Doc

NyH?
-2014-DG/INSMHD-HN
Ministerio de Salud
Instituto Nacional de Salud Mental
Honorio Delgado - Hideyo Noguchi
Resolucin Directoral
San Martn de Porres, OS de ,017 de 2014.
VISTOS:
Los expedientes con registro de UTD N 001085-2014 de fecha 29 de enero de 2014, UTD N 001248-
2014 de fecha 31 de enero de 2014, UTD N 001272-2014 de fecha 03 de febrero de 2014, UTD N
001291-2014 de fecha 03 de febrero de 2014, UTD N 001405-2014, de fecha 05 de febrero de 2014,
UTD N 001412-2014, de fecha 05 de febrero de 2014 y UTD N 001418-2014 de fecha 05 de febrero
de 2014;
CONSIDERANDO:
Que, el Plan de Seguridad del Paciente 2014, implica la reduccin de actos inseguros en el proceso de
atencin y el estricto cumplimiento de las normas y Cdigo de tica, por lo que deben reportarse
incidentes y eventos adversos para mejorar los procesos de atencin;
Que, el Plan de Satisfaccin del Usuario Externo y la Gua para la Gestin de Quejas y Sugerencias de
los Usuarios del Instituto 2014, es un instrumento que define los objetivos y actividades para lograr la
satisfaccin del usuario que se llevarn a cabo en el Instituto, con la finalidad de asegurar y mejorar la
satisfaccin del usuario externo en la atencin que brinda el Instituto;
Que, el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud 2014, sirve para el mejoramiento de la
calidad, y stas se constituyen en un componente del Sistema de Garanta de Calidad de la Atencin
en Salud y que al contrastar las diferencias entre la calidad deseada y la calidad observada se incentive
el respeto irrestricto a los derechos del paciente y la buena prctica profesional;
Que, el Plan Anual de Gestin de la Calidad-2014, tiene como objetivo desarrollar una gestin de calidad
en el Instituto que incluya la prestacin de atenciones altamente especializadas, la modernizacin de la
gestin clnica y administrativa, el desarrollo de competencias del recurso humano promoviendo el
J. Rto P. cambio de la cultura organizacional y el fortalecimiento de las actividades fin del Instituto: Investigacin,
Docencia, Prestaciones altamente especializadas;
Que, el Plan para la mejora Continua de la Calidad-2014, tiene por finalidad fortalecer las competencias
tcnicas del personal del Instituto para la elaboracin de proyectos de mejora continua de la calidad;
Que, el Plan de Autoevaluacin y Acreditacin 2014, tiene por finalidad evaluar cada uno de los
macroprocesos gerenciales, asistenciales y de apoyo;
Que, el Plan de Clima Organizacional 2014, tiene por finalidad desarrollar una cultura y clima
organizacional ptimo en el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi;
Que, mediante Nota Informativa N 033-2013-OEPE--INSMHD-HN, de fecha 23 de abril 2014, el

A. PEREZ B. Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratgico, opina que luego de haber
evaluado los Planes de : Autoevaluacin y Acreditacin, Clima Organizacional, Seguridad del Paciente,
Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, Satisfaccin del usuario Externo y del Sistema de
Sugerencias y Quejas, Mejora Continua de la Calidad, Gestin de la Calidad, elaborados por la Oficina
de Gestin de la Calidad, se encuentran programados en el POA 2014, las que han sido elaborados de
acuerdo a la estructura esquemtica establecida segn la normatividad, en consecuencia deben ser
aprobados;
A. AGUILAR Y.
N'//P -2014 DG/INSMHD-HN
Ministerio de Salud
Honorio Delgado -Hideyo Noguchi
Resolucin Directoral
Con las visaciones de la Jefa de la Oficina de Gestin de la Calidad, del Jefe de la Oficina de
.VAsuJ
Asesora Jurdica, del Director Ejecutivo de la Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratgico y del
Director Adjunto de la Direccin General; y,
H. varga# M. De conformidad a lo dispuesto por el literal e) del artculo 11 del Reglamento de Organizacin y Funciones
del Instituto Nacional de Salud Mental, aprobado por Resolucin Ministerial N 462- 2006/MINSA;
SE RESUELVE:
Artculo 1o.- Aprobar el Plan de Seguridad del Paciente del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio
Delgado-Hideyo Noguchi 2014, el mismo que en anexos forma parte de la presente Resolucin
Directoral en diecisiete (17) folios.
Artculo 2.- Aprobar el Plan de Autoevaluacin y Acreditacin del Instituto Nacional de Salud
Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi 2014, el mismo que en anexos forma parte de la presente
Resolucin Directoral en trece (13) folios.
Artculo 3.- Aprobar el Plan de Clima Organizacional del Instituto Nacional de Salud Mental
Honorio Delgado-Hideyo Noguchi 2014, el mismo que en anexos forma parte de la presente
j. Rio# P. Resolucin Directoral en diez (10) folios.
Artculo 4.- Aprobar el Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud, del Instituto Nacional
de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi 2014, el mismo que en anexos forma parte de
la presente Resolucin Directoral en diez (10) folios.
Artculo 5.- Aprobar el Plan de Satisfaccin del Usuario Externo y la Gua para la Satisfaccin de Quejas
y Sugerencia de los Usuarios en el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado- Hideyo
Noguchi-2014, el mismo que en anexos forma parte de la presente Resolucin Directoral en
veintinueve (29) folios.
Artculo 6.- Aprobar el Plan para la Mejora Continua de la Calidad-2014 del Instituto Nacional de
Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, el mismo que en anexos forma parte de la
presente Resolucin Directoral en ocho (8) folios.
Artculo 7.- Aprobar el Plan Anual de Gestin de la Calidad-2014 del Instituto Nacional de Salud
Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, el mismo que en anexos forma parte de la presente
Resolucin Directoral en diez (10) folios.
A. PEREZ B.
Artculo 8.- Disponer que la Oficina de Comunicaciones, publique la presente Resolucin
Directoral, en el Portal de Internet Institucional.
Regstrese y comuniqese
() Subdireccin General
ssiasiuifc
() Oficina Ejecutiva de Administracin
() Oficina Ejecutiva de Planeamiento Estratgico
() Oficina de Gestin de la Calidad
() rgano de Control Institucional
() Oficina de Asesora Jurdica
() Archivo
A. AGUILAR Y.
PERU MINISTERIO DE SALUD
PIAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL
"HONORIO DELGADO - HIDEYO NOGUCHI
OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD
2014
INDICE
Pgina
! Introduccin 3
Il Finalidad 3
III Base Legal 3-4
IV Alcance 4
V Generalidades 4
VI Objetivos Estratgicos Institucionales relacionados a la Seguridad del Paciente 4
VII Objetivos del Plan de Seguridad del Paciente 4-5
Vili Mtodos y Procedimientos 5
IX Bibliografa 5
X Anexos
6
Anexo N 01: Matriz de programacin de actividades operativas 7
Anexo N 02: Matriz de seguimiento de actividades operativas

8
Anexo N 03: Programacin de las Rondas de Seguridad del Paciente 9
Anexo N 04: Relacin de listas de chequeo (LCH) de rondas de seguridad del paciente
10
LCH N 01: Lista de Chequeo de Bioseguridad para Consulta Externa y Hospitalizacin

11
LCH N 02: Lista de Chequeo para el Servicio de Farmacia 12

LCH N 03: Lista de Chequeo para el Comit de Emergencia y Desastres 13
LCH N 04: Lista de chequeo de verificacin de formatos de consentimientos informados en

historias clnicas (internamiento, electroshock y docencia) 14
LCH N05: Lista de chequeo de verificacin de formatos de consentimientos informados 15

(internamiento, electroshock y docencia)
LCH N 06: Lista de Chequeo de Lavado de Manos. 16

LCH N 07: Registro de Identificacin y almacenamiento de medicamentos de pacientes 17
hospitalizados
I. INTRODUCCIN
El presente Plan de Seguridad del Paciente 2014, est encuadrado dentro del Documento Tcnico
Sistema de Gestin de la Calidad en Salud, aprobado mediante Resolucin Ministerial N 519-
2006/MINSA, el Documento Tcnico Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2010 - 2012 (Doc.
de Trabajo) y la Poltica Nacional de Calidad en Salud - 2009.
Para su desarrollo se ha tomado en cuenta la Tercera Poltica Nacional de Calidad en Salud
cuyo objetivo es establecer y difundir la cultura de la calidad, orientada al desarrollo de buenas
prcticas en la atencin de salud en las organizaciones proveedoras, y la Octava Poltica Nacional
de Calidad en Salud cuyo objetivo es reducir la ocurrencia de eventos adversos durante el proceso
de atencin de salud y atenuar sus efectos.
Este Plan de Seguridad del Paciente no solo implicar la reduccin de actos inseguros en el proceso
de atencin sino tambin el estricto cumplimiento de las recomendaciones de las normas y cdigos de
tica. Los profesionales de la salud son conscientes que sus acciones estn asociadas a muchos
riesgos y que en ciertas circunstancias pueden generar mayores perjuicios que beneficios pudiendo
originar eventos adversos, es en este sentido la importancia de incorporar en nuestro quehacer diario
el reporte de incidentes y eventos adversos de tal forma que podamos mejorar nuestros procesos de
atencin, al igual que las Rondas de Seguridad ayudan a garantizar el cumplimiento de las buenas
prcticas de atencin.
La Oficina de Gestin de la Calidad como rgano responsable del cumplimiento del presente Plan,
asume el compromiso de generar estrategias para su difusin y cumplimiento, en bienestar de nuestros
usuarios.
II. FINALIDAD
Este Plan tiene la finalidad de orientar y ordenar de manera sistematizada los procesos y espacios de
atencin a los pacientes del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado- Hideyo Noguchi
para que stos sean cada vez ms seguros.
III. BASE LEGAL
1. Ley N 26842 - Ley General de Salud

2. Ley N 27657 - Ley del Ministerio de Salud
3. Ley N 27815 - Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica
4. Decreto Supremo N 023-2005-SA - Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud
5. Resolucin Ministerial N 519-2006-SA/DM - Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.
6. Resolucin Ministerial N 589-2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional
Concertado de Salud
7. Resolucin Ministerial N 456-2006/MINSA que aprueba la Norma Tcnica de Salud para la
Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
8. Resolucin Ministerial N 676-2006-MINSA - Plan Nacional para la Seguridad del
Paciente 2006-2008
9. Resolucin Ministerial N 727-2009/MINSA que aprueba el Documento Tcnico Poltica
Nacional de Calidad en Salud.
10. Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2010-2012 (circular N 275-2010-DG-DESP-
DAISy C-Calidad-DISA V LC).
IV. ALCANCE
El presente Plan es de aplicacin a todos los servicios de atencin a los pacientes del Instituto Nacional de
Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi.
V. GENERALIDADES
5.1 Visin
Somos una entidad pblica especializada en Salud Mental, que innova, investiga, desarrolla
y transfiere nuevas tecnologas a travs de la docencia, capacitacin, atencin altamente
especializada y propone normas que fortalecen la rectora del Sector Salud y contribuyen al
desarrollo de la poblacin nacional con proyeccin internacional
5.2 Misin
Liderazgo, Innovacin y Excelencia en Salud Mental
5.3 Denominacin, Naturaleza y Fines

Su denominacin es: Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi,
y es Unidad Ejecutora N 005, del Pliego 11 Ministerio de Salud, siendo un rgano
desconcentrado del Ministerio de Salud.
Ser modelo de calidad en los servicios de salud, debiendo tener un mayor nfasis en la
seguridad del paciente. Es por ello que el personal de la institucin demostrar calidad en la
labor del desempeo.
VI. OBJETIVOS ESTRATGICOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS A LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE
6.1. Objetivo General
OG.1. Disminuir las enfermedades no trasmisibles fortaleciendo las intervenciones de

prevencin promoviendo estilos de vida y entornos saludables en la poblacin, con enfoque de
derechos, equidad de gnero e interculturalidad, priorizando la poblacin vulnerable.
6.2. Objetivo Especfico

OE 1. Brindar prestaciones especializadas en salud mental, efectivas y de calidad, reduciendo
los niveles de discapacidad.
Vil. OBJETIVOS DEL PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

7.1 Objetivo General
Impulsar una cultura de seguridad y calidad de atencin logrando que se desarrollen prcticas
seguras de atencin a los usuarios del INSM a travs de la prevencin y reduccin de la ocurrencia
de eventos adversos.
7.2 Objetivos Especficos

OE 1: Promover una cultura de seguridad de la atencin.
OE 2: Promover y difundir prcticas seguras de la atencin para la reduccin de eventos

adversos *
7.3 Actividades
OE 1: Promover una cultura de seguridad de la atencin.

ACT.1: Diagnstico situacional sobre la Seguridad del Paciente.
ACT.2: Elaboracin y monitoreo del Tablero de Indicadores de Seguridad del Paciente.
OE 2: Promover y difundir prcticas seguras de la atencin para la reduccin de eventos adversos
ACT.1: Informe de registros y anlisis de los registros de Incidentes y eventos adversos en el
proceso de atencin.
ACT.2: Reuniones con el equipo sobre los Incidentes y eventos
adversos en el proceso de atencin.
ACT.3: Ejecucin e informes de las rondas de seguridad.
VIII. MTODOS Y PROCEDIMIENTOS
Para la implementacin del presente Plan, se desarrollar metodologas de registro, anlisis y elaboracin de
documentos.
Los procedimientos para las Rondas de Seguridad son las visitas ejecutadas por el Equipo de Rondas de
Seguridad del Paciente.
IX. BIBLIOGRAFA
a) Leoromo, A. (2006). La seguridad del paciente, una responsabilidad en el acto del cuidado.
Rev. Cubana Enfer. vol.22:3. La Habana.
b) Seguridad del Paciente y Gestin de Riesgos Sanitarios en Salud Mental. Junta de
Extremadura Consejera de Sanidad y Dependencia Servicio Extremeo de Salud. Espaa.
Autor: Md. Psiquiatra Leopoldo Elvira Pea. 2011.
c) Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2010-2012, Direccin General de Salud de las
Personas-Direccin de Calidad en Salud.
d) OMS. (2006). Seguridad del Paciente. 59a Asamblea Mundial de Salud. 4.05.2006.
www.forosalud.orq.pe/sequridad.paciente.doc.
X. ANEXOS
ANEXO N 01
Pg.
MATRIZ DE PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES OPERATIVAS 7 de 17

PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL INSM HD-HN- 2014
Objetivo General: Impulsar una cultura de seguridad y calidad de atencin logrando que se desarrollen prcticas seguras de atencin a los usuarios del
INSM a travs de la prevencin y reduccin de la ocurrencia de eventos adversos.
OE 1: Promover una cultura de seguridad de la atencin
META MES RESPO-

(anual) NSABLE
ACTIVIDADES UNIDAD Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic
ACT.1: Diagnstico situacional sobre la Seguridad del Informe X OGC

Paciente. 1
ACT.2: Elaboracin y monitoreo del Tablero de indicadores Informes X X OGC

de Seguridad del Paciente 2
OE 2: Promover y difundir prcticas seguras de atencin para la reduccin de eventos adversos
ACT.1: Informe de registros y anlisis de los registros de

Incidentes y eventos adversos en el proceso de atencin
4 Informes X X X X OGC
ACT.2: Reuniones con el equipo sobre los Incidentes y

eventos adversos en el proceso de atencin..
4 Reuniones X X X X OGC
ACT.3: Ejecucin e informes de las rondas de seguridad. 24 Rondas 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 OGC

ANEXO N 02
Pag.
MATRIZ DE SEGUIMIENTO DE ACTIVIDADES OPERATIVAS 8 de 17

PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DEL INSM HD-HN- 2014
ACTIVIDADES METAS UNIDAD INDICADORES FUENTE DE METAS OBSER

PROGRAMDAS DE VERIFICACIN PROGRAMADAS VACIONES
MEDIDA
OE 1: Mejorar los procesos de atencin a los usuarios mediante la evaluacin continua de la calidad.
ACT.1: Diagnstico situacional sobre la N de informes oroaramados N de Informe de la Oficina

Seguridad del Paciente. informes elaborados X 100 de Gestin de la
1 Calidad
ACT.2: Elaboracin y monitoreo del N de informes oroaramados N de Informe de la Oficina

Tablero de indicadores de Seguridad del informes elaborados X 100 de Gestin de la
Paciente. 2 Calidad
OE 2: Promover y difundir prcticas seguras de atencin
ACT.1: Informe de registros y anlisis Informe de la Oficina

de los registros de Incidentes y eventos de Gestin de la
adversos en el proceso de atencin N de informes elaborados N de Calidad
4
informes programados X 100
ACT.2: Reuniones con el equipo sobre Informe de la Oficina

los Incidentes y eventos adversos en el de Gestin de la
proceso de atencin.. N de reuniones eiecutadas N de Calidad
4
reuniones programados X 100
N de rondas oroaramadas N de Informe de la Oficina

rondas ejecutadas X 100 de Gestin de la
ACT.3: Ejecucin e informes de las Calidad
24
rondas de seguridad
ANEXO N 03
PROGRAMACIN DE RONDAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 2014
N DE RONDA DA HORA SERVICIO DESIGNADO
28.01.14 8:30 AM. Por sorteo o designacin del Comit

001
002
003 04.02.14 8:30 AM. Por sorteo o designacin del Comit

006

008

010
011
012

016

018

020
021
022
I
ANEXO N 04
Relacin de listas de chequeo (LCH) de rondas de seguridad del paciente
LCH N 01: Lista de Chequeo de Bioseguridad para Consulta Externa y Hospitalizacin
LCH N 02: Lista de Chequeo para el Servicio de Farmacia
LCH N 03: Lista de Chequeo para el Comit de Emergencia y Desastres.
LCH N 04: Lista de Chequeo para Hospitalizacin de Verificacin de Formatos de
Consentimientos Informados en Historias Clnicas (Internamiento,
Electroshock y docencia)
LCH N 05: Lista de Chequeo para Hospitalizacin de Verificacin de Formatos de Consentimientos
Informados (Internamiento, electroshock y docencia)
LCH N 06: Lista de Chequeo de Lavado de Manos.
LCH N 07: Lista de Chequeo para Hospitalizacin de Registro de identificacin de
Pacientes hospitalizados
LCH IMS 01: Lista de Chequeo de Bioseguridad para Consulta Externa y Hospitalizacin
Fecha: Hora: Servicio:
No Referencia
Caractersticas a Explorar Si No Aplica Observaciones Normativa
MEDIDAS DE BIO - SEGURIDAD
Existencia de gasas estriles

1
Existencia de guantes estriles
2
3 Existencia de material quirrgico estril
4 Existencia de mascarillas simples Res. Ministerial N2 753-2004

/ MINSA Norma Tcnica N2
5 Existencia de mascarillas N95* 020- MINSA/DGSP- V.01
Prevencin y Control de IIH
DISPOSICIN DE RESIDUOS
Existencia de recipientes para elementos punzo cortantes

6
7 Ubicacin adecuada del recipiente para elementos punzo cortantes

Norma Tcnica N * 008 -
Existencia de bolsas rojas para material bio-contaminado MINSA/ DGSP-V.OINorma
8 Tcnica Manejo de Residuos
9 Existencia de bolsas negras para residuos comunes Solidarios Hospitalarios.
Existencia de bolsas amarillas para residuos especiales

10
MEDIDAS DE SEALIZACIN Y SEGURIDAD
Existe sealizacin de las vas de circulacin y cruce

11
N.T.S. N2 037 MINSA/
Existe sealizacin de las rutas de evacuacin hasta la zona de seguridad externa
OGDN-V.01
12
13 Existencia de alarma contra incendio
14 Disposicin de las sillas o bancas adecuadamente
N.T.S. N2 037 MINSA/

15 Vigencia de los extintores OGDN-V.01
Los interruptores y enchufes se encuentran en buen estado y protegidos

16
Res. Directoral N2 046-2009

DG / INSM "HD-HN"
17 Ubicacin visible de la Directiva sobre el lavado de manos en el Tpico
Res. Directoral Ns 301-2009

DG /INSM "HD-HN"
18 Ubicacin visible de la Directiva del manejo de Residuos Slidos en el Tpico

Ubicacin visible de la Directiva sobre Acciones a seguir en caso de accidentes por residuos DG /INSM "HD-HN"
19
Punzo-Cortantes en el Tpico

DG / INSM "HD-HN"
20 Ubicacin visible de la Directiva sobre el manejo de la Ropa Sucia Hospitalaria en la Ropera
LCH N- 02: Lista de Chequeo de Ronda de Seguridad para el Servicio de Farmacia
No
Caractersticas a Explorar Si No Aplica Observaciones
1
Las compras se programan sobre la base del petitorio nacional acorde al cuadro de
necesidades de los servicios y son autorizadas por el comit de compras de la institucin
El servicio de farmacia cuenta con sistemas (SISMED 2.0 u otro) e informacin para la
gestin (Kardex, informes de consumo en unidades y valores, segn fuente de
2
financiamiento, para medicamentos y dispositivos mdicos fungiles).
El servicio de farmacia realiza Informe de consolidados diarios de despacho e informe

3 mensual de consumo de medicamentos e insumos.
Los medicamentos son almacenados y conservados de acuerdo a las buenas prcticas

4 de almacenamiento y conservacin
5
Se cuenta con el Libro de Registro de Prescripcin de Narcticos y sustancias
controladas
El servicio de farmacia evala el cumplimiento de las normas de prescripcin
6
7 El servicio de farmacia aplica y evala el cumplimiento de las normas de dispensacin.
Los errores en la dispensacin de medicamentos son vigilados, registrados y corregidos

8 por la autoridad.
El servicio de farmacia cuenta y aplica mecanismos de informacin al paciente en el

9 marco de su competencia al momento de la dispensacin
Los errores de prescripcin de medicamentos son registrados y corregidos por la

10 autoridad
11
Se evala el porcentaje de coincidencias entre los tems prescritos, dispensados,
reportados, stock registrado y stock real y es el esperado.
Se evala el porcentaje de prescripciones no atendidas y la adopcin de medidas
12 correctivas
El servicio de farmacia realiza el monitoreo de las existencias para cautelar el

13 normostock y prevenir el vencimiento de medicamentos e insumos.
El servicio de farmacia garantiza la capacitacin de su personal acerca de los

14 procedimientos de farmacia en relacin con los medicamentos
El servicio de farmacia ha organizado la provisin para mantener el normostock de tems

15 necesarios para el funcionamiento de servicios crticos (ej. Emergencia y
Hospitalizacin).
LCH l\|2 03 Lista de Chequeo para el Comit de Emergencia y Desastres
No Referencia
Caractersticas a Explorar Si No Aplica Observaciones Normativa
El instituto cuenta con el Certificado de Inspeccin Tcnica de Seguridad en Defensa Civil, D.S. N2 013-2000-PCM:
1 solicitado al gobierno local. Aprueba el Reglamento de
Inspecciones Tcnicas de
Seguridad en Defensa Civil.
El instituto somete a evaluacin de seguridad todas las obras de ampliacin, rehabilitacin,
remodelacin y reduccin de riesgos y stas cumplen con los estndares mnimos
2 D.S. N 100-2003-PCM.
Modifican el Reglamento de
3 El instituto cuenta con seales de seguridad en todas las reas segn los criterios y estndares Seguridad en Defensa Civil.
establecidos en la norma
D.S. N 074-2005-PCM.
Manual para la ejecucin de
Se cuenta con sealizacin en buen estado que facilita la ubicacin del instituto y de la unidad
de emergencia desde las vas de comunicacin cercanas a ste. Seguridad en Defensa Civil.
4
R.M. N 335- 2005/MINSA

El instituto ha identificado sus riesgos de vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional en Estndares Mnimos de
5 Seguridad para Construccin,
todas sus reas.
Ampliacin, Rehabilitacin,
Remodelacin y Mitigacin de
Riesgos en los
Las vas de Ingreso a la Unidad de Emergencia estn libres de barreras arquitectnicas o
6 establecimientos de salud y
elementos que Impiden la entrada o la salida.
servicios mdicos de apoyo.
7 El Instituto cuenta con un sistema de comunicacin alterno en caso falle el sistema telefnico.
El instituto cuenta con sistema alterno que asegure la provisin de energa elctrica a las reas
crticas, por 24 horas interrumpidas en caso de que se corte la conexin a la red pblica.
8
El instituto cuenta con un sistema de almacenamiento de agua potable que asegure como
mnimo 24 horas interrumpidas en caso de que se corte la conexin a la red pblica.
9
MEDIDAS DE SEALIZACIN
Existe sealizacin de las vas de circulacin y cruce R. M. N 897-

10 2005/MINSA/SA. Aprueba la
Norma Tcnica de Salud 037-
MIN SA/OGDN-V.01
11 Existe sealizacin de las rutas de evacuacin hasta la zona de seguridad externa. sealizacin de Seguridad de
los EESS y SMA.
Existe alarma contra incendio R.M. N 861-95-SA/DM.
12 Identificacin y Sealizacin
de los Establecimientos de
Salud del Ministerio de Salud"
13 Se encuentran en Vigencia los extintores

LCH N 04
LISTA DE CHEQUEO DE VERIFICACIN DE CARACTERSTICAS DE LOS FORMATOS DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Internamiento, Electroshock v Docencia)
Servicio:
N de Historia Clnica: ____________
Consentimiento de: Internamiento ( ) Electroshock ( ) Docencia ( )
Caractersticas del Consentimiento Informado:
CARACTERSTICAS SI NO
1.- Identificacin estndar del establecimiento de salud
2.- N de Historia Clnica
3.- Fecha
4 - Nombres y apellidos del paciente
5.- Nombre del procedimiento a realizar
6.- Descripcin del mismo en trminos sencillos
7.- Riesgos reales y potenciales del procedimiento
8.- Nombre y apellidos, firma, sello y nmero de colegiatura del profesional

responsable del procedimiento.
9.- Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el paciente
10.- Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el familiar o su

representante legal
10.- Consignar espacio para la revocatoria del Consentimiento Informado
11.- El familiar y/o apoderado del paciente entendi claramente lo explicado por el
mdico tratante y lo ledo en el documento firmado.
Observaciones:
LCH N 05
LISTA DE CHEQUEO DE VERIFICACIN DE FORMATOS DE CONSENTIMIENTOS

INFORMADOS EN HISTORIAS CLINICAS
Internamiento. Electroshock v Docencia
N
Consentimiento de Consentimiento de
Internamiento Electroshock
Consentimiento de
Modelo
Paciente Familiar Paciente Familiar Docencia
H.C:
Edad:
H.C:
Edad:
H.C:
Edad:
H.C:
Edad:
H.C:
Edad:
Ley N 29414 - Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud (modificatoria del Artculo 15 o de la Ley N 26842)
LCH N06
LISTA DE CHEQUEO DE LAVADO DE MANOS
FECHA: _________________________ HORA: _______________________

SERVICIO:_____________________________________________________
PERSONAL QUE REALIZA EL LAVADO DE MANOS: _________________
10 PASOS PARA EL LAVADO DE MANOS
PASOS CUMPLE NO OBSERVACIONES

CUMPLE
0. Mojarse la manos
1. Aplicar suficiente jabn para cubrir toda la superficie de

las manos
2. Frotarse las palmas de las manos entre s
3. Frotarse la palma de la mano derecha con el dorso de

la mano izquierda entrelazando los dedos y
viceversa.
4. Frotarse las palmas de las manos entre s con los
dedos entrelazados.
5. Frotarse el dorso de los dedos de una mano contra la

palma de la mano opuesta, manteniendo unido los
dedos.
6. Rodear el pulgar izquierdo con la mano derecha

frotando con movimiento de rotacin, y viceversa.
7. Frtese la punta de los dedos con la mano derecha
contra la palma de la mano izquierda, haciendo un
movimiento de rotacin y viceversa.
8. Enjuaga las manos con abundante agua
9. Se seca las manos con toalla de un solo uso
10. Utiliza la toalla para cerrar el grifo.

Recomendaciones:
LCH N 07
LISTA DE CHEQUEO DE IDENTIFICACIN Y ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS DE

PACIENTES HOSPITALIZADOS
identificaci
Identificacin Integridad
n Fecha de Nombre Legible del
Paciente/ del
N HC Paciente/ Vencimiento Medicamento***
Medicamento** empaque
Cama*
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
'Cartilla de identificacin al pie de la cama
"Rotulacin del nombre del paciente en la medicacin correspondiente
"'Nombre y presentacin del medicamento se encuentra en el empaque de manera completa
Recomendaciones:
PLAN DE AIITOEVALIIACIN Y ACREDITACIN
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL "HONORIO

DELGADO - HIDEYO NOGUCHI
OFICINA DE GESTIN DE LA CAUDAD
2014
Jr. Eloy Espinoza Saldana N 709 - Urb. Palao Central . (1120)614-9200

E-mail: http://www.insm.gob.pe/
San Martin de Porres
PER Ministerio de instituto Nacional de Salud Mental Oficina de Gestin de la Calidad
Salud Honorio Delgado- Hideyo Noguchi
Ao de la Promocin de la Industria Responsable

y del Compromiso Climtico
ndice
Pag.
I. INTRODUCCIN 3
II. FINALIDAD 3
III. BASE LEGAL 3
IV. GENERALIDADES 4 4
4.1 Visin 4 4
4.2 Misin 4
4.3 Denominacin, naturaleza y fines 4
V. Objetivos Generales Institucionales Relacionados a ia Acreditacin 4
5.1 Objetivo General 55
VI Objetivos del Plan de Autoevaluacin y Acreditacin - 2014 5
6.2 Objetivos Especficos 7-8
6.3 Actividades
VI. ANEXOS
Anexo N 01: Glosario de Trminos del Plan de Autoevaluacin y Acreditacin
Anexo N 02: Matriz de Programacin de Actividades Operativas Plan de
Autoevaluacin Y Acreditacin Del INSM HD-HN-2012. 9
Anexo N 03: Matriz de Seguimiento de Actividades Operativas Plan de

Autoevaluacin Y Acreditacin Del INSM HD-HN-2012.
Anexo N 04: Hoja de Registro de Datos para Autoevaluacin
Anexo N 05: Hoja de Recomendaciones
Anexo N 06: Matriz de Seleccin
Jr. Eloy Espinoza Saldaa N 709 - Urb. Palao Central (1120)614-9200

E-mall: http://www.insm.gob.pe/
San Martn de Porres
PER Ministerio de Instituto Nacional de Salud Mental Oficina de Gestin de la Calidad

I. - INTRODUCCION
En la actualidad existe un creciente Inters por evaluar aspectos relacionados con la calidad de la
atencin.
Es as que dentro de los Lineamientos de Poltica Sectorial, se promueve que es un derecho como
condicin indispensable del ser humano acceder a un servicio de salud de calidad en ese sentido,
consideramos que es oportuno mejorar y fortalecer la calidad de nuestros servicios a travs del
desarrollo de procesos y procedimientos adecuados para alcanzar el bienestar individual y colectivo.
En ese contexto, mejorar la calidad de un servicio no es una accin del momento, es un proceso
permanente, requiere del compromiso de todos los trabajadores, siendo esta sostenible en el tiempo.
En este sentido el presente PLAN DE AUTOEVALUACIN Y ACREDITACIN -2014 es un documento
en el que se sealan los objetivos y actividades para la aplicacin de la autoevaluacin que sera la fase
inicial obligatoria de evaluacin del proceso de acreditacin, en la cual los establecimientos de salud,
cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos previamente formados, quienes hacen uso
del Listado de Estndares de Acreditacin para Institutos y realizan una evaluacin interna para
determinar su nivel de cumplimiento e identificar las fortalezas del Instituto Nacional de Salud Mental
Honorio Delgado -Hideyo Noguchi.
Este documento sido elaborado siguiendo los lineamientos del Plan Nacional de Gestin de la
Calidad en Salud aprobada por RM N 0 596-2007/MINSA del 20 de Julio del 2007 y la Poltica
Nacional de Calidad en Salud aprobada con RM N 727-2009/MINSA que en su Sptima Poltica
indica que las organizaciones proveedoras de atencin de salud asumen como responsabilidad
que los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo bajo su administracin, cumplan
las normas y estndares de Infraestructura, de equipamiento, de aprovisionamiento de insumos,
de procesos y resultados de la atencin; aprobados por la Autoridad Sanitaria e mplementen
acciones de mejora de la calidad de la atencin. Asimismo se considera Resolucin Ministerial N
491-2012/MINSA que aprueba: Incorporar el Anexo 4:"Listado De Estndares De Acreditacin
Para Establecimientos De Salud Con Categora 111-2".
Las actividades contenidas en el presente Plan de AUTOEVALUACIN Y ACREDITACIN, han

sido programadas con la finalidad, en primer trmino de conocer y registrar aspectos que debilitan
la oferta de servicios y en segundo trmino fortalecer los procesos actuales.
II. FINALIDAD
Evaluar cada uno de los Macroprocesos gerenclales, asistenciales y de apoyo en el Instituto Nacional
de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi para garantizar que se brinde las prestaciones de
calidad sobre la base del cumplimiento de estndares nacionales previamente definidos.
Jr. Eloy Espinoza Saldana N 709 - Urb. Palao Central (1120)614-9200


III. BASE LEGAL
1. Ley N 26842, Ley General de Salud

2. Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud.
3. Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica
4. Ley N 27658, Ley Marco de Modernizacin de la Gestin del estado
5. Decreto Supremo N 013-2006-SA, que aprueba el: Reglamento de Establecimientos de Salud
y Servicios Mdicos de Apoyo.
6. Decreto Legislativo N 1088, Ley del Sistema Nacional de Planeamiento Estratgico y del
Centro Nacional de Planeamiento Estratgico (CEPLAN).
7. Resolucin Ministerial N 462-2006/MINSA, aprueban el Reglamento de Organizacin y
Funciones del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi.
8. Resolucin Ministerial N 519 - 2005/MINSA que aprueba el documento Tcnico Sistema de
Gestin de la Calidad de la Atencin en Salud.
9. Resolucin Ministerial N 596-2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional de Gestin de la
Calidad en Salud.
10. Resolucin Ministerial N 727-2009/MINSA, Documento Tcnico Poltica Nacional de Calidad
en Salud
11. Resolucin Ministerial N 456-2007/MINSA que aprueba la Norma Tcnica N 050-
MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud
y Servicios Mdicos de Apoyo.
12. Resolucin Ministerial N 270-2007/MINSA que aprueba la Gua Tcnica del Evaluador para la
Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
13. Resolucin Ministerial N 491-2012/MINSA que aprueba : Incorporar el Anexo 4:"Listado De
Estndares De Acreditacin Para Establecimientos De Salud Con Categora 111-2",
IV. GENERALIDADES
4.1 Visin
Somos una entidad pblica especializada en Salud Mental, que innova, investiga, desarrolla y transfiere
nuevas tecnologas a travs de la docencia, capacitacin, atencin altamente especializada y propone
normas que fortalecen la rectora del Sector Salud y contribuyen al desarrollo de la poblacin nacional
con proyeccin internacional
4.2 Misin
Su denominacin es: Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi, y es
fl-
mr
Unidad Ejecutora N 005, del Pliego 11 Ministerio de Salud, siendo un rgano desconcentrado del
Ministerio de Salud.
Ser modelo de calidad en los servicios de salud, debiendo tener un mayor nfasis en la satisfaccin del
cliente. Es por ello que el personal de la institucin demostrar calidad en la labor del desempeo.
V OBJETIVOS GENERALES INSTITUCIONALES RELACIONADOS A LA ACREDITACIN
5.1. Objetivo General (2): Mejorar la Calidad de atencin al usuario del INSM, a travs de la
optimizacin de los procesos administrativos
Jr. Eloy Espinoza Saldana N 709 - Urb. Palao Central (1120) 614-9200
PERL) Ministerio de Instituto Nacional de Salud Mental Oficina de Gestin de la Calidad

VI. OBJETIVOS DEL PLAN DE AUTOEVALUACIN Y ACREDITACIN - 2014
6.1 Objetivo General del Plan de Autoevaluacin y Acreditacin
Conocer el nivel de cumplimiento de los estndares correspondientes por parte del Instituto Nacional
de Salud Mental Honorio Delgado -Hideyo Noguchi.
OE 1 : Implementar el proceso de autoevaluacin OE 2:
Formulacin de proyectos de mejora continua.
6.3 Actividades:
OE 1: Implementar el proceso de autoevaluacin

1.1 Brindar elementos conceptales y metodolgicos sobre el proceso de acreditacin, y los
procedimientos para la autoevaluacin.
1.2 Realizar la auto-evaluacin de los macro-procesos dentro del Instituto.
1.3 Elaboracin del informe tcnico de la autoevaluacin aplicada.
OE 2: Formulacin de proyectos de mejora continua.

2.1 Presentacin de los resultados a la Direccin, jefaturas y personal en general acompaado de listado
de temas para la elaboracin de proyectos de mejora


VI. ANEXOS


ANEXO N 01
GLOSARIO DE TRMINOS DEL PLAN DE AUTOEVALUACIN Y ACREDITACIN
Definiciones operacionales
1. Acreditacin: Proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la comparacin del

desempeo del prestador de salud con una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar,
formulados y conocidos por los actores de la atencin de la salud, y que est orientado a promover
acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el desarrollo armnico de las
unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo.
2. Atencin de salud. Conjunto de prestaciones que se brindan a la persona, la familia y la comunidad

para la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin.
3. Atributos de calidad: Propiedades o requisitos que identifican la prestacin y que permiten

caracterizarla en niveles deseados.
4. Autoevaluacin: Fase inicial obligatoria de evaluacin del proceso de acreditacin, en el cual los
establecimientos de salud que cuentan con un equipo institucional de evaluadores Internos
previamente formados, hacen uso del Listado de Estndares de Acreditacin y realizan una
evaluacin interna para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y reas
susceptibles de mejoramiento.
5. Criterios de evaluacin: Parmetros referenciales que determinan el grado de cumplimiento del

estndar y permite su calificacin de una manera objetiva.
6. Estndar: Nivel de desempeo deseado que se define previamente con la finalidad de guiar
prcticas operativas que concluyan en resultados ptimos relativos a la calidad.
7. Estndar de estructura: Nivel de desempeo deseado sobre recursos materiales, organizativos o

metodolgicos necesarios para desarrollar la tarea asistenclal asignada, recuperativa,
rehabilitadora o de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.
8. Estndar de proceso: Nivel de desempeo deseado de todos los pasos que se deben realizar
para desarrollar la labor asistencial, recuperativa, rehabilitadora o de promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad.
9. Estndar de resultado: Nivel de desempeo deseado para alcanzar un determinado

objetivo en salud.
10. Estndares especficos: Niveles de desempeo deseado y definido de manera concreta

sobre aspectos propios de la realidad sanitaria diferenciada por su complejidad, naturaleza
jurdica y prioridades territoriales
11. Estndares genricos: Niveles de desempeo deseado y definido de manera amplia,

que abarcan ios diferentes componentes de la prestacin.
12. Evaluacin por pares: Procedimiento de evaluacin opcional del proceso de acreditacin de
establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo. Tiene como finalidad contar con la opinin
de evaluadores internos de otros establecimientos de salud de similar categora,


considerados pares. Su importancia est dada por el mejoramiento de la consistencia de la
evaluacin interna, como un paso previo a someterse a la evaluacin externa, incrementando la
oportunidad del establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo para ser acreditado.
13. Evaluacin externa: Fase final de evaluacin del proceso de acreditacin que se orienta a
confirmar de manera externa los resultados obtenidos respecto al cumplimiento de los estndares
de acreditacin en las fases anteriores, autoevaluacin o evaluacin por pares(opcional). Es una
fase necesaria para acceder a la Resolucin Ministerial otorgada por el Ministerio de Salud o
Resolucin Presidencial otorgada por los Gobiernos Regionales.
14. Eventos adversos: Lesin, complicacin, incidente o un resultado inesperado, e indeseado en la
salud del paciente, directamente asociado con la atencin de salud.
15. Gua del evaluador: Documento tcnico que describe la metodologa de las diversas fases de
evaluacin para la aplicacin de los criterios de evaluacin con la finalidad de garantizarla total
objetividad.
16. Informe Tcnico de la Autoevaluacin: Documento que contiene los resultados de la

autoevaluacin realizada por los evaluadores internos y en el cual se precisan el desarrollo del
proceso ejecutado, las observaciones, el puntaje alcanzado y las recomendaciones para
conocimiento de la autoridad institucional.
17. Informe Tcnico de la Evaluacin Externa: Documento que contiene los resultados de la
evaluacin externa realizada por evaluadores externos y que sirve para precisar el desarrollo del
proceso ejecutado, las observaciones, el puntaje alcanzado y las recomendaciones para
conocimiento de la autoridad institucional, incluyendo la opinin de calificacin para la acreditacin.
18. Informe Tcnico de Seguimiento de la Acreditacin: Documento que contiene los resultados de
la evaluacin de seguimiento anual, a cargo de evaluadores externos. Sirve para verificar el grado
de mantenimiento de las condiciones que permitieron la acreditacin, as como el cumplimiento de
las recomendaciones emitidas en el Informe Tcnico de la Evaluacin Externa.
19. Listado de Estndares de Acreditacin: Documento que contiene los estndares, los atributos
relacionados, las referencias normativas y los criterios de evaluacin en funcin de los macro-
procesos que se realizan en todo establecimiento de salud o servicio mdicos de apoyo y que sirve
como instrumento para las evaluaciones.


ANEXO 02
MATRIZ DE PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES OPERATIVAS

PLAN DE AUTOEVALUACIN Y ACREDITACIN DEL INSM HD-HN-2014
Objetivo General: Conocer el nivel de cumplimiento de los estndares correspondientes por parte del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado -Hideyo Noguchi.
OE 1. Implementar el proceso de autoevaluacin
ACTIVIDADES UNIDAD MES
META Respon-
(anual) Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Die sable
1.1: Brindar elementos conceptuales y metodolgicos

sobre el proceso de acreditacin, y los procedimientos
para la autoevaluacin. Capacita
1 X OGC
cin
Macro-
proceso Equipo
1.2 Realizar la auto-evaluacin de los macro-procesos
21 Evaluado X X X
dentro del Instituto. Auto
evaluador
1.3 Elaboracin del informe tcnico de la
autoevaluacin aplicada.
1 Informe X OGC
OE 2. Formulacin de proyectos de mejora continua.
2.1 Presentacin y distribucin de CD, de los resultados

a la Direccin, jefaturas y personal en general
acompaado de listado de temas para la elaboracin
de proyectos de mejora
1 Exposicin X OGC
O-
9

ANEXO 03
MATRIZ DE SEGUIMIENTO DE ACTIVIDADES OPERATIVAS

PLAN DE AUTOEVALUACIN Y ACREDITACIN DEL INSM HD-HN-2014
Metas
progra Fuente de Metas
Actividades madas Unidad de medida Indicadores Observaciones
verificacin logradas
OE 1 Implementar el proceso de autoevaluacin
1.1 : Brindar elementos

conceptales y metodolgicos
sobre el proceso de
Informe de la
acreditacin, y los N de capacitacin ejecutada /
Oficina de
procedimientos para la 1 Capacitacin N de capacitacin programada
Gestin de la
autoevaluacin. X 100
Calidad
N de Macroprocesos
Evaluados / Informe del

1.2 Realizar la autoevaluacin N de Macroprocesos
Macro-proceso Equipo de
de los macro-procesos dentro 21
Evaluado programados para Evaluadores
del Instituto.
evaluar X 100 Internos
N de informes elaborados / N
de informes programados X
Informe de la
1.3 Elaboracin del informe 100
Oficina de
tcnico de la autoevaluacin 1 Informe
Gestin de la
aplicada.
Calidad
OE 2 . Formulacin de proyectos de mejora continua.
2.1 Presentacin y distribucin de CD,

de los resultados a la Direccin,
jefaturas y personal en general
acompaado de listado de
temas para la elaboracin de
proyectos de mejora N de exposiciones ejecutadas Informe de la
/ Oficina de
1 Exposicin
N de exposiciones Gestin de la
programadas X 100 Calidad
10


Anexo l\|2 04
Hoja de Registro de Datos para Autoevaluacin
Establecimiento de Salud
Macro-proceso
Evaluador(es): ___
Fecha: __________
Servicios evaluados:
Participantes de la evaluacin:
Cdigo del Estndar:
Sustento de puntaje/
Cdigo de criterio de Tcnica Comentarios
Puntaje Fuente auditable
evaluacin utilizada
(l
_________________
- =
Firma
11

Anexo N2 05
Hoja de Recomendaciones
Evaluador(es)
Fecha: __________
Servicios evaluados:
Macroprocesos Observaciones Recomendaciones
Firma:
12
Jr. Eloy Espinoza Saldana N 709 - Urb. Palao Central (1120) 614-9200
S PER Ministerio de
Salud
Honorio Delgado- Hideyo Noguchi
Oficina de Gestin de la Calidad

Anexo 06
"Matriz de Seleccin"
Cuando la evaluacin es realizada por un equipo, cada persona asignar una puntuacin para cada uno
de los problemas de acuerdo a cada criterio. Todos los puntajes asignados por criterio se totalizan antes
de sumar el resultado global de puntajes para cada problema.
Problemas de inters Frecuencia Importancia Vulnerabilidad Total
13

MINISTERIO DE SALUD "HONORIO DELGADO NIOEYO NOGUCHI"
PLAN DE CUMA ORGANIZACIONAL

HONORIO DELGADO - HIDEYO NOGUCHI
2014
NDICE
Pg.
I. INTRODUCCIN 3
II. FINALIDAD 3
III. BASE LEGAL 3-4
IV. GENERALIDADES 4
4.1 Visin 4
4.2 Misin 4
4.3 Denominacin, Naturaleza y fines 4
V. OBJETIVOS ESTRATGICOSINSTITUCIONALES 4
5.2 Objetivo Especfico 4
VI OBJETIVOS DEL PLAN DECLIMA ORGANIZACIONAL 4
6.2 Objetivos Especficos 4
6.3 Actividades 5
Vil ANEXOS 6
7.1 Anexo N 01 Glosario de Trminos

7-8
7.2 Anexo N 02 Matriz de Programacin de Actividades
9
Operativas
10
7.3 Anexo N 03 Matriz de Seguimiento de Actividades
Operativas
\ -

I. INTRODUCCION
El presente PLAN DE CLIMA ORGANIZACIONAL- 2014 es un documento en el que se

sealan los objetivos y actividades para lograr la satisfaccin del usuario del Instituto Nacional
de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi.
El Clima Organizacional est dado por el nivel de satisfaccin e insatisfaccin que los
trabajadores expresan sobre las estructuras y procesos que ocurren en su medio laboral,
influyendo directamente en el desarrollo de las actividades de la organizacin. Se debe tener
en cuenta que el comportamiento humano es un tema complejo y dinmico, por lo cual requiere
investigacin y actualizacin necesarias para la elaboracin de un estudio de clima
organizacional, cuyo objetivo principal es identificar las percepciones de los trabajadores, para
definir planes de accin orientados a mejorar los aspectos que afectan negativamente el
normal desarrollo de la organizacin y de igual manera potenciar todos aquellos aspectos
favorables que motivan y hacen de la gestin diaria una labor agradable que motiva a todos
los trabajadores.
Este documento ha sido elaborado siguiendo los lineamientos del Plan Nacional de Gestin
de la Calidad en Salud aprobada por RM N 0 596-2007/MINSA del 20 de Julio del 2007 y la
Poltica Nacional de Calidad en Salud aprobada con RM N 727-2009/MINSA que en su:
Dcima Poltica dice: Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asumen como
responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios mdicos de apoyo bajo su
administracin, garanticen las competencias laborales de los trabajadores que proveen la
atencin, brinden adecuadas condiciones de trabajo y proteccin frente a los riesgos laborales
e incentiven a sus trabajadores en relacin a la mejora de la calidad de la atencin.
II. FINALIDAD
Desarrollar una cultura de calidad a travs de la mejora continua del clima organizacional
en el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi"
III. BASE LEGAL

6. Resolucin Ministerial N 596-2007/MINSA - Plan Nacional de Gestin de la Calidad en
Salud.
3
7. Resolucin Ministerial N 143-2008/MINSA que constituye el Comit Tcnico de Clima
Organizacional
8. Resolucin Ministerial N 623-2008/MINSA que aprueba el documento tcnico Plan para
el Estudio de Clima Organizacional 2008-2011 y el documento tcnico Metodologa para
el Estudio de Clima Organizacional
9. Resolucin Ministerial N 727-2009/MINSA, Documento Tcnico Poltica Nacional de
Calidad en Salud
IV. GENERALIDADES
4.1 Visin
4.2 Misin
Somos una entidad pblica especializada en Salud Mental, que innova, investiga,
desarrolla y transfiere nuevas tecnologas a travs de la docencia, capacitacin, atencin
altamente especializada y propone normas que fortalecen la rectora del Sector Salud y
contribuyen al desarrollo de la poblacin nacional con proyeccin internacional
Su denominacin es: Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo

Noguchi, y es Unidad Ejecutora N 005, del Pliego 11 Ministerio de Salud, siendo un
rgano desconcentrado del Ministerio de Salud.
V. OBJETIVOS ESTRATGICOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS AL CLIMA

ORGANIZACIONAL
OG 2: Fortalecer la rectora a travs de la optimizacin de los procesos de gestin con

nfasis en la mejora de desempeo institucional.
5.2 Objetivo Especfico
OE 2.6: Promover una cultura organizacional de identificacin y compromiso institucional.
VI. OBJETIVOS DEL PLAN DE CLIMA ORGANIZACIONAL
Desarrollar e impulsar una cultura y clima organizacional saludable en el Instituto

Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi.
Realizar Estudio de Clima Organizacional Realizar Talleres de Clima

organizacional
Implementar planes de mejora de Clima Organizacional en el Instituto.
4
6.3 Actividades
0. E.1 Realizar Estudio de Clima Organizacional
1.1 Realizar actividades de sensibilizacin e informacin sobre la metodologa e

instrumento del Estudio de Clima dirigidas a los Directores de las DEIDAES,
Oficinas, Departamentos, Unidades y/o Servicios.
1.2 Aplicacin de los Cuestionarios de Clima en el Instituto
1.3 Anlisis de datos y elaboracin del Informe Final
O.E.2 Implementar planes de mejora de Clima Organizacional en el Instituto
2.1 Elaborar el Plan de Accin de Mejora del Clima Organizacional.

2.2 Elaborar el informe de las acciones de mejora implementadas.
5
VIL ANEXOS
6
ANEXO N 01
GLOSARIO DE TRMINOS
PLAN DE CLIMA ORGANIZACIONAL DEL INSM HD-HN.
CLIMA ORGANIZACIONAL: Se define como las percepciones compartidas por los miembros
de una organizacin respecto al trabajo, el ambiente fsico en que ste se da, las relaciones
interpersonales que tienen lugar en torno a l y las diversas regulaciones formales e
informales, que afectan a dicho trabajo.
COMUNICACIN: Es el proceso mediante el cual se puede transmitir informacin de una
entidad a otra. Los procesos de comunicacin son interacciones mediadas por signos entre al
menos dos agentes que comparten un mismo repertorio de signos y tienen unas reglas
semiticas comunes.
COMUNICACIN ORGANIZACIONAL consiste en el proceso de emisin y recepcin de
mensajes dentro de una compleja organizacin. Dicho proceso puede ser interno, es decir,
basado en relaciones dentro de la organizacin, o externo.
CULTURA ORGANIZACIONAL: Es el conjunto de valores, creencias y entendimientos
importantes que los integrantes de una organizacin tienen en comn. Se refiere a un sistema
de significados compartidos por una gran parte de los miembros de una organizacin que
distinguen de una organizacin a otras.
DESARROLLO ORGANIZACIONAL: conjunto de actividades para llevar a cabo un cambio
planeado, que tiene como base los valores humanistas, esto con el nico fin de mejorar la
eficacia de la organizacin y el bienestar de los empleados y los usuarios.
DIMENSIONES DEL CLIMA ORGANIZACIONAL: Las dimensiones del clima
organizacional son las caractersticas susceptibles de ser medidas en una organizacin y que
influyen en el comportamiento de los individuos.
IDENTIDAD: Es el sentimiento de pertenencia a la organizacin y que es un elemento
importante y valioso dentro del grupo de trabajo. En general, la sensacin de compartir los
objetivos personales con los de la organizacin.
INCENTIVO: es aquello que mueve a desear o hacer algo. Puede tratarse algo real o
simblico. La intencin de dar u obtener una satisfaccin.
LIDERAZGO: Influencia ejercida por ciertas personas especialmente los jefes, en el
comportamiento de otros para lograr resultados. No tiene un patrn definido, pues va a
depender de muchas condiciones que existen en el medio social tales como: valores, normas
y procedimientos, adems es coyuntural.
MOTIVACIN: Es un conjunto de reacciones y actitudes naturales propias de las personas
que se manifiestan cuando determinados estmulos del medio circundante se hacen presentes.
PLAN DE ACCIN: Documento debidamente estructurado, por medio del cual se busca
materializar objetivos previamente establecidos, dotndolos de elementos cuantitativos y
verificables a lo largo del proyecto.
7
POTENCIAL HUMANO: Es el conjunto de conocimientos, habilidades y competencias que
posee una persona que posibilitan su rendimiento exitoso en cualquier puesto de su nivel o
en otro superior y dentro de la Organizacin.
PROYECTO DE MEJORA: Son proyectos orientados a generar resultados favorables en el

desempeo y condiciones del entorno a travs del uso de herramientas y tcnicas de
calidad.
RECURSOS HUMANOS (Usuarios internos): Personas que en el sistema de salud realizan

acciones para el logro de resultados en el campo de la salud, ya sea en bienes o servicios.
SISTEMAS DE INCENTIVOS: Son polticas y mecanismos para motivar, estimular, reconocer

y premiar el desempeo en nivel sobresaliente, ya sea de manera individual o por equipos de
trabajo, de todos los servidores que aportan de esta forma al logro de las metas institucionales
8
ANEXO 02 Pag.
PLAN DE CLIMA ORGANIZACIONAL DEL INSM HD-HN-2014 9 de 10
Objetivo General: Desarrollar e impulsar una cultura y clima organizacional saludable en el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo
Noguchi
META Respon
(anual) Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic sable
O.E.1 Realizar el Estudio de Clima Organizacional
^CT 1.1 Realizar actividades de sensibilizacin e informacin sobre la metodologa e

instrumento del Estudio de Clima dirigidas a los Directores de las
DEIDAES, Oficinas, Departamentos, Unidades y/o Servicios 3 Taller X OGC
r\CT 1.2 Aplicacin de los Cuestionarios de Clima en el Instituto Aplicacin X OGC

1
<\CT 1.3 Anlisis de datos y elaboracin del informe Final Informe X OGC
1
0.E.2 Implementar planes de mejora de Clima Organizacional en el Instituto
r\CT 2.1 Elaborar el Plan de Acciones de Mejora del Clima Organizacional.
Plan
1 X OGC
elaborado
<\CT 2.2 Elaborar el informe de las acciones de mejora implementadas
1 Informe X OGC
9
ANEXO 03 Pag.
PLAN DE CLIMA ORGANIZACIONAL DEL INSM HD-HN-2014 10 de 10
Objetivo General: Desarrollar e impulsar una cultura y clima organizacional saludable en el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado -
Hideyo Noguchi
META UNIDAD DE Metas

ACTIVIDADES Indicadores
(anual) MEDIDA logradas
O.E.1 Realizar el Estudio de Clima Organizacional
ACT 1.1 Realizar actividades sensibilizacin e informacin sobre la metodologa e

N de talleres ejecutados
instrumento del Estudio de Clima dirigidas a los Directores de la DEIDAES, N de talleres programados X100
3 Talleres
Oficina, Departamentos, Unidades y/o Servicios.
N de aplicacin ejecutada
N de aplicacin programada X 100
ACT 1.2 Aplicacin de los Cuestionarios de Clima en el Instituto. 1 Aplicacin
N de informe ejecutados
N de informe programados X100
ACT 1.3 Anlisis de datos y elaboracin del Informe Final. 1 Informe
O.E.2 Implementar planes de mejora de Clima Organizacional en el Instituto
ACT 2.1 Elaborar el Plan de Acciones de Mejora del Clima Organizacional.

N de Dlan elaborado
Plan N de plan programado X 100
1
elaborado
ACT 2.2 Elaborar el informe de las acciones de mejora implementadas

N de informe elaborado
N de informe programado X 100
1 Informe
10
PIAN DE AUDITORA DE IA CALIDAD DE
ATENCIN EN SALUD
"HONORIO DELGADO - HIDEYO NOGUCHI
2014
INDICE
Pag.
L INTRODUCCIN 3
II. FINALIDAD 3
III. BASE LEGAL 3-4
IV. GENERALIDADES 4
4.1 Visin 4
4.2 Misin 4
4.3 Denominacin, Naturaleza y fines 4-5
V. OBJETIVOS ESTRATGICOS INSTITUCIONALES 5
VI OBJETIVOS DEL PLAN DE AUDITORA 5
6.3 Actividades 5
Vil ANEXOS 6
7.1 Anexo N 01 Glosario de Trminos 7-8
7.2 Anexo N 02 Matriz de Programacin de Actividades 9
Operativas.
7.3 Anexo N 03 Matriz de Seguimientode Actividades 10
Operativas.
I. INTRODUCCION
La Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud es un procedimiento que permite identificar el

nivel de calidad y el grado de excelencia con que se viene trabajando en los diferentes procesos
de la atencin del paciente con la finalidad de lograr una mayor satisfaccin del usuario externo
a travs de los proyectos de mejora.
La Auditora se define como un componente de mejoramiento continuo que da la Garanta de

Calidad en Salud, entendida como el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del
cumplimiento de estndares de calidad
Las auditoras si son correctamente implementadas sirven para el mejoramiento de la calidad,

y ests deben constituirse en un componente del Sistema de Garanta de Calidad de la
Atencin en Salud y que al hacer el seguimiento a las diferencias entre la calidad deseada y la
calidad observada se incentive el respeto a los derechos del paciente y la buena prctica
profesional, as como impacte en fortalecer la viabilidad de la institucin y del sistema dentro
de un contexto de efectividad, eficiencia y tica
El presente PLAN DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD -2014 es un

documento en el que se sealan los objetivos y actividades de Auditoria que se llevarn a cabo
en el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi para todo el
periodo del ao.
Ha sido elaborado siguiendo los lineamientos de la Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad

de Atencin en Salud - NT N 0 029-MINSA /DGSP-V.01 aprobada por RM N 474-2005/MINSA
del 23 de junio del 2005, que permitir orientar y monitorizar el trabajo del Comit de Auditoria.
Se ha considerado tambin la Poltica Nacional de Calidad en Salud aprobada con RM N 727-

2009/MINSA en su:
Tercera Poltica: La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, fomenta y difunde las

buenas prcticas de atencin de la salud y establece incentivos a las organizaciones
proveedoras de atencin de salud que logren mejoras en la calidad de la atencin y
Octava Poltica: Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asumen como

administracin, implementen mecanismos para la gestin de riesgos derivados de la atencin
de salud.
Asimismo se ha tomado en cuenta los aportes del Comit de Auditoria de la Calidad de

Atencin en Salud.
II. FINALIDAD
Sistematizar el proceso de auditora en salud para garantizar las buenas prcticas y mejorar la
calidad de la atencin.
III. BASE LEGAL

3
4. Ley N 27658, Ley Marco de Modernizacin de la Gestin del estado.
5. Decreto Supremo N 013-2006-SA, que aprueba el: Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
7. Decreto Supremo N 023-2005-SA, Reglamento de Organizaciones y Funciones del
Ministerio de Salud y su modificatoria mediante el Decreto Supremo N 007-2006- SA,
Artculo 3o, 4o, 17 y 18
9. Resolucin Ministerial N 601-2007/MINSA que aprueba el documento Tcnico Sistema
de Gestin de la Calidad de la Atencin en Salud.
10. Resolucin Ministerial N 474 -2005/MINSA, que aprueba la NT N 029 - MINSA /DGSP -
V 01 del 23 de junio del 2005, Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en
Salud
11. Resolucin Ministerial N 597-2006/MINSA, que aprueba la NT N 022-MINSA/DGSP V2
Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica.
Calidad en Salud.
13. Directiva Administrativa N 123 -MINSA/DGSPV.01 Directiva Administrativa para el proceso
de Auditora de Caso de la Calidad de la Atencin en Salud.
14. Resolucin Ministerial N 047-2006/DGSP que modifica el Comit Tcnico de Auditoria en
Salud.
15. Resolucin Directoral N 061-2010-DG/INSM HD-HN, que designa al coordinador de
Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud del Instituto.
16. Resolucin Directoral N 103-2012-DG/INSMHD-HN que designa al Comit de Auditora
de la Calidad de la Atencin en Salud del INSM HD-HN
IV. GENERALIDADES
4.1 Visin
Somos una entidad pblica especializada en Salud Mental, que innova, investiga, desarrolla y
transfiere nuevas tecnologas a travs de la docencia, capacitacin, atencin altamente
4.2 Misin

satisfaccin del cliente, donde influir la respuesta al tratamiento del enfermo, en especial
4
si est hospitalizado. Es por ello que el personal de la institucin demostrar calidad en la labor
del desempeo
V. OBJETIVOS ESTRATGICOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS AL PROCESO DE

AUDITORIA
5.1 Objetivo General:
Mejorar la calidad de atencin a los usuarios del INSM, a travs de la optimizacin de los
procesos administrativos y de gestin
VI. OBJETIVOS DEL PLAN DE AUDITORA
Contribuir para que los procesos de atencin se encuentren dentro de los estndares de
calidad vigentes.
1. Realizar acciones que garanticen una atencin dentro de los estndares Vigentes.
6.3 Actividades
OE 1 Realizar acciones que garanticen una atencin dentro de los estndares vigentes
1.1. Validacin de la Ficha de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud de

Hospitalizacin Adultos.
1.2. Ejecutar Auditora de la Calidad de Atencin en Salud de Hospitalizacin Adultos.
1.3. Ejecutar Auditoria de registro de Consulta Externa en la DEIDAE de Adultos y Adulto
Mayor
1.4. Ejecutar Auditoria de registro de Consulta Externa en la DEIDAE Nios y
Adolescentes.
1.5. Ejecutar Auditoria de registro de Consulta Externa en la DEIDAE de Adicciones.
1.6. Validacin de la Ficha de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud de
Emergencia.
5
Vil. ANEXOS
6
ANEXO N 01
GLOSARIO DE TRMINOS
PLAN DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL

INSM HD-HN.
Auditora de la Calidad de la Atencin: Es el mecanismo sistemtico y contino de
evaluacin del cumplimiento de estndares de calidad en salud que tiene como principio
fundamental buscar la mejora continua de las prestaciones de salud.
Auditora de Calidad del Registro: Verificacin seriada o muestral de la calidad de los

registros de las atenciones de salud brindadas y de los formatos que forman parte de la Historia
Clnica.
Auditora de Caso: Es aquella que por su implicancia en las polticas de la organizacin, su

carcter legal, en mrito a los reclamos, quejas presentadas, su complejidad requieren un
manejo especial que obliga a la participacin de diferentes especialidades asistenciales,
incluyendo muchas veces funciones operativo - administrativas del establecimiento de salud.
Auditora de Oficio: Es aquella que obedece a la problemtica organizacional y se puede

basar en Indicadores asistenciales y administrativos, en eventos adversos o centinelas como
fallecidos con problemas diagnsticos o sin diagnstico definitivo, estancias prolongadas,
infecciones intrahospitalarias, reingresos, costos y tiempos de espera.
Auditora en Salud: Es la revisin de todos los aspectos de la actividad del cuidado clnico de
los pacientes, realizada por un equipo de profesionales de la salud mdicos y no mdicos ,
cuya finalidad es mejorar la calidad de atencin con la participacin de los diversos grupos de
profesionales. Constituye una herramienta de componente de Garanta de la Calidad del
Sistema de Gestin de la Calidad en Salud.
Auditora Mdica: Anlisis crtico y sistemtico de la calidad del cuidado mdico, incluyendo
procedimientos, diagnsticos y decisiones teraputicas, el uso de los recursos y los resultados
de los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos y en la calidad de vida del paciente;
es realizada solamente por el personal mdico para determinar la adecuacin y
correspondencia con los criterios normativos pre-establecidos. Tiene por finalidad mejorar la
calidad de la atencin brindada al usuario, as como mejorar la calidad de los prestadores de
los servicios a travs de una correcta y oportuna retroalimentacin y educacin permanente.
Comit de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud: Equipo de profesionales de la

salud que cumplen con el perfil de auditor encargado de llevar a cabo las auditoras.
Evento Adverso: Es una lesin, complicacin, incidente o un resultado inesperado o indeseado

en la salud del paciente, directamente asociado con la atencin de salud y no asociado a la
enfermedad de fondo.
Eventos Centinela: Es un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias

secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo de stas. Un evento adverso slo en ocasiones es
un evento centinela; en cambio todo evento centinela es un evento adverso. Historia Clnica:
Es el documento mdico legal, en el que se registra los datos de identificacin y de los procesos
relacionados con la atencin del paciente, en forma
7
Ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales
de salud brindan al paciente.
Informe de Auditora: Es un documento que se emite al trmino de la Auditora, que describe

todos los pasos seguidos en el proceso, las no conformidades as como las recomendaciones
necesarias para su correccin.
Informe de Auditora de Caso: Es el documento que contiene los resultados de la Auditora

realizada, mediante el cual se comunican los resultados de la Auditora realizada al Director
del establecimiento.
No Conformidad: Incumplimiento de un criterio.
Observacin: Cualquier situacin deficiente y relevante que se determine de la aplicacin de

procedimientos de auditora y estar estructurada de acuerdo con los atributos (condicin,
criterio, causa y efecto) que se considere de inters para la entidad examinada. Cada
observacin deber redactarse en forma narrativa, teniendo en cuenta para su presentacin
los aspectos siguientes:
Sumilla: Ttulo que utiliza el hecho observado.

Condicin: Descripcin de la situacin irregular o deficiencia hallada, cuyo grado
de desviacin debe ser evidenciado.
Criterio: Norma de carcter general o especfico que regula el accionar de la
entidad o rea auditada (Guas de Prctica Clnica, Protocolos, Manuales de
Procedimientos, Directivas, Resoluciones, Requisitos, etc.) utilizados como
referencia.
Causa: Razn o motivo fundamental por el cual no se cumpli el criterio o la norma
y ocurri la condicin.
Efecto: Consecuencia real o potencial, cuantitativa o cualitativa, que ocasiona el
evento hallado.
Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud: Plan que detalla las actividades
de Auditora que a lo largo del ao desarrollarn las diferentes Unidades o Comits de
Auditora, en coordinacin con la Oficina de Gestin de la Calidad del establecimiento o sus
equivalentes.
Recomendaciones: Constituyen las propuestas orientadas a las acciones tendientes a

mejorar o superar las condiciones
8
ANEXO 02

PLAN DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL INSM HD-HN-2014
Objetivo General: Contribuir para que los procesos de atencin se encuentren dentro de los estndares de calidad vigentes.
Objetivo 1: Realizar acciones que garanticen una atencin dentro de los estndares vigentes Respon
sable
1.1 Validacin de la ficha de Auditora de la Comit

Calidad de Atencin en salud de Hospitalizacin ACAS
Adultos. 1 Validacin X
OGC
1.2 Ejecutar Auditora de la Calidad de Atencin Comit

en Salud de Hospitalizacin Adultos (Varones ACAS
B1- B2; Damas B1-B2) 192 Aplicaciones 48 48 48 48
OGC
1.3 Ejecutar Auditoria de registro de Consulta Comit

Externa en la DEIDAE de Adultos y Adulto Mayor ACAS
120 Aplicaciones 30 30 30 30
OGC

Externa en la DEIDAE Nios y Adolescentes. ACAS
OGC

Externa en la DEIDAE de Adicciones. ACAS
OGC
1.6 Validacin de la ficha de Auditora de la Comit

Calidad de Atencin en salud de Emergencia. ACAS
1 Validacin X
OGC
9
ANEXO 03
PLAN DE AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD DEL INSM HD-HN-2014
Metas Unidad
progra de Fuente de Metas Observa
Actividades Indicadores
madas medida verificacin logradas ciones
Objetivo 1: Realizar acciones que garanticen una atencin dentro de los estndares vigentes
Informe del Comit

de Auditoria de la
1.1 Validacin de la Ficha de Auditora de la Calidad en Salud
Ficha N de ficha validada / N de
Calidad de Atencin en Salud de 1
validada ficha programada X 100
Hospitalizacin Adultos
1.2 Ejecutar Auditora de la Calidad de Atencin N de fichas aplicadas / N de Informe del Comit
en Salud de Hospitalizacin Adultos (Varones B1- fichas programados X 100 de Auditoria de la
Calidad en Salud
B2; Damas B1-B2) 192 Aplicaciones
N de fichas aplicadas / N de Informe del Comit

fichas programados X 100 de Auditoria de la
1.3 Ejecutar auditoria de registro de Consulta Calidad en Salud
Externa en la DEIDAE de Adultos y Adulto 120 Aplicaciones
Mayor

1.4 Ejecutar auditorias de registro de Consulta Calidad en Salud
120 Aplicaciones
Externa en la DEIDAE Nios y Adolescentes

1.5 Ejecutar auditoria de registro de Consulta Calidad en Salud
120 Aplicaciones
Externa en la DEIDAE de Adicciones.
Informe del Comit

de Auditoria de la
1.6 Validacin de la Ficha de Auditora de la Calidad en Salud
Ficha N de ficha validada / N de
Calidad de Atencin en Salud de 1
validada ficha programada X 100
Hospitalizacin Adultos
S2+IN

10
JCAD61
MINISTERIO DE SALUD
PLAN DE SATISFACCIN DEL USUARIO EXTERNO Y LA GUA

PARA LA GESTIN DE QUEJAS Y SUGERENCIAS DE LOS
USUARIOS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL
HONORIO DELGADO- HIDEYO NOGUCHI- 2014

2014
NDICE
Pg
4
I. INTRODUCCIN
4
II. FINALIDAD
III. BASE LEGAL 4- 5
IV. GENERALIDADES 5 5
4.1 Visin 5 5
5 5
4.2 Misin
5 5
4.3 Denominacin, naturaleza y fines
55
V. OBJETIVOS ESTRATEGICOS INSTITUCIONALES
5.1 Objetivo General 5-6
5.2 Objetivo Especfico 7
VI. OBJETIVO DEL PLAN 8

9
7
6.3 Actividades
1
Vil. ANEXOS
1
7.1 Anexo N 01: Matriz de Programacin de Actividades Operativas
12-13
7.2 Anexo N 02: Matriz de Seguimiento de Actividades Operativas
14
7.3 Anexo N 03: Glosario de Trminos
15
7.4 Anexo N 04: Registro de Quejas
15
7.5 Anexo N 05: Formato de Tiempo de Espera
15
7.6 Anexo N 06: Formato de Buzn de Sugerencias
VIII Gua Para la Gestin de Quejas y Sugerencias de los Usuarios en el Instituto 15
Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hldeyo Noguchi.
15
8.1. Objetivos
15
8.1.1. Objetivos Generales
15-16
8.1.2. Objetivos Especficos
15
8.2. Base Legal
1
8.3. mbito de Aplicacin
6
8.4. Definiciones Operativas
8.5. Responsabilidades
8.6. Respuesta al Usuario

8.7. Consideracin para Garanta de cumplimiento de plazos para respuesta al
Usuario.
8.8. Control 17
8.9. Indicadores 17-18
IX. Mejora Continua de la Calidad

18
X. Anexos 19
10.1. Anexo 01: Fluxograma de Sugerencias 20-21
10.2. Anexo 02: Fluxograma de Quejas Tipo Cero (Q0) 22-23
10.3. Anexo 03: Fluxograma de Quejas Tipo Uno (Q1) 24-25
10.4. Anexo 04: Fluxograma de Quejas Tipo Dos (Q2) 26-27
10.5. Anexo 05: Fluxograma de Quejas Tipo Tres (Q3) 28-29

I.- INTRODUCCION
La informacin para la calidad est concebida como el conjunto de estrategias, metodologas,

instrumentos y procedimientos que permita contar con las evidencias de manera permanente y
organizada, entre otras cosas, de la calidad de atencin y niveles de satisfaccin de los usuarios externos.
Actualmente, la satisfaccin de los usuarios es utilizada como un indicador para evaluar las
intervenciones de los servicios sanitarios pues nos proporciona informacin sobre la calidad percibida en
los aspectos de estructura, procesos y resultados.
La informacin sobre la calidad de la atencin de los servicios se realiza en base a: Encuestas de

Satisfaccin del Usuario Externo que sirven para el mejoramiento de la calidad, y ests deben constituirse
en un componente del Sistema de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud y que al hacer el
seguimiento observamos las diferencias entre la calidad deseada y la calidad observada.
El presente PLAN DE SATISFACCIN DEL USUARIO EXTERNO Y DEL SISTEMA DE SUGERENCIAS

Y QUEJAS -2014 es un documento en el que se sealan los objetivos y actividades para lograr la
satisfaccin del usuario que se llevarn a cabo en el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado
- Hideyo Noguchi para el periodo del presente ao.
Este documento sido elaborado siguiendo los lineamientos del Plan Nacional de Gestin de la Calidad
en Salud aprobada por RM N 0 596-2007/MINSA del 20 de Julio del 2007 y la Poltica Nacional de Calidad
en Salud aprobada con RM N 727-2009/MINSA que en su Novena Poltica indica que las organizaciones
proveedoras de atencin de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y
servicios mdicos de apoyo bajo su administracin, protejan los derechos de los usuarios, promuevan y
velen por un trato digno, asimismo fomenten prcticas de atencin adecuadas a los enfoques de
interculturalidad y gnero y brinden las facilidades para el ejercicio de la vigilancia ciudadana de la
atencin en salud.
Asimismo el la Duodcima Poltica se dice que los ciudadanos, ejercen y vigilan el respeto a su
derecho a la atencin de salud con calidad y se corresponsabilizan del cuidado desu salud, la de
su familia y la comunidad, contando para ello con el apoyo de la Autoridad Sanitaria.
II. - FINALIDAD
Asegurar y Mejorar la satisfaccin del usuario externo en la atencin que le brinda el Instituto.
III. - BASE LEGAL

5. Decreto Supremo N 013-2006-SA, que aprueba el: Reglamento de Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo.
6. Decreto Legislativo N 1088, Ley del Sistema Nacional de Planeamiento Estratgico y del Centro
Nacional de Planeamiento Estratgico (CEPLAN).
7. Decreto Supremo N 023-2005-SA, Reglamento de Organizaciones y Funciones del Ministerio de
Salud y su modificatoria mediante el Decreto Supremo N 007-2006-SA, Artculo 3o, 4o, 17 y 18.
8. Resolucin Ministerial N 462-2006/MINSA, aprueban el Reglamento de Organizacin y Funciones
del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi.
9. Resolucin Ministerial N 519 - 2005/MINSA que aprueba el documento Tcnico Sistema de
Gestin de la Calidad de la Atencin en Salud.
10. Resolucin Ministerial N 727-2009/MINSA, Documento Tcnico Poltica Nacional de Calidad
en Salud"
11. Resolucin Ministerial N 1216-2003/SA/DM que aprueba la Directiva N 027-MINSA-V01:
Norma que regulan El Procedimiento de atencin y Trmite de quejas, sugerencias, consultas
e interposiciones de buenos oficios en la oficina de transparencia y defensora de la salud.
IV. - GENERALIDADES
4.1 Visin
4.2 Misin

Su denominacin es: Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi, y es
Unidad Ejecutora N 005, del Pliego 11 Ministerio de Salud, siendo un rgano desconcentrado del
Ministerio de Salud
satisfaccin del cliente. Es por ello que el personal de la institucin demostrar calidad en la labor
del desempeo.
V. - OBJETIVOS ESTRATGICOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS A LA SATISFACCIN

DEL USUARIO EXTERNO Y DEL SISTEMA DE SUGERENCIAS Y QUEJAS

Mejorar la calidad de atencin a los usuarios del INSM, a travs de la optimizacin de los
procesos administrativos y de gestin
5.2 Objetivo Especfico

Mejorar los procesos de atencin a los usuarios mediante la evaluacin continua de la calidad.
VI. - OBJETIVOS DEL PLAN DE SATISFACCIN DEL USUARIO EXTERNO Y DEL SISTEMA
DE SUGERENCIAS Y QUEJAS
6.1. Objetivo General
El objetivo del presente plan es evaluar la satisfaccin de los usuarios externos en los diferentes
servicios del Instituto e implementar la atencin de quejas y sugerencias que nos permita
desarrollar acciones de mejora de la atencin
6.2. Objetivos Especficos
O.E. 1: Conocer el grado de satisfaccin del usuario externo.

O E. 2: Atencin de quejas y sugerencias.
O.E.3: Medir el tiempo de espera en los diferentes servicios
6.3 Actividades
OE 1: Conocer el grado de satisfaccin del usuario externo

1.1 Aplicacin de la encuesta de satisfaccin del usuario
1.2 Informe final de la aplicacin de la encuesta de satisfaccin del usuario.
5
OE 2: Atencin de quejas y sugerencias
2.1 Remitir informe de quejas a la Direccin General y a los diferentes servicios

2.2 Implementacin de buzones de sugerencia en los servicios de hospitalizacin
OE 3 Estudio de Tiempos y Movimientos
3.1 Medir el tiempo de espera en los diferentes servicios

3.2 Remitir informe de medicin del tiempo de espera a la Direccin General y a los diferentes servicios
6
VIL ANEXOS
7
ANEXO 01
PLAN DE SATISFACCIN DEL USUARIO EXTERNO Y DEL SISTEMA DE SUGERENCIAS Y QUEJAS
INSM HD-HN- 2014
Objetivo General: El objetivo del presente plan es evaluar la satisfaccin de los usuarios externos en los diferentes servicios del Instituto e implementar la atencin de quejas y
sugerencias que nos permita desarrollar acciones de mejora de la atencin.
META MES Respon-
(anual) sable
ACTIVIDADES UNIDAD
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic
0 E 1: Conocer el grado de satisfaccin del usuario externo.
04 Informe X X X X X X X X X X OGC
1.1 Aplicacin de la encuesta de satisfaccin del usuario.
trimestral
Informe X OGC
1.2 Informe final de la aplicacin de la encuesta de
Final
satisfaccin del usuario. 1
1.3 Socializacin de resultados Taller X X OGC

2
O.E 2: Atencin de quejas y sugerencias.
4 Informe X X X X OGC
2.1 Remitir informe de quejas a la Direccin General y a
los diferentes servicios
Informe X
2.3 Implementacin de buzones de sugerencia en los Servicios 1
de hospitalizacin
O.E 3: Estudio de tiempos y Movimientos
4 Aplicaciones X X X X OGC
3.1 Medir el tiempo de espera en los diferentes servicios
3.2 Remitir informe de medicin del tiempo de espera a la

Direccin General y a los diferentes servicios
2 Informe X X OGC
8
ANEXO 02
PLAN DE SATISFACCIN DEL USUARIO EXTERNO Y DEL SISTEMA DE SUGERENCIAS Y QUEJAS
INSM HD-HN- 2014
Actividades Metas Unidad de Indicadores Fuente de Metas Observa

programadas medida verificacin logradas ciones
0 E 1 Conocer el grado de satisfaccin del usuario externo
N de informes realizados / N
Informe 100 Informe de la
1.1 Aplicacin de la encuesta de satisfaccin del usuario. 04
trimestral OGC
1.2 Informe final de la aplicacin de la encuesta de satisfaccin del N de informe.elaborado

usuario. /
N de informes programados X Informe de la
1 Informe
100 OGC
N de talleres ejecutados / N
de talleres programados X 100
Informe de la
1.3 Socializacin de resultados 2 Taller
OGC
O.E. 2 Atencin de quejas y sugerencias
2. 1 Remitir informe de quejas a la Direccin General y a los diferentes N de informes ejecutados / N

servicios de informes programados X
100 Informe de la
4 Informe
OGC
N de informe_elaborado
/
2.2 Implementacin de buzones de sugerencia en los Servicios de N de informes programados X Informe de la
1 Informe
hospitalizacin 100 OGC
O.E. 3 Estudio de tiempos y movimientos
N de mediciones registradas /
N de mediciones programadas
X 100 Informe de la
3.1 Medir el tiempo de espera en los diferentes servicios 4 Aplicaciones
OGC
N de informes elaborados / N
100 Informe de la
3.2 Remitir informe de medicin del tiempo de espera 2 Informe
OGC
9
ANEXO N 03
GLOSARIO DE TRMINOS
PLAN DE SATISFACCIN DEL USUARIO EXTERNO DEL INSM HD-HN.
Buzn de Quejas: Es un dispositivo en el cual los usuarios del Instituto depositan por escrito sus quejas.
Estn ubicadas en los servicios ms importantes y de fcil acceso al usuario
Buzn de Sugerencias: Es un dispositivo en el cual los usuarios del Instituto depositan por escrito sus
sugerencias. Estn ubicadas en los servicios ms importantes y de fcil acceso al usuario.
Consulta.- Absolucin de dudas formuladas por los recurrentes sobre los servicios y atenciones que
presta el Instituto.
Libro de Quejas: Es el documento referencial de la Oficina de Gestin de la Calidad destinado a

contener los registros de las quejas de los usuarios del Instituto, la fecha de registro, el servicio donde
se gener la queja, la solucin planteada y la fecha de respuesta al usuario. Su mantenimiento y
actualizacin as como su uso estadstico son responsabilidad de la Oficina de Gestin de la Calidad.
Libro de Sugerencias: Es el documento referencial de la Oficina de Gestin de la Calidad destinado a

contener los registros de las sugerencias realizadas por los usuarios del establecimiento, la fecha de
registro, el servicio hacia donde se orienta la sugerencia, la mejora implementada . Su mantenimiento y
actualizacin as como su uso estadstico son responsabilidad de la Oficina de Gestin de la Calidad.
Satisfaccin del Usuario.- Son las expectativas, necesidades y preferencias de los usuarios sobre el
servicio ofrecido.
Sugerencia.- Todo aporte o iniciativa, que no suponga reclamaciones y que tiende a mejorar la
prestacin de los servicios brindados en el Instituto.
Tiempo de espera: Es el tiempo de respuesta que pasa desde la entrada al Instituto hasta el momento
efectivo que se ofrece el servicio.
10
ANEXO N 04
Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi _ Oficina de Gestin de la
Calidad _____________________
REGISTRO DE QUEJAS
1.N0 de Queja: .................. 2. Fecha: .............. / ........./ ........... 3. Hora: .............. 4. N HC:
5. Tipo de Usuario. 0 Paciente 0 Acompaante
6. ................................................................................................................... Nombres y Apellidos del Paciente: 7.
Edad P: ...
8. Nombres y Apellidos del Acompaante: ................................................... 9. Edad A:...
10. Sexo: O Masculino 0 Femenino 11.DNI: .................................
12. Parentesco. 0 Esposo(a) 0 Padre 0 Madre 0 Hermano(a)
0 Hijo(a) 0 To(a) 0 Primo(a) 0 Otros: .................
13. Direccin: ...........................................................14. Distrito ..................................

15. Telf. Fijo: ...................16. Celular: ..................... 17. E-mail:
18. Descripcin:
11
NEXO N 05
FORMATO DE TIEMPO DE ESPERA
N
Tipo de Paciente
CAJA RECEPCION INGRESO A CAMINO DE

Ingreso al INSM CAJA CAMINO A RECEPCION
(Cola) (Atencin pago de (Cola) (entrega de voucher SALA DE ESPERA CONSULTA RETORNO A
HD- HN RECEPCION
minutos
minutos
minutos
minutos
minutos
minutos
minutos
minutos
minutos
minutos
Fecha
la cita) de cita y tarjeta) MEDICA RECEPCIN

RECEPCION
(Cola)
c

H. Fin
H. Fin
H. Fin
H. Fin
H. Fin
H. Fin
H. Fin
H. Fin
H. Fin
H.
H.
H.
H.
H.
H.
H.
H.
H.
H.
Inicio
Inicio
Inicio
Inicio
Inicio
Inicio
Inicio
Inicio
Inicio
Inicio
X
2
3
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
12
H. Inicio
nueva cita)
H. Fin RECEPCION
(programacin
de
minutos
H. Inicio
CAMINO
FARMACIA
H. Fin
A
minutos
H. Inicio
FARMACIA
H. Fin
(Cola)
minutos
H. Inicio
FARMACIA
(Atencin al
H. Fin
familiar)
paciente o
minutos
H. Inicio
H. Fin
CAMINO A CAJA
minutos
H. Inicio 1
H. Fin
CAJA
(Cola)
minutos
H. Inicio
H. Fin I
CAJA
(pago de
medicamentos)
minutos
H. Inicio
RETORNO
FARMACIA
H. Fin
A
minutos
H. Inicio
FARMACIA
H. Fin
(Cola)
minutos
H. Inicio
FARMACIA
H. Fin
(Entrega de
medicamentos)
minutos
H. Inicio
H. Fin
HD- HG
SALIDA DEL INSM
minutos
ANEXO N 06
Formato Buzn de Sugerencia
BUZON DE SUGERENCIA
QUE LE PARECI LA ATENCIN EN EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

HONORIO DELGADO-HIDEYO NOGUCHI
MARCAR CON UNA X COMO SE SINTIO
Satisfecho Insatisfecho
Sugerencia
VIII.- GUA PARA LA GESTIN DE QUEJAS Y SUGERENCIAS DE LOS USUARIOS EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO- HIDEYO NOGUCHI
8.1 OBJETIVOS
8.1.1 Objetivo General
Favorecer y facilitar la implementacin y el fortalecimiento de los mecanismos de Gestin

de Quejas y Sugerencias de los Usuarios en el INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
MENTAL HONORIO DELGADO- HIDEYO NOGUCHI
8.1.2 Objetivos Especficos
Establecer los conceptos bsicos necesarios para el desarrollo del mecanismo de

Gestin de Quejas y Sugerencias de los usuarios dentro del mbito de competencia del
Sistema de Gestin de la Calidad.
Definir los procesos y procedimientos para la atencin oportuna de las quejas y

sugerencias de los usuarios en INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL
HONORIO DELGADO- HIDEYO NOGUCHI
8.2 BASE LEGAL
a) Constitucin Poltica del Per.

b) Ley N 26842. Ley General de Salud.
c) Ley 27604. Ley que modifica la Ley General de Salud
d) Sistema de Gestin de la Calidad en Salud (RM N 768-2001-SA/DM).
e) Directiva N 027 -MINSA - V.01 de las normas que regulan el procedimiento de atencin y
trmite de las quejas, sugerencias, consultas e interposiciones de buenos oficios en la
Oficina de Transparencia y Defensora de la Salud.
8.3 AMBITO DE APLICACIN
El mbito de aplicacin es el INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO

DELGADO- HIDEYO NOGUCHI
8.4 DEFINICIONES
Mecanismos de Gestin de Quejas y Sugerencias: Es un sistema de gestin que contiene

procesos de naturaleza asistencial y/o administrativa encargado de resolver las quejas y
sugerencias presentadas por los usuarios (paciente, familiar y/o apoderado)
Queja: Es toda manifestacin de inconformidad realizada por el usuario sobre los diferentes
servicios del Instituto. Puede ser expresada verbalmente o por escrito.
8.4. Definiciones operativas
Queja tipo cero (Q0): Son aquellas quejas expresadas por el usuario en forma verbal, que
son recibidas en la Oficina de Gestin de la Calidad para su solucin inmediata por ser de
menor complejidad y no requiere de trmite documentario.
Queja tipo uno (Q1): Son aquellas quejas recibidas en la Oficina de Gestin de la
Calidad, registradas en el Libro de Actas de Registro de Quejas y Sugerencias de la V Q
Oficina de Gestin de la Calidad del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio \!| 1
Delgado - Hideyo Noguchi en el cual se toman los datos personales, N de identificacin,
son de mayor complejidad y la solucin va a ser a travs de gestiones que pueden implicar
la Direccin General.
15
Queja tipo dos (Q2): Son aquellas expresadas mediante un documento no judicial (Oficio)
dirigidas al Director de la institucin. Estas son ingresadas por Mesa de Partes y son
procesadas en la Direccin del Instituto y reportadas a la Oficina de Gestin de la Calidad
para su registro y solucin en caso de ser de su competencia.
Queja tipo tres (Q3): Son aquellas quejas expresadas mediante documento judicial,
ingresadas por Mesa de Partes y dirigidas al Director del Instituto. Su solucin depender
de la instancia competente.
Sugerencia: Manifestacin directa o indirecta del usuario de cmo mejorar algn proceso o
atencin en el Instituto.
Va de Canalizacin de Quejas y Sugerencias: Se hace a travs de la Oficina de Gestin de

la Calidad o de los buzones de sugerencia.
Libro de Quejas: Es el documento referencial de la Oficina de Gestin de la Calidad destinado

a contener los registros de las quejas de los usuarios del Instituto, la fecha de registro, el servicio
donde se gener la queja, la solucin planteada y la fecha de respuesta al usuario. Su
mantenimiento y actualizacin as como su uso estadstico son responsabilidad de la Oficina de
Gestin de la Calidad.
Libro de Sugerencias: Es el documento referencial de la Oficina de Gestin de la Calidad

destinado a contener los registros de las sugerencias realizadas por los usuarios del
establecimiento, la fecha de registro, el servicio hacia donde se orienta la sugerencia, la mejora
implementada. Su mantenimiento y actualizacin as como su uso estadstico son
responsabilidad de la Oficina de Gestin de la Calidad.
Buzn de Sugerencias: Es un dispositivo en el cual los usuarios del Instituto depositan por
escrito sus sugerencias. En la actualidad contamos con dos buzones de sugerencia uno ubicado
al costado de mesa de partes y el otro al ingresar a consulta externa de adultos.
8.5 RESPONSABILIDADES
a) Direccin General del Instituto

b) Oficina de Gestin de Calidad
8.6 RESPUESTA AL USUARIO
Transitoria
Es la respuesta a la queja que requiere realizar gestiones previas en un plazo
determinado.
Final
Se dar inmediatamente despus de implementar la sugerencia o de resuelta la queja
con un agradecimiento al usuario por contribuir con la mejora continua de la calidad de
los servicios y subrayando la importancia de su participacin en la correcta
administracin del Instituto.
8.7 CONSIDERACIONES PARA GARANTA DE CUMPLIMIENTO DE PLAZOS PARA

RESPUESTA AL USUARIO
Las siguientes instancias garantizarn el cumplimiento de plazos para ia respuesta al

usuario pudiendo excepcionalmente recibir solicitudes del usuario sobre demoras en la
mplementacin de su sugerencia o resolucin de su queja:
a) Direccin General del Instituto.

b) Oficina de Gestin de Calidad
16
8.8 CONTROL
Las acciones de control de los mecanismos de Gestin de Quejas y Sugerencias de los usuarios
en el Instituto estarn a cargo de la Oficina de Gestin de la Calidad. El monitoreo de cada una
de las acciones que se lleven a cabo en el marco del desarrollo de los mecanismos de Gestin
de Quejas y Sugerencias de los usuarios ser peridico, dependiendo de la disponibilidad de
personal y de las facilidades que brinde la administracin para tal fin. La evaluacin de los
mecanismos de Gestin de Quejas y Sugerencias de los usuarios se har a travs de
indicadores, con una periodicidad trimestral.
La Oficina de Gestin de la Calidad emitir un informe trimestral de las actividades de control

as como de la informacin estadstica generada por los mecanismos de Gestin de Quejas y
Sugerencias de los usuarios en los diferentes servicios del Instituto.
8.9 INDICADORES
Porcentaje de quejas de cada tipo presentadas por periodo:
Nmero de quejas tipo 0 en el periodo x 100
Total de quejas recibidas en el periodo
Porcentaje de quejas resueltas por periodo:
Nmero de quejas resueltas en el periodo x 100
Total de quejas en el periodo
Porcentaje de quejas generadas segn servicio por periodo:
Nmero de quejas generadas en el servicio x en el periodo x 100

x corresponde al nombre del servicio de generacin de quejas que se desea
evaluar.
Porcentaje de quejas por motivo:
Nmero de quejas por motivo y en el periodo x 100
y corresponde al nombre del motivo de la queja.
17
Porcentaje de sugerencias por servicio al que se orientan:
Nmero de sugerencias orientadas al Servicio x x100
Nmero total de sugerencias en el periodo

x corresponde al nombre del servicio al que se orientan las sugerencias que se desea
implementar.
Porcentaje de sugerencias implementadas:
Nmero de sugerencias implementadas x100
Nmero total de sugerencias en el periodo IX.- MEJORA
CONTINUA DE LA CALIDAD
La Oficina de Gestin de la Calidad es el rgano institucional responsable de realizar los

procesos de mejora continua de la calidad dentro del Instituto. Toda la informacin generada
por los mecanismos de Gestin de Quejas y Sugerencias de los Usuarios ser evaluada y
procesada en la Oficina de Gestin de la Calidad a fin de generar propuestas de mejora continua
de la calidad de los servicios, para lo cual disear de manera participativa con dichos servicios
los proyectos de mejora.
18
X. ANEXOS
19
ANEXO N 01
FLUXOGRAMA DE SUGERENCIAS
1. El usuario presenta su sugerencia a la Oficina de Gestin de la Calidad por la va de

registro o a travs del buzn de sugerencias.
2. La Oficina de Gestin de la Calidad recibe la sugerencia, la registra en el libro de

sugerencias y evala su pertinencia.
3. Si la sugerencia es pertinente, se evala si su implementacin depende de la Oficina de

Gestin de la Calidad o de la Direccin General:
Si depende de la Oficina de Gestin de la Calidad, se implementara la mejora y se

emitir respuesta con agradecimiento al usuario.
Si no depende de la Oficina de Gestin de la Calidad, se emite informe a la Direccin

General quien evala la factibilidad de implementacin de la mejora.
4. Si la sugerencia no es pertinente, se descarta y se redacta la respuesta al usuario

porque no puede ser implementada y se le agradece por la sugerencia.
20
FLUJOGRAMA DE SUGERENCIAS
,#tW0
jp-
mf
21
ANEXO N 02
FLUXOGRAMA DE QUEJAS TIPO CERO (Q0)
1. El usuario presenta su queja en forma verbal, pudiendo Identificarse o no, exigiendo

solamente la solucin inmediata a su queja.
2. La queja es recibida por la Oficina de Gestin de la Calidad quien la registra y busca de

darle solucin inmediata.
3. Si la queja puede ser resuelta por esta instancia, se resolver y da la respuesta al usuario
inmediatamente.
4. Si la queja no puede ser resuelta por esta instancia, se solicitar al usuario, que redacte
su queja en el libro de Actas de Registro de Quejas y Sugerencias de la Oficina de Gestin
de la Calidad, convirtindose en queja tipo 1, pudiendo pasar a la Direccin General o a
la instancia que gener el reclamo.
22
FLUJOGRAMA DE QUEJAS TIPO CERO (QO)
23
ANEXO N 03
FLUXOGRAMA DE QUEJAS TIPO UNO (Q1)
1. El usuario presenta su queja en la Oficina de Gestin de la Calidad registrndola en el

libro de quejas, llenando sus datos personales: nombre de la persona que se queja,
nombre del paciente (si fuera su familiar motivo de la queja), N de historia clnica,
direccin y telfono; redacta la queja detallando lo sucedido, firma, N de DNI y su huella
digital.
2. Se evala la queja y se remite a la DEIDAE, Departamento, Servicio u Oficina

correspondiente que ha generado la queja para su solucin.
3. La DEIDAE, Departamento, Servicio u Oficina emitir un informe a la Oficina de Gestin

de la Calidad sobre la resolucin de la queja.
4. La Oficina de Gestin de la Calidad registrar la solucin de la queja y emitir la respuesta

al usuario.
5. Si la queja es compleja, se resolver a travs de la Direccin General
24
FLUJOGRAMA DE QUEJAS TIPO UNO (Q1)
25
ANEXO N 04
FLUXOGRAMA DE QUEJAS TIPO DOS (Q2)
1. Los usuarios presentan su queja a travs de un documento no judicial que es dejado por
mesa de partes y es dirigido al Director General.
2. Mesa de Partes derivar la queja a la Direccin General donde evaluar la gravedad de

la queja y determinar la necesidad de consultar con la Oficina de Asesora Jurdica (OAJ)
para definir si es o no materia jurdica.
a) Si se determina que es materia jurdica, la queja se convierte en queja tipo 3, siguiendo

su proceso correspondiente.
b) Si no es materia jurdica, la direccin derivar el caso a la DEIDAE, Departamento,

Servicio u Oficina para que emita su informe a la Direccin General quien determinar
la accin correctiva, informando de su resolucin a la Oficina de Gestin de la Calidad
para registro y comunicacin al usuario.
3. Si la queja no es grave, sta ser resuelta por a la DEIDAE, Departamento, Servicio u

Oficina quien informar de la solucin a la Oficina de Gestin de la Calidad para registro
y respuesta al usuario.
26
FLUXOGRAMA DE QUEJAS TIPO DOS (Q2)
27
ANEXO N 05
FLUJOGRAMA QUEJA TIPO TRES (Q3)
1. Los usuarios presentan su queja a travs de un documento judicial conteniendo una queja
grave que es dejado por mesa de partes y dirigido a la Direccin General.
2. La Direccin General derivar la queja a la Oficina de Asesora Jurdica para confirmar

que la queja contiene materia judicial.
3. Si la Oficina de Asesora Jurdica confirma que se trata de materia judicial, sta ser
derivada a la Direccin General para su solucin correspondiente
4. Si la queja no contiene material judicial ser tratada como una queja tipo 2.
5. Antes de que la queja pase a la instancia correspondiente, la Direccin notificar de esta

queja a la OGC para registro y respuesta al usuario.
28
FLUJOGRAMA QUEJA TIPO TRES (Q3)
29
PIAN PARA LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD - 2014

OFICINA DE GESTIN DE IA CAUDAD
2014
NDICE
Pa
1. g
INTRODUCCIN 3
II. FINALIDAD 3
III. BASE LEGAL 3

IV. GENERALIDADES 4
4.1 Visin 4
4.2 Misin 4
4.3 Denominacin, Naturaleza y fines 4
V. OBJETIVOS ESTRATGICOS INSTITUCIONALES 4

VI OBJETIVOS DEL PLAN PARA LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD 4

6.3 Actividades 4-5
Vil REFERENCIAS 5
VIII ANEXOS 6
8.1 Anexo N 01: Matriz de Seguimiento de Actividades Operativas. 7

8.2 Anexo N 02: Matriz de Programacin de Actividades Operativas. 8
I.- INTRODUCCION
El presente Plan para la Mejora Continua de la Calidad se ha desarrollado considerando la

Gua para la elaboracin de Proyectos de Mejora y la aplicacin de Tcnicas y Herramientas
para la Gestin de la Calidad aprobado por RM 095-2012/MINSA.
Este plan contiene el desarrollo de proyectos de mejora propios de la oficina as como las
actividades de asesoramiento. Para el desarrollo de estos proyectos sern necesarios los datos
de encuestas al usuario externo e interno, el informe de la autoevaluacin para la acreditacin,
la actualizacin de informacin sobre las normas y la poltica de la institucin.
El uso de las herramientas estadsticas y tcnicas de mejora de la calidad permiten analizar

diferentes situaciones, de manera que de existir algn problema pueda mejorarse o corregirse.
La importancia de estas es implementar un proceso participativo y dinmico de mejoramiento
continuo en el Instituto.
La Poltica Nacional de Calidad en Salud ha planteado estrategias que pretenden el rescate de

la calidad, lo que implicara el incremento en la satisfaccin del usuario. En tal sentido, para
este Plan, se ha considerado la Sptima Poltica que a la letra dice: Las organizaciones
proveedoras de atencin de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de
salud y servicios mdicos de apoyo bajo su administracin, cumplan las normas y estndares
de infraestructura, de equipamiento, de aprovisionamiento de insumos, de procesos y
resultados de la atencin; aprobados la Autoridad Sanitaria e implementen acciones de mejora
de la calidad de la atencin y la Duodcima Poltica que a la letra dice: Los ciudadanos,
ejercen y vigilan el respeto a su derecho a la atencin de salud con calidad y se
corresponsabilizan del cuidado de su salud, la de su familia y la comunidad, contando para ello
con el apoyo de la Autoridad Sanitaria.
II.- FINALIDAD
Fortalecer las competencias tcnicas del personal del Instituto para la elaboracin de proyectos
de mejora continua de la calidad.
III. - BASE LEGAL

4. Resolucin Ministerial N 519 - 2005/MINSA que aprueba el documento Tcnico Sistema
Calidad en Salud
6. Resolucin Ministerial N 095- 2012/MINSA que aprueba la Gua Tcnica Gua para la
elaboracin de Proyectos de Mejora y la Aplicacin de Tcnicas y Herramientas para la
Gestin de la Calidad.
3
IV.- GENERALIDADES
4.1 Visin
4.2 Misin
satisfaccin del cliente. Es por ello que el personal de la institucin demostrar calidad en la
labor del desempeo.
V. - OBJETIVOS ESTRATGICOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS A LA MEJORA

DE LA CALIDAD
5.1 Objetivo General (O G 2):
Mejorar la calidad de atencin a los usuarios del INSM HD-HN a travs de la

optimizacin de los procesos administrativos.
VI. - OBJETIVOS DEL PLAN PARA LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
Implementar la Mejora Continua de la Calidad en las diferentes unidades prestadoras de

servicios del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi.
OE 1 Facilitar el desarrollo de las capacidades del personal del instituto sobre la

metodologa para la elaboracin de proyecto de mejora de la calidad.
OE 2 Desarrollar Proyectos de Mejora de Calidad de la Oficina de Gestin de la
Calidad
6.3 Actividades
OE 1 Facilitar el desarrollo de las capacidades del personal del instituto sobre la metodologa
para la elaboracin de proyecto de mejora de la calidad.
1.1 Capacitar a los integrantes de los equipos de mejora en la elaboracin y uso de

herramientas la elaboracin de los Proyectos de Mejora de la Calidad.
1.2 Asesorar en la elaboracin de los Proyectos de Mejora de la Calidad.
4
OE 2: Desarrollar Proyectos de Mejora de Calidad de la Oficina de Gestin de la Calidad
2.1 Elaborar un proyecto de mejora del Clima Organizacional
VIL- REFERENCIAS
Gua para la Elaboracin de Proyectos de Mejora y la Aplicacin de Tcnicas y Herramientas
para la Gestin de la Calidad aprobada por RM 095 -2012/MINSA del 03 de febrero de 2012
5
9
soxeuv IMA
ANEXO 01
MATRIZ DE SEGUIMIENTO DE ACTIVIDADES OPERATIVAS PLAN PARA LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD DEL
INSM HD-HN- 2014 OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD
Objetivo General: Implementar la Mejora Continua de la Calidad en las diferentes unidades prestadoras de servicios del Instituto Nacional de Salud
Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi.
UNIDAD
DE Respon
ACTIVIDADES META) INDICADORES
MEDIDA sable
OE 1: Facilitar el desarrollo de las capacidades del personal del instituto sobre la metodologa para la elaboracin de
proyecto de mejora de la calidad..
1.1 Capacitar a los integrantes de los equipos de

mejora en la elaboracin y uso de herramientas la
N de informes ejecutados /
elaboracin de los Proyectos de Mejora de la Calidad. 1 Informe OGC
N de informes programados x 100
1.2 Asesorar en la elaboracin de los Proyectos de

Mejora de la Calidad.
N de informes ejecutados /
1 Informe OGC
2.1 Elaborar un proyecto de mejora del Clima Informe N de informes ejecutados / OGC
Organizacional de la Institucin
1
7
ANEXO 02
MATRIZ DE PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES OPERATIVAS PLAN PARA LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD DEL INSM HD-HN- 2014
Objetivo General: Implementar la Mejora Continua de la Calidad en las diferentes unidades prestadoras de servicios del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi.
META DE Respon
(anual) MEDIDA Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Die sable
OE 1: Facilitar el desarrollo de las capacidades del personal del instituto sobre la metodologa para la elaboracin de proyecto de mejora de la calidad..
1.1 Capacitar a los integrantes de los equipos de mejora en la

elaboracin y uso de herramientas la elaboracin de los X OGC
Proyectos de Mejora de la Calidad
1.2 Asesorar en la elaboracin de ios Proyectos de Mejora de la

2 Informe X X OGC
Calidad
2.1 Elaborar un proyecto de mejora del Clima Organizacional de

2 Informe X X OGC
la Institucin
hn.v
8
MINISTERIO DE SALUD HONORIO DELGADO HIDEY0 NOGUGHI
PLAN ANUAL DE GESTIN
DE LA CALIDAD - 2014
HONORIO DELGADO - HIDEYO N06UCHI
2014
D-HW"
I.- INTRODUCCION
El Plan Anual de Gestin de la Calidad -2014 es un documento en el que se sealan los

objetivos y actividades de la Oficina de Gestin de la Calidad del Instituto Nacional de Salud
Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi que se realizarn el presente ao.
El presente plan est enmarcado dentro del Sistema de Gestin de la Calidad aprobado por
RM N 519-2006/ MINSA donde estn incorporadas las acciones de Auditora, aquellas por la
Seguridad del Paciente, la Satisfaccin del usuario externo la Medicin del tiempo de espera,
el Sistema de Quejas y Sugerencias, el Clima Organizacional, los Proyectos de Mejora, el
proceso de Acreditacin, cada una de ellas con sus particularidades y normatividad especfica.
El conjunto organizado e integrado de todas estas actividades sern realizados en forma

simultnea con los recursos necesarios, y con la finalidad de alcanzar los objetivos planteados
para el ao 2014
El Sistema de Gestin de la Calidad contribuye a generar una cultura de calidad que promueve
el aprendizaje compartido y permanente para la mejora que satisfagan las necesidades de
nuestros usuarios externos
Se ha considerado la Poltica Nacional de Calidad en Salud aprobada con RM N 727-

2009/MINSA en su:
Tercera Poltica: "La Autoridad Sanitaria, en su nivel correspondiente, fomenta y difunde las
buenas prcticas de atencin de la salud y establece incentivos a las organizaciones
proveedoras de atencin de salud que logren mejoras en la calidad de la atencin y.
Octava Poltica: Las organizaciones proveedoras de atencin de salud asumen como

administracin, implementen mecanismos para la gestin de riesgos derivados de la atencin
de salud.
II. -FINALIDAD
Es poner en marcha un conjunto de tcnicas e instrumentos en diferentes actividades para

garantizar la calidad de la atencin que se brinda a los usuarios externos en el Instituto
III. - BASE LEGAL

5. Decreto Supremo N 013-2006-SA, que aprueba el: Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
3
7. Decreto Supremo N 023-2005-SA, Reglamento de Organizaciones y Funciones del
Ministerio de Salud y su modificatoria mediante el Decreto Supremo N 007-2006-SA,
Artculo 3o, 4o, 17 y 18.
9. Resolucin Ministerial N 596-2007/MINSA, aprueban el Plan Nacional de Gestin de la
Calidad en Salud
10. Resolucin Ministerial N 519 - 2005/MINSA que aprueba el documento Tcnico Sistema
11. Resolucin Ministerial N 474 -2005/MINSA, que aprueba la NT N 029 - MINSA /DGSP -
V 01 del 23 de junio del 2005, Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en
Salud
12. Resolucin Ministerial N 676-2006-MINSA - Plan Nacional para la Seguridad del Paciente
2006-2008
13. Resolucin Ministerial N 623-2008/MINSA que aprueba el documento tcnico Plan para el
Estudio del Clima Organizacional 2008-2011 y el documento tcnico Metodologa para el
Estudio de Clima Organizacional.
14. Resolucin Ministerial N 1216-2003/SA/DM que aprueba la Directiva N 027-MINSA- V01:
Norma que regulan El Procedimiento de atencin y Trmite de quejas, sugerencias,
consultas e interposiciones de buenos oficios en la oficina de transparencia y defensora
de la salud.
Calidad en Salud
16. Resolucin Ministerial N 095- 2012/MINSA que aprueba la Gua Tcnica Gua
para la elaboracin de Proyectos de Mejora y la Aplicacin de Tcnicas y Herramientas
para la Gestin de la Calidad.
V.- GENERALIDADES
4.1 Misin
4.2 Visin

satisfaccin del cliente, donde influir la respuesta al tratamiento del enfermo, en especial si
est hospitalizado. Es por ello que el personal de la institucin demostrar calidad en la labor
del desempeo
4
V.- OBJETIVOS DE LA OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD

Desarrollar una gestin de calidad en el Instituto que incluya la prestacin de atenciones
altamente especializadas, la modernizacin de la gestin clnica y administrativa, el desarrollo
de competencias del recurso humano promoviendo el cambio de la cultura organizacional y el
fortalecimiento de las actividades fin del Instituto: Investigacin, Docencia, Prestaciones
altamente especializadas.
VI. - ACTIVIDADES
OE 1 Promover una cultura organizacional de identificacin y compromiso
Institucional.
1.1 Ejecucin del Plan de Clima Organizacional
OE2 Promover servicios de calidad, reduciendo los costos de la mala calidad.
2.1 Ejecucin del Plan de Autoevaluacin y Acreditacin
2.2 Ejecucin del Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin en salud
2.3 Ejecucin del Plan de Seguridad del Paciente

2.4 Ejecucin del Plan de Satisfaccin del Usuario Externo y del Sistema de Sugerencias y
Quejas
2.5 Ejecucin del Plan para la Mejora Continua de la Calidad

2.6 Evaluacin de los indicadores de calidad
5
Vil. ANEXOS
6
ANEXO N 01
GLOSARIO DE TRMINOS
Auditora de la Calidad de la Atencin: Es el mecanismo sistemtico y contino de evaluacin

del cumplimiento de estndares de calidad en salud que tiene como principio fundamental
buscar la mejora continua de las prestaciones de salud.
Auditora de Calidad del Registro: Verificacin seriada o muestral de la calidad de los

registros de las atenciones de salud brindadas y de los formatos que forman parte de la Historia
Clnica.
Auditora de la Calidad de la Atencin: Es el mecanismo sistemtico y contino de evaluacin

del cumplimiento de estndares de calidad en salud que tiene como principio fundamental
buscar la mejora continua de las prestaciones de salud.
Acreditacin: Proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la comparacin del

desempeo del prestador de salud con una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar
formulados y conocidos por los actores de la atencin de la salud y que est orientado a
promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el desarrollo armnico
de las unidades productoras de servicios de un establecimiento de salud o servicio mdico de
apoyo. La condicin de Acreditado se otorga por Resolucin Ministerial en Lima y Callao y
mediante Resolucin Ejecutiva Regional en las regiones.
Atencin de Salud: Conjunto de prestaciones que se brindan a una persona, la familia y la

comunidad para la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud.
Atributos de Calidad: Propiedades o requisitos que identifican la prestacin y que permiten

caracterizarla en niveles ptimos deseados.
Autoevaluacin: Fase inicial obligatoria de evaluacin del proceso de acreditacin, en la cual

los establecimientos de salud que cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos
previamente formados, hacen uso del Listado de Estndares de Acreditacin y realizan una
evaluacin interna para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y reas
susceptibles de mejoramiento.
Seguridad del paciente: Es el principio fundamental de la atencin sanitaria y un componente

crtico de la gestin de la calidad. Consiste en la reduccin y mitigacin de actos inseguros
dentro del sistema de salud, a travs del uso de las mejores prcticas, que aseguren la
obtencin de ptimos resultados para el paciente.
Eventos adversos: Es una lesin, complicacin, incidente o un resultado inesperado o

indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atencin de salud, un evento
adverso es imputable a la atencin de salud y no derivado de la enfermedad de base o
condicin de salud del paciente.
Eventos Centinela: Es un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias

secuelas fsicas o psicolgicas, o el riesgo de stas. Un evento adverso slo en ocasiones es
un evento centinela; en cambio todo evento centinela es un evento adverso.
Clima Organizacional: Se define como las percepciones compartidas por los miembros de
una organizacin respecto al trabajo, el ambiente fsico en que ste se da, las relaciones
nterpersonales que tienen lugar en torno a l y las diversas regulaciones formales e informales.
7
Cultura Organizacional: Conjunto de valores, creencias y entendimientos que los
integrantes de una organizacin tienen en comn.
Conflicto: Diferencia de intereses u opiniones entre una o ms partes sobre determinada

situacin o tema. Involucra pensamiento y accin de los involucrados.
Satisfaccin del Usuario: Son las expectativas, necesidades y preferencias de los usuarios
sobre el servicio ofrecido.
Queja: Reclamo que involucre posibles casos de ejercicio ilegtimo, defectuoso, irregular,
moroso, abusivo o excesivo, arbitrario o negligente de sus funciones.
Tiempo de espera: Es el tiempo de respuesta que pasa desde la entrada al Instituto hasta el
momento efectivo que se ofrece el servicio.
Mejora Continua: proceso interrumpido de cambio, con base en un ciclo que comprende
cuatro fases: Planificar, Hacer, Verificar y Actuar.
Herramientas de Calidad: son los instrumentos que nos sirven para analizar el problema
objetivo.
Proyecto: Es un conjunto ordenado de acciones para alcanzar un propsito determinado.
Calidad: conjunto de caractersticas que posee un producto o servicio y que satisfacen los
requisitos tcnicos y expectativas de los usuarios.
Gestin: son las actividades coordinadas para dirigir y controlar una organizacin.
Gestin de la Calidad: son las actividades coordinadas para dirigir y controlar una
organizacin en lo relativo a la calidad. La direccin y control en lo relativo a la calidad
generalmente incluye el establecimiento de la poltica de la calidad, los objetivos de la
calidad, la planificacin de la calidad, el control de la calidad, el mejoramiento de la calidad y
el aseguramiento de la calidad.
Poltica de la Calidad: son intenciones globales y orientaciones de una organizacin,

relativas a la calidad tal como se expresan formalmente por su mxima direccin.
Generalmente la poltica de la calidad es coherente con la poltica global de la organizacin y
proporciona un marco de referencia para el establecimiento de los objetivos de la calidad.
Objetivos de la calidad: es algo ambicionado, o pretendido, relacionado con la calidad.

Generalmente se basan en la poltica de la calidad de la organizacin y se especifican para los
niveles y funciones pertinentes de la misma.
Planificacin de la calidad: es la parte de la gestin de la calidad enfocada al establecimiento

de los objetivos de la calidad y a la especificacin de los procesos operativos necesarios y de
los recursos relacionados para cumplir los objetivos de la calidad. El establecimiento de planes
de la calidad puede ser parte de la planificacin de la calidad.
8
ANEXO 02

PLAN ANUAL DE GESTIN DE LA CALIDAD DEL INSM HD-HN-2014
Objetivo General: Desarrollar una gestin de calidad en el Instituto que incluya la prestacin de atenciones altamente especializadas, la modernizacin de la gestin clnica y
administrativa, el desarrollo de competencias del recurso humano promoviendo el cambio de la cultura organizacional y el fortalecimiento de las actividades fin del Instituto: Investigacin,
Docencia, Prestaciones altamente especializadas.
MES
META Respon-
ACTIVIDADES UNIDAD Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic
(anual) sable
OE 1 Promover una cultura organizacional de Identificacin y compromiso institucional
1.1 Ejecucin del Plan de Clima Organizacional. 2 Informe X X OGC
2.1 Ejecucin del Plan de Autoevaluacin y Acreditacin.
1 Informe X OGC
2.2 Ejecucin del Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin en

salud.
2.3. Ejecucin del Plan de Seguridad del Paciente. 4 Informes X X X X OGC
2.4 Ejecucin del Plan de Satisfaccin del Usuario Externo y del

Sistema de Gestin de Sugerencias y Quejas.
2.5. Ejecucin del Plan para la Mejora Continua de la Calidad.

2 Informe X X OGC
2.6. Evaluacin de los indicadores de calidad. Informe X X OGC

2
9
ANEXO 03

PLAN DE GESTIN DE LA CALIDAD DEL INSM HD-HN-2014
Metas Unidad Fuente

progra de de Metas Observa
Actividades Indicadores
madas medida verificacin logradas ciones
OE 1 Promover una cultura organizacional de identificacin y compromiso institucional.
N de informes elaborados / N de informes Informe de la

programados X 100 Oficina de
1.1 Ejecucin del Plan de Clima Organizacional 2 Informe Gestin de la
Calidad

2.1 Ejecucin del Plan de Autoevaluacin y
1 Informe Gestin de la
Acreditacin
Calidad
2.2 Ejecucin del Plan de Auditora de la Calidad N de informes elaborados / N de informes Informe de la
de la Atencin en Salud programados X 100 Oficina de
Calidad

2.3. Ejecucin del Plan de Seguridad del
Paciente
Calidad
Informe de la
2.4 Ejecucin del Plan de Satisfaccin del
N de informes elaborados / N de informes Oficina de
Usuario Externo y del Sistema de Gestin de 4 Informe
programados X 100 Gestin de la
Sugerencias y Quejas.
Calidad

2.5. Ejecucin del Plan para la Mejora Continua
de la Calidad.
Calidad

2.6. Evaluacin de los indicadores de calidad. 2 Informe Gestin de la
Calidad
_________ i

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Que, mediante Nota Informativa N 033-2013-OEPE--INSMHD-HN, de fecha 23 de abril 2014, el

Director Adjunto de la Direccin General; y,

PIAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL

"HONORIO DELGADO - HIDEYO NOGUCHI

OFICINA DE GESTIN DE LA CALIDAD

III Base Legal 3-4

VI Objetivos Estratgicos Institucionales relacionados a la Seguridad del Paciente 4

VII Objetivos del Plan de Seguridad del Paciente 4-5

Vili Mtodos y Procedimientos 5

Anexo N 02: Matriz de seguimiento de actividades operativas

LCH N 01: Lista de Chequeo de Bioseguridad para Consulta Externa y Hospitalizacin

LCH N 02: Lista de Chequeo para el Servicio de Farmacia 12

LCH N 04: Lista de chequeo de verificacin de formatos de consentimientos informados en

LCH N05: Lista de chequeo de verificacin de formatos de consentimientos informados 15

LCH N 06: Lista de Chequeo de Lavado de Manos. 16

1. Ley N 26842 - Ley General de Salud

Liderazgo, Innovacin y Excelencia en Salud Mental

5.3 Denominacin, Naturaleza y Fines

VI. OBJETIVOS ESTRATGICOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS A LA SEGURIDAD DEL

OG.1. Disminuir las enfermedades no trasmisibles fortaleciendo las intervenciones de

6.2. Objetivo Especfico

Vil. OBJETIVOS DEL PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

7.2 Objetivos Especficos

OE 2: Promover y difundir prcticas seguras de la atencin para la reduccin de eventos

OE 1: Promover una cultura de seguridad de la atencin.

VIII. MTODOS Y PROCEDIMIENTOS

MATRIZ DE PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES OPERATIVAS 7 de 17

OE 1: Promover una cultura de seguridad de la atencin

META MES RESPO-

ACT.1: Diagnstico situacional sobre la Seguridad del Informe X OGC

ACT.2: Elaboracin y monitoreo del Tablero de indicadores Informes X X OGC

OE 2: Promover y difundir prcticas seguras de atencin para la reduccin de eventos adversos

ACT.1: Informe de registros y anlisis de los registros de

ACT.2: Reuniones con el equipo sobre los Incidentes y

ACT.3: Ejecucin e informes de las rondas de seguridad. 24 Rondas 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 OGC

MATRIZ DE SEGUIMIENTO DE ACTIVIDADES OPERATIVAS 8 de 17

ACTIVIDADES METAS UNIDAD INDICADORES FUENTE DE METAS OBSER

ACT.1: Diagnstico situacional sobre la N de informes oroaramados N de Informe de la Oficina

ACT.2: Elaboracin y monitoreo del N de informes oroaramados N de Informe de la Oficina

OE 2: Promover y difundir prcticas seguras de atencin

ACT.1: Informe de registros y anlisis Informe de la Oficina

ACT.2: Reuniones con el equipo sobre Informe de la Oficina

N de rondas oroaramadas N de Informe de la Oficina

N DE RONDA DA HORA SERVICIO DESIGNADO

28.01.14 8:30 AM. Por sorteo o designacin del Comit

004 18.02.14 8:30 AM. Por sorteo o designacin del Comit

005 04.03.14 8:30 AM. Por sorteo o designacin del Comit

18.03.14 8:30 AM. Por sorteo o designacin del Comit

22.04.14 8:30 AM. Por sorteo o designacin del Comit

20.05.14 8:30 AM. Por sorteo o designacin del Comit

014 22.07.14 8:30 AM. Por sorteo o designacin del Comit

015 05.08.14 8:30 AM. Por sorteo o designacin del Comit

19.08.14 8:30 AM. Por sorteo o designacin del Comit

23.09.14 8:30 AM. Por sorteo o designacin del Comit

21.10.14 8:30 AM. Por sorteo o designacin del Comit

Relacin de listas de chequeo (LCH) de rondas de seguridad del paciente

LCH N 01: Lista de Chequeo de Bioseguridad para Consulta Externa y Hospitalizacin

LCH N 02: Lista de Chequeo para el Servicio de Farmacia

LCH N 03: Lista de Chequeo para el Comit de Emergencia y Desastres.

LCH N 04: Lista de Chequeo para Hospitalizacin de Verificacin de Formatos de

Consentimientos Informados en Historias Clnicas (Internamiento,

FECHA: ___ HORA: _