambm fundo irregular com exudato
necrtico, amarelado, odor ftido e sangra a manipulao. O tratamento do cancro mole
consiste em Azitromicina 1g VO dose nica.
Caso clnico 4: Paciente masculino, 27 anos, com histria de pequenas bolhas em pnis,
dolorosas e que estouram. Refere ardor, prurido e dor antes e durante o aparecimento das
leses. Nega episdios anteriores. Relata relao desprotegida h uma semana.
Muitas vezes o paciente j chega para voc aps as bolhas estourarem, devido a dor ser
de maior intensidade, por isso importante perguntar se haviam vesculas. Aps o rompimento
das vesculas a regio pode assemelhar-se ao cancro mole, pois acaba ficando com a regio
vermelha e ulcerada. O diagnstico nesse caso de herpes, transmisso por contato, incuba de
3 a 14 dias e existem. A herpes pode dar febre baixa e lembrando que a dor acomete tambm
antes de aparecer as vesculas. No homem, acomete geralmente a glande e o prepcio e nas
mulheres, cltores, pequenos e grandes lbios e colo uterino. So ppulas eritematosas que
evoluem para vesculas e essas vesculas se rompem formando a lcera e depois h a formao
da crosta. Aps a infeco primria a herpes pode acometer nervos primrios, ncleos de
clulas glanglionares e a pode causar encefalite, no frequente, mas paciente com HIV, por
exemplo, voc pode pensar em uma encefalite causada por herpes, e elas ficam no perodo de
latncia. Ela tem tratamento, mas no tem cura. A primeira vez que aparece , geralmente a
vez que o quadro clnico pior: maior nmero de leses e maior incmodo, no entanto, a partir
da sempre que a imunidade baixar elas vo aparecer, isso precisa ser avisado ao paciente.
Deve ser avisado tambm que durante o perodo em que ele apresentar leses ele est
transmitindo a doena.
Para o 1 episodio de Herpes Genital, iniciar o tratamento, o mais precocemente
possvel, com: Aciclovir, 200mg, 4/4 horas, 5x/dia, por 7 dias; ou 400mg, VO, 8/8 horas, por
7 dias; ou Valaciclovir, 1g, VO, 12/12 horas, por 7 dias; ou Fanciclovir, 250mg, VO, 8/8 horas,
por 7 dias.
Caso clnico 5: Paciente masculino, 19 anos, com histria de ferida em pnis h mais ou
menos 30 dias. J procurou a farmcia e tratou com benzetacil, sem melhora. Refere presena
de sangramento da ferida. casado e refere uma nica exposio desprotegida fora do
casamento h 5 meses.
Voc observa logo de incio que uma lcera profunda, que j tem um tempo que ela
est l. uma leso que ao olhar, voc pensa em cncer, grande. uma doena crnica,
progressiva, que acomete pele e mucosas (genital, peianal e inguinal), seu perodo de
incubao vria de 1 a 6 meses e possui contagiosidade baixa. A donovanose, embora
enquadrada e tratada como uma DST, a gente no considera ela uma DST, primeiro porque a
contagiosidade dela baixa, segundo se o paciente com donovanose tiver relao com algum,
o/a parceiro (a) pode ou no pegar. uma lcera de borda plana, bem deimitada, com fundo
granuloso, vermelho vivo, sangra fcil, predileo por dobras e regio perianal. Aluno
pergunta se ela tem mau cheiro? Ela uma ferida sangrante, dolorosa e por isso ela acaba
tendo um mau cheiro. O tratamento da donovanose consiste em Doxiciclina, 100 mg, VO, de
12/12 horas, ate a cura clnica (no mnimo por 3 semanas), ou Sulfametoxazol + Trimetoprim,
160 mg e 800 mg, respectivamente, VO, de 12/12 horas, ate a cura clnica (no mnimo por 3
semanas); ou Ciprofloxacino, 750 mg, VO, de 12/12 horas, ate a cura clnica.
Paciente masculino, 19 anos, com histria de leses aftosas recorrentes h cerca de um
ano, associado a leses em pnis, tambm recorrentes. Queixa-se agora de dificuldade para
enxergar direito e incmodo ocullar. Procurou um oftalmologista que identificou uma uvete
posterior.
No tem nada no exame fsico para chamar nossa ateno. Exceto a adenopatia inguinal
dele (a professora mostrou na imagem). Leso bem grande, vermelha, como se realmente fosse
uma cabea de prego. como se fosse um furnculo, uma leso grande, endurecida, dolorosa.
E ele achou ser uma furunculose, achou que era um abscesso, pois veio at para drenagem. E
a a Chlamydiatrachomatis nos aparece de novo como linfagranuloma venreo (LGV). Ento,
o que aconteceu? Houve a ppula, pstula ou exulcerao indolor, que foi para uma
disseminao linftica. A partir da a linfadenopatia supura e fistuliza. Quando ela est na fase
de abscesso, ou seja, quando ela disseminou para toda regio inguinal. Ela estava localizada
com todo aquele corrimento, no foi feito nada, quando disseminou para os gnglios linfticos
que vai provocar a linfadenopatia, 70% das vezes de maneira unilateral. Essa linfadenopatia
vai supurar e fistulizar, e nesse perodo ela vai levar a febre e mal-estar. E pode provocar
sequelas: obstruo linftica crnica como elefantase e a fistulizao.
SLIDE:
LGV - Chlamydiatrachomatis L1, L2, L3
3 fases;
Leso de inoculao:
3 a 30 dias;
Ppula, pstula ou exulcerao indolor.
Disseminao Linftica Regional:
1 a 6 s aps leso inicial;
Linfadenopatia (70% unilateral).
Supura e fistuliza:
Sintomas Gerais: febre, mal-estar.
Sequelas:
Obstruo Linftica Crnica Elefantase;
Fistulizao.
No sei se vocs viram, mas devem ter visto isso quando viram ginecologia e obstetrcia:
bartolinite. Vocs viram? Na regio da vulva existem as glndulas de Bartholin, que so
responsveis pela lubrificao principalmente com relao ao ato sexual. Ento, Chlamydiafaz
muito isso, ela pega essa glndula e infecciona. Da ocorre o que chamamos de bartolinite, ela
cria como se fosse um abscesso na regio da vagina. Fica aquele caroo enorme, s vezes isso
muito comum de acontecer no perodo de gravidez. A mulher pode ter a Chlamydiade forma
assintomtica, e evoluir para uma bartolinite. Em alguns casos essa leso fica to grande que
a pessoa perde aquela glndula. Ao drenar ela perder a glndula, e a lubrificao daquele lado
como complicao da evoluo dessa bartolinite.
O diagnstico clinico. Reparem que o antibitico no vai reverter sequelas. Por exemplo,
na bartolinite a partir do momento que tiver que drenar, perdi aquela glndula. Mesmo tratando
com antibitico, se tiver que drenar, perde-se a glndula. Em outros casos, a partir que ela
obstrui o conduto linftico dessa regio, ou seja, a partir do momento que ela fecha aqueles
linfonodozinhos, eles vo ficar endurecidos, e no vo ter mais o poder de filtrao pelo resto
da vida. Ento, no tem mais como reverter. A partir do momento que ele obstrui o conduto
linftico, vai ficar enrijecido.
claro que a pessoa no vai morrer disso, mas ela vai perder aquela drenagem. A partir do
momento que se perde parte da drenagem linftica ocorre o acumulo de lquidos, aparecendo
edema.
Diagnstico clnico;
ATB no reverte sequelas;
No se deve drenar bulbes.
CASO CLNICO 8
Paciente masculino, 17 anos de idade, notou aparecimento de pequenas verrugas em
pnis h pouco tempo, mas no sabe quando. Iniciou sua vida sexual aos 15 anos, mas tem
pouca atividade, porm sempre sem preservativo diz que as meninas so todas conhecidas.
Sem outros sintomas.
Ele no est sentindo nada. E a o que vocs acham que isso? Ela faz diagnstico
diferencial com HPV. Por que no HPV? Por que no herpes?
No herpes porque durante esse tempo todinho ele no falou de nenhum sintoma. E
no HPV, porque so ppulas penianas perolceas. Essas ppulas so todas regulares, elas
acompanham o trajeto e esto em toda regio. Ela faz diagnstico diferencial com HPV, s
que s vezes ela fica de uma maneira to parecida, e isso fisiolgico, vai aparecer no
adolescente, e vai desaparecer sem precisar fazer nada. Mas se voc olha para essa leso e no
sabe se ou no HPV, deve-se fazer o este com cido actico. Se for HPV vai ficar leses
acetobrancas. A leso fica toda branca. Nesse caso ela no vai corar, no vai ficar acetobranca,
da voc faz o diagnstico diferencial se estiver na dvida. Mas elas so sempre mais regulares,
costumam aparecer no adolescente, no d sintoma nenhum e vai involuir espontaneamente.
CASO CLNICO 9
Paciente masculino, 23 anos de idade, com histria de aparecimento de verrugas em
pnis j h 1 ano, indolores. No atrapalha para as relaes sexuais. Procura a instituio
porque a namorada diz estar com um problema no exame de preveno.
A professora mostra a imagem e diz: Oh como diferente. Esto vendo como a verruga
do HPV diferente daquelas ppulas bem bonitinhas, redondinhas, todas mais ou menos do
mesmo estilo.
Ele j tem essa histria h 1 ano e ele no sente nada.
O HPV so 70 sorotipos, o 16 e o 18 esto mais relacionados com as neoplasias, e esto
relacionados tambm com a imunidade e com o tabagismo, porque sempre que tem alterao
da imunidade aumenta a predisposio para aparecer. Elas so friveis, podem ou no ser
dolorosas, geralmente a verruga costuma ser indolor, ela no vai ser, pruriginosas e
assintomticas. Geralmente elas so assintomticas. O paciente tem aquela verruga e no faz
nada, porque para ele no est incomodando. Quando a mulher tem uma ferida no colo do
tero, que incomoda na preveno, a gente imediatamente manda o companheiro procurar o
urologista para fazer a peniscopia. s vezes a leso visvel, s vezes no, quando coloca o
cido que identifica o HPV. No homem vai ter essa caracterstica de ser assintomtica.
SLIDE
HPV 70 SOROTIPOS
16 E 18:
Alto risco para neoplasia;
Co-fatores para neoplasia;
Imunidade e tabagismo.
Friveis
Dolorosas
Pruriginosas
Assintomticas
A professora mostra a imagem e diz: Por incrvel que parece tem uma criatura que
deixou chegar a uma condio dessa.
s vezes a mulher diz que fez o exame preventivo e de repente apareceu com uma ferida
enorme. No bem assim, a ferida no colo do tero, para evoluir de NIC, mesmo para uma
leso de baixo grau (NIC I) e essa leso de baixo grau que o NIC I para evoluir para o NIC
II ou III, moderado ou alto grau, ela leva 10 anos. Ento, no uma leso de ontem no. Faz
10 anos que essa mulher no faz uma preveno. um cncer que tem comportamento
extremamente lento. realmente quando no se cuida. diferente de mama, que voc est
com um ndulo pequenininho hoje, daqui a 6 meses est com a mama enorme.
Para virar de um NIC I, que resolve s com cauterizao, para um NIC II, que tem
tratamento: s fazer a conizao daquela leso, ou seja, retirar a leso inteira, so 10 anos.
No uma coisa, que ontem estava assim, e agora estou desse jeito. No. Se voc ver a leso
e est na dvida, faz a aplicao do cido actico.
SLIDE
Principais locais:
Glande;
Prepcio interno.
Tratamento:
ATA;
Podofina;
Eletrocautrio;
Cirurgia.