BAB IV

LAMPIRAN

Lampiran 1 : Standarisasi Kamar Operasi

Gambar Pembagian zona pada bangunan (sarana) Ruang Operasi

Rumah Sakit

Keterangan :
1 = Zona Tingkat Resiko Rendah (Normal)
2 = Zona Tingkat Resiko Sedang (Normal dengan Pre Filter)
3 = Zona Resiko Tinggi (Semi Steril dengan Medium Filter)
4 = Zona Resiko Sangat Tinggi (Steril dengan prefilter, medium filter
dan hepa filter, Tekanan Positif)
5 = Area Nuklei Steril (Meja Operasi)
Penjelasan
Zona 1, Tingkat Resiko Rendah (Normal)
Zona ini terdiri dari area resepsionis(ruang administrasi dan
pendaftaran), ruang tunggu keluarga pasien, janitordanruang utilitas
kotor. Zone ini mempunyai jumlah partikel debu per m3> 3.520.000
partikel dengan diameter0,5 m (ISO 8 -ISO 14644-1 cleanroom
standardsTahun 1999).

Zona 2 Tingkat Resiko Sedang (Normal dengan Pre Filter)

Zona ini terdiri dari ruang istirahat dokter dan perawat, ruang plester,
pantri petugas,ruang tunggu pasien (holding), ruang transfer dan ruang
loker(ruang ganti pakaian dokter dan perawat)merupakan area transisi
antara zona 1 dengan zone 2.Zone ini mempunyai jumlah maksimal
partikel debu per m3 3.520.000 partikel dengan dia. 0,5 m (ISO 8 -
ISO 14644-1 cleanroom standards Tahun 1999).

Zona 3, Tingkat Resiko Tinggi (Semi Steril dengan Medium Filter)

Zona ini meliputi kompleks ruang operasi, yang terdiri dari ruang
persiapan (preparation), peralatan/instrument steril, ruang induksi,
area scrub up, ruang pemulihan (recovery),ruang linen, ruang
pelaporan bedah, ruangpenyimpananperlengkapan bedah, ruang
penyimpanan peralatan anastesi, implant orthopedi dan emergensi
sertakoridor-koridor di dalam kompleks ruang operasi. Zone ini
mempunyai jumlah maksimal partikel debu per m 3 adalah 352.000
partikel dengan dia. 0,5 m (ISO 8 -ISO 14644-1 cleanroom standards
Tahun 1999)
 Zona 4, Tingkat Resiko Sangat Tinggi (Steril dengan Pre Filter,
Medium Filter, Hepa Filter)
Zona ini adalah ruang operasi, dengan tekanan udara positif. Zone ini
mempunyai jumlah maksimal partikel debu per m3 adalah 35.200
partikel dengan dia. 0,5 m (ISO7 -ISO 14644-1 cleanroom standards
Tahun 1999).

Area Nuklei Steril

Area ini terletak dibawah area aliran udara kebawah (;laminair air
flow) dimana bedah dilakukan. Area ini mempunyai jumlah maksimal
partikel debu per m3 adalah 3.520 partikel dengan dia. 0,5 m (ISO 5
s/d ISO 6 -ISO 14644- 1 cleanroom standards Tahun 1999).

Lampiran 2 :
Prosedur cuci tangan asepsis
1. Langkah 1: lepaskan cincin, jam tangan dan gelang

2. Langkah 2: basahi kedua tangan dan lengan bawah hingga siku dengan air

bersih dan mengalir. Letakkan sabun pada tangan dan gosok dengan

sikat.

3. Langkah 3: bersihkan kuku dengan pembersih kuku

4. Langkah 4: bilaslah tangan dan lengan bawah dengan air bersih dan

mengalir dan keringkan dengan lap bersih dan kering atau dikeringkan

dengan diangin-anginkan

5. Langkah 5: gunakanlah bahan antiseptik pada kedua tangan, jari jemari

dan lengan sampai bawah siku dan gosoklah hingga kering, ulangi
 penggunaannya selama total sekurang-kurangnya 2 menit dengan

menggunakan sekitar 15 ml bahan antiseptik

6. Langkah 6: tegakkan kedua tangan dan jauhkan dari badan, jangan sentuh

permukaan atau benda apapun sebelum memakai sarung tangan bedah

steril atau DTT pada kedua tangan.

Lampiran 3 :
A. Jadwal Penelitian

TIME TABLE PENELITIAN

2012 2013 2014 2015
No Kegiatan
9 10 11 12 1 2 3 4

I Persiapan

Pembuatan
1
Proposal

2 Seminar proposal

3 Pengurusan Izin

Pengurusan
4
Rekomendasi Etik

5 Persiapan Alat

6 Pelatihan

II Pelaksanaan

1 Pengambilan Data

2 Pemasukaan Data

3 Analisa Data

4 Penulisan Laporan

III Pelaporan
1 Progress Report

2 Seminar Hasil

3 Perbaikan Laporan

4 Ujian Sekripsi
Lampiran 4 :

A . Biodata Peneliti Utama

Biodata Peneliti Utama

a. Identitas
1) Nama : Moh . Faisal SY Intam
2) Tempat/ tanggal lahir : Palu, 28 Juli 1994
3) Agama : Islam
4) Jenis kelamin : Laki Laki
5) Alamat : Jln . Hangtuah No 7A lrg Jawa Indah
Palu Timur
b. Riwayat Pendidikan
1) TK Kayumalue Palu : lulus tahun 1998
2) SD Negeri 1 Biau : lulus tahun 2005
3) MTs Negeri 1 Biau : lulus tahun 2008
4) SMA Negeri 1 Biau : lulus tahun 2011
5) Program Studi Pendidikan Dokter FK & IK UNISA Palu : 2011
sekarang
c. Riwayat Keluarga
1) Nama Ayah : Syamsudin Intam BA
2) Nama Ibu : Syamsiar Mangge Sp.D
d. Pengalaman Meneliti
Belum pernah meneliti.
Lampiran 5 :

Daftar Alat Penelitian

NO NAMA ALAT JUMLAH SATUAN

1. Lembar observasi Sesuai kasus Eksemplar

2. Termometer 1 Buah

3. Case report Sesuai kasus Eksemplar

Lampiran 6 :

Case Report Form

Responden / Subyek Penelitian

Analisa Faktor Faktor diKamar Bedah yang Mempengaruhi

Kejadian Infeksi Luka Operasi Sesar di RSU Anutapura Palu

1. Registrasi
- Tempat Yankes : RSUD Undata Palu
- Tanggal masuk RS : .
- Tanggal dilakukan operasi : .

2.Data
- No. Kode responden

Diagnosis : ..
- Tindakan operasi : .........

3. Tim bedah
- Waktu operasi: Mulai pukul ..... WITA s/dpukul ..... WITA
4. Operasi
a. Waktu operasi:
1. Sebentar (< 2,5 jam)
2. Lama (> 2,5 jam)

b. Jenis operasi
1. Cito
2. Elektif : (a) Medis
(b) non medis

5. Pemeriksaan
a. Luas insisi luka operasi:
1. Panjang (> 10 cm)
2. Sedang (5- < 10 cm)
3. Pendek (1- < 5 cm)

b. Tanda-tanda infeksi
Kalor Dolor Rubor Tumor Fungsio lesa

Berikan tanda centang, jika positif

Berikan tanda kali (X), jika negative

c. Tanda vital
Tanda vital Hari 1 Hari 2 Hari 3

Suhu 0C 0C 0C
Tekanan darah mmHg mmHg mmHg

Pernapasan x/menit x/menit x/menit

Nadi x/menit x/menit x/menit

Lampiran 4:

OBSERVASI

Analisa Faktor Faktor diKamar Bedah yang Mempengaruhi

Kejadian Infeksi Luka Operasi Sesar di RSUD Undata Palu

Data Responden :

No. Responden :

Gender : Laki-kali/perempuan* (coret yang salah)

Usia : .....................................................................

Wawancara

1. Umur pasien:

1. Remaja (> 15 - < 20 thn)

2. Dewasa (>20 - > 50 thn)
3. Orang tua (> 50 thn)
2. Apakah ibu/bapak/saudara/saudari/adik pernah membuka
pembalut?

1. Pernah

2. Tidak pernah

3. Apakah ibu/bapak/saudara/saudari/adik pernah memegang luka

operasi?

1. Pernah

2. Tidak pernah
Lembar Observasi

Daftar Check list

1. Masuk kamar operasi bagi petugas

N Prosedur Dilakukan
O Ya Tidak
1. Masuk lewat pintu masuk karyawan.
2. Sepatu dilepas diruang/tempat sepatu.
3. Ganti pakaian dikamar ganti dengan pakaian
yang disediakan dan tidak diperkenankan
membawa pakaian dari luar.
4. Masuk daerah steril I, II harus menggunakan
topi, masker yang menutup sebagian rambut,
hidung, mulut, dan dagu.
5. Tidak diperkenankan keluar masuk daerah steril
I tanpa ada keperluan dan dilarang duduk
dilantai.
6. Bila operasi ganda atau seri, pakaian kena darah
atau kotoran, harus diganti pakaian yang baru.
Jumlah

Interpretasi : Sesuai = 80 %
Tidak sesuai 80 %

2. Persiapan alat instrument operasi

N Prosedur Dilakukan
O Ya Tidak
1. Siapkan meja instrument diruang steril.
2. Posisikan meja instrument pada bagian yang
lapang.
3. Disinfektan permukaan meja instrument alkohol
dengan menggunakan kasa steril digosok
memutar dari dalam keluar.
4. Buang kasa yang telah digunakan ketempat
 sampah.
5. Ambil 2 korentang steril dengan masing-masing
tangan kiri dan kanan.
6. Ambil doek (didalam tromol steril) dengan
kedua korentang dengan cara masing-masing
korentang menjepit kedua ujung doek.
7. Angkat tinggi kedua ujung doek yang telah
dijepit korentang kemudian bentangkan diatas
meja instrument.
8. Siapkan bahan dan alat yang digunakan sesuai
jenis operasi pada meja instrument steril.
9. Setelah semua alat dan bahan lengkap tutup
meja instrument dengan doek dengan cara
membentang kan doek diatas meja instrument.
10. Meja instrumen yang sudah siap disimpan
pada tempat yang jauh dari sentuhan agar
tidak ON steril.
Jumlah

Interpretasi : Sesuai = 80 %
Tidak sesuai 80 %

3. Cuci tangan bedah

N Prosedur Dilakukan
O Ya Tidak
1. Lepaskan cicncin, jam tangan dan gelang.
2. Basahi kedua belah tangan dan lengan bawah
hingga siku dengan deterjen dan air bersih.
3. Bilaslah tangan dan lengan bawah dengan air.
4. Gunakanlah bahan antiseptik pada seluruh tangan
dan lengan hingga bawah siku dan gosok tangan
dan lengan bawah, kuku, jari-jari dengan memakai
sikat selama 2 menit.
5. Angkat tangan lebih tinggi dari siku, bilas tangan dan
lengan bawah seluruhnya dengan air bersih
mengalir.
6. Tegakkan kedua tangan keatas dan jauhkan dari
badan, jangan sentuh permukaan atau benda
apapun.
7. Semprotkan aalkohol 70% lalu keringkan dengan lap
 kering (steril)
8. Pakailah sarung tangan bedah steril pada kedua
tangan.
Jumlah

Interpretasi : Sesuai = 80 %
Tidak sesuai 80 %

4. Pembersihan kamar bedahRSU Anutapura Palu

Pada prinsipnya pembersihan ruangan kamar bedah ada 2 macam.

1. Pembersihan kecil (dilakukan setiap saat setelah operasi).

2. Pembersihan besar (dilakukan setiap seminggu sekali).

No. Prosedur Dilakukan

Pembersihan kecil Ya Tidak
1. Pembersihan dengan menyapu ruangan
kamar operasi.
2. Lanatai dipel dengan menggunakan cairan
Lysol.
3. Bila operasi kotor dengan infeksius ruangan
dibersihkan dengan sinar UV.

No. Prossedur Dilakukan

Pembersihan besar Ya Tidak
1. Alat-alat (meja operasi, meja instrument, alat
anastesi, dll) dikeluarkan dari kamar bedah
lalu dibersihkan dari noda infeksius dengan
Lysol.
2. Langit-langit ruangan dibersihkan dari debu,
dan kotoran yang menempel dengan
memakai lawa-lawa.
3. Dinding, lampu operasi, lemari dibersihkan
dari kotoran / noda infeksius dengan
memakai larutan Lysol.
4. Alat-alat dari kaca dibersihkan dengan
alkohol.
5. Lantai dibersihkan dengan portex, disikat,
 kemudian dibilas dengan air HOP, dibiarkan
selama 10 menit selanjutnya disterilkan
dengan sinar UV
6. Alat-alat dimasukkan dan diataur sesuai
tempat masing-masing.
7. Ruang disterilkan dengan memakai sinar UV
selama 2 jam.
Jumlah
Interpretasi : sesuai = 80 % , tidak sesuai 80 %.
5. Sterilisasi kamar operasi dengan menggunakan UV

N Prosedur Dilakukan
O Ya Tidak
1. Petugas mencuci tangan.
2. Bersihkan kamar operasi dan rapikan.
3. Masukkan lampu kedalam kamar operasi.
4. Atur time lama penyinaran pada switch lampu
UV.
5. Sambugkan cok kabel lampu UV pada saluran
listrik.
6. Petugas keluar dan menutup pintu.
7. Setelah 2 jam lampu otomatis mati, ruangan
dinyatakan steril.
8. Simpan kembali lampu UV pada tempatnya.
9. Petugas mencuci tangan.
Jumlah

Interpretasi : Sesuai = 80 %
Tidak sesuai 80 %
Lampiran 7
A. Naskah Penjelasan untuk Responden

NASKAH PENJELASAN UNTUK RESPONDEN (SUBJEK)

Assalamualaikum/Selamat pagi, Saya Moh.faisal ingin melakukan
penelitian tentang infeksi luka operasi.

Infeksi luka operasi bisa terjadi pada anak-anak maupun orang dewasa.
Efeknya dapat memperlama proses penyembuhan, biaya perawatan
bertambah, pendapatan rumah sakit berkurang, dan menambah penderitaan
pasien. Infeksi luka operasi disebabkan oleh kuman. Karena itu Saya
bermaksud mengadakan penelitian ini untuk melihat faktor-faktor apa saja
yang mempengaruhi kejadian infeksi luka operasi.

Saya sangat mengharapkan ibu/bapak/saudara bersedia untuk ikut dalam

penelitian ini, dan bila bersedia diharapkan dapat memberikan persetujuan
secara tertulis. Keikut sertaan ibu/bapak/saudara dalam penelitian ini bersifat
sukarela tanpa paksaan. Oleh karena itu ibu/bapak/saudara berhak untuk
menolak atau mengundurkan diri tanpa resiko kehilangan hak untuk
mendapat pelayanan kesehatan di rumah sakit ini.

Kalau ibu/bapak/saudara setuju untuk berpartisipasi, maka Saya akan

meminta beberapa data tentang ibu/bapak/saudara dan melakukan observasi
pada daerah luka operasi ibu/bapak/saudara. Penelitian ini tidak
menimbulkan efek apapun pada ibu/bapak/saudara.

Keuntungan mengikuti penelitian ini, Anda dapat memberikan kontribusi

bagi peningkatan mutu rumah sakit kedepannya, memberikan manfaat yang
besar bagi ilmu pengetahuan dan bagi pasien-pasien yang akan dioperasi
karena infeksi luka operasi dapat dicegah dan dikendalikan. Karena itu Saya
akan sangat menghargai keikutsertaan dan kepedulian ibu/bapak/saudara.
Ibu/bapak/saudara tidak dikenakan biaya apapun dalam mengikuti penelitian
ini.
Bila ibu/bapak/saudara merasa masih ada hal yang belum jelas atau
belum dimengerti dengan baik, maka ibu/bapak/saudara dapat menanyakan
atau minta penjelasan pada saya

Data penelitian ini akan dikumpulkan dan disimpan tanpa menyebutkan

nama ibu/bapak/saudara dalam arsip tertulis atau elektronik (komputer), yang
tidak bisa dilihat oleh orang lain selain peneliti atau tim dari Komisi Etik
Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Unhas. Saya meminta izin pula
menggunakan data ibu/bapak/saudara untuk secara tanpa nama Saya
sajikan dalamSeminar ilmiah Program studi pendidikan dokter (S1)
Universitas Alkhairaat dan publikasi pada jurnal ilmiah dalam maupun luar
negeri.

Jika ibu/bapak/saudara setuju untuk berpartisipasi, diharapkan

menandatangani surat persetujuan mengikuti penelitian. Atas kesediaan dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Identitas peneliti

Nama : Moh Faisal SY Intam

Alamat : Jl. Hangtuah , no 7A

Telepon : HP. 082291250394

Lampiran 4 :

A. Formulir Persetujuan untuk Responden Berusia 18 tahun

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH

MENDAPAT PENJELASAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

No kede responden :

Umur : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan

mengenai tujuan, manfaat apa yang akan dilakukan pada penelitian ini. Saya
dengan ini menyetujui semua data Saya yang dihasilkan pada penelitian ini
disajikan dalam bentuk lisan maupun tulisan.

Saya mengerti bahwa dari semua hal yang dilakukan Saudara Safrizal Hafi
pada Saya hanya observasi pada daerah luka operasi saja yang tidak
menyebabkan masalah.

Saya tahu bahwa keikut sertaan Saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan,
sehingga Saya bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari penelitian ini
tanpa kehilangan hak Saya untuk mendapat pelayanan kesehatan. Saya
berhak bertanya atau meminta penjelasan pada peneliti bila masih ada hal
yang belum jelas atau masih ada hal yang ingin Saya ketahui tentang
penelitian ini.

Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan

dengan penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti.

NAMA TANDA TANGAN TGL/BLN/THN

Klien ................................... ............................. ...........................

...... . ...

Saksi 1 ................................... ............................. ...........................

...... . ...

Saksi 2 ................................... ............................. ...........................

...... . ...

Tempat memperoleh tambahan informasi :

Nama : Moh . Faisal SY Intam DISETUJUI OLEH KOMISI

ETIK PENELITIAN
Alamat : Jln . Hangtuah lrg Jawa Indah No KESEHATANFAK.
KEDOKTERAN UNHAS
7a , Palu Timur
Tgl..................
Telepon : HP. 082291250394
B. Formulir Persetujuan untuk Responden Berusia < 18 tahun

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama orang tua/wali : ............................................................

Umur : ............................................................

Alamat : ............................................................

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan

mengenai tujuan, manfaat apa yang akan dilakukan pada penelitian ini. Saya
sebagai wali menyatakan setuju anak/keluarga saya, yang: No kode
responden (.) untuk ikut dalam penelitian ini.

Saya sebagai wali, dengan ini menyetujui semua data anak/keluarga Saya
yang dihasilkan pada penelitian ini disajikan dalam bentuk lisan maupun
tulisan.

Saya mengerti bahwa dari semua hal yang dilakukan saudara Safrizal Hafi
pada anak/keluarga Saya, hanya observasi pada daerah luka operasi saja
yang tidak menyebabkan masalah.

Saya tahu bahwa keikutsertaan anak/keluarga Saya ini bersifat sukarela

tanpa paksaan, sehingga Saya sebagai wali bisa menolak ikut atau
mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa kehilangan hak untuk mendapat
pelayanan kesehatan. Saya berhak bertanya atau meminta penjelasan pada
peneliti bila masih ada hal yang belum jelas atau masih ada hal yang ingin
saya ketahui tentang penelitian ini.
 Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan
dengan penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti.

NAMA TANDA TANGAN TGL/BLN/THN

Wali klien ........................... .............................. ...........................

...

Saksi 1 ........................... .............................. ...........................

...

Saksi 2 ........................... .............................. ...........................

...

Tempat memperoleh tambahan informasi :

Nama : Moh . Faisal SY Intam DISETUJUI OLEH KOMISI

ETIK PENELITIAN
Alamat : Jln . Hangtuah lrg Jawa Indah No KESEHATANFAK.
KEDOKTERAN UNHAS
7a , Palu Timur
Tgl..................
Telepon : HP. 0822912503

Lampiran 8 :

Rincian Anggaran dan Sumber Dana

No. Anggaran Jumlah Sumber

Dana
1. Penulisan Rp. 250.000,- Mandiri
2. Perizinan administrasi di
Rumah Sakit Undata.
Rp. 100.000,-
Mandiri
3. Biaya pengiriman Rp. 80.000,- Mandiri
4. Biaya pengambilan data
sekunder di RS Undata palu Rp. 100.000,- Mandiri

5. Transportasi Rp. 500.000,- Mandiri

6. Biaya penggandaan formulir @1.000,-/sampel
Rp. 100.000,- Mandiri

7. Biaya penggandaan dokumen Rp. 250.000,- Mandiri

8. Beli alat penelitian Rp. 200.000,- Mandiri
9. ATK Rp. 150.000,- Mandiri
10. Biaya seminar Rp. 500.000 Mandiri
11. Belanja honor Rp. 1.000.000,-
Maksimum 2 orang Mandiri
12. Lain-lain (perlengkapan mandi Rp. 970.000,-
bayi seperti sabun, sampo dan Mandiri
lain-lain).
TOTAL BIAYA Rp. 3.327.000,-