MEDIASTINO

A) Compartimentos mediastnicos
La aparicin del TAC ha simplificado los intentos de clasificacin al demostrar
que todos los espacios son en cierto modo arbitrarios y que el mediastino,
desde el ygulo esternal hasta la regin toraco-abdominal, es un todo
continuo. En cualquier caso, los cortes axiales demuestran claramente que hay
dos reas mediastnicas bien diferenciadas, una anterior y otra posterior, cuyo
lmite pasa por el borde cardiaco posterior, dando as la razn a Felson cuando
define el mediastino anterior. Tambin ha confirmado el TAC la presencia de
un mediastino superior por encima del arco artico, con caractersticas
peculiares. La controversia se produce en la denominacin que se da al rea
que queda por detrs de la silueta cardiaca.
Si se examinan los cortes tomogrficos axiales de arriba abajo, es evidente que
no existe un rea media, ni en la parte ms alta ni en la ms baja del
mediastino, por detrs del corazn, y que solamente entre el borde inferior
del arco artico y la parte ms posterior de la silueta cardiaca existe un
espacio, que Pedrosa denomina prevertebral. Tambin es evidente que, del
borde anterior de las vrtebras hacia atrs, y limitada por las lneas
paraespinales, existe un rea paraespinal bien definida, que corresponde con
el mediastino posterior de Felson. Sin embargo, en la parte ms inferior, la
comunicacin con el abdomen, a travs del rea retrocrural, obliga asimismo
a la inclusin de esta zona dentro de los espacios mediastnicos, que quedan
por tanto definidos como sigue:
DIVISION ANATOMO-RADIOLOGICA
1. Mediastino superior
2. Mediastino anterior
3. Mediastino posterior
A) rea prevertebral
B) rea paraespinal
C) rea retrocrural
B) Anatoma radiolgica convencional
El mediastino puede definirse como el espacio extrapleural que queda entre
los pulmones. Sus lmites anatmicos son los siguientes: lateral, los repliegues
de la pleura parietal en la cara medial de ambos pulmones; superior, el istmo
torcico; inferior, el diafragma; anterior, el esternn, y posterior, las caras
anteriores de los cuerpos vertebrales dorsales.
Lneas mediastnicas.
En proyeccin posteroanterior, son reconocibles algunas lneas que tienen
importancia prctica en el diagnstico de las enfermedades mediastnicas.
Ambos pulmones se unen en el espacio retroesternal y, ocasionalmente, la
lnea de unin anterior es visible superpuesta al esternn. Menos
frecuentemente se puede ver la lnea de unin posterior, cuando los dos
pulmones se juntan por detrs del tercio superior del esfago.
La pared traqueal derecha est en ntimo contacto con el pulmn, por lo que
puede verse la lnea paratraqueal derecha, que no suele sobrepasar los 3 mm
de espesor. En su parte ms inferior, la lnea est interrumpida por la presencia
de una sombra ovalada en el ngulo que forma la trquea con el bronquio
principal derecho, producida por la vena cigos. En posicin erecta, el
dimetro ms ancho del botn de la cigos no debe superar los 10 mm. Cuando
la radiografa se obtiene en posicin supina, como en el caso de las tomografas
de trax , el dimetro mayor del botn no debe ser superior a 16 mm, siendo
ms habitualmente de unos 14 mm.
En proyeccin lateral, se puede ver la lnea traqueal posterior, delimitada por
el pulmn, u, otras veces, por el aire intraesofgico. No debe tener ms de 3
mm de espesor.
En proyeccin posteroanterior, las estructuras vasculares forman, a su vez,
una serie de lneas visibles en el mediastino superior. En el lado derecho, la
cava superior y los troncos supraarticos delimitan claramente la silueta
mediastnica. En el lado izquierdo, la subclavia presenta una lnea cncava
hacia afuera, por encima del botn artico. Las lneas paraespinales,
producidas por la reflexin de ambas pleuras sobre los bordes laterales de la
columna, pueden verse en radiografas bien penetradas.
La lnea paraespinal izquierda es visible en prcticamente toda su longitud,
mientras que la derecha slo es visible en su parte ms inferior.
Como veremos al estudiar la anatoma axial, el esfago, en contacto con el
pulmn derecho, puede dar lugar a la lnea paraesofgica derecha, incurvada
de arriba abajo y de derecha a izquierda.
En la exploracin del mediastino es importante el estudio del esfago con
papilla de bario, que, en proyeccin posteroanterior, presenta tres salientes
en su borde izquierdo, uno por encima del botn artico, otro por debajo del
botn y otro por debajo del bronquio, principal izquierdo.

C) Anatoma axial
El mediastino superior se caracteriza por la gran diversidad de estructuras
vasculares que contiene. En un corte a nivel de los vrtices pulmonares,
pueden definirse seis grandes vasos: las arterias cartidas se sitan
adyacentes a la trquea, por delante de las arterias subclavias; las venas
braquiceflicas se colocan ms lateralmente y pueden ser bastante grandes.
Los vasos axilares pueden verse saliendo laterales a la caja torcica.
En un corte inmediatamente por debajo, slo son visibles cinco vasos, en el
lado derecho, la cartida y la subclavia se han unido en el tronco
braquiceflico, que se coloca central y anterior a la trquea. A este nivel, se
puede ver cmo la trquea est en contacto con el pulmn adyacente, y el aire
traqueal y pulmonar delimitan la lnea paratraqueal derecha, como se ve en
las radiografas convencionales.

Ms abajo, a nivel de la articulacin esternoclavicular, la vena braquiceflica

izquierda cruza por delante de los troncos arteriales para unirse a la vena
braquiceflica derecha y formar la vena cava superior. Es a este nivel donde se
puede ver en las radiografas de trax, la arteria subclavia izquierda,
produciendo en su contacto con el pulmn, la lnea paraarterial izquierda
como una lnea curva hacia fuera. Igualmente, la cava superior forma la linea
para venosa superior o borde lateral del mediastino.
Tambin puede verse cmo el receso pleura-esofgico superior se introduce
por detrs de la trquea, justificando la linea traqueal posterior en la
radiografa lateral. Otras veces, sin embargo, es el aire intraesofgico, detrs
de la trquea, el responsable de esta lnea.
A veces, los dos pulmones se unen por detrs del esfago y producen, en la
radiografa posteroanterior, una lnea densa vertical que diverge sobre los
pices pulmonares, la linea de unin posterior.
Corte 1: Lnea paratraqueal derecha. El contacto entre el pulmn y la pared lateral de la trquea
hace posible la visualizacin del borde externo de la lnea para traqueal limitada por dentro por el
aire endotraqueal.

Corte 2: El contacto posterior entre los pulmones hace visible la lnea de unin posterior (P). El
contacto de la cava (C) con el pulmn hace visible en las radiografas PA la linea para venosa
derecha. El contacto del pulmn con la arteria subclavia izquierda hace visible la lnea paraarterial
izquierda.

Corte 3: El contacto entre el pulmn y la pared posterior de la trquea hace visible en proyeccin
axial la lnea paratraqueal posterior, visible frecuentemente en proyeccin lateral, y que puede
producir interfase con el esfago, lo que formara la lnea paraesofgica derecha superior.

Corte 4: La cava por delante (C) y la trquea por detrs (T) delimitan el espacio
retrcavopretraqueal
El lmite inferior del mediastino superior es el arco artico. En un corte axial a
este nivel la nica estructura vascular existente, adems del cayado, es la vena
cava superior. Por delante de estos dos vasos podemos ver el espacio
prevascular, entre las dos hojas pleurales, que, adems de las cadenas
ganglionares prevasculares, contiene normalmente el timo.
Por delante del espacio prevascular, los pulmones pueden contactar,
formando la lnea de unin anterior, que se ve en la radiografa
posteroanterior por debajo del manubrio esternal, vertical y suavemente a la
izquierda, hasta en el 25 % de los pacientes.
En un corte inmediatamente inferior al arco artico y por encima de la carina,
se puede ver la trquea, rodeada por el arco de la cigos , por la derecha, y por
la grasa del espacio pretraqueal, por delante. Este espacio pretraqueal tiene
una particular importancia. Contiene ganglios linfticos que drenan ambos
pulmones y, por no tener contacto con el borde mediastnico, el aumento de
tamao de estos ganglios deber ser considerable antes de llegar a ser visibles
en radiologa convencional. El TAC, sin embargo, puede demostrar aumentos
sutiles de tamao en los ganglios de este espacio. Hasta en un 90 % de los
pacientes es posible identificar un ganglio normal , medial al arco de la cigos,
que debe ser menor de 1 cm, en condiciones normales.
Otra de las zonas difciles de evaluar en radiologa convencional es la ventana
aortopulmonar. Es un espacio situado debajo del arco artico y por encima de
a arteria pulmonar izquierda, y contiene ganglios linfticos (incluyendo el
ganglio del ductus), el ligamento arterioso y el nervio larngeo recurrente.
Medialmente, est limitado por la trquea y el esfago , y lateralmente por el
pulmn izquierdo. En posicin supina el pulmn rara vez penetra en este
espacio. Sin embargo, en bipedestacin, que es como se realizan las placas de
trax, la ventana aumenta en altura (de 1 cm que tiene en supino, a 2-3 cm) y
el pulmn izquierdo adyacente con frecuencia se introduce parcialmente en
ella , entre el cayado y la arteria pulmonar izquierda.
El desplazamiento de esta interfase pleural es lo que se valora en la radiologa
convencional para deducir la ocupacin patolgica de la ventana. En
proyeccin lateral, se puede ver una imagen equivalente, una
radiotransparencia entre la aorta y la pulmonar, sobre todo si hay elongacin
artica.
En el siguiente corte por debajo de la ventana, la arteria pulmonar izquierda
aparece dirigida hacia atrs, cruzando por encima del bronquio principal y
formando el margen lateral izquierdo del mediastino.El bronquio superior
derecho se ve claramente a este nivel, detrs de la arteria pulmonar superior
derecha.
Ms abajo, puede verse la arteria pulmonar derecha, extendindose
posteriormente y a la derecha, desde el tronco de la arteria pulmonar, para
pasar entre la vena cava y el bronquio intermediario. La medida del calibre de
la arteria pulmonar derecha entre la cava y el bronquio es un ndice sensible
de la presencia de hipertensin arterial pulmonar. Es a esta altura, detrs del
bronquio principal derecho y por delante de la columna y de la vena cigos,
donde se empieza a visualizar el receso pleuro-cigo-esofgico (PAE). En placa
normal de trax, se puede ver como una interfase arqueada, extendindose
desde el cayado de la cigos hasta el diafragma. Como suceda en la porcin
supra cigos, el receso y el esfago mantienen una relacin de proximidad
variable, y slo cuando estn en contacto la imagen que da el receso PAE
corresponde a la linea paraesofgica inferior derecha. En este caso, la
administracin de bario permite delimitar y valorar el grosor de la pared
derecha del esfago. El receso PAE es un sitio tpico de afectacin adenoptica
y se oblitera frecuentemente por ganglios, sobre todo a partir del espacio
subcarinal. Aunque normalmente tiene forma cncava, el receso PAE puede
aparecer convexo en el 25 % de los adultos jvenes.
El espacio subcarinal es una de las reas ms difciles de estudiar en la
radiologa convencional. Es continuacin del espacio paratraqueal y est
limitado, por arriba, por los bronquios principales y, por debajo, por la aurcula
izquierda; tiene una altura aproximada de 2 cm. Limita por delante con la
arteria pulmonar derecha y la vena pulmonar superior izquierda, y por detrs
con la cigos, el esfago y, en su porcin derecha , con el receso PAE.
Las estructuras cardiacas se identifican fcilmente por su forma peculiar y por
su posicin relativa. Un corte caudal a la carina muestra ambas aurculas, la
aorta ascendente y el tronco de la pulmonar. La aurcula izquierda se reconoce
por la entrada de las venas pulmonares inferiores, de curso horizontal y
situacin posterolateral. El dimetro anteroposterior mximo, a nivel de la
entrada de las venas pulmonares, es el mejor parmetro para medir el
tamao de la aurcula izquierda. La aorta ascendente se puede ver como una
imagen circular, localizada centralmente y anterior a la aurcula izquierda ,
entre la aurcula derecha, a un lado, y el tronco de la pulmonar , al otro.
A menudo, a nivel de los senos de Valsalva , tiene forma de hoja de trbol.
En un corte ms inferior, a nivel de los ventrculos, puede verse , despus de
la administracin de contraste, el tabique interventricular como una
estructura de baja densidad, orientada oblicuamente , de derecha a izquierda.
El pericardio se puede ver por delante del corazn, entre la grasa mediastnica
anterior y la sub epicrdica (la grasa situada por debajo del epicardio), en una
imagen equivalente a la lnea pericrdica anterior de las radiografas laterales.
Por detrs del corazn, el rea mediastnica prevertebral contiene el esfago
y la aorta descendente, cuya interfase con el pulmn provoca la lnea
paraartica, ya conocida. De igual forma, la reflexin pleural a los lados de los
cuerpos vertebrales origina las lneas paraespinales, que delimitan el rea
mediastnica paraespinal.
Finalmente el espacio retrocrural, un rea poco conocida hasta la aparicin del
TAC, se visualiza prcticamente en el 100 % de los casos. Las cruras forman los
mrgenes anteriores y laterales del espacio retrocrural y la primera vrtebra
lumbar el margen posterior.
La crura derecha es ms larga y ancha que la izquierda, y cruza medialmente
hasta colocarse por delante del esfago. En el espacio retroerural se localizan
la aorta descendente, la vena cigos y el conducto torcico. Es el camino por
donde la enfermedad retroperitoneal puede extenderse al trax y viceversa.
Por tanto, la afectacin de este espacio puede indicar tanto enfermedad
mediastnica como retroperitoneal.