UNIVERSIDAD DE SONORA

DIVISIN DE CIENCIAS BIOLGICAS Y DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERA
LICENCIATURA DE ENFERMERA

C.E. 2016-2

ENFERMERA CLNICA II

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A USUARIA CON DIAGNOSTICO

MEDICO DE EMBARAZO DE 39 SDG + HTA

HOSPITAL INTEGRAL DE LA MUJER DEL ESTADO DE SONORA

SEMESTRE IV

N01

DOCENTES:
MCE. MYRNA CAROLA MONTOYA BARNEZ
MCS. ILIANA CATALINA OBREGN CALZADA
MED. MARTIN LUZANIA SOTO

ALUMNA:
ELEN. RIVERA RIVERA ANEL JOSEFINA GUADALUPE

Hermosillo sonora a 27 de febrero de 2017

1
 NDICE

INTRODUCCIN.....4

OBJETIVOS.....5

METODOLOGA DEL TRABAJO..6

1.1. Lugar
1.2. Periodo
1.3. Universo de trabajo
1.4. Recursos
1.4.1 Humanos
1.4.2 Materiales
1.4.3 Financieros

VALORACIN DE
ENFERMERA.7
Datos bsicos de ingreso
Antecedentes personales
Patrones de
salud.8
Examen fsico.13
Documentacin..19

DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA......21

PLANES DE CUIDADO....22

VALORACIN DE ENFERMERA
RN23

2
Datos bsicos de ingreso
Antecedentes maternos patolgicos
Antecedentes gineco-obstetricos maternos
Hbitos maternos
Historia del embarazo actual
Historia del parto actual
Valoracin del Recin Nacido

CONCLUSION...30

BIBLIOGRAFA..31

ANEXOS.32

3
 INTRODUCCIN
El PAE es un mtodo sistemtico y racional que se utiliza para administrar
cuidados en base a la identificacin y tratamiento de las respuestas humanas de la
persona (usuaria) ante problemas de salud o procesos vitales ya sean estos reales
o potenciales. (Rendn, (2009). A lo largo de los aos el Proceso de Atencin de
Enfermera (PAE) ha sido utilizado como herramienta bsica y fundamental para
asegurar la calidad del cuidado del paciente. (Rendn, (2009).

El presente trabajo es una recopilacin de datos acerca de una paciente con

diagnstico de embarazo de 39 SDG + HTA.

El trabajo comprende las primeras tres etapas del PAE: valoracin, diagnstico y
planificacin. En la etapa de valoracin se realiz la recoleccin, organizacin y
documentacin de datos, a travs de distintos mtodos, como lo fueron: la Historia
de Enfermera y el Examen Fsico, concluyendo en la Documentacin. Toda esta
informacin fue recolectada a travs de informacin proporcionada por la misma
paciente, as como la valoracin del personal de enfermera, centrndonos
principalmente en los Patrones Funcionales de Marjorie Gordon.

En la etapa del diagnstico se realiz un juicio clnico sobre la respuesta de la

usuaria ante problemas de salud reales o potenciales, as como procesos vitales.
Estos diagnsticos establecidos proporcionan la base para realizar la planeacin
de las intervenciones enfermeras que se realizaran a la paciente. Por ltimo, se
presenta el plan de atencin de enfermera para realizar las intervenciones que se
nos competen como personal de enfermera.

4
Al final del trabajo se muestran conclusiones, as como los beneficios que se
obtuvieron y los problemas que se presentaron al realizarlo.

OBJETIVOS

Valorar los patrones funcionales y disfuncionales de salud para realizar las

intervenciones de enfermera a usuaria con diagnstico de embarazo de 39
SDG + HTA.

Practicar el proceso de enfermera para as poder brindar un cuidado de

calidad.

Contribuir a que los usuarios y los familiares se den cuenta de que su

aportacin es importante.

Ejecutar las intervenciones de enfermera a la usuaria, para as contribuir al

bienestar de la persona.

5
METODOLOGA

1.1 Lugar.
Hospital Integral De La Mujer Del Estado De Sonora (HIMES).

1.2 Periodo.
Lmite de tiempo. Del 20 de febrero de 2017 al 27 de febrero de 2017

1.3 Universo de trabajo.

Usuaria DLBF de 18 aos de edad, con diagnstico mdico de
embarazo de 39 SDG + HTA.

1.4 Recursos.

1.4.1 Humanos: Docentes MCE. Myrna Carola Montoya Barnez, MCS. Iliana
Catalina Obregn Calzada, MED. Martin Luzania Soto; en el desarrollo del
PAE hubo contribuciones por parte del universo de trabajo, enfermeros y
mdicos que laboran en la institucin; estudiante de la licenciatura en
Enfermera Anel Josefina Guadalupe Rivera Rivera.

1.4.2 Materiales: Instrumentos como: Estuche de Diagnstico y Equipo para la

toma de signos vitales (baumanmetro, estetoscopio, termmetro, reloj con
segundero, charola, martillo de reflejos, cinta mtrica, frascos de olores y
sabores, diapasn, carta de Snellen, gua para la usuaria obsttrica
durante el embarazo de acuerdo a los patrones funcionales de salud de
Marjorie Gordon, gua de valoracin para el recin nacido de acuerdo a
patrones funcionales de salud de Marjorie Gordon, material bibliogrfico
(diagnsticos enfermeros NANDA y NIC-NOC), adems de equipo de
cmputo, material de oficina y papelera.

6
1.4.3 Financieros: Los gastos originados para la elaboracin del proceso de
enfermera ser solventado por el estudiante de LEN.

VALORACIN DE ENFERMERA

- Datos bsicos de ingreso

Nombre: DLBF
Edad: 18 aos
Servicio: Puerperio Quirrgico
Cama: 58
Fecha de ingreso: 16 de febrero de 2017
Fecha de valoracin: 20 de febrero de 2017
Estado civil: Unin Libre
Persona a contactar: IAFV (cnyuge)
Domicilio: Gildardo Magaa # 280 entre Octava y Novena, Col. Palo Verde.

Viene de hogar con familia, llego por su propio pie en camin, acompaada de
su mam. Por tener consulta rutinaria del mes, al estar en la sala de espera se
siente mal y le checan la T.A. el resultado fue 140/110 mmHg y la pasan al
servicio de urgencias.

Antecedentes personales

Patolgicos
Refiere que tuvo presencia de infeccin de vas urinarias en el sexto y sptimo
mes de embarazo y el tratamiento fue con vulos.

Neg haber tenido contacto con enfermedades transmisibles.

7
Heredo Familiares
Abuela paterna padece Diabetes, desconoce desde cundo lo presenta, abuelo
materno con diabetes (finado).

PATRONES DE SALUD
1.- patrn de percepcin y mantenimiento de la salud
DLBF refiere su historia de salud como buena, sin embargo en este momento la
percibe como regular por el motivo de la cesara. Sus hbitos de higiene bucal son
de 2 o menos veces al da, realizndolos en la maana y en la noche. Su hbito
de higiene general es de bao diario y cambio de ropa al baarse. Se realiza
lavado de manos solo cuando lo necesita. Expresa que antes de estar
embarazada consuma 3 tabacos cada sbado, y durante el primer mes de
embarazo lo consumi en 2 ocasiones (6 tabacos en total) porque an no saba
que estaba embarazada y cuando supo de su embarazo lo suspendi. En cuanto
al consumo de alcohol refiere que consuma Bud Light (3 latas de 355 ml) solo en
ocasiones especiales como en su cumpleaos, navidad, y no recuerda cuando fue
la ltima vez que lo consumi, adiccin a otras drogas y alergias negadas. Durante
el embarazo acudi a 6 consultas prenatales, acuda cada mes y se realiz 2
USG, comenta que a los 6 meses de embarazo se aplic la inmunizacin de
Toxoide Tetnico y Diftrico. No acude a revisin dental y no realiza ejercicio.
Utiliza remedios caseros como te de limn para el dolor de garganta. Refiere que
segua las indicaciones de tratamientos mdicos y de enfermera por el bienestar
de su beb cuando tomaba el cido flico. Informa que la casa donde vive es
rentada, construida de block, cuenta con 5 habitaciones (2 recamaras, sala-
comedor, cocina y bao). Hay ventilacin e iluminacin tanto natural como artificial
(1 refrigeracin), casa amueblada de acuerdo a las necesidades bsicas (estufa,
refrigerador, lava trastes, sala, mesa, sillas, cama, tv). La usuaria refiere que el
camin recolector de basura pasa 2 veces por semana (martes y viernes), cuenta
con drenaje y sanitario dentro de la vivienda, seala que el aseo de su vivienda lo

8
realiza un da s y un da no (barrer, trapear, sacudir), no tiene mascotas ni
presencia de vectores.

2.- patrn nutricional metablico

DLBF refiere que su tipo y Rh es B-, comenta que no tiene ninguna dieta
especfica, consume 3 comidas al da. Su men diario consta de:
Desayuno 9:00 a.m. Comida 1:00 p.m. Cena 8:00 p.m.
Huevo, tortilla de harina, Sopa, frijol, tortilla de Papas, tortillas de harina,
caf. harina, pollo, verduras, chorizo, frijol.
soda.

Su ingesta en lquidos al da es de 1 L de agua natural, 1 vaso de soda y 1 taza de

caf, dice que su apetito lo presentaba aumentado, tuvo presencia de nuseas y
vmitos durante los 3 primeros meses de embarazo y pirosis del sptimo mes en
adelante. Durante el embarazo tuvo una variacin de peso, aumento 13 kg,
informa que antes del embarazo pesaba 60 kg y antes de terminar su embarazo
pesaba 73 kg. No presenta problemas en la piel, ha notado cambios en su cuero
cabelludo (caspa), su cabello es graso. Indica que sus uas le crecan muy rpido
y se volvieron muy quebradizas.

3.- patrn de eliminacin

DLBF menciona que su evacuacin intestinal es de 3 veces al da, segn la escala
de heces de Bristol es tipo 3 como una salchicha pero con rajaduras en la
superficie de color marrn, en lo referente a la evacuacin urinaria comenta que es
de 10 veces al da, de color amarillo claro, sin turbiedad.

4.- patrn de actividad y ejercicio

9
Seala tener cambios en la funcin cardiaca al realizar actividades cotidianas
como palpitaciones al barrer, de igual manera ha sentido cambios en su patrn
respiratorio, presentaba agitacin al momento de caminar y subir escaleras. No ha
presentado cambios en el estado vascular perifrico. En cuanto a los cambios
neuromusculares dice que ha presentado calambres. En sus tiempos libres realiza
actividades recreativas como pasear, ver TV.
La siguiente tabla muestra la capacidad de realizacin de actividades de DLBF
donde el resultado fue totalmente Independiente.
0 1 2 3 4
Bao/Higiene X
Comer/Beber X
Vestirse/Arreglarse X
Evacuacin X
Intestinal/Vesical
Caminar X
Limpieza/Arreglo X
del hogar
Ir de compras X
Cocinar X
Subir escaleras X
Movilizarse en X
cama
Trabajar X
0= Independiente 1= Con aparato auxiliar 2= Ayuda de otros
3= Ayuda de otros y equipos 4= Dependiente/incapacitado

5.- patrn de sueo descanso

Acostumbra dormir por la noche en promedio 6 hrs. Diarias (1:00 a.m. 7:00 a.m.)
comenta que tiene siestas durante el da de 2 horas (10:00 a.m. 12:00 p.m.). No

10
utiliza nada para conciliar el sueo y sus cambios de humor en relacin al sueo
son bostezos, dice que las horas de sueo no son suficientes.

6.- patrn cognitivo perceptivo

Su audicin y visin se encuentra dentro de los lmites normales, dice que no sufre
de vrtigo, no tiene molestias, comenta que no tiene ningn problema para
distinguir olores, su memoria se encuentra intacta (se le pidi que repitiera las
palabras mesa, len, guantes), de igual manera su orientacin se encuentra
intacta (contesta su nombre, el da y el lugar en el que se encuentra). Mantiene su
tono de voz y fluidez durante el discurso, expresa que no tiene cambios en la
sensibilidad y su manera de aprender es leyendo y no tiene dificultad para tomar
decisiones.

7.- patrn de autopercepcin y concepto de s mismo

Manifiesta presentar preocupacin ante la situacin de enfermedad
(hospitalizacin, diabetes). Tiene temor a prdidas al separarse de su familia, se
describe as mismo como una persona alegre, en lo referente a las reacciones y
adaptacin al embarazo informa que si estaba planeado, y muy contenta. Esta
conforme consigo mismo, suele no perder el inters por las cosas que le interesan,
para ella nunca ha sido una opcin atentar contra su vida. Dice que durante el
ltimo ao ha tenido prdidas importantes (la muerte de su abuelo materno). DLBF
menciona que con la llegada de este nio implicara ms responsabilidad y que en
este momento para sentirse mejor le ayudara la presencia de su esposo.

8.- patrn rol-relaciones

DLBF informa que su situacin laboral actual no trabaja cuenta con el apoyo de su
cnyuge y su familia, dentro de rol familiar desempea el papel de dependiente y
cuidador, comenta que no tiene dificultad para comunicarse, no hay presencia de
abuso fsico ni verbales, se aprecian expresiones faciales acordes con lo que

11
comunica, dice que la relacin con su pareja es buena y la respuesta de est al
embarazo fue feliz.

9.- patrn de sexualidad-reproduccin

Expresa que su menarquia fue a los 13 aos con un ritmo irregular en ocasiones
duraba hasta 2 meces para que me bajara, y duraba 7 das reglando. DLBF
comenta que su IVSA fue a los 15 aos, su FUM 22 de mayo de 2016, FPP 20 de
febrero de 2017, edad gestacional de 39 SDG, opto por el DIU (T de cobre) como
mtodo anticonceptivo, por el momento est satisfecha con el nmero de hijos
procreados (RN). Refiere que no se realiza el autoexamen mamario, tampoco el
cervico vaginal porque me dijeron que hasta que tuviera un nio. En lo referente
a la prctica del sexo seguro menciona que es una sola pareja mi esposo. DLBF
tiene Gesta 1, Para 0, Cesrea 1, Aborto 0, siendo su ltima fecha de cesrea 20
de febrero de 2017. Informa que ha tenido cambios en la respuesta sexual ya que
disminuyo por el embarazo y ahora por la cesrea.

10.- patrn de afrontamiento-tolerancia al estrs

Afirma presentar tensin o preocupacin 1 a 2 veces por mes ocasionndolo
cefalea e inquietud, el mtodo que utiliza DLBF para controlar el estrs es comer y
hablar con alguien, dice que para ella la toma de decisiones es fcil, aunque en
algunas ocasiones y dependiendo de que se trate requiere el apoyo de su
conyugue.

11.- patrn de valores y creencias

Relata ser catlica y no contar con ninguna restriccin por su religin y los valores
ms importantes para ella son el respeto y la honestidad.

12
EXAMEN FSICO
1) Aspecto general:
La usuaria DLBF, femenino, de18 aos, con edad aparente de 20 aos,
complexin media, robusta, tez morena, con facies de tranquilidad y
relajacin, muestra un estado de nimo tranquila, sonriente y cooperadora,
colabora con el interrogatorio, responde a estmulos verbales y colabora
con el examen, adopta una postura libre, su aspecto es un poco
desalineado, se encuentra consiente y alerta.

2) Signos vitales:
T.A. de 115/70 mmHg tomada en el brazo izquierdo, temperatura de 37.1
C tomada en la axila del MSD, con pulso de 83 Lx con caractersticas
rtmicas, tensin blanda y tamao saltn. Respiracin de 21 x, se nota que
su trax se expande y su abdomen se protuye un poco (respiracin costo
abdominal).

3) Patrn nutricional metablico

Actualmente cuenta con dieta normal prescrita por el nutrilogo. Con peso
antes del embarazo de 60 kg y talla de 1.55 cm, durante el embarazo
aumento 13 kg (peso al final del embarazo fue de 73 kg), con un IMC de
27.89 kg/m2 que segn las OMS se encuentra en sobrepeso, piel de

13
coloracin normal con presencia de turgencia hidratada. Las uas en
miembros superiores son quebradizas, se encuentran blancas y un poco
largas 1cm a partir del hecho ungueal, en miembros inferiores de color
amarillo, gruesas y duras, y con poco esmalte de color rojo. Presenta
cicatriz en planta de pie derecho (se encaj un vidrio a la edad de 3 aos).

Cabeza
Simtrica, de forma redonda y de tamao de acorde al cuerpo, tiene
buena implantacin de cabello, color negro, distribuido
simtricamente, limpio sin presencia de pedculos, cuero cabelludo
con presencia de caspa y cabello graso y poco desalineado. No
existen zonas dolorosas, protuberancias o hundimientos.
Cara
Ovalada, proporcional al resto del cuerpo. Sus facies son de
tranquilidad, con presencia de cloasma gravdico en frente, rea del
bigote y pmulos. Sin presencia de zonas dolorosas, edema o vello.
La arteria temporal se percibe.
Mucosa bucofarngea
A la inspeccin en orofaringe presenta forma ntegra, de color rojizo,
maxilares bien ubicados. Sus labios son simtricos, labio superior
ligeramente ms chico que el inferior, hmedos, sin lesiones
aparentes. Mucosa visiblemente rosada. En su cavidad oral cuenta
con 31 piezas dentarias, con presencia de caries en segundo molar
derecho y presencia de halitosis y falta de higiene. La lengua de
color rosada, de cara dorsal proporcional y simtrica, igual que la
ventral, lisa y se observan venas. Presenta reflejo nauseoso, no
presenta alteraciones en el habla, paladar de color rosado (blando),
blanco (duro). La vula se encuentra integra y mvil; arcos
palatoglosos rosados, lisos y de constitucin completa, paredes
posteriores a la faringe color rosado y lisas.
Cuello

14
 Piel morena, movimientos de cuello de rotacin, flexin se realiza sin
limitacin. No se encuentran masas, la piel es lisa, no hay zonas
dolorosas.
Abdomen
Globoso, con una circunferencia de 125 cm. Con presencia de herida
quirrgica de 11 cm, de apariencia normal, limpia y afrontada,
ubicada en la zona baja del abdomen. Ruidos peristlticos presentes
de frecuencia normal (3 a 5 por min). En la percusin se detectan
sonidos mate en el hgado y timpnicos en intestinos en regin
epigstrica, mesogstrica e hipogstrica.
4.- patrn de eliminacin
Intestinal
La frecuencia de evacuacin es de 3 veces al da, con caractersticas
de una salchicha blanda y alargada de color caf.
Urinario
Presenta 10 evacuaciones urinarias por da, de color amarillo claro,
con olor caracterstico miccionando de 200 a 300 ml.
Sudoracin
No hay presencia de olor en la zona de las axilas

5.- patrn de actividad-ejercicio

Se valoran todos los campos pulmonares y algunos broncoventriculares.
Frecuencia respiratoria de 21 por minuto, presentando expansin torcica
simtrica.
Tensin arterial de 115/70 mmHg, pulso perifrico de 83 latidos por minuto.
Llenado capilar de 1 segundo y coloracin distal rosada.
Capacidad de movilizacin completa de acuerdo a arcos de reflejo. Fuerza igual
en ambos miembros tanto superiores como inferiores en presencia de
contraresistencia.
No se valora marcha.
Reflejos identificados: rotuliano y aquiliano.

15
6.- patrn cognitivo perceptivo
Odo
Inspeccionando pabellones auriculares se encuentran implantados
en las regiones temporales, ntegros y simtricos; son proporcionales
al resto del cuerpo, el odo externo se encuentra integro, con
presencia de perforaciones en ambos lbulos, lbulos blandos,
mviles e indoloros y limpios. Odo medio con presencia de
vellosidades y cerumen regular, tmpanos ntegros.
Al valorar la audicin se encontr dentro de los lmites normales: OI
23 cm, OD 22 cm.

Ojos
Los parpados se encuentran ntegros, lagrimales permeables y libre
de secreciones, ntegros. La conjuntiva bulbar de color blanca,
palpebral rosada, ambas hmedas e integras, crnea de ojo
izquierdo integra y transparente la derecha con una mancha
blanquecina, iris de color caf sin alteraciones, pupilas iguales en
ambos ojos, redondas y presentan buen reflejo ante la luz. Cejas
pobladas y pestaas en buen estado para su proteccin.
Se valor la agudeza visual: AO 20/15, OI 20/15, OD 20/100 a 5
metros.
Nariz
Proporcional a la cara, de forma redondeada, simtrica. El tabique no
presenta ninguna desviacin. No se observan cicatrices, la piel se
encuentra humectada y un poco de grasosa, no se encuentran zonas
dolorosas o masas. Ambas fosas nasales con presencia de
vellosidades, despejadas y con mucosas rosadas e integras. Se
valora capacidad del olfato, distingue olores (torundas alcoholadas,
canela, clavo, organo y no distingue comino).
Tacto

16
 Sin alteraciones a la prueba de sensibilidad.
Gusto
Lengua intacta de color rosada, sin heridas, de color rosada, al
valorar el gusto distingue (azcar, sal, chilito y no distingue
saborizante de mango)
Prueba de tolerancia al dolor
Posee sensibilidad en todo el cuerpo al momento de pincharla o
pellizcarla, la mayora del tiempo neg dolor.
Memoria
Intacta, se le pidi que repitiera las palabras mesa, len, guantes.

Orientacin
Se encuentra intacta (contesta su nombre, el da y el lugar en el que
se encuentra. Colaborativa, ubicada en sus 3 esferas, lenguaje
corporal de acuerdo a lo que expresa.

7.- patrn sexualidad-reproduccin

Mamas
A simple vista se encuentran 2 mamas, las cuales abarcan 2
espacios intercostales, de formas pndulas y simtricas, de volumen
grande con presencia de sensibilidad normal. La arola se observa
redonda, grande y de coloracin muy oscura, la textura de la piel de
la arola es lisa. Pezn plano, red venosa presente, secrecin de
calostros (leche madura) y el estado de la piel es integra.
Genitales externos
A simple vista los genitales, ntegros, con presencia de loquios
moderados (loquios rojos) de color rojo, perin integro.
Abdomen
Presencia de hiperpigmentacin periumbilical. Herida quirrgica de
11 cm, limpia y afrontada localizada en la parte baja del abdomen.

17
Datos objetivos de fuentes secundarias
Examen Resultado Valor Normal
Leucocitos (WBC) 10.4 4.6 - 10.2
Hemoglobina (HGB) 13.7 12.2 18.1
Hematocrito (HCT) 38.6 36.0 52.0
Plaquetas (PLT) 126 150 500
Tiempo de Protrombina 12.5 11.8 15.1
Tiempo Parcial De 27.3 20.0 40.0
Tromboplastina
Glucosa 60 74 106
Urea Srica 14 16 - 49
Creatinina Srica 0.7 0.5 0.9
cidodo Urico 4.4 2.4 5.7
Bilirrubina Total 0.29 0.0 1.2
Alanina Aminotrasferasa 7 0 - 33
(TGP)
Asparpato 15 0 - 32
Aminotrasferasa (TGO)

18
DOCUMENTACIN

DLBF, femenina, de18 aos, con edad aparente de 20 aos. Persona para
contactar IAFV (conyugue). El motivo de su solicitud de atencin es por tener
consulta rutinaria del mes el da 16 de febrero de 2017, al estar en la sala de
espera se siente mal y le checan la T.A. el resultado fue 140/110 mmHg y la pasan
al servicio de urgencias. Con diagnstico mdico de embarazo de 39 SDG + HTA.

Signos vitales: TA 115/70 mmHg, FC 83 x, FR 21, temperatura axilar 37.1.

Tratamiento:
Medicamento Dosis Va Hora
Cefotaxima 1 gr. IV C/8 horas
Ketorolaco 30 mg IV C/8 horas
Nifedipino 30 mg VO C/12 horas

Soluciones parenterales
Solucin Hartmann 1000 cc para 12 horas.

PATRONES DE SALUD

19
1.- patrn de percepcin y mantenimiento de la salud
DLBF considera su estado de salud en este momento como regular, antes del
embarazo consuma 3 tabacos cada sbado y en el consumo de alcohol lo haca
solo en ocasiones especiales consumiendo 3 latas de 355 ml de Bud Light. No
acude a revisin dental y no realiza ejercicio.

Por lo tanto este patrn se encuentra disfuncional

2.- patrn nutricional metablico

La usuaria ingiere 1.5 L de lquidos diarios aproximadamente (agua natural, soda y
caf), su apetito aumento, tuvo un aumento de 13 kg durante el embarazo, uas
quebradizas. Con un IMC de 27.89 kg/m2 que segn las OMS se encuentra en
sobrepeso, presencia de caries en segundo molar derecho y presencia de halitosis
y falta de higiene.

Por lo anterior este patrn se considera disfuncional

3.- patrn cognitivo perceptivo

Presenta crnea de ojo izquierdo integra y transparente la derecha con una
mancha blanquecina. Se valor la agudeza visual: AO 20/15, OI 20/15, OD 20/100
a 5 metros.

Por lo tanto este patrn se considera disfuncional

4.- patrn sexualidad-reproduccin

En el abdomen hay presencia de hiperpigmentacin periumbilical. Herida
quirrgica de 11 cm, limpia y afrontada localizada en la parte baja del abdomen.

Por lo anterior este patrn se considera en riesgo de disfuncin

20
DIAGNSTICOS
1.- Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos

2.- Deterioro de la integridad tisular r/c destruccin tisular m/p herida quirrgica

3.- Deterioro de la movilidad fsica r/c procedimiento quirrgico m/p limitacin de la

capacidad para la habilidad motora.

4.- Riesgo de cada r/c estado posoperatorio (poscesarea)

5.- Patrn sexualidad ineficaz r/c falta de intimidad m/p expresa cambios en la
actividad sexual.

21
PLANES DE CUIDADOS

22
Datos bsicos de ingreso
RN masculino hijo de DLBF naci el da 20 de febrero de 2017 a las 09:04 a.m., el
da de la valoracin 21 de febrero de 2017 a las 03:40 p.m. el RN contaba con 1
da de vida. Persona por contactar IAFV (cnyuge) con domicilio en Gildardo
Magaa #280 entre Octava y Novena, Col. Palo Verde.

Antecedentes Maternos No Patolgicos

DLBF de 18 aos de edad, con escolaridad de primaria, refiere dedicarse al hogar
y su estado civil es de Unin Libre.

Antecedentes Gineco-Obstetricos
Refiere ser su primer Gesta y su primer Cesrea, la cual se la realizaron por
presentar TA elevada de 140/110 mmHg. Con grupo y Rh B-.

Hbitos Maternos
Expresa que antes de estar embarazada consuma 3 tabacos cada sbado, y
durante el primer mes de embarazo lo consumi en 2 ocasiones (6 tabacos en
total) porque an no saba que estaba embarazada y cuando supo de su
embarazo lo suspendi. En cuanto al consumo de alcohol refiere que consuma

23
Bud Light (3 latas de 355 ml) solo en ocasiones especiales como en su
cumpleaos, navidad, y no recuerda cuando fue la ltima vez que lo consumi.

Historia del Embarazo Actual

Dice que su FUM fue el 22 de mayo de 2016, durante el embarazo acudi a 6
consultas prenatales, cuenta con 39 SDG. Refiere haberse aplicado la vacuna Td
en dosis nica en el sexto mes de embarazo. En el periodo de embarazo estuvo
sometida a tratamiento, utilizando el cido flico y vulos para tratar IVU (en el 6 y
7 mes).

Patologa materna durante el embarazo actual

Refiere nicamente haber presentado IVU en el 6 y 7 mes.
Historia del parto actual
nicamente refiere que le indujeron el parto con medicamento (oxitocina).

Trabajo de parto
Parto inducido, se le administro 20 unidades de oxitocina en solucin fisiolgica
para 6 horas, Refiere que tal motivo fue por qu se me subi la presin.
Primpara con 10 horas de duracin del periodo de dilatacin. Lquido amnitico en
cantidad normal (800 ml), de color claro.

Terminacin del embarazo

Cesrea, el motivo fue por presentar TA elevada (140/110 mmHg), con una
duracin de 40 minutos en el periodo expulsivo.

Empleo de Anestesia-Analgesia
Refiere que le emplearon bloqueo y analgesia.

Valoracin del Recin Nacido

Antecedentes Personales No Patolgicos

24
Edad gestacional por FUM es de 38.4 SDG y por Capurro es de 39 SDG.
Al momento del nacimiento se le realiza aspiracin de secreciones con perilla, se
le aplica profilaxis oftlmica, aplicacin de vitamina K, verificacin de
permeabilidad anal y lactancia materna. No se le ha realizado tamizaje Neonatal,
madre DLBF comenta apenas tengo la cita para el 24 de febrero.

Patrn Nutricional Metablico

RN cuenta con temperatura axilar de 36.7 C, rectal 37.1 C y cutnea 36.8, en lo
referente a somatometra cuenta con peso de 2820 gr., 48.5 cm de longitud, 8 cm
de longitud de su pie, P.C. 34 cm, P.T. 32 cm, P.A. 31. La coloracin de su piel es
rosada, su textura es fina y lisa, con presencia de lanugo y vermix caseoso, y con
presencia de milios. La forma de su cabeza es simtrica, encontrndose dentro de
los valores normales (puntos de referencia 33-37 cm), se encuentra fontanela
anterior abierta, en forma aplanada, blanda, pulstil, en forma de diamante. De
igual manera presencia de fontanela posterior abierta, plana y blanda, en forma
triangula menor a 1 cm. El pelo se encuentra distribuido arriba del arco ciliar, su
textura es suave y delgada. La cara del RN es pequea, redonda, simtrica,
proporcional al resto del cuerpo, con presencia de movimientos fciles simtricos.
En la boca se encuentra paladar integro, lengua mvil y en lnea media. Sus labios
son simtricos y se encuentran ntegros.
El cuello es corto, mantiene simetra y su rango de movimiento es completo.
Abdomen simtrico, se palpa hgado, red venos y peristaltismo presente. Su obligo
y mun umbilical se encuentra hmedo, de color blanco azuloso, con presencia
de dos arterias y una vena.

Patrn de Eliminacin
En lo referente a la eliminacin intestinal se encentra ano permeable y evacuacin
de meconio. Hay miccin por parte del RN de olor suave.

Patrn de Sueo y Descanso

25
Presencia de sueo tranquilo y profundo donde se observa respiracin regular,
ojos cerrados, no hay actividades espontaneas, los estmulos externos producen
sobresaltos con retraso, no se observan movimientos oculares.

Patrn de Actividad Ejercicio

Frecuencia respiratoria de 43 x, abdominal. Trax redondo, mantiene simetra al
igual que la expansin torcica. Ruidos respiratorios presentes en ambos
hemitrax de forma fuerte. Sus clavculas se encuentran lisas e intactas y su llanto
es vigoroso.

Evaluacin de la funcin respiratoria

Se obtiene una puntuacin de 0 lo cual indica sin dificultad respiratoria.

Frecuencia cardiaca de 137 x en estado de reposo, su llenado capilar es de 3

segundos. Pulsos femorales presentes en ambos lados y son sincrnicos. Su tomo

26
muscular es de flexin generalizada. La columna vertebral es recta y tiene
curvaturas normales, vertebras simtricas. La piel del RN se encuentra integra.
El tamao del trax es simtrico al igual que sus movimientos. Los miembros
plvicos mantienen simetra en su tamao y movimiento, y las rodillas se
encuentras a la misma altura. En la cadera los pliegues glteos son simtricos,
abduccin sin resistencia. En los pliegues plantares se encuentran surcos en la
mitad anterior.

Patrn Sexualidad Reproduccin

El pezn se encuentra bien definido, con areola sobresaliente 0.75 cm, las mamas
mantienen simetra y su dimetro es mayor de 10 mm.
Genitales adecuado para el gnero (masculino), con presencia de prepucio
adherido al glande y retrctil, presencia de meato urinario en la punta del pene. Se
encuentra escroto pndulo, rugoso y testculos en bolsa escrotal.

Patrn Cognitivo Perceptivo

El estado de alerta del RN es Alerta Activa: actividad motora considerable,
movimientos de extremidades, sobresaltos espontneos, reactivo a los estmulos
externos.
En los ojos se encuentra parpados edematosos, abre los ojos al estmulo, sin
lgrimas, esclertica blanca. Pupilas redondas y simtricas, reaccionan a la luz y
siguen fuente de luz.
Nariz aplanada, ubicada en la lnea media, simtrica, con narinas permeables,
tabique intacto, con presencia de reflejo de estornudo.
En los odos se encuentra ambos conductos auditivos externos permeables, con
implantacin a nivel del canto externo del ojo y responde a sonidos fuertes, el
pabelln se encuentra totalmente incurvado.

Reflejos primarios presentes:

27
 - Reflejo de succin: al introducir un objeto (dedo) en la boca del RN,
empieza a succionar.
- Reflejo de bsqueda: al pasar el dedo por un lado de la boca, el RN gira la
cabeza buscando pezn.
- Reflejo de presin palmar: si se coloca un dedo en la palma de la mano, el
nio lo agarra.
- Reflejo de presin plantar: el nio realiza flexin de los dedos, si se apoya
un dedo en la planta del pie.
- Reflejo de moro: ante un ruido enrgico o al soltar al nio tras haberlo
levantado ligeramente jalando de los brazos, el nio abre los brazos y
separa los dedos, para despus cerrarlos en actitud de abrazo, flexiona el
cuerpo y llora.
- Reflejo de marcha: sujetando al nio de pie con las plantas ligeramente
apoyadas sobre una base, da unos pasos.

Valoracin de APGAR

Primer minuto=9 Cinco minutos= 10

Valoracin de Capurro

28
39 semas de gestacin

29
30
CONCLUSIN
El llevar a cabo las etapas del Proceso de Atencin de Enfermera, permite al
profesional de enfermera implementar un cuidado de calidad y calidez, de manera
integral, tomando en cuenta a su familia y entorno. Como se llev a cabo en este
proceso realizado a la usuaria DLBF.

El realizar una historia de enfermera y examen fsico, concretos y acertados,

permiti establecer diagnsticos enfermeros detectados en la usuaria y por
consiguiente implementar intervenciones de enfermera que ayudan a explotar el
potencial de la usuaria o bien que servirn de apoyo para recuperar su salud.

Se logr establecer indicadores en los que se obtuvo una mejora en el estado de

salud de la usuaria, dando resultados favorables que contribuyen al bienestar de
DLBF.

La paciente siempre estuvo en la mejor disposicin para lograr los objetivos

propuestos, adems mostro mucho inters, por adquirir conocimientos sobre los
cuidos de su hijo.

Es importante recalcar que el mantenimiento o recuperacin de la salud de

nuestros usuarios, o bien prevenir complicaciones potenciales, depende en gran
parte de la calidad y profesionalismo con que realicemos los cuidados de
enfermera que la persona requiera.

31
BIBLIOGRAFA
Diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2009-2011. Madrid,
Espaa: ELSEVIER (NANDA).

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merdean L. Maas, Elizabeth Swanson,

Clasificacin de Resultados se Enfermeria (NOC), cuarta edicin 2009
ELSEVIER, Espaa.

M. Bulechek Gloria, K. Butcher Howard, McCloskey Dochterman Joanne

Clasificacin de Intervenciones de Enfermeria (NIC), quinta edicin,
Espaa, ELSEVIER.

Rosales Reyes Fundamentos de Enfermera, tercera edicin, Ed. Manual

moderno.

MC. Rendn Olgun Martha Leticia (2009)

32
ANEXOS

33