MONOGRAFA

Manejo de la infeccin urinaria en el paciente peditrico.

A propsito de casos clnicos

Profesor Dr. Horacio A Repetto

Tutora: Dra. Mariela Ros

Autor: Pablo Nicols Llanos (residente de 4 ao de clnica peditrica)

Servicio de Pediatra Hospital A. Posadas

Abril de 2017
No es lo importante lo que uno hace, sino cmo lo hace, cunto amor, sinceridad y fe ponemos en
lo que realizamos

Santa Teresa de Calcuta

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 INTRODUCCIN

La infeccin del tracto urinario (ITU) constituye una de las enfermedades infecciosas ms
frecuentes en la infancia. A pesar de ello, puede pasar desapercibida con facilidad, ya sea por falta
de sospecha clnica, o porque no se utilizan los mtodos adecuados para su diagnstico.
La pielonefritis aguda (PNFA) puede generar complicaciones y secuelas (lesiones cicatrizales,
hipertensin (HTA), enfermedad renal terminal). Aunque los nios con PNFA tienden a presentarse
con fiebre y compromiso del estado general, a menudo es difcil discernir, segn la clnica y/o los
mtodos complementarios, entre ITU baja (cistitis) y PNFA, sobre todo en menores de 2 aos. Por
lo tanto, se define ITU sin intentar distinguir entre estas dos entidades (ITU baja vs PNFA).

Definiciones

Infeccin urinaria: presencia de bacterias en la orina acompaada de reaccin inflamatoria con

sintomatologa clnica.

Bacteriuria significativa:

> 100 000 UFC/mL en ORINAS RECIN EMITIDAS,

mayor de 10 000 UFC/ml en muestras por CATETERISMO VESICAL
cualquier recuento de colonias en muestras obtenidas por PUNCIN SUPRAPBICA.
En el caso de bajo recuento de bacterias, monomicrobiano, con sedimento con ms de 5
leucocitos/cpo., clnica y factores de riesgo, se recomienda REPETIR LA MUESTRA y no
descartar ITU.

Bacteriuria asintomtica: 2 muestras sucesivas de orina con ms de 100 000 UFC/ml y sedimento
normal en pacientes asintomticos (ausencia de dolor miccional, sin cambios en el color y olor de la
orina recin emitida ni aparicin de incontinencia o disfuncin vesical).

ITU recurrente: presencia de 2 o ms episodios en 6 meses o 4 en un ao. Las recurrencias pueden

ser las siguientes:

- Por recada: se refiere a la recurrencia de bacteriuria con el mismo microorganismo

que estuvo presente antes de que el tratamiento fuera iniciado. Esto se debe a la
persistencia del germen en el tracto urinario.
- Por reinfeccin: es una recurrencia de bacteriuria con otro microorganismo
diferente de la infeccin original. Es una nueva infeccin. Podra deberse al mismo
germen por su persistencia en la vagina o en las heces, lo que puede dar confusin
con recada.

IU atpica: paciente con compromiso del estado general, septicemia, ITU de mala evolucin, o sea,
falta de respuesta dentro de las 48 h de utilizar el antibitico adecuado, masa abdominal o vesical
palpable, germen diferente de E. coli, alteracin de la funcin renal.

La clave para un diagnstico correcto se basa en el aislamiento del germen a partir de los cultivos
de orina, cuya significacin patolgica va a depender del sistema utilizado para su recoleccin.
Las guas de prctica clnica del National Institute for Health and Care Excellence, NICE, (2007) y
de la American Academy of Pediatrics, AAP (2011), apoyadas en revisiones sistemticas con altos

3
niveles de evidencia, introdujeron nuevos conceptos en el diagnstico y tratamiento de los episodios
de ITU en nios. Algunos de estos diferan con las recomendaciones presentadas por el Comit
publicadas en Nefrologa Peditrica (ediciones 2003 y 2008), sobre todo en el uso de los mtodos
de diagnstico por imgenes. Frente a esta diversidad de opiniones, las controversias surgidas y
toda la nueva evidencia disponible, se consensuaron ciertas recomendaciones (Nuevas
recomendaciones frente a las actuales controversias en infeccin urinaria, SAP, 2013), con el
objetivo general de mejorar la deteccin y el pronstico de la patologa estructural y funcional de la
va urinaria que condiciona el dao renal definitivo, a travs de su manifestacin ms frecuente: la
ITU. Estas recomendaciones son generales, y podrn ser adaptadas a casos particulares por el
profesional idneo y, posiblemente, estarn sujetas a nuevas modificaciones futuras, a la luz de un
mayor entendimiento de la evolucin del dao renal que se pretende evitar o minimizar, y del
desarrollo y la accesibilidad a mejores opciones profesionales y materiales para el diagnstico por
imgenes en todos los puntos del pas, y reducir el impacto de la realizacin de estudios
complementarios innecesarios segn la edad, antecedentes y otras caractersticas que se
desarrollarn ms adelante.

En este trabajo monogrfico, entonces, se presentan tres pacientes, para ejemplificar situaciones y
abordajes diferentes en el manejo de la ITU, con el fin de poder aplicar clnicamente las ltimas
recomendaciones anteriormente citadas.

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 DESARROLLO

PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS

CASO 1 (Lactante <3 meses) R, M.

Edad actual: 7 meses. Peso actual: 9,5 Kg
MC: Derivada por su pediatra por ITU
Antecedentes de Enfermedad Actual / Examen Fsico: Paciente de 7 meses de edad. A los 2 meses, se intern
(16/10/16) como Lactante febril sin foco. Laboratorio al ingreso: GB 20.500 Hto 29% Urea 0.13 g/L, Cr 1.0
mg/dL. Orina: sedimento patolgico (leucocitos 13-15/cpo). Nuevo sedimento urinario (mismo da del
ingreso): leucocitos 1-2/cpo. ITU no complicada por E. Coli. Cumpli 10 das de tratamiento antibitico EV
con ceftriaxona. Desde entonces, permanece con profilaxis con cefalexina a 30 mg/kg/da (pendiente turno
para CUGM).
Cultivos: Urocultivo (16/10/16): E. Coli (103 UFC/mL). HMC x 2: negativos. LCR: negativo.
Urocultivo (20/10, intratratamiento): NEGATIVO.
Imgenes: Ecografa renal (21/10/16) normal: Rin Derecho (RD): 57 x 9 mm. Rin Izquierdo (RI): 59 x
9mm. Vejiga normal.
Diagnstico principal: ITU no complicada por E. Coli resuelta
Tratamiento / Plan actual:
1. Pautas de alarma
2. Orina completa y control clnico
3. Turno para CUGM
4. Continuar con quimioprofilaxis antibitica

CASO 2 (lactante <12 meses): O, N.

Edad actual: 18 meses Peso actual: 9 kg (pc 25-50)
MC: Control de reflujo vesicoureteral (RVU)
Antecedentes de Enfermedad Actual / Examen Fsico: Paciente femenina, de ao y medio de edad,
actualmente en BEG, asintomtica. Cumpliendo profilaxis con cefalexina a 25 mg/kg/da V.O. ltimo
Urocultivo (27/3/17): Negativo.
Antecedentes personales:
Perinatolgicos: nacida por cesrea, T/PAEG (3,5 kg), hija de madre con VDRL positiva en el embarazo,
oportuna y efectivamente tratada (recibi 3 dosis de penicilina benzatnica), habindose estudiado y
descartado en la paciente sfilis congnita.
- No permaneci internada en UTIN. Pesquisa neonatal metablica negativa.
- Sibilante recurrente (mltiples SBO de manejo ambulatorio, el ltimo a los 9 meses de vida).
- 10 meses: consulta a otro hospital por fiebre. Se toma sedimento urinario, con leucocituria (10-12/cpo,
nitritos +), urocultivo: E. Coli 105 UFC/mL (sensible a Ampicilina, AMS, NFT, TMS, CFP 1). No se
solicitaron estudios complementarios a la paciente ni permaneci con quimioprofilaxis antibitica.
- 11 meses: consulta a nuestro hospital por sndrome febril sin foco. Valorada por consultorio de Moderado
Riesgo (CAI): sedimento urinario: leucocitos abundantes/cpo, piocitos regulares, clulas epiteliales planas
escasas, observndose grmenes, y tira reactiva en orina con pH de 6, nitritos + y leucocitos +, se toma

5
 muestra para urocultivo, aislndose una E. Coli sensible a cefalosporinas de 1 generacin entre otros
(>105 UFC/Ml), indicndose tratamiento con cefalexina 50 mg/kg/da., cumple 10 das de tratamiento
antibitico. Se conecta con seccin de Nefrologa infantil.
Exmenes complementarios:
Ecografa renal (10/11/16): dilatacin de ambos urteres; (06/01/17): RD 55 x 23 x 22 - RI 66 x 20 x 25.
CUGM (02/12/16): RVU derecho pasivo grado II - activo grado III / RVU izquierdo activo grado I
Urocultivo (27/03/17): negativo.
Diagnsticos actuales:
1. RVU derecho grado III
2. RVU izquierdo grado I
Tratamiento / Plan actual:
1. Pautas de alarma
2. Continuar con cefalexina profilctica.
3. Orina completa y control en 1 mes.

CASO 3 (NIO >12 MESES): M, I.

Edad actual: 20 meses Peso actual: 10 kg
MC: Control de ITU
Antecedentes de Enfermedad Actual / Examen Fsico: Paciente femenina, de 20 meses de edad, en BEG,
asintomtica. En seguimiento y tratamiento por hematologa infantil (por anemia ferropnica), y por
nefrologa infantil (PNFA).
Antecedentes personales:
Perinatolgicos: T/PAEG (3,7 kg), serologas prenatales negativas.
- No permaneci internada en UTIN. Pesquisa neonatal metablica negativa.
- 15 meses: SBO de manejo ambulatorio.
- 16 meses: 8 das de internacin (28/11 al 05/12/16) por Pielonefritis aguda (PNFA) 2 a E. Coli (sensible a
cefalosporinas de 1 generacin (>105 UFC/Ml), pero resistente a ampicilina y TMS, e intermedia a
AMS), con riesgo de bacteriemia y anemia. HMC x 2: negativos, urocultivo: E.COLI. Cumple 7 das de
tratamiento antibitico EV (ceftriaxona). Y se otorga egreso con cefalexina profilctica (intercurri
durante su internacin con CVAS 2 a Adenovirus y GEA). Se conecta con seccin de Nefrologa infantil.
Laboratorio (durante la internacin): Creatinina 0.3 mg/dL, urea 0.29 g/L, ionograma 139 /5.2/99.5
mmol/L. EAB: 7,37/43/24.4. Hto 24.3%. Hb 7.4 g/dL. GB 13.600/mm3.
Exmenes complementarios:
- 12/12/16: Urocultivo: FPM (flora polimicrobiana). 10.000-100.000 UFC/Ml. Sedimento: leucocitos 5-
10/cpo.
- 31/12/16: Urocultivo negativo. Sedimento: leucocitos 10-15/cpo
- 01/12/16: Ecografa renovesical: ambos riones ortotpicos, de forma, ecoestructura y tamao
conservados. RD 77.9 x 45.6 x 35. Pelvis visible de 4.1 mm. RI 77.8 x 43.5 x 43.4 mm. Leve ectasia
pilica de 5.1 mm, urteres no dilatados, vejiga llena sin particularidades.
- 26/01/17: CUGM normal: Vejiga pseudodiverticular, sin RVU. Por lo que se suspende profilaxis con
cefalexina, y se solicita orina completa.
- 30/03/17: Orina completa: normal. No present nuevos episodios de ITU desde Noviembre del 2015.

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Diagnstico:
1. PNFA 2 a E. Coli resuelta.
2. Anemia.
Tratamiento / Plan:
1. Pautas de alarma
2. Alta por nefrologa, y seguimiento por pediatra de cabecera.

MARCO TERICO
EPIDEMIOLOGA

Prevalencia

Nios < 2 aos de edad, la prevalencia global de infeccin urinaria en los lactantes febriles
es aproximadamente un 7%, pero vara segn la edad, raza / etnia, sexo, y circuncisin.

Nios de 2 a 19 aos de edad con sntomas urinarios y / o fiebre, la prevalencia es del

7,8%.

Microbiologa
Escherichia coli es el microorganismo ms comnmente aislado, representa aproximada-
mente el 85% de los casos en pacientes de la comunidad.
Otros patgenos gram-negativos incluyen: Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter
spp y Citrobacter spp.
Respecto de bacterias Gram-positivas patgenas se incluyen: Staphylococcus
saprophyticus , Enterococcus spp y, rara vez, Staphylococcus aureus.
Las bacterias anaerobias, como as tambin virus y hongos son causa infrecuente de ITU
en nios.

PATOGENIA
La bacteriologa, junto a la observacin de que una minora (4-9 %) de los nios con ITU presentan
bacteriemia, es consistente con la hiptesis de que la mayora de estas infecciones, ms all del
perodo neonatal, se producen por va canalicular ascendente.
Se produce infeccin cuando, adems de existir la presencia de bacterias en el tracto urinario, los
factores de virulencia de stas superan los mecanismos de defensa del husped o cuando estos son
deficientes.

A. Virulencia bacteriana: La colonizacin de la zona periuretral por grmenes uropatgenos es

necesaria pero no suficiente para provocar la infeccin. Los patgenos se adhieren a las clulas
uroepiteliales a travs de un proceso mediado por los receptores de glucoesfingolpidos, activo
en la superficie de las clulas epiteliales.
Una gran variedad de factores de virulencia permiten a las bacterias ascender a la vejiga y el
rin. Los ms estudiados en E. coli son los pili (fimbrias), por medio de los cuales pueden
adherirse eficazmente al uroepitelio y llegar hasta el rin. En este rgano, el inculo bacteriano
genera una respuesta inflamatoria intensa, lo que finalmente puede conducir a la cicatrizacin
renal. Otros factores importantes son la cpsula bacteriana y los flagelos.

B. Factores del husped: Una variedad de factores influyen en la predisposicin a desarrollar ITU.

7
 edad disfuncin vesical e intestinal
falta de circuncisin reflujo vesicoureteral (RVU)
sexo femenino actividad sexual
raza / etnia cateterizacin vesical
antecedentes genticos constipacin
obstruccin urinaria

CLNICA
Los sntomas varan de forma significativa dependiendo de la edad y la localizacin de la infeccin
dentro del tracto urinario. Podemos observar variada expresin clnica y sintomatologa especfica
segn edad (Tabla I)1.

Tabla I- Sntomas y signos clnicos a recoger

Importantes Inespecficos
Menores a 2 aos

- Antecedentes familiares
- Ecografas prenatales
- Vmitos
- Fiebre elevada sin foco
- Diarrea
- Afectacin del estado general
- Detencin curva ponderal
- Anomala del hbito o chorro miccional
- Irritabilidad, apata
- Llanto durante la miccin
- Orina maloliente y turbia
Mayores a 2 aos

- Fiebre elevada
- Anomalas de hbitos miccionales
- Molestias urinarias - Dolor abdominal difuso
- Urgencia miccional - Vmitos
- Orina maloliente y turbia
- Dolor lumbar

Criterios de localizacin de ITU: Es importante que orientemos el diagnstico de localizacin ya

que la existencia de una Pielonefritis Aguda (PNFA) aumentar las posibilidades de dao renal,
sobre todo si el tratamiento no se instaura de manera precoz.

En la prctica se pueden utilizar los siguientes CRITERIOS CLNICOS Y BIOLGICOS:

Fiebre elevada (>38 C) sin foco.
VSG >35 (mm/1h).
PCR >20 (mg/dL) o procalcitonina >0,5 (ng/ml).
Baja osmolaridad urinaria.
cilindros leucocitarios (en sedimento urinario).
La existencia de tres o ms criterios
tiene una buena correlacin clnica
con PNFA.

La fiebre sin foco es uno de los datos clnicos ms importantes para sospechar el diagnstico de
PNFA.

1 Infeccin Urinaria en pediatra: Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento. SAP. 2008

8
 La presencia de SIGNOS CLNICOS DE IRRITACIN VESICAL (polaquiuria, disuria,
hematuria, etc.) sin fiebre acompaante orientar ms hacia una ITU baja o cistitis.

DIAGNSTICO
El diagnstico presuntivo se fundamenta en la CLNICA, ANAMNESIS Y
EXPLORACIN FSICA cuidadosos.
Como complemento, son tiles las TIRAS REACTIVAS en orina (Test de Nitritos y
Esterasa Leucocitaria, que pueden verse como positivos en la ITU).
Y siempre deber realizarse el UROCULTIVO para la confirmacin bacteriolgica.
Bacteriologa: La clave para hacer un diagnstico correcto se basa en la cuantificacin bacteriana
obtenida de los cultivos de orina, cuya significacin patolgica va a depender del sistema utilizado
para su recoleccin (Tabla II).2

Tabla II. Puntos de corte de crecimiento bacteriano para el diagnstico de ITU en nios

PUNCIN Cualquier cuantificacin de colonias/mL de orina se considera bacteriuria

SUPRAPBICA significativa.

De eleccin en NIAS, mtodo alternativo al anterior.

SONDAJE VESICAL Se considera POSITIVO cuando el recuento bacteriano es, al menos, de > 10.000
UFC/mL (104)

Un recuento igual o superior a 100.000 UFC/ml (105) de un solo germen representa

sin dudas una bacteriuria significativa.
MICCIN MEDIA
LIMPIA * Sin embargo la presencia de 10.000 UFC (104), de un nico germen, con
respuesta inflamatoria y con clnica compatible tambin debe ser considerada
como bacteriuria significativa (ver esquema)

*BOLSA RECOLECTORA: procedimiento NO recomendado. Sirve slo para descartar (hay

demasiados falsos positivos)

Interpretacin de los resultados muestra miccin media, al acecho y cateterismo3

Nios <103 UFC/mL

103-104 UFC/mL
Probable
4 contaminacin
10 UFC/mL
RI POSITIVA = RI NEGATIVA =
Evaluar Probable
contexto contaminacin IU = infeccin urinaria
RI POSITIVA = probable ITU
clnico
RI negativa = evaluar repetir muestra RI = respuesta inflamatoria
2, 3
Infeccin Urinaria en pediatra: Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento. SAP. 2008

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Se considera RESPUESTA INFLAMATORIA (RI) POSITIVA cuando se observa en orina sin
centrifugar 10 leucocitos PMN/mm3, o en el sedimento urinario, 5 leucocitos PMN/campo de
400X.

DIAGNOSTICO POR IMGENES

Los distintos medios de diagnstico por imgenes con que contamos nos permiten contestar las
siguientes preguntas ante un nio con ITU:

a) Hay infeccin del parnquima renal? (impacto pielonefrtico)

b) Hay reflujo vesicoureteral (RVU)? de que grado? El RVU es primario o secundario?
c) Hay obstruccin del tracto urinario? A qu nivel?
d) Hay alguna otra anormalidad del tracto urinario?

ECOGRAFA: Examen no invasivo, accesible y que no usa radiacin ionizante. til para valorar:
- forma, tamao y posicin renal,
- ecoestructura del parnquima renal,
- ectasia (dilatacin) de la va urinaria
- morfologa vesical.
- tambin puede identificar un absceso (renal o perirrenal o pionefrosis) en nios con ITU
agudas que no mejoran con la terapia antimicrobiana.
La ecografa power Doppler mejora el rendimiento de la ecografa convencional para el diagnstico
de PNFA.
La ecografa es un mtodo operador dependiente y no es fiable en la deteccin de cicatrices renales
o RVU.

Figura 1 (4)

TRATAMIENTO

CRITERIOS DE INTERNACIN
1. Edad <3 meses
2. Clnica de sepsis (aspecto txico, hipotensin, pobre llenado capilar)

4
Infeccin Urinaria en pediatra: Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento. SAP. 2008

10
 3. Paciente inmunocomprometido
4. Vmitos o incapacidad para tolerar la medicacin oral
5. Falta de seguimiento adecuado
6. Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio

Habitualmente los nios MAYORES DE 3 MESES con ITU se pueden tratar de manera segura en
forma AMBULATORIA siempre que un seguimiento cercano sea posible.

Terapia emprico inicial (TEI): La terapia con antibiticos (ATB) TEMPRANA -dentro de las 48-
72 horas de la presentacin- es necesaria para prevenir el dao renal.
La TEI se iniciar inmediatamente, despus de la recoleccin de orina en el paciente con sospecha
de ITU y un anlisis de orina positivo el cual puede prevenir la urosepsis (cuadro que se presenta
hasta en un 4-7% de los lactantes, siendo su frecuencia inversamente proporcional a la edad).

Eleccin del antimicrobiano: Se recomienda que la TEI en lactantes y nios incluya un ATB que
proporcione una cobertura adecuada para E. coli. El ATB de eleccin debe estar guiado por los
patrones locales de resistencia.

A. La terapia oral:
1. Se sugiere CEFALOSPORINAS DE 1 O 3 GENERACIN como agentes orales de
primera lnea en el tratamiento de la infeccin urinaria en nios sin criterios de internacin
(ver tabla III).

Tabla III. Tratamiento ATB va oral con cefalosporinas como TEI de ITU en nios5

Antibitico Dosis

CEFALEXINA 50-100 mg/Kg/da cada 6 a 8 hs

CEFADROXILO 30-50 mg/Kg/da cada 12 hs

16 mg / kg/da por V.O. en el 1 da, seguido de 8 mg / kg una vez al

CEFIXIMA
da para completar la terapia

2. La AMOXICILINA y la AMPICILINA no se recomiendan rutinariamente debido a la alta

tasa de resistencia de E. coli; lo mismo ocurre con TMP-SMX (TMS, Bactrim).
3. FLUOROQUINOLONAS (CIPROFLOXACINA ) son eficaces para E. coli, y la resistencia
es rara. Sin embargo, la seguridad de las quinolonas en nios sigue siendo objeto de
estudio. Adems, su uso generalizado conduce al aumento de resistencia entre otras
bacterias. Debe ser de reserva para pacientes con grmenes multirresistentes.
4. Los agentes orales que se excretan en la orina, pero no alcanzan en sangre concentraciones
teraputicas (CIDO NALIDXICO, NITROFURANTONA ) NO deben utilizarse para
tratar ITU en lactantes febriles en los que existe probablemente afectacin del parnquima
renal.

B. Terapia parenteral:
1. CEFALOSPORINAS DE 3 GENERACIN (CEFTRIAXONA, CEFOTAXIMA) y

5
Infeccin Urinaria en pediatra: Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento. SAP. 2008

11
 2. AMINOGLUCSIDOS (GENTAMICINA) son los antimicrobianos de primera
eleccin. (ver tabla IV).

Los esquemas empricos debern ser ajustados INMEDIATAMENTE al obtenerse la sensibilidad

del germen etiolgico, teniendo la precaucin de utilizar ATB con adecuadas concentraciones en
sangre en el caso de bacteriemia acompaante. En esta ltima situacin el tratamiento de la
bacteriemia deber completarse en forma parenteral.

La AMPICILINA debe incluirse si se sospecha ITU por enterococos.

Tabla IV. Tratamiento ATB parenteral para el manejo de ITU en nios6

Antibitico Dosis

AMPICILINA 100 mg / Kg / da IV cada 6 hs

GENTAMICINA 5 mg / Kg / da cada 24 hs

CEFOTAXIMA 150 mg / Kg por da IV cada 6 u 8 hs

CEFTRIAXONA
50-80 mg / Kg por da IV cada 12 o 24 hs
(CRO)

PERIODO NEONATAL: se recomienda AMPICILINA + AMINOGLUCSIDO

Nios de 1 A 3 MESES DE EDAD: se indica CFP 3.
Los antibiticos parenterales se deben continuar hasta que el paciente haya mejorado clnicamente y
sea capaz de tolerar lquidos orales y medicamentos.

Duracin del tratamiento:

a) Nios con fiebre (esquema largo): 10 - 14 das
b) Nios inmunocompetentes sin fiebre (esquema corto): 5 a 7 das.

Respuesta a la terapia: El estado clnico de la mayora de los pacientes mejora en 24 a 48 horas de

iniciado el tratamiento antimicrobiano apropiado. En los nios cuya condicin clnica empeora o no
mejora entre 24 y 48 horas de iniciado el tratamiento, la ampliacin de la terapia antimicrobiana
puede estar indicada si los resultados de los cultivos y la sensibilidad no estn an disponibles. En
estos nios la ECOGRAFA RENAL Y VESICAL debe realizarse tan pronto como sea posible.
No es necesario obtener de forma rutinaria cultivos repetidos de orina durante la terapia
antimicrobiana para documentar la esterilizacin de la orina, si el nio ha tenido la respuesta clnica
esperada.

Sin embargo, el UROCULTIVO se debe repetir despus de 48 horas de tratamiento, si el patgeno

urinario no es susceptible al antibitico que se utiliza o si las pruebas de sensibilidad no se han
realizado.

6
Infeccin Urinaria en pediatra: Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento. SAP. 2008

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Si el germen obtenido por urocultivo es resistente al ATB administrado segn pruebas de
sensibilidad in vitro, los HEMOCULTIVOS (de haber sido tomados) resultarn negativos, y el
paciente presenta buena evolucin clnica; se recomienda tomar UROCULTIVO DE CONTROL
a las 48-72 horas del inicio del tratamiento, ya que ciertos ATB (principalmente las cefalosporinas)
alcanzan en la va urinaria concentraciones ms elevadas que en sangre y varias veces superiores a
la CIM del germen, pudiendo eliminar la infeccin. En el caso de documentarse la negativizacin
microbiolgica, se sugiere continuar con igual ATB.

SEGUIMIENTO
La ITU es un factor de riesgo de cicatrices renales. Los padres deben ser instruidos para buscar una
pronta evaluacin ante cuadros febriles y garantizar el reconocimiento y tratamiento precoz.
En el seguimiento en atencin primaria para lactantes y nios que han tenido una ITU febril se les
debe incluir el MONITOREO REGULAR DE TALLA, PESO Y TA.

INDICACIONES DE REFERENCIA
Indicaciones potenciales para remitir el paciente a un nefrlogo peditrico incluyen:
RVU (Grados III a V) o uropata obstructiva
Anormalidades renales
Deterioro de la funcin renal: evaluar con creatinina, ionograma y estado cido-base
HTA
Proteinuria
Disfuncin vesical e intestinal

PRONSTICO
Las consecuencias a largo plazo de cicatrices renales pueden incluir HTA, disminucin de la
funcin renal, proteinuria, y enfermedad renal terminal.
El desarrollo de cicatrizacin renal se ha asociado con:
ITU febril recurrente
Retraso en el tratamiento de la infeccin aguda
Disfuncin del intestino y de la vejiga
Malformaciones obstructivas
RVU (IV y V)

ACTUALIZACIN - ltimas recomendaciones de la SAP (2013)

EVALUACIN DIAGNSTICA POR IMGENES

Los principales OBJETIVOS de los estudios con imgenes en pacientes con diagnstico de ITU son
los siguientes:
Detectar a los pacientes que presenten anomalas estructurales del tracto urinario y/o reflujo
vesicoureteral (RVU).
Detectar el dao renal congnito o adquirido, los cuales pueden tener consecuencias, tales como
hipertensin arterial (HTA), Enfermedad Renal Crnica (ERC) y complicaciones del embarazo.

1. La ecografa renal y vesical, la cistouretrografa miccional (CUGM) y el centellograma

renal con Tc 99m marcado con cido dimercaptosuccnico (DMSA Tc 99m) constituyen los
mtodos de imgenes centrales en la evaluacin de un nio con ITU.

13
2. A TODO paciente con un PRIMER EPISODIO de ITU se le realizar una ECOGRAFA
RENAL Y VESICAL (pre y posmiccional, en el caso de que controle esfnteres),
independientemente del sexo, edad y tipo de ITU (alta o baja), an a aquellos con ecografa
prenatal normal.

El sistema excretor (clices, pelvis y urteres) no debe visualizarse (en las imgenes) en
condiciones normales.
Ecografa renal confiable significa que sea realizada por un operador experimentado, que informe el
tamao renal, ecogenicidad, relacin corticomedular, espesor cortical, va urinaria y
caractersticas de la vejiga (paredes, contenido y presencia de residuo).

3. En el PRIMER EPISODIO DE ITU con buena respuesta al tratamiento y ecografa renal y

vesical confiable normal, se realizar CUGM (manteniendo la profilaxis) solo a los nios
menores de 1 ao. Si la CUGM es normal, no se debern indicar estudios adicionales. Si tiene
RVU, se realizar centellograma renal con DMSA (luego de 6 meses) para detectar cicatrices.
En los nios de 1 ao o mayores, NO se deben realizar los ltimos estudios mencionados.
(Cuadro 1).7

(1 mes)

(6 meses)

4. Pacientes con ITU recurrente (paciente con 2 o ms episodios) y/o atpica (compromiso del
estado general, sepsis, ITU de mala evolucin, germen diferente a la E. Coli, ascenso de
creatinina, masa palpable) con ecografa renal y vesical confiable normal: se debe realizar
CUGM al mes del episodio y centellograma renal con DMSA a los 6 meses en los menores de
1 ao. En los de 1 ao o mayores, solo se realizar centellografa renal con DMSA. Si es
normal, NO se realizarn estudios adicionales y, si es patolgica, se indicar CUGM. (Cuadro
2).8 Los nios en los que se ha diagnosticado PIELONEFRITIS deben ser considerados como
ITU atpica.

5. El paciente con ITU con ECOGRAFA RENAL patolgica deber ser referido al especialista
para que evale la secuencia de estudios acorde a la patologa hallada. No hay que olvidar que es
la interpretacin conjunta de los resultados de los distintos mtodos de imgenes la que aporta la
informacin apropiada para un manejo ptimo. Esta interpretacin no puede estar desvinculada

7, 8
Consenso: Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en infeccin urinaria. Comit de Nefrologa
(2011-2013). SAP

14
 de la evaluacin clnica y los resultados de laboratorio de los pacientes: es fundamental la
intercomunicacin entre pediatras clnicos, nefrlogos, urlogos y radilogos.

Quimioprofilaxis:

1. Luego de la 1 ITU en menores de 1 ao hasta que los estudios correspondientes hayan

concluido.
2. En menores de 1 ao con antecedente de ITU febril con RVU de cualquier grado.
3. En mayores de 1 ao con antecedente de ITU febril con RVU grado III.
4. En nios con disfuncin vesical e intestinal y RVU mientras est siendo tratada. Se recomienda
la profilaxis antibitica en situaciones tales como vejiga neurognica o cateterismo intermitente
si presenta RVU grado III-IV-V. Sin reflujo, se desaconseja.
5. A los pacientes que poseen escaras pielonefrticas se les recomienda quimioprofilaxis
(independientemente del grado de RVU que posean).
6. Las ITU recurrentes (ITUR) con va urinaria normal pueden beneficiarse con quimioprofilaxis
(independientemente de la edad).
7. Es aconsejable dejar en quimioprofilaxis a los pacientes menores de 1 ao con RVU
diagnosticados por pesquisa.
8. Antibitico para la profilaxis en menores a 2 meses de edad: CEFALEXINA (30 mg/kg/da)
en una dosis diaria. No debera utilizarse fuera de este perodo para evitar la emergencia de
cepas resistentes. En mayores a 3 meses de edad, se recomienda NITROFURANTONA (2
mg/kg/da) en una dosis diaria (de preferencia por la noche). Tambin puede usarse
trimetoprima-sulfametoxazol, TMS (2-3 mg/kg/da) en una dosis diaria. Grado de
recomendacin A.

As lo avala un estudio australiano (el PRIVENT, publicado en 2009) a ms de 576 pacientes

(mediana de 14 meses de edad) con ITU, quienes concluyeron a partir del mismo que el uso de
un antibitico (TMS) a bajas dosis (2 mg/kg/da), en un esquema prolongado (12 meses),
contrastado con el uso de placebo, se asoci a una reduccin del 7% en el riesgo absoluto de ITU
sintomticas en nios predispuestos, independientemente de edad, sexo, frecuencia o episodios
de ITU previos y RVU. 9

9. El tiempo de duracin de la profilaxis antibitica es variable y depende de lo siguiente:

En el caso del lactante con ITU, la profilaxis debe mantenerse hasta la realizacin de la
CUGM. Si fuera normal, se debe suspender la quimioprofilaxis luego de 72 h.
En casos de ITUR con estudios radiolgicos normales, se indicar quimioprofilaxis por 3
meses si no se constatan nuevos episodios de infeccin del tracto urinario (ITU). Grado de
recomendacin C.
Los nios con RVU de alto grado (IV y V) deben recibir profilaxis, al menos, durante un ao.
Estos pacientes se benefician con la profilaxis antibitica porque disminuye, en forma
significativa, la recurrencia de ITU. Algunos expertos recomiendan la profilaxis durante ms
tiempo, dependiendo de la correccin o de la evolucin favorable.

As tambin lo recomienda otro estudio, norteamericano, randomizado, doble ciego, bajo control
con placebo (el RIVUR, publicado en 2014), quienes concluyen que la profilaxis antimicrobiana
(con TMS, 3 mg/kg/da) entre nios con RVU (mediana de 12 meses de edad) luego de una ITU
(febril y/o sintomtica) se asocia a una considerable reduccin en el riesgo de recurrencia, mas
no as de las secuelas y cicatrices renales. Por otra parte, entre los 87 nios con una primera

9
Jonathan C. Craig, M.B. et all. Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract Infection in Children.
NEJN. 2009.

15
 recurrencia causada por Escherichia coli, la proporcin de aislamientos que eran resistentes a
TMS fue 63% en el grupo que recibi dicho antibitico en forma profilctica versus un 19% en
el grupo que recibi placebo. 10

10
Alejandro Hoberman, M.D. et all. Antimicrobial Prophylaxis for Children with Vesicoureteral Reflux. The
RIVUR Trial Investigators. NEJM. 2014

16
Otras recomendaciones
Tratar la constipacin y disfuncin miccional.
Ingesta de lquidos adecuada y suficiente.
Evitar la retencin de orina por tiempos prolongados.
Como TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO, se puede indicar JUGO DE ARNDANO,
que inhibe la adherencia de las bacterias al uroepitelio y se ha utilizado para prevenir las
ITUR en mujeres adultas. Estos agentes pareceran tener efectos similares en los nios.
La circuncisin disminuira el riesgo de infeccin urinaria solo en aquellos varones con alto
riesgo de ITU, como los que presentan RVU de alto grado.

Tratamiento de la infeccin urinaria

El OBJETIVO del tratamiento ser controlar la infeccin aguda, evitar las complicaciones y
prevenir el dao renal.

1. El tratamiento debe ser instaurado en forma precoz en un paciente con cuadro clnico
compatible, sedimento urinario con signos de respuesta inflamatoria y una vez tomada la
muestra para el urocultivo.

2. La eleccin del tratamiento debe basarse en la EDAD del paciente, el ESTADO GENERAL, los
PATRONES LOCALES DE SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA y se adecuar segn el
ANTIBIOGRAMA de los grmenes aislados.

Sern HOSPITALIZADOS los lactantes menores de 3 meses y los nios -de cualquier edad-
que impresionen spticos.

En el RECIN NACIDO, se deber indicar la internacin y el inicio del tratamiento con la

asociacin de AMPICILINA + GENTAMICINA. Tambin podr usarse la combinacin de
una CEFALOSPORINA DE 3 GENERACIN + AMPICILINA. En este grupo etario, se
considera necesario realizar un UROCULTIVO a las 48-72 horas de haberse iniciado el
tratamiento a fin de documentar su negativizacin. La duracin aproximada del tratamiento es
de entre 14 y 21 das de acuerdo con el germen hallado.

Tambin se hospitalizarn los nios de cualquier edad que impresionen spticos y los
lactantes menores de 3 meses, a los que se tomarn cultivos a fin de descartar sepsis y se les
iniciar un tratamiento antibitico con CEFALOSPORINAS DE 3 GENERACIN.

Se utilizar la va endovenosa tambin en aquellos nios que presenten mala tolerancia oral y
en quienes no se pueda asegurar el cumplimiento de la medicacin por va oral. El tratamiento
parenteral se mantendr, por lo menos, por 72 horas y, con hemocultivos negativos, ausencia de
anormalidades en la ecografa renal y de vas urinarias, afebril y con buena evolucin clnica, se
podr continuar por va oral en todas las edades.

3. Frente a un paciente con ITU, se debe recordar que tanto la va oral como la intravenosa son
igualmente eficaces; sin embargo, hay algunas situaciones clnicas en las cuales es recomendable
la VA INTRAVENOSA. Ya comentado en el punto anterior, se sintetiza de la siguiente manera:
Recin nacidos.
Lactantes menores de 3 meses (por mayor riesgo de bacteriemia).
Nios de cualquier edad que impresionen spticos.
Nios con mala tolerancia oral o en quienes no se pueda asegurar el cumplimiento de la
medicacin.

17
Se debe recordar que, en aquellas situaciones que requieran tratamiento por va parenteral pero el
uso de la va intravenosa sea dificultoso, puede ser una buena alternativa el uso de antibiticos por
VA INTRAMUSCULAR con buena absorcin (ejemplo: ceftriaxona).

4. Los ANTIBITICOS de eleccin para el inicio del TRATAMIENTO EMPRICO son, en el

recin nacido, la asociacin de ampicilina + gentamicina o cefalosporina de 3 generacin y
ampicilina. Los nios de cualquier edad que impresionan spticos y los lactantes menores
de 3 meses deben iniciar el tratamiento antibitico con cefalosporinas de 3 generacin
(ceftriaxona o cefotaxima) por va intravenosa.

5. El tratamiento por VA ORAL de ITU en nios que no impresionan spticos y con buena
tolerancia incluye las cefalosporinas de 1 generacin, amoxicilina + clavulnico o TMS.

Es fundamental, a fin de indicar el tratamiento emprico, conocer los patrones locales de

sensibilidad antibitica de E. coli.

Se debe recordar lo siguiente:

Restringir el uso de antibiticos de mayor espectro (ejemplo: fluoroquinolonas o cefalosporinas
de 3 generacin por va oral) para el caso de aislamiento en el urocultivo de grmenes resistentes
a mltiples drogas o en caso de ITU complicadas.
La nitrofurantona no debe usarse en las ITU febriles (por sospecha de PNFA).
Frente a un nio que recibe profilaxis antibitica deber tratarse con un antibitico diferente al que
estaba recibiendo. No sera recomendable utilizar el mismo antibitico que reciba en una dosis
mayor.
No es necesario que se repita un urocultivo luego de que un paciente ha finalizado el tratamiento
de la ITU si se encuentra asintomtico.

6. El curso total del tratamiento antibitico debe ser de entre 7 y 14 das. El tiempo mnimo
debe ser de 7 das para prevenir el dao renal. Se recomiendan 7 das para ITU baja y de 10 a 14
para ITU alta, segn el germen.

7. La bacteriuria asintomtica es un proceso benigno que no favorece la aparicin de cicatrices

pielonefrticas, aun en presencia de RVU, por lo que no debe ser tratada con antibiticos. El
tratamiento antibitico puede seleccionar grmenes ms virulentos.

Solo algunas situaciones especiales deben recibir tratamiento por considerarse GRUPOS DE
RIESGO:
Mujeres embarazadas.
Previo a procedimientos quirrgicos en la va urinaria.
Receptores de trasplante renal (dentro de los primeros 6 das posteriores al trasplante).
Mujeres con bacteriuria adquirida por catter o sonda crnica pero que ya fue removida.

Cambios respecto a las recomendaciones de 2008

No se hace ms CUGM a pacientes de 1 ao o mayores con ITU no complicada, con buena
evolucin y ecografa renal y de vas urinarias confiable normal, ya que, si no reiteran los
episodios, la posibilidad de dao es baja. En caso de que los reiteraran, se realizar DMSA.
No se pide ms DMSA en el paciente menor de 1 ao si tuvo ITU no complicada con buena
evolucin, no tiene reflujo y no tiene ITU recurrentes, ya que es poco probable la
posibilidad de cicatrices.

18
 No se piden ms urocultivos ni intra ni postratamiento en pacientes con buena evolucin en
ITU no complicadas.
No se piden urocultivos de control en pacientes asintomticos.
Disminuye el uso de quimioprofilaxis, dado que los pacientes de 1 ao o mayores sin ITU
recurrentes y con ecografa renal normal no la requieren.

Impacto del nuevo esquema

Disminuye el nmero de urocultivos.
Disminuye la quimioprofilaxis (pacientes de 1 ao o mayores con ITU con RVU de grado I
y II).
Disminuye la invasividad y la irradiacin porque restringe las indicaciones de CUGM y el
DMSA.

Cuadro 3: Cambios respecto a las recomendaciones de 2008 (11)

CONCLUSIONES

El inicio temprano del tratamiento requiere un diagnstico precoz, incluso en ausencia de sntomas
relacionados con el tracto urinario (por ejemplo, en el nio febril sin foco).
En este trabajo se presentaron 3 casos clnicos, con 3 abordajes distintos segn las ltimas
recomendaciones vigentes para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de la ITU.
El pediatra debe tener presente que la infeccin urinaria se sospecha por clnica, se confirma
bacteriolgicamente, se trata con el antibitico adecuado y se estudia su posible causa. Y es
imprescindible mantenerse actualizado respecto a las recomendaciones vigentes sobre el manejo
(diagnstico, tratamiento y profilaxis) de la ITU, de manera de optimizar los recursos empleados.

11
Consenso: Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en infeccin urinaria. Comit de Nefrologa
(2011-2013). SAP

19
 BIBLIOGRAFA

1. National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary Tract Infection in Children:
Diagnosis, Treatment, and Long-term Management: NICE Clinical Guideline 54. London,
England: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2007.
www.nice.org.uk/nicemedia/live/11819/36032/36032.pdf. 2011.
2. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboracin de guas de prctica clnica en el Sistema
Nacional de Salud. Manual metodolgico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC.
Instituto Aragones de Ciencias de la Salud - I+CS; 2007. Guas de prctica clnica en el
SNS: I+CS, no 2006/1.
3. Infeccin Urinaria. Asociacin Espaola de Pediatra. Protocolo Actualizado al ao 2008.
4. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvent. Subcommittee on
Urinary Tract Infection. Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of
the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics 103 (4)
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5. American Academy of Pediatrics. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for
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6. Nefrologa Peditrica. Edicin 2008. Comit Nacional de Nefrologa Peditrica Sociedad
Argentina de Pediatra.
7. Garin EH, Olavarra F, Garca Nieto V. et al. Clinical significance of primary vesicoureteral
reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter,
randomized, controlled study. Pediatrics 2006;117(3):626-32.
8. Infeccin urinaria en pediatra. Guia para el diagnstico, tratamiento y seguimiento. SAP
(2008).
9. C. Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Mndez Hernndez, M. Azuara Robles. Infeccin urinaria.
Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica. Unidad de
Enfermedades Infecciosas e Inmunologa Clnica. Servicio de Pediatra. Hospital
Universitario Germans Trias i Pujol. Universidad Autnoma de Barcelona. 2011.
10. Salas del C, Paulina, et all. Actualizacin en el diagnstico y manejo de la Infeccin
Urinaria en pediatra. Revista chilena de pediatra, 83(3), 269-278.
11. Consenso: Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en infeccin
urinaria. Comit de Nefrologa (2011-2013). SAP
12. Jonathan C. Craig, M.B. et all. Antibiotic Prophylaxis and Recurrent Urinary Tract
Infection in Children. NEJN. 2009.
13. Alejandro Hoberman, M.D. et all. Antimicrobial Prophylaxis for Children with
Vesicoureteral Reflux. The RIVUR Trial Investigators. NEJM. 2014

20
 ANEXOS

Obtencin de la muestra para orina completa y urocultivo

Los mtodos de obtencin de la muestra de orina son los siguientes:

1. Aspiracin suprapbica: se utilizar solo en menores de 1 mes que presentan un cuadro

urgente. Debe realizarse, en lo posible, bajo control ecogrfico (con el cual el porcentaje de
xito es del 90% al 100%). Probablemente, su nica indicacin es la presencia de fimosis de
moderada a grave y adherencias importantes de labios menores. Cualquier recuento de UFC/
ml debe tomarse como positivo.

2. Cateterismo vesical: se utiliza en los menores de 2 aos con incontinencia solo en casos
crticos y en los pacientes con nefrostomas, ureterotomas o vejigas neurognicas. En estos
casos, se deben extremar las normas de esterilidad e higiene de los genitales por la posibilidad de
introducir grmenes en una va urinaria no colonizada. Presenta el riesgo de trauma,
contaminacin (se debe recordar no utilizar las primeras gotas). Se considera positivo cualquier
recuento de UFC/ml mayor de 10 000 colonias.

3. Recoleccin al acecho (chorro medio): se utiliza en los nios mayores de 2 meses; debe ser al
acecho mediante la tcnica del chorro medio por miccin espontnea, con la higiene anticipada
de los genitales, separando labios mayores y retrayendo el prepucio, con jabn sin uso previo, ya
que los antispticos pueden negativizar el cultivo, y enjuague con abundante solucin salina o
agua hervida para evitar el arrastre de residuos que puedan interferir el desarrollo microbiano. La
muestra debe ser obtenida con la higiene adecuada y, si no se procesa antes de 4 h, debe
refrigerarse hasta por 24 h y ser trasladada en fro tanto para el anlisis como para el cultivo. En
aquellos nios que presenten balanopostitis, se debe considerar la colonizacin de la zona
periuretral con grmenes potencialmente productores de ITU, en particular el Proteus mirabilis,
por lo cual se recomienda realizar un cultivo de la secrecin, previo a la toma del urocultivo,
consultando con el laboratorio bacteriolgico local cmo obtener la muestra de la secrecin.

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