You are on page 1of 3

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIKUI
JL. Negara Muara Teweh Banjarmasin Km 29/36 Rt. 05 Kecamatan Teweh Baru

Nomor : 853 / / PKM-Sikui/2014


Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Hamil Yth. Kepala Dinas Kesehatan
A.n. Mahmudah, AMK
Kabupaten Barito Utara
di-
Muara Teweh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahmudah, AMK


NIP : 19830527 201403 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan/Tempat Tugas : Perawat Pelaksana Poskesdes Malateken
Kesatuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Hamil selama 3 (tiga) bulan, terhitung mulai tanggal 16
Desember 2014 s/d 15 Maret 2015. Selama menjalani cuti alamat saya : Jalan Bayangkara RT. 16 B Kel.
Melayu Kecamatan Teweh Tengah Kab. Barito Utara Muara Teweh.
Demikian Permintaan Cuti ini saya buat dengan harapan dikabulkan, sebelumnya saya ucapkan
terimakasih.

Sikui, 06 Desember 2014


Hormat Saya,

Mahmudah, AMK
NIP. 19830527 201403 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN


PUSKESMAS SIKUI LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun ybs : Keputusan pejabat yang berwenang memberikan
1. Cuti tahunan Cuti Kasubbag UPT Puskesmas Sikui
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti hamil
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain YUSRI, AMK
Penata (III/c)
NIP. 19730801 199303 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIKUI
JL. Negara Muara Teweh Banjarmasin Km 29/36 Rt. 05 Kecamatan Teweh Baru

Nomor : 853 / 146 / PKM-Sikui/2013


Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Hamil Yth. Kepala Dinas Kesehatan
A.n. Nila Sriwahyu
Kabupaten barito Utara
di-
Muara Teweh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nila Sriwahyu


NIP : 19751005 200604 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Jabatan/Tempat Tugas : Bidan pelaksana Poskesdes Eks Trans Sosial
Kesatuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2012 dan 2013, selama 13 ( tiga
belas ) hari kerja. Terhitung mulai tanggal 12 Agustus s/d 26 Agustus 2013. Selama menjalani cuti
alamat saya : Jalan Panti Ajar Rt. 016 Kel. Lanjas Muara Teweh.
Demikian Permintaan Cuti ini saya buat dengan harapan dikabulkan, sebelumnya saya ucapkan
terimakasih.

Sikui, 03 Agustus 2013


Hormat Saya,

Nila Sriwahyu
NIP. 19751005 200604 2 017

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANAGN ATASAN


PUSKESMAS SIKUI LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun ybs : Keputusan pejabat yang berwenang memberikan
1. Cuti tahunan Cuti Kasubbag UPT Puskesmas Sikui
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti hamil
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain YUSRI, AMK
Penata (III/c)
NIP. 19730801 199303 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIKUI
JL. Negara Muara Teweh Banjarmasin Km 29/36 Rt. 05 Kecamatan Teweh Baru

Nomor : 853 / 146 / PKM-Sikui/2013


Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
A.n. Aprillia Agustin E, A.Md
Kabupaten Barito Utara
di-
Muara Teweh

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aprillia Agustin E, A.Md


NIP : 19880406 201001 2 110
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan/Tempat Tugas : Staf UPT Puskesmas Sikui
Kesatuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2013, selama 7 ( Tujuh ) hari kerja.
Terhitung mulai tanggal 21 Desember s/d 31 Desember 2013. Selama menjalani cuti alamat saya : Blitar
Jawa Timur
Demikian Permintaan Cuti ini saya buat dengan harapan dikabulkan, sebelumnya saya ucapkan
terimakasih.

Sikui, 09 Desember 2013


Hormat Saya,

Aprillia Agustin E, A.Md


NIP. 19880406 201001 2 110

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : CATATAN PERTIMBANAGN ATASAN


PUSKESMAS SIKUI LANGSUNG

Cuti yang diambil dalam tahun ybs : Keputusan pejabat yang berwenang memberikan
1. Cuti tahunan Cuti Kasubbag UPT Puskesmas Sikui
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti hamil
5. Cuti alasan penting
6. Keterangan lain YUSRI, AMK
Penata (III/c)
NIP. 19730801 199303 1 007