MANUAL MUTU

PUSKESMAS SETU I
TAHUN 2016

Manual mutu merupkan pedoman bagi Puskesmas Puskesmas Setu I, manual mutu
menjelaskan secara garis besar system manajemen mutu di puskesmas Dampang.
Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk
a. Mendokumentasikan kebijakan dan sasaran mutu sebagai bukti dari komitmen
pimpinan puncak
b. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personal
Puskesmas
c. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur system mutu yang
terdokumentasi
d. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelolah organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:

I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
a) Gambaran umum organisasi
UPT Puskesmas Setu 1 terletak di Kecamatan Setu I yang merupakan
bagian wilayah administrasi di Kabupaten Bekasi dengan batas-batas
Kecamatan adalah sebagai berikut :
1) Sebelah utara berbatasan dengan
2) Sebelah timur berbatasan dengan
3) Sebelah selatan berbatasan dengan
4) Sebelah barat berbatasan dengan
Wilayah kerja UPT Puskesmas PUSKESMAS SETU I dengan total luas
wilayah 25,6 Km2, terdiri dari 5 desa meliputi :
1) Desa Burangkeng
2) Desa Ciledug
3) Desa Cijengkol
4) Desa Lubang Buaya
5) Desa

1
 Puskesmas Setu I membawahi 2 Puskesmas Pembantu, dan . dengan
jenis pelayanan berupa promotif, preventif dn kuratif.
UPT Puskesmas PUSKESMAS SETU I beralamat
Jalan............................................ dengan penduduk ............... orang
penduduk.
UPT Puskesmas PUSKESMAS SETU I dengan karyawan 46 orang, terdiri
dari terdiri dari 3 orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, 10 orang
pendidikan D 3 Keperawatan. 7 orang bidan Puskesmas, 7 orang bidan desa,
1 orang Asisten Apoteker, 1 orang tenaga analis, 1 orang D1 Gizi, 1 orang
sanitarian, 2 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, 2 orang tenaga
kebersihan, 1 orang sopir dan 1 orang petugas parkir.
b) Visi Puskesmas PUSKESMAS SETU I :
c) Misi Puskesmas PUSKESMAS SETU
d) Struktur Organisasi
Sesuai dengan Perda Kabupaten Bekasi NomorTahun .yang
menggambarkan susunan organisasi SKPD/UPTD di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi, Puskesmas Setu 1 mempunyai
struktur Organisasi sebagai berikut:

K
AE
SP
UA
BL
A
GP
U
TS
UK
E
S
M
A
S

2
 e) Motto : KEPUASAN ANDA ADALAH KEUTAMAAN KAMI
f) Tata nilai dan budaya kerja Puskesmas PUSKESMAS SETU I yang
disingkat dengan SENYUM, yang berarti :
SEMANGAT : Tidak mudah putus asa, inovatif, dan inisiatif
EMPATI: Ramah, senyum, Peduli, dan sopan santun
NYATAKAN VISI DAN MISI : Menyelaraskan visi misi
puskesmas dalam bekerja
UPAYA : Bersikap profesional, bekerja optimal untuk mencapai
hasil terbaik
MANDIRI : Mengetahui tugas dan fungsi, tidak tergantung
atasan, dan bersikap dewasa

2. Kebijakan Mutu
Dalam melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat,
Puskesmas setu I menerapkan Kebijakan Mutu Pelayanan untuk mencapai
kepuasan masyarakat dalam memperoleh pelayanan kesehatan, kebijakan
mutu dirumuskan sebagai berikut:

a. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan

peningkatan kualitas secara terus menerus.
b. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan
mendapatkan informasi.
c. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara
efektif dan efesien.

KEBIJAKAN MUTU
PUSKESMAS SETU I BERTEKAD MEMBERIKAN PELAYANAN
YANG BERKUALITAS, CEPAT, TEPAT, AMAN DAN NYAMAN
UNTUK MENJAMIN KEPUASAN MASYARAKAT DALAM RANGKA
MENINGKATKAN PELAYANAN KESEHATAN

3
 3. Proses Bisnis/ Bussines Proses (Proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.
pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS
pelayanan kesehatan lingkungan
pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM
pelayanan gizi yang bersifat UKM
pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

A. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum, system
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumberdaya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan UpayaKesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat yang meliputi: pelayanan

promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan,
pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM,
pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan
keperawatan kesehatan masyarakat, dan PelayananKlinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan yang meliputi pelayanan

pengobatan rawat jalan dan pemeriksaan penunjang, seperti :
1. Pelayanan BPJS

4
 2. Poli Umum dan Usila
3. Poli KIA KB
4. Poli Gigi
5. Apotik
6. Laboratorium
7. Gizi
8. Imunisasi
Seluruh pelayanan tersebut dilakukan setiap hari pada jam kerja, kecuali
pelayanan imunisasi hanya pada hari.dan.,[elayaan imuniasasi
lebih diutamakan dilakukan pada pelayanan luargedung atau di Posyandu,
serta pelayanan KB pada haris/d hari

B. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun system manajemen mutu di Puskesmas PUSKESMAS SETU
I

C. Landasan hukum dan acuan:

1) Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN).
2) Undang-Undang No.23 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3) Undang-Undang No.24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial (BPJS).
4) KEP/25/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Publik, dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan
pelayanan kepada masyarakat

D. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses

5
 m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasaranadsb (sesuai kebutuhan)

9. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

a. Ruang Lingkup
b. Tujuan
c. Landasan hukum dan acuan
d. Istilah dan definisi

BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan umum :
Puskesmas PUSKESMAS SETU I menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standarakreditasi
Puskesmas. Dan standar ISO 9001:2008 Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen
level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-

6
rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur
1. Pengendalian dokumen meliputi:
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan
cap tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen,
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan,
f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
harus dikendallikan. Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan
dan permusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat
terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi
dengan contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati
sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan
pengendalian dokumen .
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1). Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2). Pelayanan Program kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari sub Upaya dengan ditambahkan sub upaya
(contoh sub upaya KIA= B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005, sub
upaya promkes = B/IV/SPO/PROMKES/ 6/ 13/ 005, dan lain-
lain),
3). Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),

7
 b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4). Cara penulisan dokumen :Standar Prosedur Operasional,
disingkat: SPO, Daftar tilik disingkat: Dt, Kerangka Acuan
disingkat: KA, Surat Keputusan disingkat: SK, Kebijakan disingkat:
Kb, Dokumen ekternal disingkat: Dek, Manual Mutu disingkat man.
3. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
a. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa
berlaku selama 3 tahun, Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di
revisi, dig anti, atau tidak terkendali )
b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya tiga tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun .
d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
bekasi.
e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di Sekretariat tim
mutu/administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3
tahun ) dan memakai istilah Prosedur tetap (Protap) masih bisa
digunakan. Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari 3
tahun, direvisi dengan format baru ( Standar Prosedur
Operasional/SPO)
4. Sistem penomoran:
a. Cara penomoran : : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN
BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :

A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SPO:
6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)
A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA: 6:
bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut KA)

8
 b. Cara penomoran Upaya : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS
UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :

B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab

IV, SK/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005:
nomor urut SK)
B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab
IV, SPO/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005:
nomor urut SPO)
5. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Bekasi.
6. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean
yang telah ditentukan,
7. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
8. Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.
a. Format Standar Prosedur Operasional,
b. Format rekam klinis/ medic,
c. Format resep,
d. Format kasir
e. Format rujukan ekternal,
f. Format rujukan internal,
g. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
h. Format penolakan tindakan,
i. Format permintaan rujukan ekternal,
j. Format penolakan rujukan ekternal
k. Format permintaan pulang paksa,
l. Format penolakan pasien pulang,
m. Format dll.

C. Penataan Dokumen.
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing- masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen
penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati
( Kuning : Admen, Merah : Yanis, Hijau : Upaya )
3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam
instrumen

9
 4. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKM dan untuk dokumen
Mutu disimpan di sekretariat (Admen, Pelayanan Klinis, Upaya) dan di
kelola oleh masing2 penanggung Jawab
5. Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya
di buat rangkap tiga, (Untuk master, untuk Tim Admen, dan Untuk
pelaksana/Upaya)

a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini
2. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasike butuhan
dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakanmutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas
yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM

10
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/stan dari
pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis,
indicator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien
5. Tanggungjawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang
mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu,
penanggungjawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan dalam peningkatan mutu
6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran/pasien
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan,
diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi

BAB IV

11
 TINJAUAN MANAJEMEN:
a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun
b. Masukan tinjauan manajemenmeliputi:
Hasil audit
Umpan balik pelanggan
Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Perubahan terhadap Kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu/system pelayanan
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi
perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
1. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumberdaya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas.Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk
penyelenggaraanUKM maupun pelayanan klinis)
2. Manajemen sumberdaya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses
kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kometensi
3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan
kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)

a. Penyediaan sumber daya

b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja

12
 BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis

13
 b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

BAB VII
PENUTUP

Lampiran (jika ada)

PEDOMAN/MANUAL MUTU
PUSKESMAS SETU I
TAHUN 2016

1. Pendahuluan, yang berisi:

e. Latar belakang:

14
 Profil organisasi
Gambaran umum organisasi
Visi organisasi
Misi organisasi
Struktur organisasi
Moto
Tata nilai
Kebijakan mutu
Proses pelayanan (proses bisnis)
o Penyelenggaraan Upaya Puskesmas:..dst
o Penyelenggaraan Pelayanan Klinisdst
f. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008
dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum system
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang
meliputi: upaya..dst, dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.

g. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis

2. Landasan hukum dan acuan:

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
(sebutkan peraturan yang terkait dengan puskesmas)
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008
3. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen

15
 i. Rekaman
j. Efektivitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasaranadsb (sesuai kebutuhan)
4. Sistem Manajemen Mutu:
d. Persyaratan umum:
Puskesmasmenetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar
ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung
jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
e. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen
level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman
sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur.(jelaskan bagaimana pendendalian dokumen di puskesmas: proses
penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi,
penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang
kadaluwarsa, dsb)
f. Pengendalian rekaman (jelaskan bagaimana pengendalian rekaman di
puskesmas)
5. Tanggung jawab manajemen:
a. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas

16
 bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini
b. Fokus pada pelanggan:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
c. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu/Sasaran Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan
e. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai
dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung
jawab upaya puskesmas, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
karyawan dalam peningkatan mutu
f. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan
g. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi
6. Tinjauan Manajemen:
d. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
e. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
Hasil audit

17
 Umpan balik pelanggan
Kinerja proses
Pencapaian sasaran mutu
Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
Kebijakan mutu
Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu
f. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan,
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
7. Manajemen sumber daya:
e. Penyediaan sumber daya
Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas, maupun pelayanan
klinis)
f. Manajemen sumber daya manusia
Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kometensi
g. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)
h. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja
tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)
i. Realisasi pelayanan:
1) Pelayanan Upaya Kesehatan di Puskesmas:
a) Perencanaan Upaya Kesehatan
b) Proses yang berhubungan dengan sasaran:
Penetapan persyaratan sasaran
Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Komunikasi dengan sasaran
c) Pembelian (jika ada)
d) Penyelenggaraan upaya:
Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Validasi proses penyelenggaraan upaya
Identifikasi dan mampu telusur
Hak dan kewajiban sasaran
Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Manajemen risiko dan keselamatan

18
 e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
Umum
Pemantauan dan pengukuran:
Kepuasan pelanggan
Audit internal
Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Analisis data
Peningkatan berkelanjutan
Tindakan korektif
Tindakan preventif

2) Pelayanan klinis:
a) Perencanaan Pelayanan Klinis
b) Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
Proses pembelian
Verifikasi barang yang dibeli
Kontrak dengan pihak ketiga
d) Penyelenggaraan pelayanan klinis:
Pengendalian proses pelayanan klinis
Validasi proses pelayanan
Identifikasi dan ketelusuran
Hak dan kewajiban pasien
Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
Manajemen risiko dan keselamatan pasien
e) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
Umum
Pemantauan dan pengukuran:
Kepuasan pelanggan
Audit internal
Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Analisis data
Peningkatan berkelanjutan

19
 Tindakan korektif
Tindakan preventif
8. Penutup

Lampiran (jika ada)

20