REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C77407111549010
DATOS PARA LA TRAMITACIN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Cagua II 07/11/2015

DATOS PERSONALES
Cdula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 20.242.211 Nieves Nieves
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Femenino Maria De Los Angeles

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Da Mes Ao
14 09 1990
Ciudad Pas Nacionalidad
Aragua Venezuela Venezolana

DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Aragua Girardot Jos Casanova Godoy
Ciudad Urbanizacin Avenida / Calle
Pendiente
No. Casa o Apto. Telfono Residencial Telfono Celular Telfono Trabajo
04145891511

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Pblico, como para el Usuario.