FORMATOS DE CONTROL PARA LA SUPERVISIN

a) INFORMACIN GENERAL

Nombre del Proyecto:

t Descripcin
Componente e
Proyecto Financiado por
Empresa convocante de la ejecucin de la obra
Empresa Contratista
Nombre y apellidos del Supervisor
Plazo de ejecucin de la obra
Fecha de inicio de la obra
Meses transcurridos desde el inicio de la obra
Mes correspondiente al informe
Ubicacin (*)
Departamento
Provincia
Distrito
Beneficiarios
Poblacin beneficiada
(*) Adjuntar un plano y/o mapa del rea de intervencin de la supervisin del seguimiento y control ambiental

MAPA DE UBICACIN DE LA ZONA SUPERVISADA

Breve
descripcin de
la fotografa

Sistema de georeferenciacin:
Coordenadas Este:
Coordenadas Norte:
Referencia del lugar:
Mapa Vista fotogrfica del rea supervisada
de
Nota: Mayor detalle de las actividades de seguimiento y control se apreciarn en el Anexo referido al Reporte Fotogrfico.
 b) SEGUIMIENTO Y CONTROL AMBIENTAL
Cumplimiento de las medidas de mitigacin propuestas en el PMA y programas.

Especificaci
n que se
2.1 Instalacin de
tems considerados (*) S N Indicadores de verificacin y control (**) consideren
campamento
I O necesarias y
de ser
Tipo de campamento Inmueble alquilado Escrito de alquiler aplicativas
Campamento mvil instalado Permiso municipal, etc.
Otro (especificar):
Superficie total Superficie ocupada m2
Superficie cubierta Superficie cubierta m2
Ubicacin En el entorno urbano Reporte fotogrfico e informe
En el entorno rural Reporte fotogrfico e informe
Sitio ya intervenido anteriormente Reporte fotogrfico e informe
Sitio natural no intervenido Reporte fotogrfico e informe
Sitio natural con vegetacin no intervenido Reporte fotogrfico e informe
Otro (especificar):
A 100 metros o ms de los cuerpos de agua Reporte fotogrfico e informe
Dependencias instaladas Oficina Reporte fotogrfico e informe
Almacn Reporte fotogrfico e informe
Comedor Reporte fotogrfico e informe
Cocina Reporte fotogrfico e informe
Bao Condicin alquilado y/o propio, (especificar):
Inodoro Cantidad y frecuencia de mantenimiento
Lavamanos Cantidad y frecuencia de mantenimiento
Ducha Cantidad y frecuencia de mantenimiento
Bao de centros de abastos Cantidad y frecuencia de mantenimiento
Parqueo para vehculos livianos Caracterstica y condiciones del parqueo
Depsito para equipos maquinarias Caracterstica y condiciones del deposito
Depsito para combustible Caracterstica y condiciones del deposito
Depsito para lubricantes Caracterstica y condiciones del deposito
Depsito para insumos Caracterstica y condiciones del deposito
Taller para mantenimiento de maquinaria Lugar y factura de mantenimiento de vehculos y
sticker de revisin tcnica
rea de lavado de vehculos y maquinaria Lugar especifico y condiciones tcnicas de lavado
Trampa de grasas y aceites Lugar especifico y condiciones tcnicas de la trampa
de grasa y aceites
 Sedimentador para aguas de lavado Lugar especfico y condiciones tcnicas de lavado
Otros (especificar):
Servicios Energa elctrica
Red pblica
Generador
Agua potable
Red pblica
Camin cisterna
Pozo
Otro (especificar):
Alcantarillado sanitario
Conexin a la red pblica
Conexin a cmara sptica
Descarga a pozo absorbente
Letrinas secas
Descarga directa a quebrada o ro
Otro (especificar):
Residuos slidos
Recoleccin por parte de la municipalidad distrital Nombre de la municipalidad
Nmero de vehculos que recolectan los
residuos y capacidad del camin.
Frecuencia de recoleccin de residuos
Reporte fotogrfico
Recoleccin y Transporte por EPS-RS registrada Nombre de la EPS-RS
por la DIGESA Contrato entre la Contratista y la EPS-RS
Nmero de vehculos que recolectan los
residuos y capacidad del camin.
Reporte fotogrfico.
Disposicin en rellenos sanitarios autorizados Nombre del Relleno Sanitario.
Boleta de ingreso al Relleno.
Disposicin en botadores clandestinos Nombre del lugar del botadero.
Reporte fotogrfico y otra evidencia.
Comercializacin de residuos Empresa que comercializa los residuos segn la Ley
de Residuos Slidos 27314, su reglamento y
modificatorias.
Lugar de comercializacin y otra evidencia.
Otra disposicin Reporte fotogrfico.

Comentarios que se consideren importantes y relevantes: (*) Especificar en caso sea necesario, cada uno de los tems considerados para el seguimiento y control del campamento (durante su instalacin y
permanencia). Por ejemplo si el rea de lavado, reparacin y mantenimiento de los vehculos y maquinarias se realiza en talleres externos al campamento, debiendo evidenciar o acreditar con documentos la actividad
realizada.
(**) Lista no exhaustiva (La Supervisin podra establecer mayor alcance, a fin de asegurar y garantizar el normal desarrollo de la obra, debiendo respetar la Contratista la normatividad vigente en materia de
seguridad, salud y medio ambiente.).
 Especificaci
n que se
2.2 Equipo de
tems considerados (*) S N Indicadores de verificacin y control (**) consideren
proteccin personal
I O necesarias y
de ser
Provisin del equipo Nmero de trabajadores que cuentan con casco aplicativas
Condicin o estado fsico del casco y frecuencia de cambio
Casco
rea, zona o tipo de trabajo que cuenta con el casco
Reporte fotogrfico
Nmero de trabajadores que cuentan con guantes de cuero
Condicin o estado fsico del guante y frecuencia de cambio
Guantes de cuero rea, zona o tipo de trabajo que cuenta con el guante
Reporte fotogrfico
Nmero de trabajadores que cuentan con guantes de goma
Condicin o estado fsico del guante y frecuencia de cambio
Guantes de goma rea, zona o tipo de trabajo que cuenta con el guante
Reporte fotogrfico
Nmero de trabajadores que cuentan con overol
Condicin o estado fsico del overol y frecuencia de cambio
Overol rea, zona o tipo de trabajo que cuenta con el overol
Reporte fotogrfico
Nmero de trabajadores que cuentan con botas de punta acero
Condicin o estado fsico de las botas y frecuencia de cambio
Botas de cuero y/o punta de acero rea, zona o tipo de trabajo que cuenta con las botas
Reporte fotogrfico
Nmero de trabajadores que cuentan con botas de goma
Condicin o estado fsico de las botas y frecuencia de cambio
Botas de goma
rea, zona o tipo de trabajo que cuenta con las botas de goma
Reporte fotogrfico
Nmero de trabajadores que cuentan con ropa impermeable
Condicin o estado fsico de la ropa y frecuencia de cambio
Ropa impermeable rea, zona o tipo de trabajo que cuenta con el impermeable
Reporte fotogrfico
Nmero de trabajadores que cuentan con protectores auditivos
Condicin o estado fsico de los protectores y frecuencia de cambio
Protectores auditivos rea, zona o tipo de trabajo que cuenta con los protectores
Reporte fotogrfico
 Nmero de trabajadores que cuentan con lentes protectores
Condicin o estado fsico de los lentes y frecuencia de cambio
Lentes protectores rea, zona o tipo de trabajo que cuenta con los lentes
Reporte fotogrfico
Nmero de trabajadores que cuentan con mascaras anti polvos
Condicin o estado fsico de las mascaras y frecuencia de cambio
Mscaras anti polvo rea, zona o tipo de trabajo que cuenta con las mascaras
Reporte fotogrfico

Nmero de botiquines por frente de trabajo

Empleo del equipo de
proteccin personal
Dotacin del equipo de
proteccin
Accidentes y enfermedades del
Personal en el periodo de
reporte
Condicin o estado fsico de los botiquines
Cuentan con botiqun de primeros auxilios Contenido y tipo de medicamento en los botiquines
Instrucciones en los botiquines del uso de los medicamentos
Reporte fotogrfico
Otros (especificar)
Se utiliza permanentemente Reporte del nmero de trabajadores que utilizan EPP
Se utiliza solo ocasionalmente permanentemente
Reporte del nmero de trabajadores que utilizan EPP ocasionalmente
El personal no lo quiere utilizar Reporte del nmero de trabajadores que no utilizan EPP
Solo se utilizan algunos elementos
(especificar)
Se dot equipo a todo el personal Reporte del nmero de trabajadores que recibieron su EPP
Solo se dot equipo al personal superior
Solo se dot equipo al personal permanente
Solo algunos trabajadores recibieron el equipo Reporte del nmero de trabajadores que recibieron su EPP
Reporte de incidentes y accidentes leves, moderados y graves
Nmero de accidentes Investigacin de accidentes por muerte
Reporte fotogrfico e informe
Trabajadores que sufrieron enfermedades Nmero de trabajadores y tipo de incidente y enfermedad
ocupacional
Das de baja por accidentes o enfermedad Certificado mdico y nmero de das de descanso

Comentarios que se consideren importantes y relevantes: (*) Especificar en caso sea necesario, cada uno de los tems considerados para el seguimiento y control de los equipos de proteccin personal (EPP)
durante el periodo de desarrollo de la obra. Por ejemplo, tipos de EPP que dota la Empresa Contratista, nmero de accidentes relacionados a fatales (muerte) y que fueron comunicados a la autoridad pertinente.
(Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo).
(**) Lista no exhaustiva (La Supervisin podra establecer mayor alcance, a fin de asegurar y garantizar el normal desarrollo de la obra, debiendo respetar la Contratista la normatividad vigente en materia de
seguridad, salud y medio ambiente.)
 Especificacin que
2.3 Sealizacin en las vas donde se
tems considerados (*) S N Indicadores de verificacin y control (**) se consideren
realizan los trabajos
I O necesarias y
de ser aplicativas
Tipos de sealizacin empleada No se utiliz ningn tipo de sealizacin Reporte fotogrfico e informe
N de sealizacin y tipo de mensaje
Sealizacin vertical
Reporte fotogrfico
N de sealizacin y tipo de mensaje
Sealizacin horizontal
Reporte fotogrfico
N de sealizacin y tipo de mensaje
Sealizacin mediante barreras
Reporte fotogrfico
N de sealizacin y tipo de mensaje
Seales luminosas
Reporte fotogrfico
Otros (especificar)
Ubicacin Zonas de trabajo que fueron sealizadas
Todas las reas de trabajo fueron sealizadas
Reporte fotogrfico
Nombre de avenidas sealizadas y nmero
Solo se sealizaron las vas principales de cuadras
Reporte fotogrfico
Nombre de la calles sealizadas y nmero
Solo se sealizaron las calles de cuadras
Reporte fotogrfico
En las aceras
Sobre el rea de trabajo
Otros (especificar)
Materiales empleados Letreros metlicos N de letreros y tipo de mensaje
Letreros de madera N de letreros y tipo de mensaje
Bandas de plstico N de bandas de plstico y tipo de mensaje
Focos de color rojo u otros
Otros (especificar):

Comentarios que se consideren importantes y relevantes: (*) Especificar en caso sea necesario, cada uno de los tems considerados para el seguimiento y control de la sealizacin en las vas donde se
realizan los trabajos.
(**) Lista no exhaustiva (La Supervisin podra establecer mayor alcance, a fin de asegurar y garantizar el normal desarrollo de la obra, debiendo respetar la Contratista la normatividad vigente en materia
de seguridad, salud y medio ambiente.)
2.4 Limpieza y retiro de
materiales excedentes,
escombros, cobertura vegetal y
evidencias arqueolgicas
Durante el periodo de reporte
Materiales retirados
tems considerados (*)
Se realiz el retiro de materiales
Tierra
Piedras
Escombros de hormign
Madera
Cermica
Restos de placas o tuberas de
asbesto cemento
Restos de estuco o cal
Cobertura vegetal (especificar):
Especificacin que se
S N Indicadores de verificacin y control (**) consideren necesarias y
I O de ser aplicativas
Tipo de maquinaria, equipo o vehculo utilizado
Procedencia del material retirado
Cantidad o volumen (m3) de tierra retirada
Tipo de cobertor utilizado en la tolva del vehculo
Tipo de maquinaria, equipo o vehculo utilizado
Procedencia del material retirado
Cantidad o volumen (m3) de piedras retiradas
Tipo de cobertor utilizado en la tolva del vehculo
Tipo de maquinaria, equipo o vehculo utilizado
Procedencia del material retirado
Cantidad o volumen (m3) de escombros retirados
Tipo de cobertor utilizado en la tolva del vehculo
Tipo de maquinaria, equipo o vehculo utilizado
Procedencia del material retirado
Cantidad o volumen (m3) de maderas retiradas
Tipo de cobertor utilizado en la tolva del vehculo
Tipo de maquinaria, equipo o vehculo utilizado
Procedencia del material retirado
Cantidad o volumen (m3) de cermicas retiradas
Tipo de cobertor utilizado en la tolva del vehculo
Tipo de maquinaria, equipo o vehculo utilizado
Procedencia del material retirado o del rea de trabajo
Cantidad o volumen (m3) de restos de tubera retiradas
Se utiliza el procedimiento adecuado para el retiro de
tuberas de asbesto cemento
El personal utiliza los EPP
Tipo de cobertor utilizado en la tolva del vehculo
Reporte fotogrfico
Tipo de maquinaria, equipo o vehculo utilizado
Procedencia del material retirado
Cantidad o volumen (m3) de restos de estuco retirado
Tipo de cobertor utilizado en la tolva del vehculo
Tipo de maquinaria, equipo o vehculo utilizado
Procedencia del material retirado (lugar especificar)
Cantidad o volumen (m3) de cobertura vegetal retirado
Tipo de cobertor utilizado en la tolva del vehculo
 Se cuenta con el Plan de Monitoreo Arqueolgico
aprobado por el INC
Carta de compromiso de la Contratista por daos y
perjuicios que se produzcan al Patrimonio
Restos o evidencias arqueolgicas Nmero de charlas de induccin a los trabajadores
(especificar): sobre restos arqueolgicos durante la ejecucin de
obra
Ficha de campo utilizada por el Arquelogo
Tipo de hallazgo identificado por el arquelogo
Reporte fotogrfico
Otros (especificar): Informe tcnico del arquelogo
Disposicin de los Sitio autorizado por la Nombre del Relleno Sanitario y ubicacin
materiales retirados, municipalidad Ubicacin del terreno de propiedad municipal
cobertura vegetal y Cuenta con el permiso respectivo dicho terreno
Terreno de propiedad municipal
evidencias arqueolgicas Reporte fotogrfico e informe
Ubicacin del terreno de propiedad privada
Propiedad privada Cuenta con el permiso respectivo dicho terreno
Reporte fotogrfico e informe

Relleno de Seguridad Nombre del Relleno Sanitario y ubicacin

Vivero municipal Nombre del vivero municipal y ubicacin
Nombre y ubicacin de la quebrada
Cuenta con el permiso respectivo por la
Quebrada
autoridades pertinentes
Reporte fotogrfico e informe
Nombre y ubicacin de la quebrada
Quebrada con escurrimientos Cuenta con el permiso respectivo por la
estacinales autoridades pertinentes
Reporte fotogrfico e informe
Nombre y ubicacin de la quebrada
Cuenta con el permiso respectivo por la
Hondonada que requiere relleno autoridades pertinentes
Reporte fotogrfico e informe

Terrapln para calle o camino Ubicacin, cuenta con permiso y reporte fotogrfico
Ladera de un cerro Ubicacin, cuenta con permiso y reporte fotogrfico
Otro (especificar):

Comentarios que se consideren importantes y relevantes: (*) Especificar en caso sea necesario, cada uno de los tems considerados para el seguimiento y control relacionado con la limpieza y retiro de
materiales excedentes, escombros, cobertura vegetal y evidencias arqueolgicas (mencionar, si la Contratista aplico su Plan de Monitoreo Arqueolgico, entre otros aspectos).
(**) Lista no exhaustiva (La Supervisin podra establecer mayor alcance, a fin de asegurar y garantizar el normal desarrollo de la obra, debiendo respetar la Contratista la normatividad vigente en materia
de seguridad, salud y medio ambiente.)
 Especificacin que
2.5 Control de calidad para materiales
tems considerados (*) S N Indicadores de verificacin y control (**) se consideren
y procedimientos constructivos
I O necesarias y
de ser aplicativas
Se control la calidad de materiales Tipo y cantidad de materiales utilizados
empleados Comprobante de adquisicin del material
Durante el periodo de reporte El personal del contratista fue Relacin del personal
competente
Se cumpli con los requerimiento de las Reporte de informe de las
especificaciones tcnicas especificaciones tcnicas del material
Relacin del personal, funcin,
Para trabajos especiales Se cont con profesionales especializados cargo y especialidad del
Se utiliz mano de obra calificada profesional
Relacin del personal
La calidad de los trabajos realizados Buena Relacin del personal y evaluacin
durante el periodo de reporte fue Regular Relacin del personal y evaluacin
Deficiente Relacin del personal y evaluacin

Comentarios que se consideren importantes y relevantes: (*) Especificar en caso sea necesario, cada uno de los tems considerados para el seguimiento y control relacionado con la calidad de materiales y
procedimientos constructivos.
(**) Lista no exhaustiva (La Supervisin podra establecer mayor alcance, a fin de asegurar y garantizar el normal desarrollo de la obra, debiendo respetar la Contratista la normatividad vigente en materia de
seguridad, salud y medio ambiente.)
2.6 Proteccin de Especificacin que se
zanjas mediante tems considerados (*) S N Indicadores de verificacin y control (**) consideren
entibados y cercos I O necesarias y de ser
laterales Se cumpli con el procedimientos de la aplicativas
instalacin de entibados
Se colocaron cercos laterales para evitar cadas
El personal utiliza sus EPP
Reporte fotogrfico
Se cumpli con el procedimientos de la
instalacin de entibados
En todas las zanjas abiertas
El personal utiliza sus EPP
Reporte fotogrfico
El entibado se realiz Se cumpli con el procedimientos de la
instalacin de entibados
Solo en las zanjas con profundidad mayor a 2 m
El personal utiliza sus EPP
Reporte fotogrfico
Se cumpli con el procedimientos de la
instalacin de entibados
Solo en excavaciones en suelos no cohesivos Lugar o zona de trabajo del entibado
El personal utiliza sus EPP
Reporte fotogrfico

No fue necesario entibar ninguna zanja

Nmero y zona (lugar) de trabajo del entibado
Entibado de madera
Reporte fotogrfico
Tipo de entibado Nmero y zona (lugar) del entibado
Entibado metlico
Reporte fotogrfico
Otro (especificar)
Resultados del Nmero de incidentes o accidentes
Se produjeron derrumbes
entibamiento Reporte fotogrfico e informe

Comentarios que se consideren importantes y relevantes: (*) Especificar en caso sea necesario, cada uno de los tems considerados para el seguimiento y control relacionado con la proteccin de zanjas
mediante entibados y cercos laterales.
(**) Lista no exhaustiva (La Supervisin podra establecer mayor alcance, a fin de asegurar y garantizar el normal desarrollo de la obra, debiendo respetar la Contratista la normatividad vigente en materia
de seguridad, salud y medio ambiente.)
2.7 Iluminacin para trabajos Especificacin que
que se realizan en horario tems considerados (*) S N Indicadores de verificacin y control (**) se consideren
nocturno I O necesarias
de ser aplicativas
y
Zona o lugar de trabajo (ubicacin)
Nmero de trabajadores
Se realizaron trabajos en horario nocturno
Tipo de actividad desarrollada
Reporte fotogrfico
Zona o lugar de trabajo (ubicacin)
Nmero de trabajadores
Se cont con iluminacin para esos trabajos
Tipo de actividad desarrollada
Reporte fotogrfico
Durante el periodo de reporte Tipo de grupo electrgeno
Nivel de decibeles emitidos al exterior
Se utilizo grupo electrgeno Se encuentra cercano a zonas urbanas, centro
comerciales, postas mdicas, centros de
educacin
La iluminacin utilizada fue del alumbrado publico Reporte fotogrfico
Nmero de incidentes o accidentes
Ocurrieron accidentes en los trabajos nocturnos
Reporte fotogrfico e informe
Otros (especificar):

Comentarios que se consideren importantes y relevantes: (*) Especificar en caso sea necesario, cada uno de los tems considerados para el seguimiento y control relacionado con la iluminacin para
trabajos que se realizan en horario nocturno.
(**) Lista no exhaustiva (La Supervisin podra establecer mayor alcance, a fin de asegurar y garantizar el normal desarrollo de la obra, debiendo respetar la Contratista la normatividad vigente en materia de
seguridad, salud y medio ambiente.)
2.8 Proteccin de la calidad
de los cuerpos de agua en el
rea del proyecto
A 100 metros o menos del
rea del proyecto existe
El nivel fretico se encuentra a
Por la ejecucin de los
trabajos en el periodo
La Supervisin
Especificacin que se
tems considerados (*) S N Indicadores de verificacin y control (**) consideren
I O necesarias y de ser
aplicativas
Uno o ms ros o arroyos permanentes
Uno o ms ros o arroyos estacinales
Una o ms quebradas
Fuentes de agua para consumo humano
Fuentes o canales de agua para riego
0.00 a 1.00 m de profundidad
1.00 a 5.00 m de profundidad
5.00 a 10.00 m de profundidad
Mayor a 10.00 m de profundidad
Aument la turbiedad de los cuerpos de agua
Se derram hidrocarburos a los cuerpos de agua
Se arrojaron escombros a los cuerpos de agua
Otros (especificar)
Control que no se contamine el agua

Comentarios que se consideren importantes y relevantes: (*) Especificar en caso sea necesario, cada uno de los tems considerados para el seguimiento y control relacionado con la proteccin de la calidad
de los cuerpos de agua en el rea del proyecto.
(**) Lista no exhaustiva (La Supervisin podra establecer mayor alcance, a fin de asegurar y garantizar el normal desarrollo de la obra, debiendo respetar la Contratista la normatividad vigente en materia
de seguridad, salud y medio ambiente.)
 Especificacin que se
2.9 Control de los niveles de
tems considerados (*) S N Indicadores de verificacin y control (**) consideren
ruido durante la
I O necesarias y de ser
construccin
aplicativas
Reporte fotogrfico e informe de monitoreo
Se realizo el monitoreo de la calidad de ruido
ambiental Cumplimiento del ECA Ruido D.S. 085-2003-
Nivel de decibeles emitidos
Se produjeron ruidos molesto en el da
Laboratorio acreditados que realizo el
monitoreo
Nivel de decibeles emitidos
Se produjeron ruidos molestos en la noche
Laboratorio acreditados que realizo el
monitoreo
Sticker o certificado de revisin tcnica
(entidad que la emiti y vigencia del mismo).
Factura de mantenimiento
Frecuencia de mantenimiento de los
vehculos, maquinarias y equipos.
Silenciadores en maquinarias ruidosas.
Letreros indicativos de la mxima velocidad
de vehculos en obra.
Se tomaron medidas para mitigar los ruidos Evidenciar gestiones con la Polica Nacional
de la jurisdiccin y/o municipalidad distrital para
el Plan de Desvo Vehicular
Nmero de charlas de capacitacin a
los trabajadores
Registro de la charla de capacitacin
Tipo y cantidad de equipos de proteccin
personal e indumentaria
Reporte Fotogrfico e informe de supervisin
Que los niveles de ruido no superen los Estndares Reporte de informe de supervisin
La supervisin control
Nacionales de Calidad Ambiental para Ruido

Comentarios que se consideren importantes y relevantes: (*) Especificar en caso sea necesario, cada uno de los tems considerados para el seguimiento y control relacionado con el control de los niveles
de ruido durante la construccin.
(**) Lista no exhaustiva (La Supervisin podra establecer mayor alcance, a fin de asegurar y garantizar el normal desarrollo de la obra, debiendo respetar la Contratista la normatividad vigente en materia
de seguridad, salud y medio ambiente.)
2.10 Restriccin horarios de Especificacin que
trabajo para evitar ruidos tems considerados (*) S N Indicadores de verificacin y control (**) se consideren
molestos a la poblacin I O de ser aplicativas
necesarias y
Coordinaciones con la Polica Nacional y la
Fue necesario restringir los horarios de trabajo municipalidad distrital y provincial (documento
de permiso).
Horario en que se restringi el trabajo Instalacin de letreros y sealizacin adecuada
Coordinacin y comunicacin con los vecinos
Entrega de trpticos del proyecto y de
Los vecinos se quejaron por el ruido las medidas de mitigacin ambiental
Durante el periodo de reporte Charlas y reuniones de sensibilizacin
ambiental
Instalacin
Coordinacindey letreros y sealizacin
comunicacin adecuada
a los centros
Existieron hospitales o clnicas en las inmediaciones de salud
Instalacin de letreros y sealizacin adecuada
Coordinacin y comunicacin a los
Existieron centros educativos cerca centros educativos
Instalacin de letreros y sealizacin adecuada
Comentarios que se consideren importantes y relevantes: (*) Especificar en caso sea necesario, cada uno de los tems considerados para el seguimiento y control relacionado con la restriccin de
horario de trabajo para evitar ruidos molestos a la poblacin.
(**) Lista no exhaustiva (La Supervisin podra establecer mayor alcance, a fin de asegurar y garantizar el normal desarrollo de la obra, debiendo respetar la Contratista la normatividad vigente en
materia de seguridad, salud y medio ambiente.)

2.11 Medidas de control de
polvo y de la calidad del
aire
Durante la ejecucin de los
trabajos
La supervisin control
Comentarios que se consideren importantes y relevantes: (*) Especificar en caso sea necesario, cada uno de los tems considerados para el seguimiento y control relacionado con las medidas de control
de polvo y posible contaminacin del aire.
(**) Lista no exhaustiva (La Supervisin podra establecer mayor alcance, a fin de asegurar y garantizar el normal desarrollo de la obra, debiendo respetar la Contratista la normatividad vigente en materia
de seguridad, salud y medio ambiente.)
Especificacin que se
tems considerados (*) S N Indicadores de verificacin y control (**) consideren
I O necesarias y de ser
aplicativas
Se genero polvo Reporte fotogrfico
Frecuencia por da de humedecimiento
Cantidad de vehculos cisternas por frente
Se aplico riego para disminuir la presencia de polvo de trabajo
Capacidad de los camiones cisternas (m3)
Procedencia del agua para el humedecimiento
Velocidad establecida en zona de
Se limito la velocidad de circulacin
trabajo (Km/hora)
Se coloco mallas o lonas protectoras sobre la tolva de Tipo de material que cubre los vehculos
los vehculos
Gases monitoreados y resultados
Laboratorio acreditados que realizo el
Se efectu monitoreo ambiental de la calidad del aire monitoreo
Cumplimiento del ECA D.S. 074-2001-PCM
y D.S.
Los vehculos y maquinarias cuentan con su stiker o 003-2008-MINAM
Certificado de revisin tcnica
similar de revisin tcnica Factura de mantenimiento vehicular
Lugares donde se realiza la acumulacin
temporal y/o disposicin de los materiales de
construccin y materiales excedentes
Se aplico otro tipo de medidas de control del polvo y Tipo y cantidad de equipos de proteccin
gases personal e indumentaria
Nmero de charlas de capacitacin a los
trabajadores
Registro de la charla de capacitacin
Que la concentracin de gases y material particulado no Reporte Fotogrfico e informe de supervisin
superen los ECA Aire
2.12 Medidas de control de
la contaminacin del suelo
durante la construccin
En el periodo de reporte,
durante la ejecucin
Especificacin que se
tems considerados (*) S N Indicadores de verificacin y control (**) consideren
I O necesarias y de ser
Se coloco debajo de los equipos y envases parihuelas Cumplimiento del Programa de Manejo de aplicativas
Suelos
con una cama de arena fina para absorber y contener
Registro de equipos colocados para
fugas.
contener fugas o derrames
Tipo de residuos o materialdeliquido que
Se aprecio la acumulacin de residuos peligrosos afecto el
sobre el suelo y su posible derrame suelo
Reporte
Reporte fotogrfico
fotogrfico
Se aprecio evidencias de derrames de lubricantes,
combustibles y aceites sobre el suelo Laboratorio acreditado que realizo el monitoreo
Resultados del monitoreo
Se realizo el monitoreo de la calidad del suelo Cumplimiento del Programa de Manejo de
Suelos
Disposicin final del suelo contaminado
Se tomaron medidas para mitigar el suelo
contaminado

Comentarios que se consideren importantes y relevantes: (*) Especificar en caso sea necesario, cada uno de los tems considerados para el seguimiento y control relacionado con las medidas de
control de la contaminacin del suelo durante la construccin.
(**) Lista no exhaustiva (La Supervisin podra establecer mayor alcance, a fin de asegurar y garantizar el normal desarrollo de la obra, debiendo respetar la Contratista la normatividad vigente en materia
de seguridad, salud y medio ambiente.)
2.13 Medidas de control Especificacin que
del manejo de los tems considerados (*) S N Indicadores de verificacin y control (**) se consideren
slidos
residuos I O de ser aplicativas
necesarias y
N de tachos de residuos
Capacidad o volumen del tacho (m3)
Tipo de material del tacho
En el campamento y Tipo de residuo depositado en el tacho
durante la ejecucin de la Se utiliza tacho para depositar los residuos Cantidad de residuos generados por da
obra Presencia de vectores infectocontagiosos
Se percibe olores desagradables
Lugar de ubicacin de los tachos (distancia)
Reporte fotogrfico
N de contenedores de residuos
Capacidad o volumen del contenedor (m3)
Tipo de material del contenedor
Tipo de residuo depositado en el contenedor
Cantidad de residuos generados por da
Se utiliza contenedores
Presencia de vectores infectocontagiosos
Se percibe olores desagradables
Lugar de ubicacin de los
contenedores (distancia)
Reporte fotogrfico
N de cilindros de residuos
Capacidad o volumen del cilindro (m3)
Tipo de material del cilindro
Tipo de residuo depositado en el cilindro
Se utiliza cilindros Cantidad de residuos generados por da
Presencia de vectores infectocontagiosos
Se percibe olores desagradables
Lugar de ubicacin de los cilindros (distancia)
Reporte fotogrfico
Tipo de material segregado
Se aplica la segregacin
Cantidad de material segregado por da
Los depsitos (tachos y/o contenedores) estn N depsitos rotulados
debidamente rotulados por colores a fin de diferenciar el Reporte fotogrfico
tipo de residuos a depositar
Lugar de ubicacin de los puntos de acopio
Se almacenan en puntos de acopio
Trabajadores cuentan con EPP
Cumplimiento del Programa de Manejo
de Residuos Slidos
Charlas de capacitacin en temas de
Se aplico otro tipo de medidas
manejo adecuado de residuos slidos
N de personas capacitadas
Reporte fotogrfico
 Tipo de camiones que recolectan los residuos
N camiones y capacidad (Tn o m3)
Por la municipalidad
Tipo y cantidad de residuos recolectados
Trabajadores cuentan con EPP
Recoleccin y transporte
de los residuos Nombre de la EPS-RS
Cuenta con Plan de Contingencias en caso
Por una EPS-RS registrada en DIGESA de accidentes
Tipo y cantidad de residuos recolectados
Trabajadores cuentan con EPP
Nombre de la EC-RS
Cuenta con Plan de Contingencias en caso
El material segregado es recolectado y transportado por
de accidentes
una EC-RS registrada en DIGESA
Tipo y cantidad de residuos segregados
Trabajadores cuentan con EPP
Otros (especificar):
Nombre y ubicacin del Relleno Sanitario.
Rellenos sanitarios Boleta de ingreso al Relleno.
Declaracin de manejo de residuos slidos
Nombre y ubicacin del Relleno de Seguridad.
Rellenos de seguridad Boleta de ingreso al Relleno.
Manifiesto de Residuos Peligrosos
Nombre y ubicacin del botadero.
En botaderos
Reporte fotogrfico.
Nombre y ubicacin del centro de acopio.
Centros de acopio de residuo slido autorizado
Reporte fotogrfico.
Disposicin final de los Nombre y ubicacin de las donaciones.
residuos Cantidad de residuos segregados no peligrosos
Residuos segregados donados a colegios y/o
con valor comercial donados
fundaciones
Reporte fotogrfico.
Tipo y cantidad de residuos
Comercializados a industrias slidos comercializados
Nombre de la industria
Tipo y cantidad de residuos arrojados
Arrojados a la va o espacio pblico.
Reporte fotogrfico
Tipo y cantidad de residuos arrojados
En ro o cursos de agua
Reporte fotogrfico
Otros (especificar):

Comentarios que se consideren importantes y relevantes: (*) Especificar en caso sea necesario, cada uno de los tems considerados para el seguimiento y control relacionado con las medidas de control
del manejo de los residuos slidos.
(**) Lista no exhaustiva (La Supervisin podra establecer mayor alcance, a fin de asegurar y garantizar el normal desarrollo de la obra, debiendo respetar la Contratista la normatividad vigente en materia
de seguridad, salud y medio ambiente.)
c) OTROS IMPACTOS AMBIENTALES

Impactos ambientales que se Describir medida de control,

Ocurrencia de
presentaron durante la remediacin y/o mitigacin
impacto
construccin ambiental
Generacin de polvo durante el
trabajo SI NO

Niveles sonoros por encima los ECA

Aire SI NO

Modificacin de cauces de agua

SI NO

Alteracin de l os drenajes naturales

SI NO

Derrame de combustibles o
lubricantes SI NO

Derrame de asfalto
SI NO

Derrame de aditivos del hormign

SI NO

Contaminacin de cuerpos de agua

SI NO

Erosin de suelos
SI NO

Desestabilizacin de taludes
SI NO

Compactacin de suelos naturales

SI NO

Contaminacin de suelos por

derrames S N
Alteraciones al paisaje natural I O
SI NO
Perturbacin a la fauna
SI NO

Destruccin de la vegetacin natural

SI NO

Tala de arbustos y rboles.

SI NO

Accidente vehiculares por las obras

SI NO

Accidentes de peatones por las obras

SI NO

Accidentes de trabajo
SI NO

Lesiones o muerte de trabajadores

SI NO
 Impactos ambientales que se Describir medida de control,
Ocurrencia de
presentaron durante la remediacin y/o mitigacin
impacto
construccin ambiental
Daos a la propiedad publica
SI NO

Daos a la propiedad privada

SI NO

Incendios de edificaciones
SI NO

Inundaciones
SI NO

Huelgas o motines de trabajadores

SI NO

Otros impactos (especificar)

SI NO

d) REPORTE FOTOGRFICO

CAMPAMENTO Y SUS DEPENDENCIAS

Breve
descripcin de
la fotografa

Sistema de georeferenciacin:
Coordenadas Este:
Coordenadas Norte:
Referencia del lugar:
 DE LAS OBRAS: EXCAVACIN DE ZANJAS E
INSTALACIN DE TUBERIAS DE AGUA POTABLE

Breve
descripcin de
la fotografa

Sistema de georeferenciacin:
Coordenadas Este:
Coordenadas Norte:
Referencia del lugar:

DE LAS OBRAS: AVENIDAS Y CALLES

INTERVENIDAS

Breve
descripcin de la
fotografa

Sistema de georeferenciacin:
Coordenadas Este:
Coordenadas Norte:
Referencia del lugar:
DE LAS OBRAS: EXCAVACIN DE ZANJAS E
INSTALACIN DE TUBERIAS DE DESAGUE

Breve
descripcin de
la fotografa

Sistema de georeferenciacin:
Coordenadas Este:
Coordenadas Norte:
Referencia del lugar:

DE LAS OBRAS: REHABILITACIN DE

RESERVORIOS

Breve
descripcin de
la fotografa

Sistema de georeferenciacin:
Coordenadas Este:
Coordenadas Norte:
Referencia del lugar:
DE LAS OBRAS: RECONSTRUCCIN DE BUZONES

Breve
descripcin De la
fotografa
Sistema de georeferenciacin:
Coordenadas Este:
Coordenadas Norte:
Referencia del lugar:

DE LAS OBRAS: INSTALACIN DE LAS CAMARAS

REDUCTORAS DE PRESIN

Breve
descripcin de
la fotografa

Sistema de georeferenciacin:
Coordenadas Este:
Coordenadas Norte:
Referencia del lugar: