1- agosto 2010 HOSPITAL GENERAL DE ZONA 1

18 hrs NOTA DE EVOLUCIN Y EGRESO PREMATUROS

UMF No 4 Consultorio Turno Matutino
No. Afiliacin : 34 00 83 24 14 3M2010 OR
Mam: Mara Guadalupe Snchez Lpez Gpo y Rh O +
Fecha y hora de nacimiento: 02 julio 2010 10:30 hrs
Via nacimiento: parto eutocico Apgar: 8/9 SA: 10 min: 0 Capurro: 33.5 sdg
Edad Corregida: 38.1 edad corregida
Sexo: masculino Peso: 1600 grs (10-50%) Talla: 42 cms (P10-50% ) PC: 30cms(10-50%)
Gpo y Rh Del RN : O positivo
Dx de ingreso: RNPT peso adecuado para edad gestacional clinicamente sano
Dx de egreso: RNPT PAEG, ROP estdio II,

Motivo de egreso: estabilidad-cx.

Somatometria actual: peso 2 kgs talla : cm PC cm

Se trata de paciente RNPT Peso adecuado para su edad gestacional, cursando 30vo dia de VEU, Hijo de
madre de 27 aos, clnicamente sana, niega cronicodegenerativas, toxicomanias negadas, casada, profesionista,
asistente educativo, Gesta I, CPN regular, refiere embrazo normoevolutivo, ingesta de vitaminas y minerales, asi
como inmunizaciones Td e influeza estacional.
--- Inicia con RPM y trabajo de parto espontneo se intent uteroinhibicin la cual es fallida por lo que nace por
parto eutcico, en sala de expulsin, no eventualidades durante parto. Nace vigoroso sin ameritar RCP neonatal,

Durante su estancia en el servicio se maneja: eutermia en incubadora,( se ambiento hace ya 3 das), VO desde el
nacimiento, sin antibiticos, solo con vitaminas- hierro,a los 8 10 das de vida se detecta soplo sistlico y
cianosis, se le indica fase I de la 02( en cmara) durante aprox 8 das.

Reportan: buen patrn succin tolera la vo, emuntorios al corriente, normoglucemia, sin eventualidades.

* A la EF se encuentra paciente , reactivo, activo, FAN, reflejos primitivos presentes y normales,

aceptable coloracin de piel y tegumentos, sin datos de dificultad respiratoria, precordio con ruidos cardiacos
rtmicos soplo sistlico II de Vi sin repercusin hemdinmica, pulsos normales, llenado capilar distal es normal,
abdomen globoso, blando depresible, peristalsis presente normal, no visceromegalias palpables, cordn
umbilical normal, genitales externos normales para su edad y sexo, cadera estable, columna aparentemente
ntegra, extremidades normales. No malformaciones aparentes.

ANALISIS Y PLAN. Durante estancia se report con Hiperbilirrubinemia indirecta el nivel ms alto 10.5 al
2do da de vida CON fototx: 3 das, sin otras alteraciones metablicas, No present datos de sirs, urocultivo sin
desarrollo bacteriano, no alteraciones hematolgicas.

ECOCARDIOGRAMA: 15 julio 2010 CCA de flujo pulmonar aumentado: PCA con schunt de izq-derecha
gradiente de 71 mmhg con PSAP35 mmhg, QP/QS 2.1: 1
Tx con Indometacina (3) del 15 al 18 julio 2010

Oftalmologa: 23 julio 2010 reporta: OD ROP estadio II, OI con ROP estadio I
29 julio 2010 reporta: OD ROP estadio II, OI tuortosidad vasos
Ultimos laboratorios con Hb 11.8, Hto 33.5 plaeutas 301 mil, leucos de 10900, con diferencial predominio de
linfos, PCR neg VSG 52 mmhg.
 34 00 83 24 14 3M2010 OR
RN SANCHEZ LOPEZ

Plan: paciente con antecedentes de importancia sealados por lo que amerita plan de seguimiento por la
consulta extenra, asi como riesgo neurolgico establecido para vigilancia estrecha de neurodesarrollo y plan de
estimulacin temprana en sus 4 aspectos A,V,L M.

INDICACIONES
1.- Cita abierta a urgencias por algn signo de alarma( dificultad para respirar, ictericia, fiebre, hipotermia,
hipoactivo, rechazo al alimento, vmitos, somnoliento, sangre o pus por el cordn umbilical) mismos que se le
explican a la mam.

2.-Seno materno a libre demanda

3.-Cuidados del recin nacido en el hogar (bao diario, evitar cambios bruscos de temperatura, aseo de cordn
umbilical solo con agua y jabn, evitar que personas enfermas se acerquen a su hijo, evitar exposicin a
humos(tabaco),
4.- Pendientes inmunizaciones acudir a epidemiologa o a su UMF.

5.-Capacitacin en programas prioritarios (lactancia materna, planificacin familiar, estimulacin temprana,

DOC, DOCMA, Duerme seguro, cuidados del recin nacido en el hogar, enfermedades propias del RN y lactante)
( antes de egreso y en su clnica)

6.-Cita a su clnica de adscripcin en 7 das para control del nio sano (crecimiento/desarrollo- atencin
integral), ESTIMULACION TEMPRANA y DUERME SEGURO

Medicamentos
- Vitaminas ACD 8 gotas vo cada 24 hrs
- Sulfato ferroso 8 gotas vo cada 24 hrs
- Vit E 2 gotas vo cada 24 hrs

Cita a su clnica de adsc. Para control del nio sano

Cita a neonataloga en 8 das se entrega solicitud para laboratorio
Cita a oftalmologa CE Dra Romo
Lab de control Bhc, QS, Es na, K, Ca, Po4 , EGO, retis

***Con copia para la mam

Dra Mnica Rodrguez Borroel
Pediatra mat.11807458