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ANEXO DE CONTRATO

DE SALUD PREVISIONAL
Plan PRO PREFERENTE
PRHCV 06

PLAN CON COBERTURA MATERNAL

PRO PREFERENTE
Hospital Clnico Via del Mar
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
Plan PRO PREFERENTE 5560

PRHCV 06
Plan con Cobertura Maternal
COBERTURA PREFERENTE () COBERTURA LIBRE ELECCION
% AMPLIACIN DE COBERTURA EN DETOPE MAXIMO TOPE DE TOPE MAXIMO
Bonificacin BONIFICACION BONIFICACION DE BONIFICACION
PRESTACIONES sobre Hospital Clnico Via del Mar U.F. por U.F. U.F. por
valor real y Cl. Las Lilas de Santiago. Beneficiario/ao o Veces Arancel Beneficiario/ao
(o valor factura) (1) (2) (3) (4)
HOSPITALARIAS Y CIRUGA
MAYOR AMBULATORIA
Da Cama 100% 100% SIN TOPE 5,40 UF
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% Hosp. Clnico Via de Mar, Hospital de 7,80 UF
Da Cama Cuidados Intermedios 100% Nios y Cunas de Via del Mar (*) y Cl. 5,50 UF
Da Cama Sala Cuna 100% Las Lilas de Santiago (Hospitalizacin 2,50 UF
Da Cama Incubadora 100% en Pieza Individual ms simple con Bao 2,10 UF
Exmenes de Laboratorio 100% Privado). 1,90 VAM
Imagenologa 100% (*) La cobertura peditrica 1,90 VAM
Kinesiologa 100% ser otorgada en Hospital de Nios y 1,90 VAM
Derecho de Pabelln 100% Cunas. SIN 4,40 VAM SIN
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin)(***) 100% 100% 45,00 UF de Tope TOPE 25,00 UF TOPE
Materiales e Insumos Clnicos
(Por evento durante la Hospitalizacin) (***) 100% 100% 18,00 UF de Tope 10,00 UF
Procedimientos 100% 100% 2,50 VAM de Tope 1,80 VAM
Honorarios Mdicos Quirrgicos 100% 100% 7,40 VAM de Tope 4,80 VAM
Visita por Mdico Tratante 100% 100% 0,68 UF de Tope 0,45 UF
Visita por Mdico Interconsultor 100% 100% 0,68 UF de Tope 0,45 UF
Atencin Inmediata al Recin Nacido 100% 100% 2,04 UF de Tope 1,00 UF
Traslados Mdicos 100% 1,90 UF
Quimioterapia 100% Sin Cobertura Preferente 35,00 UF
Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis 100% 10,80 UF
AMBULATORIAS
Consulta Mdica 80% Sin Cobertura Preferente 0,67 UF
Consulta Oftalmolgica 80% 0,73 UF SIN
Exmenes de Laboratorio 80% 85 % SIN TOPE (*) 1,85 VAM
Imagenologa (Excepto RNM ) 80% 85 % SIN TOPE (*) 1,85 VAM TOPE
Procedimientos 80% 1,80 VAM
Kinesiologa 80% SIN 1,70 VAM 3,20 UF
Fonoaudiologa 80% Sin TOPE 1,70 VAM 3,05 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 25,00 UF
Quimioterapia 80% Cobertura 35,00 UF
Prtesis y Ortesis 80% Preferente 9,00 UF
Lentes con Fuerza Diptrica 80% 0,50 UF
Atencin Integral de Enfermera 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atencin Integral Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 80% 1,00 VAM SIN TOPE
Honorarios Mdicos Quirrgicos 100% 100% 7,40 VAM de Tope 4,80 VAM
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 100% SIN TOPE, Hospital Clnico Via del 1,60 UF SIN TOPE
Pabelln Ambulatorio 100% Mar y Hospital de Nios y Cunas. 4,40 VAM
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Psiquiatra 100% 1,50 UF 22,50 UF
Psicoterapia y Procedimientos Sin Cobertura Preferente
Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios 100% 2,50 VAM 3,20 UF
Honorarios Matrona 100% 2,80 VAM SIN 1,80 VAM SIN TOPE
Consulta Psiquitrica 80%
Sin TOPE 2,70 VAM 2,60 UF
Consulta Psicolgica 80% 2,70 VAM 2,60 UF
Resonancia Nuclear Magntica Ambulatoria 80% Cobertura 1,85 VAM SIN TOPE
Psicoterapia y Procedimientos
Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios 80% Preferente 1,70 VAM 2,35 UF
Consulta Institucional de Urgencia (a) COPAGO MXIMO: $ 2.500.- en Hospital Clnico Via del Mar. Consulta de urgencia Libre Eleccin se
Hospital Nios y Cunas (Via del Mar) y Clnica Las Lilas de Santiago bonificar de acuerdo a modalidad Libre Eleccin
PRESTADOR DERIVADO: CLNICA CIUDAD DEL MAR, (Hospitalizacin en Habitacin Individual).
VAM : VECES ARANCEL MASVIDA TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En das corridos)
Exmenes 10 das
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo N 188 del DFL N 1 de 2005, modificado por la ley N 20.317, Isapre Masvida otorgar a cambio de la
renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
% Bonificacin sobre Topes de Bonificacin
Valor real de la expresados
Prestacin en Unidades de Fomento
Consulta Mdica 80% 0,75
Consulta Oftalmolgica 80% 0,82
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificacin regir siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotizacin.
OTRAS COBERTURAS COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.
() Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicacin de la Cobertura Preferente.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD

- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre Masvida S.A.
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valor correspondiente
al ltimo da del mes anterior al otorgamiento de la prestacin.
(*) La Cobertura preferente de Exmenes de Laboratorios e Imagenologia ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magntica ser
otorgada nica y exclusivamente en Hospital Clnico Via del Mar, Hospital de Nios y Cunas de Via del Mar y Clnica Las Lilas de
Santiago.
(**) Cobertura Preferente: Ser otorgada nica y exclusivamente en Hospital Clnico Via del Mar, Hospital de Nios y Cunas de Via
del Mar y Clnica Las Lilas de Santiago. La atencin hospitalizada sin tope, se aplicara en Pieza Individual ms simple con bao Privado
de Hospital Clnico Via del Mar, Hospital de Nios y Cunas de Via del Mar y Clnica Las Lilas de Santiago. En caso de utilizar una
Habitacin de Mayor Valor se bonificar segn los Topes expresados en la Modalidad Libre Eleccin.
(***) Para la Bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como EVENTO al perodo
contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clnicos se dar
solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial.
- (****) Estas atenciones estn destinadas a pacientes entre 15 y 35 aos, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten
obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II
o Pre-Diabetes). Por el carcter integral de la atencin de nutricionista, se entiende que la prestacin incluye en su valor una evaluacin al
inicio, cuatro controles y una evaluacin al trmino.
- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 aos, que requieran algunas de las prestaciones dentales que estn
incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Slo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que est disponible en la
pgina web de Isapre Masvida.
(a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta mdica otorgada en el servicio de urgencia de la institucion respectiva, en este
caso Hospital Clnico Via del Mar, Hospital de Nios y Cunas de Via del Mar y Clnica Las Lilas de Santiago, efectuada por el mdico
residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o mdicos de llamado que eventualmente se requieran.
- Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Mdicos,
administracin y preparacin de la droga y Drogas Antineoplsicas.
- Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama en un
establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo de un pabelln 5 o
superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de cualquier tipo
de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico o tratamiento, que se utilice
por menos de 4 horas.
- Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerar un valor entre 10% y 100% de la variacin
que haya experimentado el IPC. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable 30 das despus de que el
Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35


GRUPOS COTIZANTE CARGA
DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Aos 1,90 1,90 1,80 1,80
2 a menos de 5 Aos 0,90 0,90 0,80 0,80
5 a menos de 10 Aos 0,70 0,70 0,60 0,60
10 a menos de 15 Aos 0,70 0,70 0,60 0,60
15 a menos de 20 Aos 0,70 1,20 0,60 0,70
20 a menos de 25 Aos 0,80 2,00 0,70 1,40
25 a menos de 30 Aos 0,85 2,60 0,80 1,60
30 a menos de 35 Aos 1,00 2,80 1,00 1,85
35 a menos de 40 Aos 1,05 2,80 1,00 1,85
40 a menos de 45 Aos 1,25 2,80 1,20 1,85
45 a menos de 50 Aos 1,40 2,80 1,40 1,85
50 a menos de 55 Aos 1,90 3,00 1,80 2,00
55 a menos de 60 Aos 2,40 3,30 2,20 2,20
60 a menos de 65 Aos 3,20 3,30 3,00 3,00
65 a menos de 70 Aos 4,00 4,00 4,00 4,00
70 a menos de 75 Aos 4,00 4,00 4,00 4,00
75 a menos de 80 Aos 4,00 4,00 4,00 4,00
80 y ms Aos 4,00 4,00 4,00 4,00

PRECIO BASE PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Unidades de Fomento *


(Segn composicin del grupo familiar)
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL U.F.
3.000
POR BENEFICIARIO Ao/Contrato

Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado


Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:

PRHCV06_P3
Plan PRO PREFERENTE
PRHCV 06
2.- DEFINICIONES
- Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama en un
establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo de un pabelln 5 o
superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria.
- Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de cualquier tipo
de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico o tratamiento, que se utilice
por menos de 4 horas.
- Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos.
3.- CONDICIONES Y CARACTERSTICAS DE PLAN PREFERENTE HOSPITAL CLNICO VIA DEL MAR
(A) Derivacin: Los Prestadores Derivados brindarn atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores
individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran
imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos
de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasin de la Derivacin a que alude el punto precedente,
ISAPRE MASVIDA las bonificar manteniendo el monto que habra correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la
derivacin.
En todo caso, ISAPRE MASVIDA ser responsable de que la atencin de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores
Derivados.
(B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condicin de salud o cuadro clnico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela
funcional grave para una persona y, por ende, requiere atencin mdica inmediata e impostergable, el afiliado deber acudir a Hospital
Clnico Via del Mar. En caso de no poder dirigirse al prestador sealado en la Oferta Preferente, el afiliado personalmente o por medio
de un familiar, deber dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre MASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente
y gestione el caso.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adems de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar
efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitacin que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar
de la cual tendr acceso a esta cobertura.
Si el plazo de 48 horas se cumple un da sbado, domingo o festivo, se prorrogar dicho plazo al da hbil siguiente.
En todo caso, la cobertura y/o bonificacin en un prestador ajeno a la oferta preferente ser siempre segn los topes y porcentajes expresados
en la Modalidad Libre Eleccin del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado.
(C) Tiempos Mximos de Espera (En das corridos): Los Tiempos Mximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarn a regir
desde el Da Hbil siguiente a la Solicitud de Atencin con los Prestadores Individualizados en este Plan.
Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Mximos de Espera, el afiliado tendr el derecho de solicitar a la Isapre su
derivacin a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con Hospital Clnico Via del Mar designen segn el diagnstico
y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud.
Prestaciones Especficas que no se Prestaciones Especficas que no se otorgan en Prestaciones Especficas que no se
otorgan en HOSPITAL CLNICO Hospital de Nios y Cunas de Via del Mar: otorgan en CLINICA LAS LILAS
de Via del Mar: de Santiago:
Cualquier Procedimiento o Ciruga Adultos
Radiologa y procedimientos e Cirugas fetales o neonatales Cualquier tipo de Trasplantes de rganos
intervenciones quirrgicas en Procedimiento y Ciruga Cardiaca, Cardiovascular y Vasculares Radiociruga
pediatra y neonatales y Hemodinamias Manometra esofgica y anorrectal
Procedimientos e intervenciones Cualquier Procedimiento e Intervencin Quirrgica de Neurociruga Instalacin de estimuladores modulares
quirrgicas en neurologa Ciruga Baritrica y Artroscopias Trastornos Psiquitricos que requieran
y neurociruga Procedimientos y Ciruga Ginecolgica y Oncolgicas Hospitalizacin
Transplantes Ciruga General Laparoscopia Ciruga intrauterina
Cirugas traumatolgicas de Procedimientos y Ciruga Oftalmolgicas y/o Lasik Procedimientos e Intervenciones no
complejidad, columna, etc. Procedimientos Urolgicos, Traumatolgicos, Gastroenterolgicos codificados por Fonasa
Procedimientos y cirugas y Otorrino Puvaterapia total en cabina
oftalmolgicas Cualquier tipo de Transplantes de rganos Da Cama Cuidados Intensivos Peditricos.
Trastornos Psiquitricos que requieran Hospitalizacin
Ciruga reconstructiva maxilofacial
Cirugas de otorrinolaringologa Procedimientos e Intervenciones no codificados por Fonasa
Cirugas plsticas Unidad de Tratamientos intensivos o coronarios, Obstetricia,
Urologa endoscpica Hemodinamias, Angioplastas, Quemados, Neonatologa,
Otros procedimientos no Quimioterapia, Oncologa y de ventilacin Mecnica de Alta
codificados por FONASA Frecuencia.
Medicina Nuclear
Monografa, Mamografas y Resonancia Nuclear Magntica
Biopsias
La Bonificacin de dichas Prestaciones ser segn lo expresado en la modalidad LIBRE ELECCION del Plan Complementario de Salud.
(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de Hospital Clnico Via del Mar podr ejercer el Derecho
a Traslado para el cual, es condicin esencial, la autorizacin expresa del Mdico tratante. Obtenida esta autorizacin, la otra parte deber
acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podr optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra, en
cuyo caso no podr requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a travs de los prestadores
individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarn conforme a la Cobertura pactada
en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Eleccin.
(F) Trmino o Modificacin de los Convenios Preferentes: En caso de trmino o modificacin de los convenios con el Prestador preferente NO
se ver afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad; en cualquiera
de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicar por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecer Planes Alternativos.
(G)Modificacin del Plan de Salud Preferente con Hospital Clnico Via del Mar: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL N 1 de Salud, de
Septiembre de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las
siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio
dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se presumir que se configura esa
dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra regin; (2) Incumplimiento de la obligacin de derivacin
prevista en este plan de salud; derivacin a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atencin efectiva y
oportuna por parte del prestador derivado; (3) Si Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante
o beneficiario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin definidos en este Plan. Dicha oferta deber contemplar, como
mnimo, un plan de salud, entre los planes en comercializacin, que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que
corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el contrato.
(H)Trmino de la Existencia Legal del Prestador, Prdida Total de su Infraestructura, Paralizacin Permanente de sus Actividades, Prdida Parcial
y Permanente de la Infraestructura, Sustitucin de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio. En cualquiera
de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicar por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecer Planes Alternativos.
4.- VALOR DE CONVERSIN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valor correspondiente al ltimo
da del mes anterior al otorgamiento de la prestacin.
- La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la
remuneracin.
5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES
- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerar un valor entre 10% y 100% de la variacin
que haya experimentado el IPC. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable 30 das despus de que el