Noes de Epidemiologia

Conceito

"Epidemiologia o estudo da freqncia, da distribuio e dos determinantes dos estados

ou eventos relacionados sade em especficas populaes e a aplicao desses
estudos no controle dos problemas de sade." (J. Last, 1995)

Como cincia, a epidemiologia fundamenta-se no raciocnio causal; j como disciplina da

sade pblica, preocupa-se com o desenvolvimento de estratgias para as aes voltadas
para a proteo e promoo da sade da comunidade.

A epidemiologia constitui tambm instrumento para o desenvolvimento de polticas no

setor da sade. Sua aplicao neste caso deve levar em conta o conhecimento disponvel,
adequando-o s realidades locais.

Histrico

A trajetria histrica da epidemiologia tem seus primeiros registros j na Grcia antiga

(ano 400 a.C.), quando Hipcrates, num trabalho clssico denominado Dos Ares, guas e
Lugares, buscou apresentar explicaes, com fundamento no racional e no no
sobrenatural, a respeito da ocorrncia de doenas na populao.

J na era moderna, uma personalidade que merece destaque o ingls John Graunt, que,
no sculo XVII, foi o primeiro a quantificar os padres da natalidade, mortalidade e
ocorrncia de doenas, identificando algumas caractersticas importantes nesses eventos,
entre elas:

existncia de diferenas entre os sexos e na distribuio urbano-rural;

elevada mortalidade infantil;

variaes sazonais.

So tambm atribudas a ele as primeiras estimativas de populao e a elaborao de

uma tbua de mortalidade. Tais trabalhos conferem-lhe o mrito de ter sido o fundador da
bioestatstica e um dos precursores da epidemiologia.

Posteriormente, em meados do sculo XIX, Willian Farr iniciou a coleta e anlise

sistemtica das estatsticas de mortalidade na Inglaterra e Pas de Gales. Graas a essa
iniciativa, Farr considerado o pai da estatstica vital e da vigilncia.

Quem, no entanto, mais se destacou entre os pioneiros da epidemiologia foi o

anestesiologista ingls John Snow, contemporneo de William Farr. Sua contribuio est
sintetizada no ensaio Sobre a Maneira de Transmisso da Clera, publicado em 1855,
em que apresenta memorvel estudo a respeito de duas epidemias de clera ocorridas em
Londres em 1849 e 1854.

A principal contribuio de Snow foi a sistematizao da metodologia epidemiolgica, que

permaneceu, com pequenas modificaes, at meados do sculo XX.
Ele descreve o comportamento da clera por meio de dados de mortalidade, estudando,
numa seqncia lgica, a freqncia e distribuio dos bitos segundo a cronologia dos
fatos (aspectos relativos ao tempo) e os locais de ocorrncia (aspectos relativos ao
espao), alm de efetuar levantamento de outros fatores relacionados aos casos
(aspectos relativos s pessoas), com o objetivo de elaborar hipteses causais.

Sua descrio do desenvolvimento da epidemia e das caractersticas de sua propagao

to rica em detalhes e seu raciocnio, to genial, que consegue demonstrar o carter
transmissvel da clera (teoria do contgio), dcadas antes do incio das descobertas no
campo da microbiologia e, portanto, do isolamento e identificao do Vibrio cholerae como
agente etiolgico da clera, contrariando, portanto, a teoria dos miasmas, ento vigente.

Apresentamos a seguir alguns trechos do trabalho Sobre a Maneira de Transmisso da

Clera, em que seu autor destaca o carter transmissvel da doena:

"O fato da doena caminhar ao longo das grandes trilhas de convivncia humana, nunca
mais rpido que o caminhar do povo, via de regra mais lentamente..." "Ao se propagar em
uma ilha ou continente ainda no atingido, surge primeiro num porto..." "Jamais ataca
tripulaes que se deslocam de uma rea livre da doena para outra atingida at que elas
tenham entrado no porto..."

Ainda fortalecendo a teoria do contgio, Snow comentava:

"... doenas transmitidas de pessoa a pessoa so causadas por alguma coisa que passa
dos enfermos para os sos e que possui a propriedade de aumentar e se multiplicar nos
organismos dos que por ela so atacados..."

Apresenta evidncias da disseminao da clera de pessoa a pessoa ou por fonte

comum. Vejamos os seguintes trechos:

Transmisso pessoa a pessoa: "... Os casos subseqentes ocorreram sobretudo entre

parentes daquelas (pessoas) que haviam sido inicialmente atacadas, e a sua ordem de
propagao a seguinte: ... o primeiro caso foi o de um pai de famlia; o segundo, sua
esposa; o terceiro, uma filha que morava com os pais; o quarto, uma filha que era casada
e morava em outra casa; o quinto, o marido da anterior, e o sexto, a me dele..."

Transmisso por veculo comum: "... Estar presente no mesmo quarto com o paciente e
dele cuidando no faz com que a pessoa seja exposta obrigatoriamente ao veneno
mrbido... Ora, em Surrey Buildings a clera causou terrvel devastao, ao passo que no
beco vizinho s se verificou um caso fatal... No primeiro beco a gua suja despejada...
ganhava acesso ao poo do qual obtinham gua. Essa foi de fato a nica diferena..."

Snow levanta ainda a possibilidade da transmisso indireta por fmites, ao relatar um caso
fatal de clera de um indivduo que havia manipulado roupas de uso dirio de outra
pessoa que morrera poucos dias antes pela mesma causa.

Estudando aspectos relacionados patogenia da doena, Snow deduz a via de

penetrao e de eliminao do agente, atribuindo ao aparelho digestivo a porta de entrada
e de eliminao do "veneno mrbido" (maneira pela qual Snow se referia ao agente da
clera). Vejamos o seguinte trecho:
"... Todavia, tudo o que eu aprendi a respeito da clera ... leva-me a concluir que a clera
invariavelmente comea com a afeco do canal alimentar".

Um outro aspecto muito interessante do trabalho de Snow a sua introduo do conceito

de risco. Identifica como fator de risco para a transmisso direta a falta de higiene pessoal,
seja por hbito ou por escassez de gua. Exemplifica demonstrando o menor nmero de
casos secundrios em casas ricas, se comparadas com as pobres.

Aponta como fator de risco para a transmisso indireta a contaminao, por esgotos, dos
rios e dos poos de gua usada para beber ou no preparo de alimentos. Nessa forma de
transmisso no se verifica diferena na ocorrncia da doena por classe social e
condies habitacionais.

Vejamos ento o seguinte trecho:

"... Se a clera no tivesse outras maneiras de transmisso alm das j citadas, seria
obrigada a se restringir s habitaes aglomeradas das pessoas de poucos recursos e
estaria continuamente sujeita extino num dado local, devido ausncia de
oportunidades para alcanar vtimas ainda no atingidas. Entretanto, freqentemente
existe uma maneira que lhe permite no s se propagar por uma maior extenso, mas
tambm alcanar as classes mais favorecidas da comunidade. Refiro-me mistura de
evacuaes de pacientes atingidos pela clera com a gua usada para beber e fins
culinrios, seja infiltrando-se pelo solo e alcanando poos, seja sendo despejada, por
canais e esgotos, em rios que, algumas vezes, abastecem de gua cidades inteiras."

Na primeira das duas epidemias estudadas por Snow, ele verificou que os distritos de
Londres que apresentaram maiores taxas de mortalidade pela clera eram abastecidos de
gua por duas companhias: a Lambeth Company e a Southwark & Vauxhall Company.
Naquela poca, ambas utilizavam gua captada no rio Tmisa num ponto abaixo da
cidade. No entanto, na segunda epidemia por ele estudada, a Lambeth Company j havia
mudado o ponto de captao de gua do rio Tmisa para um local livre dos efluentes dos
esgotos da cidade. Tal mudana deu-lhe oportunidade para comparar a mortalidade por
clera em distritos servidos de gua por ambas as companhias e captadas em pontos
distintos do rio Tmisa.

Os dados apresentados na tabela 1 sugerem que o risco de morrer por clera era mais de
cinco vezes maior nos distritos servidos somente pela Southwark & Vauxhall Company do
que as servidas, exclusivamente, pela Lambeth Company. Chama a ateno o fato de os
distritos servidos por ambas as companhias apresentarem taxas de mortalidade
intermedirias. Esses resultados so consistentes com a hiptese de que a gua de
abastecimento captada abaixo da cidade de Londres era a origem da clera.

Para testar a hiptese de que a gua de abastecimento estava associada ocorrncia da

doena, Snow concentrou seus estudos nos distritos abastecidos por ambas as
companhias, uma vez que as caractersticas dos domiclios desses distritos eram
geralmente comparveis, exceto pela origem da gua de abastecimento. Nesses distritos,
Snow identificou a companhia de abastecimento de cada residncia onde ocorrera um ou
mais bitos por clera durante a segunda epidemia estudada. Os resultados desse
levantamento esto na tabela 2.
Originalmente, a epidemiologia preocupava-se com epidemias de doenas infecciosas. No
entanto, sua abrangncia ampliou-se e, atualmente, sua rea de atuao estende-se a
todos os agravos sade.

Objetivos

O mtodo epidemiolgico , em linhas gerais, o prprio mtodo cientfico aplicado aos

problemas de sade das populaes humanas. Para isso, serve-se de modelos prprios
aos quais so aplicados conhecimentos j desenvolvidos pela prpria epidemiologia, mas
tambm de outros campos do conhecimento (clnica, biologia, matemtica, histria,
sociologia, economia, antropologia, etc.), num contnuo movimento pendular, ora valendo-
se mais das cincias biolgicas, ora das cincias humanas, mas sempre situando-as como
pilares fundamentais da epidemiologia.

Sendo uma disciplina multidisciplinar por excelncia, a epidemiologia alcana um amplo

espectro de aplicaes.

As aplicaes mais freqentes da epidemiologia em sade pblica so (Adaptado de T. C.

Timmreck, 1994):

descrever o espectro clnico das doenas e sua histria natural;

identificar fatores de risco de uma doena e grupos de indivduos que apresentam maior
risco de serem atingidos por determinado agravo;

prever tendncias;

avaliar o quanto os servios de sade respondem aos problemas e necessidades das

populaes;

testar a eficcia, a efetividade e o impacto de estratgias de interveno, assim como a

qualidade, acesso e disponibilidade dos servios de sade para controlar, prevenir e tratar
os agravos de sade na comunidade.

A sade pblica tem na epidemiologia o mais til instrumento para o cumprimento de sua
misso de proteger a sade das populaes. A compreenso dos usos da epidemiologia
nos permite identificar os seus objetivos, entre os quais podemos destacar os seguintes:

Objetivos da epidemiologia (Adaptado de T. C. Timmreck, 1994):

identificar o agente causal ou fatores relacionados causa dos agravos sade;

entender a causao dos agravos sade;

definir os modos de transmisso;

definir e determinar os fatores contribuintes aos agravos sade;

identificar e explicar os padres de distribuio geogrfica das doenas;

estabelecer os mtodos e estratgias de controle dos agravos sade;

estabelecer medidas preventivas;

auxiliar o planejamento e desenvolvimento de servios de sade;

prover dados para a administrao e avaliao de servios de sade.

Boa parte do desenvolvimento da epidemiologia como cincia teve por objetivo final a
melhoria das condies de sade da populao humana, o que demonstra o vnculo
indissocivel da pesquisa epidemiolgica com o aprimoramento da assistncia integral
sade.

Relaes de causa e efeito

Causa, em epidemiologia, refere-se ao agente que d origem doena; efeito relaciona-

se com a consequncia da doena, que pode ocorrer na pessoa ou extrapolar e atingir o
seu grupo, comunidade, sociedade.

Indices e coeficientes sanitrios

ndice

Nvel de incidncia das doenas em epidemiologia.

Caso ndice

Primeiro caso diagnosticado em um surto ou epidemia.

Incidncia

Nmero de casos novos de uma doena ocorridos em uma particular populao durante
um perodo especfico.

Coeficiente (sinnimo: taxa)

Em epidemiologia, demografia e estatstica vital, coeficiente uma expresso da

freqncia em que um evento ocorre em uma dada populao. Os coeficientes so
essenciais para a comparao de experincias entre populaes durante diferentes
perodos, diferentes lugares, ou entre diferentes variveis sociais e econmicas da
populao.

Coeficiente especfico por faixa etria

Taxa relativa a uma determinada faixa etria; o numerador e o denominador incluem

pessoas do mesmo grupo de idade.

Coeficiente de fecundidade total

Estimativa do nmero total de crianas que uma mulher viria a dar luz, se ela
continuasse tendo filhos de acordo com os coeficientes vigentes de fecundidade de cada
grupo etrio.
 Coeficiente de incidncia

Taxa em que novos eventos ocorrem em dada populao. O numerador o nmero de

novos eventos ocorridos em perodo definido; o denominador, a populao exposta ao
risco durante aquele perodo.

Coeficiente de morbidade

Medida de freqncia de doena em uma populao. Existem dois grupos importantes de

taxa de morbidade: as de incidncia e as de prevalncia.

Coeficiente de mortalidade

Medida de freqncia de bitos em uma determinada populao durante um intervalo de

tempo especfico. Se incluirmos os bitos por todas as causas, temos a taxa de
mortalidade geral. Caso venhamos a incluir somente bitos por determinada causa,
teremos a taxa de mortalidade especfica. A taxa tambm pode ser calculada para cada
sexo e faixa etria, obtendo-se uma taxa de mortalidade especfica para uma doena em
determinado sexo e faixa etria.

Coeficiente de mortalidade ajustado pela idade

Coeficiente de mortalidade modificado estatisticamente para eliminar o efeito de diferentes

distribuies de idade em diferentes populaes.

Coeficiente de mortalidade infantil

Medida do grau em que ocorrem mortes no primeiro ano de vida.

Coeficiente de mortalidade neonatal

Nmero de mortes de crianas menores de 28 dias de vida em um dado perodo,

normalmente um ano, por 1.000 nascidos vivos no mesmo perodo.

Coeficiente de mortalidade perinatal

Nmero de mortes fetais tardias (28 semanas ou mais de gravidez) mais as mortes ps-
natais na primeira semana de vida, dividido pelo nmero de mortes fetais mais o total de
nascidos vivos na mesma populao no mesmo perodo. Em alguns pases onde os
registros de estatsticas vitais no so bons, as mortes fetais so excludas do
denominador. Normalmente apresentada como uma taxa por 1.000 nascimentos por
ano.

Coeficiente de prevalncia

Nmero total de casos, eventos ou problemas em um determinado ponto no tempo,

dividido pela populao total sob risco no mesmo ponto no tempo. As taxas de prevalncia
so usadas mais freqentemente para doenas ou eventos que tenham uma durao
mdia longa.
 Evoluo natural das doenas e os conceitos de epidemia

Epidemia

a manifestao, em uma coletividade ou regio, de um grupo de casos de alguma

enfermidade que excede claramente a incidncia prevista. O nmero de casos que indica
a existncia de uma epidemia varia com o agente infeccioso, o tamanho e as
caractersticas da populao exposta, sua experincia prvia ou falta de exposio
enfermidade e o local e a poca do ano em que ocorre. Por decorrncia, a epidemicidade
guarda relao com a freqncia comum da enfermidade na mesma regio, na populao
especificada e na mesma estao do ano. O aparecimento de um nico caso de doena
transmissvel que durante um lapso de tempo prolongado no havia afetado uma
populao ou que invade pela primeira vez uma regio requer notificao imediata e uma
completa investigao de campo; dois casos dessa doena associados no tempo ou no
espao podem ser evidncia suficiente de uma epidemia.

Epidemia por fonte comum (sinnimos: epidemia macia ou epidemia por veculo
comum)

Epidemia em que aparecem muitos casos clnicos dentro de um intervalo de tempo igual
ao perodo de incubao clnica da doena, o que sugere a exposio simultnea (ou
quase simultnea) de muitas pessoas ao agente etiolgico. O exemplo tpico o das
epidemias de origem hdrica.

Epidemia progressiva (sinnimo: epidemia por fonte propagada): Epidemia na qual as

infeces so transmitidas de pessoa a pessoa ou de animal a animal, de modo que os
casos identificados no podem ser atribudos a agentes transmitidos a partir de uma nica
fonte.

Endemia

a presena contnua de uma enfermidade ou de um agente infeccioso dentro de uma

zona geogrfica determinada; pode tambm expressar a prevalncia usual de uma
doena particular numa zona geogrfica. O termo hiperendemia significa a transmisso
intensa e persistente e holoendemia, um nvel elevado de infeco que comea a partir de
uma idade precoce e afeta a maior parte da populao, como, por exemplo, a malria em
algumas regies do globo.

Pandemia

Epidemia de uma doena que afeta pessoas em muitos pases e continentes.

Prosodemia

Epidemia em que o contgio se faz de indivduo para indivduo, em vez de atacar grande
nmero de pessoas.

Epidemias e endemias atuais

As doenas transmissveis endmico-epidmicas ainda so relevante problema de sade
pblica no Brasil. Novas tecnologias na deteco precoce e identificao de cepas de
microorganismos explicam melhor os caminhos da transmisso. Integrao da sociedade
civil na co-responsabilidade de deteco de epidemias. Melhor formao tcnica do
pessoal que atua em sade. Dengue, febre amarela, hansenase, influenza, aids,
tuberculose, doena meningoccica, hepatites virais e malria. Maior exigncia da
sociedade civil.

Doenas comunicveis

Portaria n o 1.943, DE 18 DE OUTUBRO DE 2001 - Define a relao de doenas de

notificao compulsria para todo territrio nacional.

1. Botulismo 14. 23. Peste

Hantaviroses
2. Carbnculo ou 24. Poliomielite
antraz 15. Hepatite B
25. Paralisia
3. Clera 16. Hepatite C Flcida Aguda

4. Coqueluche 17. Infeco 26. Raiva

pelo vrus da Humana
5. Dengue imunodeficincia
humana (HIV) 27. Rubola
6. Difteria em gestantes e
crianas 28. Sndrome da
7. Doena de expostas ao Rubola
Chagas (casos meio de Congnita
agudos) transmisso
vertical 29. Sarampo
8. Doena
Meningoccica e 18. 30. Sfilis
outras Leishmaniose Congnita
Meningites Tegumentar
31. Sndrome da
Americana
9. Imunodeficincia
Esquistossomose 19. Adquirida (AIDS)
(em rea no Leishmaniose
endmica) 32. Ttano
Visceral

10. Febre 33. Tularemia

20. Leptospirose
Amarela
34. Tuberculose
21. Malria (em
11. Febre rea no
Maculosa 35. Varola
endmica)

12. Febre Tifide 22. Meningite

por
13. Hansenase
Haemophilus
influenzae
Investigao epidemiolgica de campo (classicamente conhecida por investigao
epidemiolgica)

Estudos efetuados a partir de casos clnicos ou de portadores com o objetivo de identificar

as fontes de infeco e os modos de transmisso do agente. Pode ser realizada em face
de casos espordicos ou surtos.

Medidas profilticas

Profilaxia: Conjunto de medidas que tm por finalidade prevenir ou atenuar as doenas,

suas complicaes e conseqncias.

Tratamento profiltico: Tratamento de um caso clnico ou de um portador com a finalidade

de reduzir o perodo de transmissibilidade.

Imunoprofilaxia: Preveno da doena atravs da imunidade conferida pela administrao

de vacinas ou soros a uma pessoa ou animal.

Desinfestao: Destruio de metazorios, especialmente artrpodes e roedores, com

finalidades profilticas.

Doena quarentenrias: Doenas de grande transmissibilidade, em geral graves, que

requerem notificao internacional imediata Organizao Mundial da Sade, isolamento
rigoroso de casos clnicos e quarentena dos comunicantes, alm de outras medidas de
profilaxia, com o intuito de evitar a sua introduo em regies at ento indenes. Entre as
doenas quarentenrias, temos a clera, a febre amarela e o tifo exantemtico.

Imonoprofilaxia: Preveno da doena atravs da imunidade conferida pela administrao

de vacinas ou soros a uma pessoa ou animal.

Incidncia: Nmero de casos novos de uma doena ocorridos em uma particular

populao durante um perodo especfico.

Quimioprofilaxia: Administrao de uma droga, inclusive antibiticos, para prevenir uma

infeco ou a progresso de uma infeco com manifestaes da doena.