CONSENTIMIENTO INFORMADO DE USO DE IMAGEN E INFORMACINSOBRE

FOTOGRAFAS Y FIJACIONES AUDIOVISUALES

Yo, identificado con nombre y DNI como aparece en este documento, actuando autnomamente,
y/o en calidad de padre/madre o apoderado, autorizo a quien presenta este documento, para que
se realice grabacin de mi imagen y/o de mis apoderados y/o acudidos ante la cmara, con fines
pedaggicos y/o investigativos, y sin lucro y sean puestas a disposicin de publico.

Fecha _____________________Investigador _________________________________________

Observaciones _______________________________________________________________
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N NOMBRE DNI FIRMA