Otitis Eksternal Malignan Stapilokokus Aureus

Abstrak

Otitis eksternal malignan adalah infeksi parah kanal auditori eksternal, yang ditandai

dengan anga kejadian tinggi dan kematian. Hal ini dapat terjadi hingga ke dasar tengkorak

dan berasal dari komplikasi intrakranial tersebut. paling sering agen patogennya adalah

Pseudomonas aeruginosa. Penulis mendeskripsikan dua kasus otitis eksternal malignan yang

disebabkan oleh stapilokokus aureus, dan menjelaskan gambaran klinis, perkembangan,

pendekatan diagnostik dan terapi, serta prognosis penyakit. Perbandingan antara

Pseudomonas aeruginosa dan Otitis Eksternal Malignan Stapilokokus Aureus yang terkait

dengan literatur analisis.

1. Pendahuluan

Otitis eksterna malignan (OEM) adalah infeksi parah kanal auditori eksternal (KAE).

Hal ini ditandai dengan angka kejadian tinggi, evolusi cepat dan kematian yang tinggi (46%).

Hal ini juga disebut "necrotizing otitis eksternal" karena Sifat distruktif dari infeksi. Otitis

eksterna malignan (OEM) pertama kali diidentifikasi oleh Meltzer dan Kelemen pada tahun

1959, kemudian Chandler, pada tahun 1968, dijelaskan rincian secara klinis

Penyebab paling umum adalah Pseudomonas aeruginosa, penyebab lainnya adalah

stapilokokus aureus, stapilokokus epidermis, proteus mirabilis, klebsiella oxytoca, dan jamur

seperti aspergillus fumigatus. Diabetes mellitus atau kondisi lain yang imuno compromise,

seperti acquired immunodeficiency sindrom (AIDS), keganasan, kemoterapi adalah dari

faktor resiko lainnya.

Faktor-faktor pemicu biasanya trauma (disebabkan karena terlalu sering mengorek

telinga) atau kemasukan air saat berenang (mempunyai konsentrasi halogen tinggi). Gejala
yang khas adalah : otalgia tak henti-henti (lebih buruk pada malam hari), otorrhea, kepenuhan

aural, gangguan pendengaran, sakit kepala, nyeri sendi temporomandibular. Infeksi dimulai

dari kulit telinga dan menyebabkan chondritis dan osteomyelitis, memanjang pada posterior

ke arah mastoid, pada anterior ke dalam sendi temporo-mandibula, pada medial ke puncak

tulang petrosa atau inferior (lebih sering) untuk jaringan lunak daerah subtemporal, melalui

celah Santorini.

Infeksi bisa meluas ke dasar tengkorak dan menyebabkan paralisis saraf kranial.

Karena lokasinya di tulang temporal, saraf wajah biasanya yang pertama terlibat. kerusakan

saraf wajah dapat disebabkan oleh efek kompresi neurotoksik. Keterlibatan wajah adalah

tanda progresifitas, tetapi tidak terkait dengan prognosis yang lebih buruk

Setelah saraf wajah, kerusakan berikutnya terjadi pada Saraf foramen jugularis.

Keterlibatan apex petrous dapat menyebabkan abduksi dan kerusakan trigeminal atau, lebih

pada medial kerusakan pada saraf optik. sinus sigmoid internal, vena jugularis trombosis,

meningitis dan abses otak adalah komplikasi lain yang mungkin terjadi.

diagnosis OEM berdasarkan pemeriksaan penunjang yaitu dengan uji laboratorium,

histologi (terutama untuk dignosis diferensial dengan karsinoma telinga), (CT / MRI).

pengobatan OEM yang termasuk jangka panjang yaitu terapi antibiotik sistemik,

pengobatan lokal, imunosupresi dan metabolik kontrol (terutama diabetes mellitus) dan

operasi, pada kasus tertentu.

Tujuan penulis adalah untuk menggambarkan dua kasus Staphylococcus aureus EOM

untuk membahas klinis fitur dan menekankan pentingnya prosedur diagnostik dan terapi yang

tepat untuk meningkatkan prognosis dari penyakit yang memiliki tingkat kematian tinggi.
2. Laporan Kasus

2.1. kasus 1

Pada bulan Oktober 2006, seorang wanita Italia berusia 57 tahun datang ke RS

Cardarelli dengan nyeri telinga kiri yang intens dan otorrhea, diberikan terapi amoksisilin +

asam klavulanat dan nimesulide, sakit kepala, vertigo dan muntah. Pasien juga menderita

diabetes mellitus tipe II, diobati dengan terapi hipoglikemik oral, hipertensi arteri, lower limb

vascular diases dan furunkel saluran pendengaran eksternal diobati dengan antibiotik topikal.

Pada pemeriksaan fisik didapat jaringan polipoid besar di persimpangan tulang-tulang rawan

di atas dan pada bagian posterior dari saluran telinga eksternal kiri dan sekresi purulen

berlimpah, membran timpani masih utuh.

Kami melakukan kultur mikrobiologi dan biopsi dari jaringan polipoid : gram positif

untuk Staphylococcus aureus dan pemeriksaan histopatologi menunjukkan granulasi dengan

peradangan kronis tanpa bukti keganasan. CT Scan menunjukkan edema jaringan lunak dari

saluran telinga eksternal, tulang kanal dan perusakan mastoid, bukti osteitis dari penembusan

skuama yang occipitalis oleh proses inflamasi.

MRI menunjukkan adanya dua abses bersebelahan dikelilingi oleh edema dengan zat

kontras tidak teratur di belahan cerebellar kiri, penekanan dari ventrikel keempat dan batang

otak di foramen magnum, keterlibatan dari worm atas dalam tangki quadrigeminal dengan

kompresi otak tengah dengan hidrosefalus awal obstruktif.

Uji laboratorium menunjukkan: hiperglikemia (326 mg / dl), HbA1c 10,9%, ESR 45

detik, leukositosis neutrophilic dan hyperazotemia. (ANA) yang meningkat, tanpa ANCA
(antibodi sitoplasma anti-neutrofil) kehadiran. Ada tidak releaved Defisit baik imunitas

humoral dan seluler.

Menunggu dari hasil swab telinga, diberikan terapi antibiotik empirik dengan

ceftazidime (1 gr dua kali sehari) dan levofloxacin (500 mg dua kali sehari) secara parenteral

dan diberikan insulin untuk mengatur kadar glikemik.

Menurut dari hasil kultur bakteri, ceftazidime diubah dengan Teicoplanin (400 mg /

hari). Pada liang telinga yang sudah diobati dengan larutan asam borat dalam alkohol di 70

dan melalui kuretase granulasi yang tersumbat pada kanal.

 Setelah 7 hari, hasil MRI terdapat abses cerebellar, dengan penurunan edema

perilesional, re-ekspansi ventrikel keempat, penurunan pada batang otak di foramen magnum.

Pasien diserahkan kepada intervensi bedah saraf untuk mengalirkan dua abses serebelum.

minggu setelah operasi, gejala kemunduran oto-neurologis, hanya ada edema kulit di liang

telinga dan nyeri hanya untuk akupresur.

Selama minggu ketiga, hasil swab telinga negatif dan ada perbaikan gejala. terapi

antibiotik dilanjutkan hanya dengan levofloxacin (diberikan untuk bakteri Staphylococcus

dan Pseudomonas aeruginosa, yang mempunyai respon terhadap infeksi berat) untuk

menyelesaikan 8 minggu terapi.

Pasien diserahkan untuk tindak lanjut ke: THT, saraf dan bedah saraf.

2.2. kasus 2

Pada bulan Januari 2005, seorang pria Italia 79 tahun terkena hipertensi, diabetes

mellitus tipe 2, sebelumnya stroke iskemik, dirawat di THT dari University of Naples

"Federico II", karena otalgia kiri, otorrhea mukopurulen, nyeri kiri temporo-parietal, vertigo

dari 20 hari yang lalu. Pasien tersebut menderita otitis eksternal selama bertahun-tahun,

diobati dengan antibiotik topikal. Terakhir kali ia menggunakan amoxicillin per oral dan topik

neomicin, tanpa ada perbaikan klinis.

Dari pemeriksaan fisik terdapat jaringan granulasi pada dinding posterior kanal

eksternal kiri dan di tulang-tulang rawan persimpangan jalan. CT menunjukkan jaringan

inflamasi di saluran telinga kiri eksternal, rongga timpani dan mastoid. Tes laboratorium

didapatkan : leukositosis neutrophilic, hiperglikemia (260 mg / dL), glikosuria, tinggi ESR

(55 mm / jam). Dimulai terapi parenteral dengan siprofloksasin 200 mg (2 kali sehari) +
ceftazidime 1 gr (2 kali sehari), menunggu untuk swab telinga. Pada liang telinga itu diobat

dengan larutan alkohol borat

Swab telinga didapatkan Staphylococcus aureus meticillin-resistant (MR), dan dengan

itu ceftazidime diganti dengan Teicoplanin (200 mg dua kali sehari). Biopsi pendengaran

kanal menunjukkan proses jaringan inflamasi dengan aspek akut dan xanto-granulomatosa.

Setelah lima hari, pasien menderita kelumpuhan saraf wajah kiri lengkap dan begitu ia

menjalani sebuah operasi mastoidektomi dengan meningkatkan fitur klinis berturut, meskipun

ketekunan palsy (kelas tiga skala BH).

Durasi terapi antibiotik adalah 6 minggu dan Teicoplanin dipotong 10 hari setelah

operasi. Enam bulan kemudian, pasien telah kembali otorrhea, otalgia intens, vertigo dan

kelumpuhan saraf wajah membaik (Kelas enam skala BH). CT menunjukkan hasil

mastoidectomy di telinga kiri, edema jaringan lunak dan perubahan fokus putaran, dalam

penampakan pseudo-abses, inferior untuk EAC; bahan jaringan homogen padat pada cavum

dinding medial dengan erosi pada saluran wajah kedua. Oleh karena itu pasien diserahkan

lagi swab telinga untuk menegaskan kembali Staphylococcus aureus, dan terapi antibiotik

dengan Teicoplanin dan levofloxacin.

2.3. Uji laboratorium tidak menunjukkan Dysmetabolism

Mastoidectomy dilakukan perbaikan dengan memperbaiki klinis berturut-turut, untuk

menghilangkan otalgia, otorrhea dan vertigo dan regresi palsi untuk skala kelas BH kedua.

terapi antibiotik hingga 8 minggu (Teicoplanin sampai 15 hari setelah operasi).

3. Diskusi

Kasus yang jarang terjadi dari OEM dilaporkan dalam literatur disebabkan oleh

Staphylococcus aureus infeksi ini lebih sering disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa.
Dalam Pseudomonas aeruginosa OEM, kelumpuhan wajah umumnya terjadi pada dini dan

sering karena neurotoksin didifusi melalui foramen stylomastoid; Staphylococcus aureus

EOM, sebaliknya, bisa menyebabkan lesi langsung pada saraf dan biasanya late-onset,

sebenarnya kita mengamati kelumpuhan wajah akhir-onset hanya dalam kasus kedua. Dalam

diagnosis EOM adalah penting untuk memeriksa dan mengintegrasikan klinis anamnestic

temuan, mikrobiologi, biopsi dan CT SCAN terutama otoneurologic.

Kedua pasien mengidap penyakit diabetes melitus tipe II dan sejarah medis otitis

eksternal berulang. Gambaran klinis ini terutama adanya diabetes mellitus pada
physiopathology klasik EOM. Pasien diabetes sering terpapar oleh beberapa faktor

pengurangan kemotaksis, neutrophiles dan makrofag, penurunan fagositosis, disebabkan juga

oleh microangiopathy, peningkatan PH dan konsentrasi rendah di lisozim.

pemeriksaan klinis fundamental, di otomicroscopy tertentu; eksternal akustik jaringan

kanal granulasi, terutama di persimpangan tulang rawan bisa dianggap sebagai elemen OEM

khas. Pemeriksaan histologis diperlukan untuk diagnosis diferensial dengan penyakit lain

seperti keganasan epitel, tumor neuroendokrin, limfoma dan granulomatosis Wegener; dalam

kasus-kasus yang diteliti, tidak ada keunggulan, tetapi hanya fitur non-spesifik peradangan

akut dan kronis.

CT SCAN memainkan peran utama untuk klasifikasi nosological. CT adalah standar

emas untuk studi tulang, sensitif erosi tulang. Hal ini dapat mengidentifikasi tulang trabekular

demineralisasi dari 30% atau lebih besar, tapi itu adalah pilihan yang buruk untuk menilai

respon pengobatan, karena ketekunan panjang fitur ini setelah resolusi penyakit. Perlu

menggunakan algoritma resolusi tinggi untuk menghindari kesalah pahaman dari proses

inflamasi. MRI lebih sensitif dari CT SCAN dari proses inflamasi jaringan lunak (infeksi

jamur : kalsifikasi, hyperintensity di gambar T2 atau ditandai hypointensity di seluruh urutan

karena kehadiran besi dan mangan dalam elemen jamur), ekstensi intrakranial, trombosis

sinus vena dan keterlibatan dasar tengkorak.

Angio-MR dianggap sebagai standar untuk mempelajari penyuluhan dan keterlibatan

sinus vena. Dalam studi ini, CT dan MRI telah didasarkan manajemen yang baik dari kasus

ini. Penulis tidak menggunakan Tc 99 m atau Ga 67 skintigrafi, bahkan jika mereka setuju

utilitas mereka dalam diagnosis dini EOM.

Dalam penelitian ini, terapi antibiotik didasarkan pada kultur bakteri, meskipun terapi

empirik adalah pendekatan pertama. obat yang lebih efektif terhadap Staphylococcus aureus
adalah fluoroquinolones (expecially ciprofloxacin dan levofloxacin), yang memiliki spektrum

yang luas dan penetrasi yang baik pada jaringan dan tulang. pemberian Teicoplanin lebih

efektif dibandingkan pada gram positif. Ketiga generasi sefalosporin (ceftazidime dan

cefepime), carbapenems (imipenem /cilastina) dan semi-sintetik penisilin (piperacillin /

Tazobactam) dengan aminoglikosida (tobramycin) juga berguna.

Obat topikal larutan asam borat dalam alkohol di 70. Dalam literatur juga dilaporkan

solusi yang berbeda, sebagai solusi Burow (aluminium asetat 13%), dengan aktivitas

bakteriostatik. Fitur lain yang penting dari terapi antibiotik untuk dipertimbangkan adalah

durasinya. Para penulis setuju pada durasi rejimen 6-8 minggu. Penelitian ini menjelaskan

sebagai periode 6 minggu tidak memadai untuk seluruh resolusi. Bahkan, pasien kedua

diobati dengan terapi 6 minggu, penyakit kambuh lagi setelah beberapa bulan.

Durasi terapi antibiotik sangat dipengaruhi oleh dua faktor yang berbeda antara lain,

obat-obatan yang berlawanan dan reaksi obat yang merugikan. Dalam hal ini perlu dicatat

studi Shichmanter ini yang dievaluasi reaksi obat yang merugikan di 21 kasus EOM. Pasien

yang diasumsikan fluoroquinolones tidak memiliki reaksi obat yang merugikan, sementara

pasien yang diobati dengan antibiotik lainnya (Sefalosporin, carbapenems, piperasilin /

Tazobactam dan / atau aminoglikosida) memiliki derajat yang berbeda

dalam dua kasus ini reaksi obat yang merugikan termasuk neutropenia berat. Dalam

kasus yang diteliti dalam penelitian kami tidak ada reaksi obat yang merugikan, kecuali

hypertransaminasemia moderat dalam kasus pertama dan hipoalbuminemia ringan di kedua.

Seperti hal terapi dengan oksigen hiperbarik (HOT), Narozny pada tahun 2006

menekankan peran penting terapeutik, berdasarkan ketentuan yang lebih besar dari oksigen

ke jaringan. HOT penyebab pengurangan edema, proliferasi fibroblast, aktivasi neo-

angiogenesis, peningkatan aktivitas bakterisida oksigen tergantung dari leukosit, peningkatan

aktivitas osteoblas dan osteoklas dan meningkatkan aktivitas antibakteri dari banyak

antibiotik. Menurut Tisch et al. Terapi antibiotik harus mewakili standar untuk pengobatan

EOM, meskipun kesulitan dalam menilai efektivitas dan kegunaan dengan uji coba terkontrol

secara acak, double-blind, karena kejadian langka penyakit. Meskipun mengakui validitas,

pada dua pasien tidak mengalami terapi ini.

Tentang peran operasi, penulis dipraktekkan eksisi granulasi dari saluran pendengaran

eksternal di kedua pasien ; mereka selalu dilakukan drainase surgerical abses cerebellar pada

pasien pertama, mastoidectomy dan revisi mastoidectomy dalam satu detik.

4. Kesimpulan

Penelitian ini menggaris bawahi bahwa diagnosis dini dan terapi yang memadai dapat

meningkatkan prognosis yang baik pada infeksi sebagai EOM. pengetahuan khusus

predisposisi dan faktor penyebab merupakan prasyarat penting untuk identifikasi awal

manifestasi klinis pada pasien dengan risiko, yang harus diserahkan pada uji tertentu. Sakit

kepala tidak responsif terhadap obat umum anti-inflamasi dan kemungkinan hubungan

dengan lumpuh saraf kranial sindrom, harus segera dapat di prediksi penyakit yang serius jika

menarik dasar tengkorak. menegaskan sifat dan situs proses osteolitik di tempat.

Di antara modalitas terapi yang diusulkan, tidak ada keraguan bahwa prioritas

pertama ditutupi oleh empiris pengobatan antibiotik pertama dan kemudian fokus pada

mikrobiologi dan hasil kultur. Dalam kasus EOM oleh Staphylococcusaureus penulis

menggunakan ciprofloxacin atau levofloksasin selama 8 minggu dikaitkan dengan

Teicoplanin untuk dua /tiga minggu.

Namun, terapi antibiotik dari komplikasi sistemik dapat merugikan dan

mempengaruhi prognosis. Bedah diperlukan dalam kasus keterlibatan timpani-mastoid luas,

kelumpuhan wajah "non-responder" dan dalam kasus-kasus implikasi intrakranial.

Pengobatan medis dan bedah mungkin terkait dengan tingkat kesuksesan pada siklus terapi

oksigen dengan barometer yang tinggi.