HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

ABORTO

Es la expulsion o extraccion de un embrion o feto de hasta 20 semanas de gestacion o 140 dias desde
el inicio de la

ultima menstruacion, o que pese 500 gramos o menos.

INCIDENCIA

Del 10 al 15% de los embarazos terminan en aborto espontaneo y cerca del 80% de estos abortos se
dan en las primeras

doce semanas.

ETIOLOGIA

- CAUSAS EMBRIONARIAS: Alteraciones cromosomicas aneuploides como trisomias, monosomias,

triploidias, tetraploidias.

- CAUSAS MATERNAS:

A. INFECCIONES: Virales (Cytomegalovirus, Herpes, Rubeola, Varicela, Sarampion), en su fase de

viremia atraviesan la

barrera fetoplacentaria.

B. EDAD: A mayor edad, mayor incidencia de abortos por aumento de trastornos metabolicos,
endocrinos.

C. FACTORES ENDOCRINOS: Diabetes mellitus, enfermedades tiroideas no tienen relacion directa con
abortos. La hiperprolac

tinemia y la hiperandrogenemia son vinculadas mas a infertilidad que abortos espontaneos.

D. FACTORES AMBIENTALES Y DROGAS: Es dificil precisar la incidencia, pero evitar consumo de estas y
exposicion a radiacion.

E. TRAUMAS Y CIRUGIAS ABDOMINALES: Solo tienen relacion a abortos cuando se complican con
infecciones.

- CAUSAS PATERNAS: Vinculadas a traslocaciones cromosomicas e infecciones por adenovirus.

CLASIFICACION

- SEGUN EL TIEMPO: PRECOZ (menos de 12 semanas). TARDIO (mayor a 12 y hasta 20 semanas)

- SEGUN EL ORIGEN: ESPONTANEO E INDUCIDO O PROVOCADO

* AMENAZA DE ABORTO: Dolor hipogastrico y manchado genital escasos, sin cambios en cuello
uterino, orificio cervical

cerrado y tamao uterino acorde. Diagnosticado mediante ecografia transvaginal, que permite
dilucidar la presencia de

restos ovulares. Tambien se cuenta con la valoracion de laboratorio de B-hCG (menor a 1000 mU/ml)
y valoracion de

progesterona (menor de 5 ng/mL) son indicadores de no viabilidad del embarazo. Si los examenes
diagnosticos practicados

son favorables, la conducta para la paciente debe ser ambulatoria, expectante, de reposo absoluto
fisico y sexual y

administrar analgesicos si hay presencia de dolor.

* ABORTO EN EVOLUCION: El sangrado genital es moderado y el dolor oscila entre leve y moderado,
el orificio cervical

interno esta cerrado pero hay permeabilidad del externo y el tamao uterino es acorde. La conducta
es similar al

anterior pero requiere de hospitalizacion de la paciente.

* ABORTO INEVITABLE O INMINENTE: El sangrado genital es abundante y el dolor es intenso. El cuello
se encuentra totalmente

permeable y se palpan restos ovulares o placentarios. Se debe administrar liquidos intravenosos,

determinar Hb, Hto y

hacer un tipeaje por un posible shock hipovolemico. Hasta la semana 14 se practica legrado o
aspiracion uterina. Si la

gestacion es mayor de 14 semanas, se aplican dosis de oxitocina y provocar la expulsion fetal y luego
el legrado.

* ABORTO INCOMPLETO: El sangrado genital es abundante y el dolor es intenso. El cuello se

encuentra totalmente

permeable y se palpan restos ovulares o placentarios. Se ha expulsado gran parte del producto pero
ecograficamente se

notan restos. Se debe practicar curetaje.

* ABORTO COMPLETO: Contrario al anterior, el dolor y el sangrado disminuyen y no hay evidencia

ecografica de restos,

Cuando el aborto es completo y menor a 8 semanas, no requiere tratamiento.

* ABORTO DIFERIDO: El sangrado y el dolor pueden o no estar presentes. Es la retencion uterina de

un embarazo que no

ha evolucionado. Detencion del crecimiento y desaparicion de sintomas de embarazo. Se puede

esperar al aborto espontaneo.

* ABORTO A REPETICION O HABITUAL: Recurrencia de dos o mas de dos abortos espontaneos

consecutivos.

- INDUCIDO O PROVOCADO: Se divide en terapeutico (salvaguarda la salud e integridad de la madre) y

electivo (se realiza

a solicitud de la madre o la pareja en presencia o no de patologia)

COMPLICACIONES: se divide en tempranas y tardias.

A. TEMPRANAS:

* PERFORACION: Se da por la practica de estas tecnicas de aborto por personal no capacitado o

experimentado. Normalmente

se produce en el fondo uterino. Aparte de no haber practicado examenes diagnosticos previos.

* HEMORRAGIA: Es la mas comun de las complicaciones, debido a retencion de restos, perforacion y

en muy pocos casos por

trastornos de coagulacion. Debe determinarse la causa y evitar el shock hipovolemico.

* RETENCION DE RESTOS: Chequear con ecografia y tratar con curetaje.

B. TARDIAS: Sobre todo evidenciadas en las infecciones. La mas importante es el aborto septico
(infeccion materna

posterior a un aborto en cualquiera de sus estadios). Generalmente no se diagnostica porque es

consecuencia de

abortos ilegales y no se registra.

Las causas de este AS son las precarias condiciones en las que se realiza el procidimiento y la falta de
asepsia y

experiencia que son carentes por las personas que lo realizan. Puede ser causado por bacterias
Gram+, Gram- y anaerobios.

Se clasifica en tres grados:

I (Limitada solo a cavidad uterina, buen pronostico)

II (Extendida a anexos y perineo pelviano, hay compromiso del estado general, hipertermia)

III (Diseminado fuera de cavidad pelviana, deterioro del estado general, acompaado de peritonitis o
septicemia)
Diagnosticado mediante la clinica, con antecedentes de maniobras abortivas y presencia de secrecion
fetida por genitales.

Tratada con hospitalizacion, hidratacion parenteral y antibiotico terapia de amplio expectro.

EMBARAZO ECTPICO

Se denomina embarazo ectpico (EE), aquel donde la implantacin embrionaria ocurre fuera del
endometrio que recubre la cavidad uterina. Durante los ltimos 20 aos, ha aumentado la frecuencia
en el mundo occidental. Estimndose en EE.UU una prevalencia de 16,1 en cada 1000 embarazos con
una comparacin en Venezuela de 0.75 a 2.47 por cada 1000 gestaciones.

Debido al diagnstico y tratamiento precoz, la tasa de mortalidad materna ha disminuido tanto en

pases desarrollados como en vas de desarrollo. El avance tecnolgico y el uso de mtodos menos
invasivos permiten un diagnstico ms precoz de la enfermedad, lo que ha trado como consecuencia
un aumento en su prevalencia Este aumento tambin puede explicarse por la mayor exposicin a los
factores de riesgo, como lo son:

1. Los anticonceptivos orales

2. Enfermedad inflamatoria plvica
3. Fumadoras
4. Dispositivos intrauterinos
5. Antecedentes quirrgicos
6. Abortos anteriores

Localizacin

La trompa de Falopio es el sitio ms comn de implantacin extrauterina, con una frecuencia que
vara entre 95% y 98%. En la trompa la localizacin ms frecuente es a nivel de: ampolla (80%), istmo
(13%), fimbria (2%), y regin intersticial (2%). Otras localizaciones menos comunes son el cuello, el
ligamento ancho, los ovarios y la cavidad abdominal. La mayora de los EE son unilaterales, siendo el
bilateral una entidad muy rara.

Aspectos diagnsticos

El uso de esquemas o metodologa de trabajo es lo que permite tener xito en el diagnstico de la

enfermedad, por ello se presentaran las diversas alternativas del manejo
Clnico.

La sintomatologa puede variar desde un simple retraso menstrual, sin dolor, ni sangrado, hasta la
clnica de choque hipovolmico. La trada clsica de amenorrea, sangrado genital irregular y dolor
abdominal est presente en el 50% de los pacientes con EE, y su ausencia no descarta el diagnstico.
La presencia de sangrado genital tampoco excluye la posibilidad de EE. El 90% de los pacientes
presentan dolor abdominal o plvico.

Al examen fsico se puede encontrar que el tamao del tero aumenta al mismo ritmo que en los
embarazos intrauterinos y su movimiento causa molestia. Entre el 20% y el 40% de los casos se puede
palpar una masa anexial dolorosa y poco mvil.

Laboratorio.

En los embarazos ectpicos el nivel de HCG aumenta ms lentamente en comparacin con los
embarazos normales, por lo que la falta de duplicacin en la determinacin srica seriada, es un
indicio de que se trata de una desviacin del embarazo de lo normal, siendo el EE una de las
posibilidades. Este mtodo tiene la desventaja que obliga a tener un lapso de espera de 2 das y tiene
poca especificidad porque del 10% al 15% de las gestaciones ectpicas tienen un tiempo de
duplicacin normal, as como tambin el 10% a 15% de las gestaciones normales tienen un tiempo de
duplicacin anormal.

La determinacin de progesterona se ha utilizado como un mtodo diagnstico de embarazos no

viables, sean ectpicos o no. Es un mtodo econmico, de fcil acceso y que permite excluir un EE
con 97,5% de sensibilidad e identifica embarazos no viables con el 100% de sensibilidad. Un nivel de
progesterona srica de 5 hg/ml, identifica un embarazo no viable, pero no confirma que la
localizacin del embarazo sea intra o extrauterina. Valores entre 5 y 25 hg/ml, la viabilidad debe ser
confirmada por ecosonografa transvaginal. Y niveles mayores de 25 hg/ml identifican un embarazo
como viable e intrauterino en el 99% de los casos.

Imagenolgico.

La evidencia ecosonogrfica de un embrin vivo o de un saco vitelino fuera de la cavidad uterina, es el

nico signo definitivo de EE; sin embargo, existen otros signos indirectos de ayuda en el diagnstico,
como son la presencia de un anillo o halo anexial, el cual probablemente sea formado por el edema
tubrico y la presencia de pequeas cantidades de lquido libre en la cavidad peritoneal o en el fondo
de saco de Douglas diagnosticado a travs de la culdocentesis.
La salpingografa selectiva por cateterizacin tubrica retrograda es otro procedimiento, que se
realiza mediante la inyeccin de material de contraste bajo visin fluoroscpica, puede dar una
orientacin sobre la ubicacin del EE. La imagen radiolgica corresponde a una obliteracin completa
del lumen, como un defecto de llenado en el interior de la porcin ampular de la trompa o como una
media luna de material de contraste. Varios autores han demostrado el valor clnico de la prueba en
pacientes con sospecha de EE, adems de reducir los riesgos y costos al eliminar la laparoscopia y la
anestesia general. Sin embargo, no ha tenido mayor difusin por ser una tcnica que requiere de
personal entrenado y equipos de radiologa costosos.

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Dilatacin y legrado uterino.

Algunos autores recomiendan realizarlo despus que se ha diagnosticado un embarazo no

Viable por la determinacin de progesterona srica o por los niveles de HCG.

La dilatacin y legrado es un procedimiento que se realiza para recolectar endometrio. La dilatacin

es un ensanchamiento del cuello uterino para permitir el paso de instrumentos hacia el tero. Y el
legrado es el raspado de las paredes del tero.

El tejido que se obtiene debe ser colocado en solucin salina, si flota, se confirma la presencia de
vellosidades coriales, lo cual refleja el diagnstico de aborto intrauterino espontneo. Si hay ausencia
de vellosidades coriales y descenso del nivel srico de HCG en un 15% o ms, entre las 8 y las 12 horas
del curetaje, el diagnstico es de aborto. Pero si los valores de HCG se mantienen constantes o
aumentan, el trofoblasto no fue removido y es probable el diagnstico de EE.

Laparoscopia.

Es un mtodo de gran valor para el diagnstico de EE, con una tasa de falsos positivos del 5% y de
falsos negativos del 3% al 4%. Esta tcnica se debe utilizar siempre que no se est seguro que se trata
de un EE porque, adems de realizar el diagnstico, permite evaluar la pelvis y practicar un
tratamiento quirrgico conservador con lo que se preserva la fertilidad.

Diagnstico diferencial.

El diagnstico diferencial se debe hacer con la apendicitis aguda, la enfermedad inflamatoria plvica y
la amenaza de aborto.
Aspectos teraputicos

El diagnstico temprano, permite aplicar una terapia conservadora que puede ser mdica o
quirrgica. Si la ciruga no es necesaria para hacer el diagnstico, entonces el tratamiento mdico es
el apropiado. Sin embargo, cuando hay que recurrir a una laparoscopia para hacer el diagnstico, el
tratamiento quirrgico es el ms apropiado.

Enfermedad trofoblastica gestacional

La enfermedad trofoblastica gestacional incluye entidades benignas y malignas con alteracin

primaria en los procesos de formacin, diferenciacin y proliferacin de tejido del trofoblasto.

Clasificacin

Se puede clasificar por sus caractersticas histolgica y por su compartamiento clnico

Caractersticas histolgica
7. Mola hidatidiforme
8. modalidad completa

se caracteriza por vellosidades coriales hidrpicas, avasculares, sin clulas centrales

vellosidades con aspecto en forma de racimo de uvas que ocupa toda la cavidad uterina

debido a la afeccion es de toda las vellosidades hay ausencia de tejido embrionario

9. modalidad parcial

coexisten vellosidades coriales normales y vellosidades con degenracion , hidrpica,no tan marcada
como la completa

puede haber tejido embrionario y hasta presencia del feto

2.mola invasora o coriedenoma destruens

La hiperplasia del trofoblasto es variable con vellosidades hidrpicas que penetran en el miometro y
sus vasos
3.coriocarcinoma

Constiruido por masas de clulas trofoblasticascon ausencia de vellosidades

Zona de necrosis

Hemorragia e invasin celular

4.tumor trofoblastico del sitio placentario

Las masas de clulas trofoblasticas infiltran el endometrio y miometro en el sitio de implantacin

placentaria

Necrosis de las fibras musculares

Invasin vascular variable y hemorragia

5.lesiones trofoblasticas miscelneas

Pueden ser de 2 tipos

A.sitio placentario exagerado

aparece posterior a un embarazo normal o mola hiaditiforme con proliferacin focal no neoplsica del
trofoblasto sin actividad mittica

B.nodulo o placa del sitio placentario

caracterizada por ndulos o placas compuestas de trofoblasto intermedio y excesivo material hialino

6.lesiones trofoblasticas no clasificadas

Son aquellas que no llenan criterios histolgicos

Clasificacion Clinica

Debido a que la mola invasora,el coriocarcinoma y el tumor trofoblastico del sitio placentario tienen
el potencial neoplsico de invadir, dar metstasis y llevar a la muerte, este se ha engoblado bajo el
termino de tumor trofoblastico gestacional que se puede clasificar en metastasico y no metastasico

El tumor trofoblastico gestacional presenta 4 estadios

I limitado al cuerpo uterino

II metstasis a pelvis y vagina

III metstasis a pulmn

IV metstasis a cerebro, hgado, rion y tracto gastrointestinal

Los signos y sntomas de la enfermedad trofoblastica son

1.locales

Manifestados como sangrado del primer trimestre

Crecimiento uterino mayor al correspondiente a la edad gestacional

Expulsin de vesculas morales que semejan forman de racimos de uvas

2.sistemicos

Manifestados por atraso mentrual

Hiperemis

Presencia de masas parauterinas que son quistes tecaluteinos

Taquicardia

Hipertensin

Diagnostico

El diagnostico definitivo ser histolgico basndose tambien

.historia clnica, examen fsico y ginecolgico

.determinacion cuantitativa de gonadotrofina corionica

.ultrasonido plvico abdominal o transvaginal

Tratamiento
10. Vaciamiento uterino pr aspiracin ern menores de 40 aos
11. Histerectoma en mayores de 40 aos
12. Quimioterapia