Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
prsente
et soutenue publiquement par
SATER Clarisse
Ne le 18 Janvier 1985
1
UNIVERSIT DE NANTES
13 septembre 2011
2
Par dlibration, en date du 6 dcembre 1972, le Conseil de la Facult
approbation, ni improbation.
3
SOMMAIRE
SOMMAIRE ........................................................................................................ 4
Introduction ......................................................................................................... 9
1 Pharmacologie ................................................................................................ 11
1.1 La pharmacocintique ................................................................................................. 11
1.1.1 Labsorption ............................................................................................................ 14
1.1.2 La distribution ......................................................................................................... 15
1.1.3 La biotransformation ............................................................................................... 17
1.1.4 Llimination ........................................................................................................... 19
1.1.5 Les particularits chez lenfant .............................................................................. 20
1.2 Les rgles et modalits de prescription chez lenfant................................................ 21
1.2.1 La rdaction de lordonnance ................................................................................. 21
1.2.2 Les voies dadministration des mdicaments ......................................................... 22
1.2.3 La posologie ........................................................................................................... 23
2 La prescription antibiotique.......................................................................... 26
2.1 Lantibiothrapie prophylactique ............................................................................... 26
2.1.1 Dfinition ................................................................................................................ 26
2.1.2 Indications ............................................................................................................... 27
2.1.2.1 Recommandations franaises ........................................................................... 27
2.1.2.2 Recommandations britanniques ....................................................................... 33
2.1.2.3 Recommandations amricaines ........................................................................ 34
2.1.2.4 Comparaison des rcentes recommandations sur la prophylaxie de
lendocardite ................................................................................................................. 35
2.1.3 Prescription.............................................................................................................. 36
2.2 Lantibiothrapie curative ........................................................................................... 38
2.2.1 Dfinition ................................................................................................................ 38
2.2.2 Indications ............................................................................................................... 39
2.3 Quel antibiotique prescrire en odontologie pdiatrique ? Recommandations
franaises ............................................................................................................................. 41
2.3.1 Les btalactamines .................................................................................................. 41
2.3.1.1 Gnralits ........................................................................................................ 41
4
2.3.1.2 Prescription....................................................................................................... 42
2.3.2 Les macrolides et apparents ................................................................................... 43
2.3.2.1 Gnralits ........................................................................................................ 43
2.3.2.2 Prescription....................................................................................................... 44
2.3.3 Les imidazols ......................................................................................................... 45
2.3.3.1 Gnralits ........................................................................................................ 45
2.3.3.2 Prescription ...................................................................................................... 46
2.3.4 Les cyclines ............................................................................................................. 46
2.3.4.1 Gnralits ........................................................................................................ 46
2.3.4.2 Prescription....................................................................................................... 47
2.4 Les effets indsirables, contre-indications et prcautions demploi des
antibiotiques ........................................................................................................................ 48
2.4.1 Les bta-lactamines ................................................................................................. 49
2.4.1.1 Effets indsirables ............................................................................................ 49
2.4.1.2 Contre-indications ........................................................................................... 50
2.4.1.3 Prcautions demploi ....................................................................................... 50
2.4.2 Les macrolides ......................................................................................................... 51
2.4.2.1 Effets indsirables ........................................................................................... 51
2.4.2.2 Contre-indications ........................................................................................... 51
2.4.2.3 Prcautions demploi ....................................................................................... 52
2.4.3 Les imidazols ......................................................................................................... 52
2.4.3.1 Effets indsirables ........................................................................................... 52
2.4.3.2 Contre-indications ........................................................................................... 53
2.4.3.3 Prcautions demploi ....................................................................................... 53
2.4.4 Les cyclines ............................................................................................................. 53
2.4.4.1 Effets indsirables ........................................................................................... 53
2.4.4.2 Contre-indications ........................................................................................... 55
2.4.4.3 Prcautions demploi ........................................................................................ 55
2.5 Tableau rcapitulatif .................................................................................................... 56
3 La prescription antalgique ............................................................................ 57
3.1 La prise en charge de la douleur ................................................................................. 57
3.2 Classification des antalgiques ...................................................................................... 61
3.3 Les antalgiques de niveau 1 : les antalgiques non opiacs ........................................ 61
3.3.1 Le paractamol ........................................................................................................ 61
5
3.3.1.1 Gnralits ............................................................................................................ 61
3.3.1.2 Prescription........................................................................................................... 62
3.3.1.3 Effets indsirables ............................................................................................... 62
3.3.1.4 Contre-indications ............................................................................................... 63
3.3.1.5 Prcautions demploi ........................................................................................... 63
3.3.2 Les anti-inflammatoires non strodiens ou AINS ...................................................... 63
3.3.2.1 Gnralits ............................................................................................................ 63
3.3.2.2 Prescription........................................................................................................... 64
3.3.2.3 Effets indsirables ................................................................................................ 67
3.3.2.3.1 Acide actylsalicylique ................................................................................. 67
3.3.2.3.2 Autres AINS ................................................................................................. 67
3.3.2.4 Contre-indications ................................................................................................ 68
3.3.2.4.1 Acide actylsalicylique ................................................................................. 68
3.3.2.4.2 Autres AINS ................................................................................................. 68
3.3.2.5 Prcautions demploi ............................................................................................ 68
3.3.2.5.1 Acide actylsalicylique ................................................................................. 68
3.3.2.5.2 Autres AINS ................................................................................................. 69
3.4 Les antalgiques de niveau 2 : les opiacs faibles ........................................................ 69
3.4.1 Gnralits ............................................................................................................... 69
3.4.2 Prescription.............................................................................................................. 70
3.4.2.1 Codine............................................................................................................. 70
3.4.2.2 Tramadol .......................................................................................................... 70
3.4.3 Effets indsirables ................................................................................................... 71
3.4.3.1 Codine ............................................................................................................ 72
3.4.3.2 Tramadol ......................................................................................................... 72
3.4.4 Contre-indications ................................................................................................... 72
3.4.4.1 Codine ........................................................................................................... 72
3.4.4.2 Tramadol .......................................................................................................... 72
3.4.5 Prcautions demploi ............................................................................................... 73
3.4.5.1 Codine ............................................................................................................ 73
3.4.5.2 Tramadol ......................................................................................................... 73
3.5 Les anti-inflammatoires strodiens ou AIS............................................................... 74
3.5.1 Gnralits .............................................................................................................. 74
6
3.5.2 Prescription ............................................................................................................. 74
3.5.3 Effets indsirables ................................................................................................... 75
3.5.4 Contre-indications .................................................................................................. 75
3.5.5 Prcautions demploi .............................................................................................. 75
3.6 Tableau rcapitulatif des antalgiques autoriss chez lenfant ................................. 76
3.7 A propos des antalgiques ........................................................................................ 78
4 La prescription sdative................................................................................. 79
4.1 Dfinition de la sdation .............................................................................................. 79
4.2 Les moyens notre disposition ................................................................................... 80
4.2.1 Non mdicamenteux ................................................................................................ 80
4.2.2 Mdicamenteux ....................................................................................................... 80
4.2.2.1 Les benzodiazpines ......................................................................................... 81
4.2.2.2 Les antihistaminiques H1 ................................................................................. 82
4.2.2.3 Prescription....................................................................................................... 83
4.3 Indications .................................................................................................................... 83
4.3.1 Benzodiazpines anxiolytiques ............................................................................... 83
4.3.2 Antihistaminiques H1 : hydroxyzine....................................................................... 84
4.4 Effets indsirables ....................................................................................................... 84
4.4.1 Benzodiazpines anxiolytiques ............................................................................... 84
4.4.2 Antihistaminiques H1 : hydroxyzine....................................................................... 84
4.5 Contre-indications ....................................................................................................... 85
4.5.1 Benzodiazpines anxiolytiques ............................................................................... 85
4.5.2 Antihistaminiques H1 : hydroxyzine....................................................................... 85
4.6 Prcautions demploi ................................................................................................... 85
4.6.1 Benzodiazpines anxiolytiques ............................................................................... 85
4.6.2 Antihistaminiques H1 : hydroxyzine....................................................................... 86
4.7 Au sujet de lhydroxyzine ........................................................................................ 86
5 La prescription antimtique ........................................................................ 87
5.1 Dfinitions et caractristiques principales ................................................................. 87
5.2 Les agents antimtiques ............................................................................................. 88
5.3 Indication ...................................................................................................................... 88
5.4 Prescription ................................................................................................................... 89
5.5 Effets indsirables ....................................................................................................... 90
7
5.5.1 Alizapride ................................................................................................................ 90
5.5.2 Mtoclopramide ...................................................................................................... 90
5.5.3 Dompridone ........................................................................................................... 90
5.5.4 Mtopimazine .......................................................................................................... 90
5.6 Contre-indications ....................................................................................................... 91
5.6.1 Alizapride ................................................................................................................ 91
5.6.2 Mtoclopramide ...................................................................................................... 91
5.6.3 Dompridone ........................................................................................................... 91
5.6.4 Mtopimazine .......................................................................................................... 91
5.7 Prcautions demploi ................................................................................................... 92
6 La prescription fluore .................................................................................. 93
6.1La carie dentaire............................................................................................................ 93
6.2 Le mode daction du fluor ........................................................................................... 94
6.3 Indications ..................................................................................................................... 95
6.4 Prescription ................................................................................................................... 98
6.5 Effets indsirables ........................................................................................................ 99
6.6 Contre-indications ...................................................................................................... 101
6.7 Prcautions demploi.................................................................................................. 101
Conclusion ........................................................................................................ 102
Rfrences bibliographiques .......................................................................... 104
8
Introduction
Il est essentiel de considrer la prescription comme un acte mdical part entire qui engage
notre responsabilit professionnelle.
Aujourdhui, peu de spcialits ont obtenu lAutorisation de Mise sur la March (AMM),
dlivre par lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (Afssaps) et
lAgence Europenne pour lvaluation du Mdicament, en pdiatrie et, notamment, en
odonto-stomatologie. Le chirurgien-dentiste est alors amen prescrire en dehors du cadre de
lAMM. Ceci lui est permis du fait de la libert de prescription, mais il devra prouver lintrt
clinique dune telle prescription, en se rfrant aux donnes actuelles de la science. Le
praticien doit alors se tenir au courant des dernires recommandations des diffrentes classes
de mdicaments, du cadre lgal de leur utilisation et tre particulirement attentif, pour
chaque mdicament, au risque de sa prescription.
9
effet, laide de recherches bien menes, que nos jeunes patients auront accs des
prescriptions plus sres et efficaces.
Lobjectif de cette thse est de rappeler, tout dabord, les bases thoriques de la
pharmacologie, puis, de dcrire les diffrentes classes de mdicaments prescrits en
odontologie pdiatrique : les antibiotiques, les antalgiques, les sdatifs, les antimtiques et,
enfin, le fluor. La prescription a t aborde, tout au long de cette thse, travers
ladministration par voie orale. Elle doit permettre au praticien de trouver aisment les
informations dont il a besoin afin de raliser une prescription rflchie et cohrente.
Pour chacune des substance actives, sont mentionns lindication, la posologie, les effets
indsirables, les contre-indications et les prcautions demploi.
La rdaction de cette thse sest base sur les dernires recommandations franaises,
europennes et internationales existantes.
10
1 Pharmacologie
La pharmacologie est, par dfinition, ltude des mdicaments, de leur action et de leur
emploi.
1.1 La pharmacocintique
- labsorption ou rsorption,
- la distribution ou diffusion,
- la biotransformation ou mtabolisme,
- llimination.
11
Site daction Rservoirs
rcepteurs tissulaires
li libre libre li
Circulation
Gnrale
mdicament li mtabolites
BIOTRANSFORMATION
12
Mdicament
Voie orale,
Rectale,
IM, Voie IV
Sous-cutane,
Percutane.
Action
Libration
Rcepteur
Distribution
Compartiment Compartiment
Rsorption
Principe actif central priphrique
dissous
(sang) (tissus, organes)
Mtabolisme
Mtabolites
Elimination
13
pathologique peut modifier les proprits pharmacocintiques du mdicament en altrant son
absorption ainsi que son sjour dans lorganisme. (41) Nous devons donc adapter nos
prescriptions en fonction du patient et de ses caractristiques susceptibles de modifier une ou
plusieurs tapes de la pharmacocintique dun mdicament.
1.1.1 Labsorption
1.1.2 La distribution
Dune part, les mdicaments, dans la circulation gnrale, peuvent se fixer certaines
protines plasmatiques : lalbumine, l1-glycoprotine acide, les lipoprotines et les
immunoglobulines telles que les IgG.
15
Dautre part, les lments figurs du sang, dont les rythrocytes, en fixant certains
mdicaments, exercent un rle similaire aux protines plasmatiques. (9)
1
[M] + [P] [MP]
2
Le mdicament, dans la circulation gnrale, peut se prsenter alors sous deux formes : (77)
- une forme lie aux protines plasmatiques, en particulier lalbumine, inactive, non
diffusible, constituant une rserve de principe actif qui sera progressivement libre ;
- une forme libre, active, diffusible, exerant son action pharmacologique.
- laffinit que le mdicament prsente pour les sites de fixation des protines.
- la quantit de protines existantes (variable selon ltat pathologique ou
physiologique). Par exemple, limmobilisation, un traumatisme, une brlure ont
tendance laugmenter, alors que lanxit a tendance la diminuer.
- la concentration du mdicament : lorsquun mdicament est en concentration
suffisante pour saturer ses sites de fixation, la fixation devient nulle pour toute dose
supplmentaire.
- la comptition entre le mdicament et une deuxime molcule : cela peut tre une
comptition entre deux mdicaments pour un mme site de fixation ou entre un
mdicament et un produit endogne.
16
Cependant, la distribution dpend la fois :
Dautres facteurs, intervenant sur le volume de distribution, entrent en jeu, tels que : (77)
Une fois sa cible atteinte, le mdicament va pouvoir exercer son action pharmacologique
dans les tissus, il pourra aussi tre stock (au niveau des tissus lipidiques en gnral) ou tre
transform par des mcanismes enzymatiques : cest la biotransformation. (77)
1.1.3 La biotransformation
17
Ceci sexplique par : (79)
Les formes biotransformes par lorganisme sont appeles mtabolites. Ces mtabolites
sont laboutissement de ractions chimiques des principes actifs, telles que des oxydations,
rductions, hydrolyses, ou de ractions de conjugaison. On obtient alors des composs plus
polaires et plus hydrosolubles qui seront plus facilement limins par lorganisme. (77)
On parle de mtabolites inactifs, dans la majorit des cas, car ils ne prsentent plus aucune
proprit pharmacologique. Toutefois, pour certains mdicaments, le mtabolisme produit un
mtabolite actif dont lactivit sera identique ou mme suprieure celle du produit
administr. Enfin, il est aussi possible que le mtabolisme entrane la formation de
mtabolites toxiques. (77)
Ajoutons que dautres sites de mtabolisme existent, un moindre degr mais non
ngligeable : la peau, les muscles, les poumons, les reins, les intestins (77) A ces niveaux,
de nombreuses enzymes sont prsentes (cytochromes, glyco protine P, ) et peuvent
modifier notablement la biodisponibilit du mdicament donc son action thrapeutique.
18
- Pharmacologiques : ceci concerne les interactions mdicamenteuses. En effet, le
mtabolisme hpatique dun mdicament peut tre modifi par un autre mdicament
administr simultanment. On observe alors une augmentation ou une diminution
dactivit de lun des mdicaments par inhibition ou induction enzymatique.
1.1.4 Llimination
Les mdicaments et leurs mtabolites sont limins essentiellement par les reins et le foie,
mais dautres voies sont galement utilises telles que les voies pulmonaire et salivaire. (77)
19
tables souvent conseilles par les fabricants. Certains mdicaments ncessitent une
surveillance rapproche avec la ralisation de dosages plasmatiques qui permettent
une adaptation du schma thrapeutique, comme les antituberculeux ou les
immunosuppresseurs.
Lors de nos prescriptions, lenfant ne peut pas tre considr comme un petit adulte. Cest
un organisme en voie de maturation. Des modifications portent sur chacune des tapes du
devenir du mdicament dans lorganisme : absorption, distribution, biotransformation et
limination. Il est alors important de prendre en compte ces variations pharmacocintiques
chaque niveau :
- Absorption : la vitesse de rsorption intestinale augmente avec lge, elle atteint celle
de ladulte au del de la priode nonatale (de la naissance 30 jours).
- Distribution : la distribution des mdicaments varie selon la liaison aux protines, la
dimension des diffrents compartiments de lorganisme et le dbit sanguin. La taille
relativement leve des compartiments hydriques et adipeux, chez le nouveau-n,
engendre des volumes de distribution des mdicaments plus levs chez ce dernier que
chez ladulte, expliquant la ncessit de doses unitaires (rapportes au poids) plus
importantes. Aussi, la liaison aux protines est moindre chez le nouveau-n. Or, cest
la forme libre, qui diffuse au site daction, qui est lorigine des effets recherchs
(incluant les effets indsirables). Ce dfaut de fixation protique nest plus observ
vers lge de 6 mois 1 an.
- Biotransformation : en priode nonatale, le mtabolisme hpatique est le plus souvent
diminu et la demi-vie augmente, ncessitant un plus grand espacement des doses
durant cette priode. A linverse, chez le nourrisson et le jeune enfant (de 1 mois 2
ans), lactivit des enzymes hpatiques est augmente, augmentant ainsi la vitesse de
biotransformation des mdicaments, et la demi-vie raccourcie par rapport ladulte.
- Elimination : chez le nouveau-n, limmaturit rnale engendre une diminution de
llimination des mdicaments et, ainsi, ncessite une augmentation de lintervalle
entre les doses.
20
En conclusion, ces particularits vont dans le sens dune adaptation posologique. Chez le
nouveau-n, on observe une diminution de labsorption par voie orale et des capacits
dlimination, ainsi quune augmentation des volumes de distribution. On prescrit alors des
doses unitaires proches de celles de ladulte mais avec un plus grand espacement des doses.
Par contre, chez le nourrisson et le jeune enfant (jusqu 2 ans), le mtabolisme est acclr et
le volume de distribution plus important entranent une prescription de doses unitaires,
rapportes au poids, plus leves, en proportion, que celles de ladulte avec des intervalles
dadministration plus courts.
La rdaction de cette dernire doit suivre les rgles rgies par lArticle R.51323 du Code de
la Sant Publique.
21
anodin car le msusage des mdicaments (sur ou sous dosage) est frquent, le surdosage
pouvant conduire un bon nombre dintoxications. Dautre part, il est important de signaler
que, parfois, labsence de conditionnement adapt aux enfants peut conduire un
dconditionnement, source derreurs. Il nous incombe alors de privilgier les formes
pdiatriques.
Signalons galement que des dispositifs dadministration dun mdicament peuvent tre, eux
aussi, sources derreurs. Cest ainsi que, depuis 2005, le guichet Erreurs Mdicamenteuses
de lAfssaps a reu de nombreux signalements derreurs lies une mauvaise utilisation ou
comprhension des pipettes doseuses pour administration orale. Des parents utilisent le
dispositif dun mdicament A (pipettes, seringues gradues, cuillres-mesure.) pour
administrer un mdicament B. Les pipettes ne sont pas calibres lidentique dune spcialit
lautre et ne doivent pas tre conserves pour une ventuelle rutilisation. Ceci afin de
limiter tout risque derreur et de surdosage, lorigine parfois deffets indsirables graves. (2)
Nous devons enfin informer le patient que le mdicament dlivr par le pharmacien peut
avoir un nom diffrent de celui inscrit sur lordonnance du fait de la dlivrance de plus en plus
usuelle de gnriques.
Le meilleur traitement sera donc celui qui, efficacit gale, sera le plus facile
administrer.
Voie orale
Cest la voie quil nous faut privilgier chez le jeune patient. Certains mdicaments existent
sous des formes pdiatriques, celles-ci possdent un got agrable, ce qui est utile pour la
prise du traitement, mais sont parfois riches en saccharose et donc cariognes. Ainsi, on
prfre les comprims et les glules, ds que lenfant est capable de les avaler.
22
Voie rectale
Cette voie va tre intressante pour nous lors de vomissements ou de convulsions. Par
exemple, pour le traitement dune crise convulsive, ladministration rectale de Diazpam va
avoir un effet rapide. Cependant, le rejet du suppositoire est frquent, rendant alors incertaine
la dose estime reue.
Voie parentrale
Etant source de douleur, le choix de cette voie est exceptionnel chez lenfant. Cependant,
lefficacit quasi immdiate de la voie intraveineuse justifiera son utilisation lors de situations
durgence. Elle est utilise en milieu hospitalier.
Voie topique
Il est primordial de considrer ici que lenfant prsente une absorption plus leve que celle
de ladulte. En effet, la rsorption cutane est augmente en raison de la finesse de la peau et
dun rapport lev entre la surface cutane et le poids du corps, do un risque de passage trop
important du mdicament et donc dintoxication.
Diffrentes tables ont t proposes afin de pouvoir adapter les posologies la population
pdiatrique.
Prcdemment, la dose administrer tait tablie en fonction de lge, mais ceci conduisait
sous estimer la dose requise. (Tableau 1)
23
Table de Brunton Table de Gaubius et Cottereau
1 an = 2/25 de la dose adulte 1 3 ans = 1/6 de la dose adulte
2 ans = 3/25 de la dose adulte 3 7 ans = 1/3 de la dose adulte
3 ans = 4/25 de la dose adulte 7 13 ans = 1/2 de la dose adulte
4 ans = 4/25 de la dose adulte 13 20 ans = 2/3 de la dose adulte
12 ans = 13/25 de la dose adulte
Etc. 1/25 par anne
Tableau 1 : Tables de Brunton, de Gaubius et Cottereau (daprs Casamajor et coll La
prescription en odontologie, 1997). (22)
Plusieurs rgles existent, dont celle de Catzel qui tient compte la fois de lge et du poids.
(Tableau 2)
24
Ou encore la rgle de Hennequet qui pondre le poids laide dun coefficient. (Tableau 3)
Posologie enfant = posologie adulte x xK
S =
.
. .
ou encore
log S = log P x 0.425 + log T x 0.425 + 1.8564
avec S = surface cutane en ; P = poids en kg ; T = taille en cm
Tableau 4 : Formule de Du Bois (daprs Casamajor et coll La prescription en odontologie,
1997). (22)
Cette formule serait plus prcise mais difficilement utilisable en pratique quotidienne car elle
ncessite des abaques et la connaissance de la posologie par de surface corporelle, or
celle-ci nest pas indique dans le Vidal.
25
2 La prescription antibiotique
Ceci nous fait prendre conscience que notre prescription nest pas un acte anodin, il en va de
notre responsabilit dans lobservance de la survenue deffets indsirables et de lmergence
des rsistances bactriennes. (4)
2.1.1 Dfinition
Les enfants vont avoir recours une antibioprophylaxie pour les mmes raisons quun adulte.
(64) Celle-ci sera tablie en fonction de chaque individu. Si un patient se prsente avec un
syndrome qui ne nous est pas familier, il est de notre responsabilit de contacter le pdiatre en
26
charge du traitement de lenfant, afin de dterminer ensemble son risque infectieux. (10) Une
coopration troite doit sinstaurer entre le pdiatre et nous, dans lintrt du patient. (64)
2.1.2 Indications
Chaque patient prsente un niveau de risque infectieux individuel. LAfssaps distingue alors
trois diffrents groupes, en fonction du patient lui-mme, des actes bucco-dentaires et du
risque de survenue de bactrimies. (4)
Selon lAfssaps, en 2001, les patients qui ne prsentent aucun facteur de risque ni aucun
terrain particuliers sont considrs comme des sujets sains. Dans les dernires
recommandations de bonne pratique de juillet 2011, sur les prescriptions des antibiotiques en
pratique bucco-dentaire, lAfssaps transforme le terme sujets considrs sains en
population gnrale , pour souligner le fait que le risque nul nexiste pas. Cette catgorie
reprsente la grande majorit de nos patients. (4)
Par opposition, les patients prsentant un risque infectieux reconnu sont prsents sous le
terme de patients sur-risque dinfection . A lintrieur de cette catgorie, lAfssaps
dfinie deux sous catgories : les patients immunodprims et les patients haut risque
dendocardite infectieuse . (4)
LAfssaps place ici les patients qui ne prsentent aucun des facteurs de risque infectieux
voqus dans les deux catgories suivantes.
Dsormais, chez les patients prsentant une cardiopathie risque modre (autres
valvulopathies, autres cardiopathies congnitales, prolapsus de la valve mitrale, ) et chez les
patients porteurs dune prothse articulaire, lantibioprophylaxie nest plus indique lors de la
ralisation dun geste bucco-dentaire.
27
- Patients immunodprims (4)
Ici, le risque dinfection locale et/ou gnrale (septicmie) est dornavant li tout facteur
responsable dune immunodpression. Il est ncessaire, avant dinclure un patient dans cette
catgorie de risque, de contacter les mdecins soccupant de sa prise en charge mdicale.
Ne rentrent dans cette catgories que les patients souffrant dune cardiopathie haut risque
dendocardite infectieuse, excluant ainsi ceux prsentant une cardiopathie risque faible ou
modr dendocardite infectieuse. (4)
LAfssaps mentionne dans les cardiopathies haut risque dendocardite infectieuse : (4)
28
Groupe A : cardiopathies haut Groupe B : cardiopathies risque moins
risque lev
Valvulopathies : insuffisance aortique,
Prothses valvulaires insuffisance mitrale, rtrcissement aortique et
bicuspidie aortique
Cardiopathies congnitales cyanognes Prolapsus valvulaire mitral avec insuffisance
non opres et drivations chirurgicales mitrale et/ou paississement valvulaire
(pulmonaire-systmique)
Antcdents dendocardite Cardiopathie congnitale non cyanogne sauf
Infectieuse communication interauriculaire
Greffs cardiaques avec anomalie Cardiomyopathie hypertrophique obstructive
valvulaire* avec souffle lauscultation
*situation identifie dans les recommandations amricaines de 2007
Elles restreignent, ainsi, lantibioprophylaxie aux seuls patients considrs comme haut
risque dendocardite. (51,73) Elles fournissent alors quelques facteurs nous permettant
dorienter notre choix lorsque la prescription est optionnelle. (73)
29
Arguments en faveur de la prescription Arguments en faveur de labstention
Terrain
Age : 65 ans
Insuffisance cardiaque, rnale, respiratoire,
hpatique
Diabte
Immunodpression acquise, constitutionnelle ou
thrapeutique (corticodes, Allergie de multiples antibiotiques
immunosuppresseurs.) Souhait du patient aprs information
Etat buccodentaire
Hygine buccodentaire dfectueuse notamment
Gestes
Saignement important (intensit, dure)
Geste techniquement difficile (dure prolonge
de lacte.)
Souhait du patient aprs information
Facteurs orientant le choix dans les situations o lantibioprophylaxie de lendocardite
infectieuse est optionnelle (daprs les recommandations de la SPILF sur la prophylaxie de
lendocardite infectieuse, 2002). (73)
30
Ainsi, cest une bactrimie cumule , plus quune bactrimie unique, qui serait la cause
de lendocardite (35), nous poussant bien considrer les modalits de lantibioprophylaxie,
celle-ci se justifiant suivant lacte buccodentaire et le risque infectieux auquel appartient le
patient.
Elle spare les soins selon leur capacit entraner un saignement significatif, c'est--dire en
actes invasifs ou non invasifs. (4)
Ici, lantibioprophylaxie nest justifie pour aucune des catgories. Ce sont les actes de
prvention, les soins conservateurs, les soins prothtiques non sanglants, lablation post
opratoire des sutures, la pose de prothses amovibles, la pose ou ajustement dappareils
orthodontiques, la prise de radiographies dentaires, les anesthsies locales non ligamentaires.
(4,73)
Pour la population gnrale , la majorit des actes invasifs ne va pas justifier une
antibiothrapie prophylactique.
Enfin, en ce qui concerne les patients haut risque dendocardite infectieuse , elle est
recommande pour chaque acte qui implique une manipulation de la gencive ou de la
rgion priapicale de la dent et en cas deffraction de la muqueuse orale ( lexception de
lanesthsie locale et locorgionale).
31
Patient
Actes bucco-dentaires invasifs haut risque
population immuno- dendocardite
gnrale dprim infectieuse
Mise en place dune digue - - R
Soins endodontiques :
Traitement des dents pulpe vitale - R R
Traitement des dents pulpe ncrose - R Acte contre-indiqu
Reprise de traitement* - R Acte contre-indiqu
Actes et soins parodontaux :
Dtartrage - R R
Sondage parodontal - R R
Avulsion dentaire :
Dent sur arcade, alvolectomie, - R R
sparation de racines
Amputation radiculaire - R Acte contre-indiqu
Dent incluse, dent en dsinclusion, R R R
germectomie
Chirurgie prorthodontique des dents R R Acte contre-indiqu
incluses ou enclaves
Freinectomie - R R
Anesthsie locale ou locorgionale - - -
dans un tissu non infect
Anesthsie locale intraligamentaire - R^ Acte contre-indiqu
Soins prothtiques risque de - R R
saignement
Soins orthodontiques risque de - R R
saignement
- : prescription non recommande.
R : Antibioprophylaxie recommande.
32
Au-del de lindication dune antibioprophylaxie, chez les patients haut risque
dendocardite infectieuse, lAfssaps et la SPILF rappellent que certains actes sont contre-
indiqus et dautres soumis des recommandations bien prcises : (4,73)
Pour finir, il est essentiel de rappeler quil ny a, ce jour, aucune preuve relle de
lefficacit ou de labsence deffets indsirables des politiques dantibioprophylaxie de
lendocardite infectieuse. On a alors tendance aujourdhui limiter la prophylaxie aux
procdures et aux populations les plus risque de provoquer une endocardite infectieuse.
(4,29,30)
33
Ainsi, pour les patients haut risque, ils prconisent une antibioprophylaxie pour tous actes
dentaires impliquant une manipulation gingivale ou de lendodonte. (38)
- les patients haut risque de dvelopper une endocardite infectieuse et pour laquelle
lvolution serait dfavorable. (10,35)
Prothses valvulaires
Antcdents dendocardite infectieuse
Cardiopathies congnitales :
- cyanognes non opres
- opres avec malformation rsiduelle
- opres dans les 6 derniers mois
Transplantation cardiaque avec valvulopathie
Pathologies cardiaques associes un haut risque dendocardite infectieuse lors de soins
dentaires (daprs Marie-Cousin et coll, Evolutions de la prvention de lendocardite
infectieuse, applications lenfant, 2009). (51)
Alors les antibiotiques sont recommands pour chaque soin dentaire impliquant leffraction
du tissu gingival ou des muqueuses orales, ou le traitement du priapex. (10,35)
Ce sont ici des patients avec un systme immunitaire dficient qui ne seront pas capables de
tolrer une bactrimie transitoire cause par des soins bucco-dentaires invasifs.
Voici une liste de certaines des pathologies que lon peut rencontrer :
SIDA
Neutropnie
Immunosuppression
Diabtes
34
Transplantation dorgane
- les patients possdants un shunt, un cathter vasculaire, ou des appareils mdicaux (10)
LAHA na trouv aucune preuve dune contamination par des micro-organismes provenant
de soins dentaires chez les porteurs de prothses cardiaques aprs leur implantation.
Ici aussi, nous pouvons nous tourner vers le pdiatre pour la prise en charge du patient.
Cardiopathies
Haut risque (Groupe A) Risque moins lev (Groupe B)
SPILF, recommandations de
2002, voir listes dtailles des Prophylaxie recommande Prophylaxie optionnelle
procdures buccodentaires un
peu plus haut
BSAC, 2006, pour toutes
procdures impliquant une Prophylaxie recommande Prophylaxie non recommande
manipulation dentogingivale ou
endodontique
AHA, 2007, pour toutes
procdures impliquant une Prophylaxie recommande Prophylaxie non recommande
manipulation de la muqueuse
buccale ou du priapex
AFSSAPS, recommandations
de 2011, voir listes dtailles Prophylaxie recommande Prophylaxie non recommande
des procdures buccodentaires
un peu plus haut
Tableau comparatif (daprs Duval, Prophylaxie de lendocardite infectieuse : tendances
actuelles et recommandations rcentes, 2008 et lAfssaps, Prescription des antibiotiques en
pratique bucco-dentaire, 2011). (4,29)
35
En conclusion, les recommandations britanniques et amricaines rejoignent celles franaises
de 2002, la diffrence quelles vont plus loin en ne proposant pas dantibioprophylaxie
optionnelle en cas de cardiopathies du groupe B. (31) Par contre, les dernires
recommandations de lAfssaps salignent sur celles internationales. (4)
2.1.3 Prescription
Lantibiotique sera administr, par voie orale, en une dose unique une heure avant le geste.
Si ceci na pas pu tre ralis, cela peut tre fait dans les deux heures qui suivent le geste. (31)
36
De plus, dautres recommandations demandent dtre prise en compte :
Enfin, il est important de signaler que lendocardite infectieuse est une complication
grave dans lvolution des cardiopathies chez lenfant mme si elle survient moins
souvent chez lenfant que chez ladulte. (51)
37
2.2 Lantibiothrapie curative
2.2.1 Dfinition
Lantibiothrapie curative est une thrapeutique mise en place dans le seul cas dune
situation infectieuse. Il nous faudra tablir un diagnostic de certitude, ou du moins, de forte
prsomption dinfection bactrienne avant toute prescription dantibiotique. (4)
- de la lsion,
- des micro-organismes que lon rencontre le plus souvent dans ce type de lsion,
- du site sur lequel linfection se dveloppe,
- ainsi que des caractristiques pharmacologiques de lantibiotique : spectre daction,
diffusion tissulaire, disponibilit et tolrance.
38
2.2.2 Indications
Des antibiotiques ne sont toutefois pas indiqus si linfection dentaire est contenue au
niveau de la pulpe ou des tissus immdiatement environnants. (12) En effet, la grande
majorit des infections endodontiques peut tre contrle sans lutilisation dantibiotiques.
Les antibiotiques ne doivent tre ici quun complment du traitement endodontique appropri.
(45)
Un enfant se prsentant, notre cabinet, avec une tumfaction faciale secondaire une
infection dentaire, doit tre immdiatement pris en charge. Une prescription antibiotique est
faite, nous pouvons alors traiter la dent responsable. Ou alors, nous mettons notre jeune
patient sous antibiotiques, pendant plusieurs jours, afin de contenir la propagation infectieuse,
pour ensuite pouvoir traiter ou extraire la dent en cause.
Lapplication locale dantibiotique est recommande sur les dents expulses depuis
moins de 60 minutes et possdant un apex immature. Ceci afin dinhiber la rsorption
externe et daider la revascularisation pulpaire. Les ttracyclines sont la famille de choix,
mais leur usage ne doit pas tre systmatique compte tenu du risque de discoloration
observe sur les dents dfinitives.
- Parodontopathies : (12)
Le systme immunitaire est bien souvent incapable de contrler seul la croissance des
germes responsables. Cest pourquoi nous associons, notre traitement, une
antibiothrapie. Un prlvement, ainsi quun antibiogramme, peuvent savrer utile dans
lidentification des pathognes.
39
Patient
Pathologies dorigine infectieuse Population Immuno- A haut risque
gnrale dprim dendocardite
infectieuse
Caries - - -
Pulpopathies et complications
priradiculaires :
Pulpopathies - - -
Complications de la pathologie pulpaire - - SO
Parodontites :
Chronique - - -
Agressive R R R
Abcs parodontal - R R
Lsion combine endo-parodontale - - SO*
Accidents druption dentaire :
Dent temporaire - - R
Dent permanente (pricoronarite) R R R
Cellulites :
Aigu R R R
Chronique - R R
Ostites :
Alvolite suppure R R R
Ostite (maxillo-mandibulaire) R R R
Traumatisme alvolo-dentaire avec ou - R R
sans effraction muqueuse ou osseuse
Rimplantation dune dent luxe lors - R Acte contre-
dun traumatisme indiqu
- : prescription non recommande
R : prescription recommande
SO : sans objet car lacte local adapt est contre-indiqu
* : ici, en prsence dune lsion endo-parodontale responsable dune ncrose pulpaire, lon
se doit dextraire la dent
Indication de lantibiothrapie curative, pour les pathologies bucco-dentaires dorigine
infectieuse chez lenfant (Daprs lAfssaps, Prescription des antibiotiques en pratique bucco-
dentaire, 2011). (4)
40
2.3 Quel antibiotique prescrire en odontologie
pdiatrique ? Recommandations franaises
2.3.1.1 Gnralits
On rencontre, de nos jours, une augmentation des rsistances vis--vis des anarobies, qui
nous conduit, en deuxime intention, associer lamoxicilline et lacide clavulanique
(Augmentin, Ciblor). Ce dernier possde des proprits pharmacocintiques comparables
celles de lamoxicilline mais son activit bactrienne est nettement infrieure. (16) Comme
toute association dantibiotique, celle-ci nest prescrite, quen deuxime intention, la suite
de lchec dune monothrapie convenablement suivie au cours des dernires 48 heures. (26)
41
Toutefois, cette association nest pas toujours recommande pour les infections
endodontiques car il a t dmontr que son action nest pas plus efficace que lamoxicilline
seule. (65) Il nous faut garder lesprit que la mono-antibiothrapie doit toujours tre
privilgie. (4,59,72)
Les cphalosporines, quant elles, sont peu souvent prescrites en premire intention en
odontologie, en raison dune activit insuffisante sur les bacilles anarobies Gram ngatif. (4)
Elles ne prsentent alors aucune indication particulire en odontologie. (16)
2.3.1.2 Prescription
La demi-vie des pnicillines est courte (elle nexcde pas 90 minutes), celle de
lamoxicilline quivaut une heure. Ceci va influer sur la frquence des prises journalires. Il
faut fractionner le plus possible, pour garder une bonne observance, un fractionnement en
deux ou trois prises par jour. (16)
En rgle gnrale, la dure de prescription ne doit pas tre infrieure 7 jours et elle peut
aller jusqu 21 jours dans les cas particuliers dostite. (16)
DCI Posologies
Amoxicilline 50 100 mg/kg/24h, en 2
(traitement de 1re intention) prises, pendant 7 jours, sans
dpasser la dose adulte (2
g/jour)
Amoxicilline + Acide 80 mg/kg/24h (dose exprime
clavulanique en amoxicilline, rapport 8/1), en
(en 2me intention) 3 prises, pendant 7 jours, sans
dpasser la dose adulte (2 3
g/jour)
Daprs lAfssaps, Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire, 2011. (4)
42
2.3.2 Les macrolides et apparents
2.3.2.1 Gnralits
Les macrolides sont utilises en odontologie pour les proprits nouvelles de leurs
molcules : une demi-vie plus longue que celle des pnicillines, une bonne tolrance (on ne
dnombre que trs peu de phnomnes allergiques) ainsi quune faible toxicit. (16)
Ils ont principalement une action bactriostatique en inhibant la synthse protique, mais
sont aussi parfois bactricides lorsquils rencontrent des microorganismes trs sensibles. (16)
Pourtant, les macrolides ne reprsentent pas les antibiotiques de choix dans le traitement des
infections buccales en raison de leur spectre daction. En effet, leur action est efficace
seulement contre les bactries Gram positif aro-anarobies, ils nagissent pas ou trs peu
contre les bactries Gram ngatifs que lon retrouve dans les pathologies parodontales en
particuliers et infectieuses en gnral. (72)
43
Pour finir, il est important de signaler la prsence de multiples interactions
mdicamenteuses que nous ne devons pas ngliger : lincosamides, streptogramines,
corticodes, ciclosporine, digoxine Leur utilisation sera donc dconseille chez les patients
polymdiqus. (16)
2.3.2.2 Prescription
DCI Posologies
Clindamycine 25 mg/kg/24h, en 3 ou 4 prises, pendant 7 jours
sans dpasser la dose adulte (1200 mg/24h)
Spiramycine 300 000 UI/kg/24h, en 3 prises, pendant 7 jours,
sans dpasser la dose adulte (9 MUI/24h)
Azithromycine 20 mg/kg/24h, en 1 prise, pendant 3 jours, sans
(hors AMM) dpasser la dose adulte (500 mg/24h)
Clarithromycine 15 mg/kg/24h, en 2 prises, pendant 7 jours, sans
(hors AMM) dpasser la dose adulte (1000 mg/24h)
Daprs lAfssaps, Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire, 2011. (4)
La josamycine se trouve tre trs intressante, lors de nos prescriptions chez lenfant, du
fait des dosages et des formes galniques qui sont notre disposition. (26) Elle se prescrit
la posologie de 50 mg/kg/24h, en 2 prises, sans dpasser la dose adulte (1 2 g/24h). (27)
Cette molcule nest pourtant pas retenue par lAfssaps dans les dernires
recommandations. (4)
44
Par contre, la clindamycine ne se prsente pas sous des formes adaptes lenfant,
lAMM contre-indiquant son utilisation chez lenfant de moins de six ans pour risque de
fausse route. (4,26)
Ainsi, les macrolides, malgr une activit moins intressante que celle des bta-
lactamines et la frquence de leurs interactions mdicamenteuses, sont une alternative de
choix en cas dallergie aux pnicillines. Les nouvelles molcules seront aussi trs utiles
dans le cas de difficults dobservance compte-tenu de leur demi-vie longue permettant
une seule prise par jour sur une dure rduite trois jours. (72)
2.3.3.1 Gnralits
Son action est bactricide contre les bactries anarobies strictes : Bacteroides sp.,
Fusobacterium sp., Porphyromonas sp., Prevotella sp., Clostridium sp. Il tient une place
non ngligeable lors du traitement des infections anarobies et protozoaires. (16) Il peut
dailleurs tre utilis en monothrapie lors dun traitement parodontologique. (26)
45
2.3.3.2 Prescription (72)
Sa demi-vie quivaut cinq heures, ceci engendre une rpartition, sur une journe, de 2
3 prises. La dure du traitement ne doit pas tre infrieure 7 jours.
DCI Posologies
Mtronidazole 30 mg/kg/24h, en 2 ou 3 prises, pendant 7 jours,
re
(traitement de 1 intention) sans dpasser la dose adulte (1500 mg/24h)
Mtronidazole + Spiramycine Mtronidazole 30 mg/kg/24h, en 2 ou 3 prises,
me
(en 2 intention) pendant 7 jours et Spiramycine 300 000
UI/kg/24h, en 3 prises, pendant 7 jours, sans
dpasser les doses adultes.
Daprs lAfssaps, Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire, 2011. (4)
2.3.4.1 Gnralits
46
- la seconde comprend la doxycycline et la minocycline, elles ont t obtenues par semi-
synthse et ont une action prolonge.
A lorigine, elles taient connues comme tant des antibiotiques large spectre daction,
mais cette proprit ne leur est plus attribue depuis plusieurs annes en raison de lapparition
de nombreuses rsistances bactriennes. (72) Toutefois leur action est reconnue contre les
bactries localisation intracellulaire comme Actinobacillus sp., Pasteurella sp. et
Mycobacterium sp., et leur terrain de prdilection sont les maladies sexuellement
transmissibles ainsi que les bactries associes telles que Treponema sp., Clamydia sp.,
Mycoplasma sp., (16)
Pour finir, il nous faut considrer, avant toute prescription, le fait que des concentrations
actives ont t dceles dans le lait, la salive, le tissu osseux, les dents en formation, les
cellules tumorales, (16)
2.3.4.2 Prescription
DCI Posologie
Tous les antibiotiques peuvent provoquer des effets dits indsirables des degrs divers.
On rencontre : (72)
Pour des raisons de commodits, nous exposerons ces effets indsirables selon la famille
dantibiotique implique.
48
2.4.1 Les bta-lactamines
Des ractions allergiques sont trs souvent rencontres avec les pnicillines : urticaire,
osinophilie, dme de Quincke, gne respiratoire et, plus rarement, un choc
anaphylactique. On peut aussi observer des ruptions cutanes maculo-papuleuses
dorigine allergique et, exceptionnellement, des cas de syndrome de Stevens-Johnson,
drythme polymorphe et de dermatite bulleuse ou exfoliative. (27)
Erythme polymorphe :
multiples rosions sur les
lvres et la langue.
Syndrome de Stevens-
Johnson ou rythme
polymorphe majeur :
rosions douloureuses sur
les lvres, la langue et le nez
de ce jeune garon g de
huit ans.
49
Des troubles buccaux : glossite, candidose, stomatite, dcoloration linguale, scheresse
buccale, troubles du got. (55,68)
Candidose pseudo-
membraneuse situe au
niveau du palais
Allergie aux bta-lactamines (penser au risque dallergie croise dans 5 10 % des cas
avec les antibiotiques de la famille des cphalosporines).
Mononuclose infectieuse : on a ici une augmentation du risque de phnomnes
cutans.
Antcdents datteinte hpatique avec lassociation amoxicilline / acide clavulanique.
50
2.4.2 Les macrolides
Ractions allergiques : rares, toutefois on peut observer parfois des troubles cutans
allergiques, des cas de syndrome de Stevens-Johnson, drythme polymorphe ainsi
que des syndromes de Lyell.
51
2.4.2.3 Prcautions demploi (27)
52
2.4.3.2 Contre-indications (27)
53
Daprs Hunter et Craig, Pathology of the teeth, 2009. (44)
Coloration intense au
niveau des racines de
dents de sagesse. Le
patient a pris de la
minocycline lge de
17 ans.
On observe de mme une pigmentation de la peau, des ongles et des muqueuses lors
de traitements prolongs.
Troubles hpato-biliaires : syndrome histologique de dgnrescence graisseuse du
foie qui peut saccompagner dune acidose et dune hyperazotmie (urmie),
pancratite frquente.
Troubles hmatologiques : thrombopnie, neutropnie, leucopnie et osinophilie.
Hypertension intracrnienne bnigne rversible larrt du traitement (cphales et
troubles de la vision).
Troubles rnaux : aggravation dune insuffisance rnale dj prsente, hyperazotmie,
hyperphosphatmie, augmentation du taux srique de sulfate.
54
2.4.4.2 Contre-indications (6,72)
55
2.5 Tableau rcapitulatif
56
3 La prescription antalgique
La douleur est dfinie, par lIASP (International Association for the Study of pain), comme
une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, lie une lsion tissulaire existante
ou potentielle ou dcrite en terme dune telle lsion . Ceci illustre le caractre multifactoriel
de la douleur : association dun phnomne neurophysiologique des ractions complexes
comportementales, cognitives, motionnelles et environnementales. (56)
La prise en charge de la douleur fait partie intgrante de notre exercice. En effet, nous y
sommes quotidiennement confronts, que ce soit le motif de la consultation ou du fait dun
geste thrapeutique.
Nous avons lobligation lgale de la grer : la loi Kouchner du 4 mars 2002 stipule que
toute personne a le droit de recevoir des soins visant soulager sa douleur et que cette
dernire doit tre en toute circonstance prvenue, value, prise en charge et traite .
57
La recherche de la gestion de la douleur, chez lenfant, est rcente. Certaines raisons peuvent
tre voques : les diffrentes attitudes individuelles et sociales (culture, ducation, vcu
douloureux) envers la douleur et, bien videmment, la complexit destimer celle-ci chez
lenfant. (78)
- distinguer une douleur aigu, par dfinition de courte dure, dune douleur chronique.
- diffrencier les principaux types de douleur : (3)
o douleur par excs de nociception (chirurgie, traumatismes, certains
gestes thrapeutiques, soins)
o douleur neurogne ou idiopathique (inexplique)
o douleur psychogne.
Ainsi, avant toute prescription, il nous faudra valuer lintensit de la douleur. Ce temps
prliminaire est indispensable et obligatoire. Il nous permettra de mesurer lintensit
initiale de la douleur, de contrler lefficacit des traitements mis en uvre et donnera au
patient et au soignant lusage dun langage commun. (72)
59
o Lchelle des visages est une srie de six visages illustrant une douleur de plus
en plus importante.
Ajoutons aussi que la prise en charge de la douleur, outre les antalgiques, passe par des
moyens non pharmacologiques tels que la distraction, la relaxation et lcoute qui sont
susceptibles de jouer un rle non ngligeable. (7)
60
3.2 Classification des antalgiques
En 1989, lOMS (Organisation mondiale de la sant) a class les antalgiques selon leur mode
daction ou leur puissance antalgique : (16)
Un traitement antalgique est mis en place, premirement, laide dune molcule de pallier 1
de lOMS. (58)
3.3.1 Le paractamol
3.3.1.1 Gnralits
Il possde des proprits analgsiques et antipyrtiques (40) et doit son activit son action
majoritairement centrale. (16,37)
61
Il peut tre administr par voie orale, rectale ainsi que par perfusion intraveineuse. (16)
Toutefois, la voie rectale est dconseille du fait de sa biodisponibilit faible et imprvisible.
La voie orale, quant elle, bnficie dune prfrence. En effet, il est recommand dutiliser
la voie IV seulement lorsque la voie orale nest pas disponible. (3,54,59)
Sa rsorption est quasi complte (plus rapide par voie orale et lutilisation de la forme sirop),
laction antalgique est observe 30 minutes aprs la prise et atteint son apoge deux heures
aprs celle-ci. (22) Par contre, leffet antalgique est de courte dure, seulement 4 6 heures.
(16) Ceci nous conduit une administration systmatique, anticipe et non la demande .
(3,74)
Son limination est lie au mtabolisme rnal principalement, mais aussi hpatique (16,22)
et lon a pu observer, lors de surdosage intentionnel ou accidentel, la survenue dune toxicit
hpatique svre qui peut, dans certains cas, tre fatale. (57) Aussi une consommation
chronique abusive peut aboutir une nphropathie. (72)
3.3.1.2 Prescription
DCI Posologie
Paractamol 60 mg/kg/24h, rpartir en 4 prises,
soit 15 mg/kg toutes les 6 heures.
Daprs lAfssaps, Prise en charge mdicamenteuse de la douleur aigu et chronique chez
lenfant, 2009. (3)
Rares cas de ractions allergiques : simples rashs cutans avec rythme ou urticaire
(ncessitent larrt du traitement).
Hpatotoxicit (lors dun surdosage ou chez des patients prsentant un risque
particulier tel que la dnutrition, lanorexie ou encore linsuffisance hpatique).
Trs exceptionnels cas de thrombopnies.
62
3.3.1.4 Contre-indications (16,55)
Allergie au paractamol.
Insuffisance hpatique et rnale.
3.3.2.1 Gnralits
63
communment utiliss pour les douleurs de moyenne forte intensit. (57) Ils disposent dune
vente libre en pharmacie pour nombre dentre eux (principalement laspirine et libuprofne).
Ils incluent plusieurs composs de structures variables mais qui ont un mode daction
commun : linhibition des cyclo-oxygnases (Cox-1, Cox-2) observes sur le site ls. Ces
dernires provoquent la production massive de prostaglandines (PG) vasodilatatrices, pro-
inflammatoires et pyrognes. Celles-ci induisent une sensibilisation des nocicepteurs aux
principales substances algognes aboutissant une hyperalgie. En bloquant la synthse des
Cox, les AINS prviennent alors cette hyperesthsie. (16,34)
3.3.2.2 Prescription
En odontologie pdiatrique, les AINS sont considrs uniquement comme des antalgiques et
non comme des anti-inflammatoires. En effet, ils ne prsentent pas deffet suprieur, au
paractamol seul, sur ldme et le trismus. En revanche, leur action antalgique est plus
importante que celle du paractamol et comparable celle des opiodes faibles, dans le cadre
de la chirurgie buccale. (59,75)
Six dentre eux possdent une Autorisation de mise sur le march (AMM) chez lenfant :
libuprofne, le ktoprofne, lacide tiaprofnique, lacide mfnamique, lacide niflumique et
laspirine (ou acide actylsalicyclique). (49) Dans la littrature, aucune de ces molcules na
fait la preuve de sa supriorit que ce soit en terme defficacit ou de tolrance. (42,75) On
les diffrencie selon leur demi-vie dlimination (courte, intermdiaire ou longue) et la
dangerosit potentielle du principe actif, le plus souvent proportionnelle la demi-vie
dlimination (les mdicaments de la liste II sont considrs moins dangereux que ceux de la
liste I). Ainsi, lors de douleur dentaire aigu dorigine nociceptive, lADF (Association
Dentaire de France) recommande lutilisation dun AINS dindication antalgique, de demi-vie
courte et de rapport bnfice/risque intressant, autrement dit de classe II. (16)
Plusieurs voies dadministration peuvent tre utilises. La voie orale est la plus courante, les
comprims ou glules, par exemple, sont avals avec un grand verre deau, au cours du repas,
afin de limiter les effets digestifs. La voie cutane, sous la forme de gel, expose au risque de
photosensibilisation et implique de ne pas sexposer au soleil durant le traitement et jusqu
deux semaines aprs. (34) La voie rectale, quant elle, pose des problmes de cintique
alatoire et de risque local.
64
Parmi ces molcules, libuprofne est lanti-inflammatoire le plus prescrit pour le traitement
de la fivre et de la douleur chez lenfant. Il dispose, par voie orale, dune biodisponibilit
importante et sa concentration plasmatique maximale est obtenue 90 minutes aprs
ladministration. Sa demi-vie est gale 2 heures. (49)
Libuprofne est prescrit lors de douleurs dintensit moyenne et sest rvr tre lun des
AINS le mieux tolr. (59)
Par ailleurs, lacide actylsalicylique ou aspirine nest aujourdhui que trs peu utilis,
comme antalgique, en pdodontie. Son action antalgique est efficace des doses infrieures
celles anti-inflammatoires. (37)
Dautre part, son action antiagrgante plaquettaire est obtenue avec des doses relativement
faibles et persiste cinq jours aprs larrt du traitement. (22)
65
DCI Posologies
Ibuprofne Ds 3 mois :
20 30 mg/kg/24h, en 3 4 prises espaces de 6
8 heures.
Ktoprofne Ds 6 mois :
0.5 mg/kg/prise, 3 4 fois par 24h, sans dpasser
2 mg/kg/24h.
Acide tiaprofnique Enfant de plus de 15 kg :
Ne pas dpasser 10 mg/kg/24h, espacer en 3
prises.
Acide mfnamique Enfant de plus de 12 ans :
250 500 mg/prise, sans dpasser 1500 mg/24h.
Acide niflumique De 6 30 mois : 1/2 suppositoire (dosage 400
mg) 2 fois par jour.
De 30 mois 12 ans : 1 suppositoire par 10 kg de
poids par 24h, sans dpasser 3 suppositoires par
jour.
Ds 12 ans : 2 3 glules (dosage 250 mg) par
24h.
Acide actylsalicylique 25 50 mg/kg/24h, en 4 prises.
Daprs Descroix et Yasukawa, Les mdicaments en odonto-stomatologie, 2005 (27) et
Gatbois et Annequin, Prise en charge de la douleur chez lenfant dun mois 15 ans, 2008
(37).
La prescription des AINS est toutefois limite du fait de la prsence de nombreux effets
indsirables (les troubles gastro-intestinaux, hmatologiques et les ractions allergiques sont
les plus frquents), contre-indications, interactions mdicamenteuses et prcautions demploi.
Signalons, ds prsent, que la prescription dAINS est contre-indique partir du 6me mois
de la grossesse (24me semaine damnorrhe rvolues) du fait de la toxicit rnale et
cardiaque. Il nous faut, par consquent, tre vigilant lorsque notre prescription sadresse aux
adolescentes. (27)
Ils doivent tre prescrits en seconde intention, la dose minimale efficace pendant un temps
de traitement le plus court possible. (34,59) La SFAR (Socit Franaise dAnesthsie et de
66
Ranimation) ainsi que la SFMBCB (Socit Francophone de Mdecine Buccale et de
Chirurgie Buccale) recommandent une dure maximale de cinq jours. (74,75)
67
Exceptionnellement : graves complications infectieuses cutanes et des tissus mous
lors de varicelle notamment et dautres pathologies infectieuses.
3.3.2.4 Contre-indications
Chez lenfant : le surdosage peut tre mortel partir de 100 mg/kg en une seule prise
(bourdonnements doreille, acouphnes, hypoacousie, troubles de la vision et de
laudition, cphales, vertiges, sensations vertigineuses, confusion mentale, nauses et
vomissements).
Associations contre-indiques : anticoagulants oraux (aspirine suprieure 3 g/j),
mthotrexate des doses suprieures 15 mg/semaine.
68
Associations dconseilles : autres AINS (aspirine fortes doses, suprieure 3g/j),
anticoagulants oraux (aspirine faibles doses), hparines, benzbromarone,
probncide.
Associations avec prcautions demploi : insulines, diurtiques (aspirine suprieure
3g/j), glucocorticodes (voie gnrale), inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC).
3.4.1 Gnralits
Les opiacs, comme la morphine ou la codine, doivent leur nom lopium duquel ils
drivent. Le terme opiode est plus large, il dsigne, quant lui, toute substance naturelle ou
synthtique qui possde des activits agonistes ou antagonistes la morphine.
Les opiodes daction faible (par rapport la morphine, molcule de rfrence) rassemblent
quatre molcules : la codine, la dihydrocodine, le dextropropoxyphne et le tramadol. (16)
Depuis le 1er mars 2011, les mdicaments base de dextropropoxyphne, comme le Di-
Antalvic, ont t retirs du march, ceci suite une circulaire europenne de juin 2009
demandant tous les Etats de lUnion linterdiction de cette molcule.
Chez lenfant, lors de douleurs modres svres, nous utiliserons en deuxime intention,
la codine seule ou associe une molcule de niveau 1 et le tramadol. (37,57) Ils agissent au
69
niveau central en modifiant la perception douloureuse. La sdation ainsi que leuphorie, qui
accompagne laction antalgique, vont jouer sur la composante motionnelle de la douleur. (24)
3.4.2 Prescription
3.4.2.1 Codine
Ainsi, la codine est lopiode le plus communment utilis, lorsque lusage dantalgiques de
niveau 1 nest pas suffisant. Elle est efficace lors de douleurs modres svres et est
souvent associe au paractamol ou un AINS. (40,57,78) Les experts de lOMS prconisent
dailleurs, lassociation codine/paractamol, en raison de la concordance des demi-vies de
leurs principes actifs. En effet, comme la demi-vie est un des dterminants du rythme des
prises, cette association pourra tre prescrite des doses fixes rptes plusieurs fois dans la
journe. (56)
3.4.2.2 Tramadol
Il possde une action mixte sur les douleurs nociceptives et neurognes, et est indiqu, seul
ou en association au paractamol, dans le traitement des douleurs dintensit moyenne
intense. (16,37) Le tramadol, seul ou en association, a une action beaucoup plus efficace que
70
le paractamol seul mais de nombreux effets indsirables lui sont dus. (16) En outre, son
principal mtabolite possde des proprits opiaces et srotoninergiques et favorise ainsi les
saignements.
Il a, par contre, lintrt dentraner moins deffets indsirables que la codine et existe sous
forme libration immdiate et retarde, permettant, pour certaines formes galniques, une
seule prise par jour. (58)
DCI Posologies
Codine A partir de 1 an : 0.5 1 mg codine/kg toutes les
Codine + paractamol 4 6 heures, sans dpasser 6 mg/kg/24h.
Lorsque la douleur ne cde pas au paractamol ou quil existe une contre-indication aux
AINS, lassociation paractamol/antalgique de palier II savre tre une bonne alternative.
Malheureusement, on ne dnombre quun nombre insuffisant dtudes recevables chez
lenfant. (26,59)
Lorsque lon prescrit des opiacs, il est important de bien apprhender le fait que le premier
point que nous nous devons de considrer est le risque de constipation (et docclusion) que
lon observe prfrentiellement chez les plus jeunes patients.
71
3.4.3.1 Codine (27,72)
3.4.4 Contre-indications
Hypersensibilit.
Insuffisance hpatique.
Asthme et insuffisance respiratoire.
Associations aux agonistes-antagonistes morphiniques, buprnorphine, nalbuphine.
Porphyrie hpatique.
Hypersensibilit.
Intoxication aigu par lalcool, les hypnotiques, les analgsiques centraux, les opiodes
ou les spychotropes.
Patients sous IMAO ou qui ont t traits par les IMAO au cours des deux semaines
prcdentes.
72
Insuffisance hpatique svre.
Insuffisance rnale svre.
Insuffisance respiratoire svre.
Epilepsie non contrle.
73
Associations dconseilles : alcool, carbamazpine et autres inducteurs enzymatiques,
les morphiniques agonistes-antagonistes.
Associations avec prcautions demploi : antivitamines K, bupropione, ondansetron,
venlafaxine et autres analgsiques morphiniques antagonistes.
Ils sont de plus en plus prsents dans la littrature de part leur utilisation, en postopratoire
ou en traumatologie, dans la prvention des symptmes inflammatoires tels que le trismus et
ldme. En revanche, ils prsentent une action antalgique faible do la recommandation de
leur associer un antalgique non anti-inflammatoire (paractamol, codine, tramadol). En effet,
la SFMBCB et lHAS dconseillent une association avec un AINS en raison de la
potentialisation des effets indsirables.
Parmi les molcules AIS, aucune napparait suprieure dans la littrature. On privilgiera,
toutefois, la prednisolone pour ses proprits pharmacocintiques.
DCI Posologie
Prednisolone 1 mg/kg, per os, en une seule prise le matin,
avant le repas.
Daprs Descroix et Yasukawa, Les mdicaments en odonto-stomatologie, 2005 (27) et la
SFMBCB, Recommandations pour la prescription des anti-inflammatoires en chirurgie
buccale chez ladulte, 2008. (75)
Les AIS ont un effet sur le mtabolisme calcique mais un traitement de courte dure
nengendre que peu de complications. Ainsi la dure optimale du traitement est de 3 jours
74
mais peut se prolonger jusqu 5 jours. On peut alors interrompre le traitement sans
prcautions particulires (sans diminution progressive de la dose et surveillance).
75
3.6 Tableau rcapitulatif des antalgiques autoriss chez
lenfant
AMM
DCI Exemple de (ge ou Formes Posologie Prcautions
spcialits poids galniques kg/jour demploi
minimal) disponibles majeures
Doliprane Sirop, sachets, 60 mg
paractamol Efferalgan 3 mois suppositoires, 4 prises Hpatotoxicit
Dafalgan comprims (cp)
ibuprofne Advil 3 mois Sirop, cp 20 30 mg
3 prises
Acide Nifluril 6 mois Suppositoires, 40 mg
niflumique glules 2-3 prises
Effets
indsirables :
allergie, troubles
76
AMM Formes
Exemple de (ge ou galniques Posologie Prcautions
DCI
spcialits poids disponibles kg/jour demploi
minimal)
CI chez
asthmatiques car
dtresse
respiratoire,
Efferalgan 15 kg Cp simples ou 60 mg risque de
codine +
codine (environ effervescents 4 prises surdosage et de
paractamol
Codoliprane 3 ans) scables dpendance.
Effets
indsirables des
opiacs (cf.
texte)
Suspension Risque de
buvable 3 8 mg surdosage accru
(gouttes), cp (dose (gouttes).
Topalgic 3 ans simples, maximale) Effets
tramadol
effervescents, indsirables des
orodispersibles, 3-4 prises opiacs
glules
Hors AMM en
odontologie.
Solution CI avec les
Solupred Ds la buvable, cp 0.5 2 mg vaccins vivants
prednisolone
naissance orodispersibles 1 prise (ROR), tat
ou effervescents (matin) infectieux non
contrl et
virose en
volution.
Antalgiques et anti-inflammatoires utilisables en odontologie pdiatrique (daprs Moudjeb,
Pons, Moulis et coll, Prescrire en odontologie pdiatrique, 2011). (59)
77
3.7 A propos des antalgiques
Compte-tenu des informations notre disposition, nous sommes donc amens privilgier,
lors de douleurs faibles modres, le paractamol. Cest en effet une molcule qui ne
prsente que peu de contre-indications et deffets secondaires indsirables et qui ne dispose
daucune interaction mdicamenteuse. Il est toutefois primordial de considrer le risque
dhpatotoxicit rencontr lors de surdosage classique mais aussi chez les patients
dnutris ou anorexiques, par exemple, qui prsentent un risque particulier en raison dun poids
corporel trs faible.
Les AINS, quant eux, doivent tre rservs une prescription de seconde intention sur une
dure courte (5 jours), afin de minimiser leurs nombreux effets secondaires indsirables. Par
exemple, la toxicit digestive de laspirine existe ds les petites doses et ne devrait pas tre
utilise en routine.
Les antalgiques de pallier II sont une bonne alternative aux AINS mais prsentent, tout de
mme, des risques dabsorption de doses suprieures la prescription et ainsi plusieurs effets
indsirables (la constipation tant lun des majeurs). Rappelons que la surveillance de lenfant
est ici primordiale de manire dpister rapidement un surdosage et aussi de faon viter les
risques, par exemple, de chute due la somnolence, aux vertiges, que ces antalgiques sont
susceptibles de provoquer.
78
4 La prescription sdative
LANAES, dans les Recommandations pour la pratique clinique de 2000 sur la sdation,
lanalgsie et la curarisation en ranimation , dfinit la sdation comme lensemble des
moyens mdicamenteux, ou non, destins assurer le confort physique et psychique du
patient et faciliter les techniques de soins . (8)
Lanxit et la peur sont un rel obstacle la ralisation des soins dentaires. Nous nous
heurtons parfois un refus de soins et une agressivit aboutissant une prise en charge
discontinue. La sdation doit permettre de lever la barrire psychologique et rendre ainsi
possible le traitement dans une ambiance calme. (8,19)
Les sdatifs, prescrits en ambulatoire, ont donc pour but principal le confort physique et
psychique du patient, sans modification de la vigilance, au cours dun acte ponctuel dune
dure relativement courte. Cependant, il nous faut garder lesprit que la prmdication
mdicamenteuse nest pas un acte anodin et ne doit, en aucun cas, remplacer lapproche et la
prparation psychologique du patient. Le recours un sdatif ne doit pas tre systmatique.
(22,26)
79
4.2 Les moyens notre disposition
Lanxit et le stress propratoires de lenfant sont dautant plus importants que celui-ci est
jeune, peu sociable, intelligent, motionnellement difficile et sont corrls avec lanxit
ressentie des parents. (20)
Nous sommes alors amens prparer psychologiquement notre patient, mais cette approche
savre difficile systmatiser. Le jeu, la musique, linformation et des explications des soins,
adaptes au profil de lenfant, sont quelques exemples de voies non mdicamenteuses qui
peuvent tre empruntes. Laspect relationnel occupe une place vraisemblablement
primordiale. (20,66)
4.2.2 Mdicamenteux
80
Pour les plus jeunes, le risque de sdation est vraiment important avec tout ce que cela
comporte (chute, somnolence, vertiges, ). Il est important de mentionner aussi le fait que
ces mdicaments portent tous un pictogramme conduite automobile sappliquant aussi
bien la pratique du vlo qu celle dengins motoriss.
Evoquons brivement le fait que lAMM pour le MEOPA (mlange quimolaire oxygne-
protoxyde dazote), en milieu hospitalier, sest tendue, depuis le 30 novembre 2009,
lexercice libral et offre pour les praticiens de ville une alternative ces prescriptions. (19)
Parmi les benzodiazpines, deux molcules possdent lAMM chez lenfant : le diazpam et
le midazolam. (59) Cependant, lutilisation du midazolam est rserve, en France, au milieu
hospitalier du fait de sa forme galnique seulement injectable. (16,59)
Dautre part, elles potentialisent les effets des antalgiques, ainsi que leurs effets
secondaires (dpression respiratoire, hypoxie) et prsentent le risque dune agressivit
majore d des processus de dsinhibition. (23,85)
81
- Le diazpam
Cest la molcule la plus utilise et la plus tudie sur plan de la pharmacocintique en
pdiatrie. (16,28)
Chez lenfant, la dose ncessaire au niveau de sdation dsir est trs variable du fait
dune sensibilit individuelle. Par rapport ladulte, la demi-vie est diminue de plus
de la moiti, elle est gale 18 heures chez lenfant. (8,28)
Il possde lAMM pdiatrique pour le traitement de crise convulsive, dtat de mal
pileptique et de manifestations anxieuses svres. (85) Par contre, il ny a aujourdhui
aucune indication en chirurgie buccale, il sera alors, au mme titre que les autres
benzodiazpines, prescrit hors AMM. (59)
Notre responsabilit est engage, ainsi que celle du pharmacien, lors dune
prescription hors AMM. Notre prise en charge doit tre en accord avec les donnes
rcentes de la science, tre ncessaire la qualit, la scurit et lefficacit des
soins. Il convient galement dinformer le patient (le parent en odontologie pdiatrique)
de lintrt de notre prescription. (18,28,59,85)
Les antihistaminiques H1 doivent leur nom au fait que ce sont des antagonistes de
lhistamine sur les rcepteurs H1. En fonction de leur structure chimique, ils vont exercs des
actions antagonistes ingales lgard des nombreux effets de lhistamine. Ainsi, les
antihistaminiques H1 peuvent tre utiliss comme anti-allergique, antimtique et
anxiolytique ou sdatif. (16)
Une seule molcule prsente ici une relle utilit : lhydroxyzine. Cette dernire possde des
proprits anxiolytiques et sdatives (16,26) et prsente des proprits pharmacocintiques
trs intressantes pour la pratique ambulatoire : dlai daction court (2 heures) et demi-vie
dlimination courte (13 20 heures). (16)
82
4.2.2.3 Prescription
La prise se fera une heure avant le soin, ou encore la veille de lintervention, et une seconde
une heure avant. La prescription dun sdatif doit rester de lordre de lexceptionnel, du
ponctuel et de courte dure. (16)
En cas dchec de la sdation souhaite, il ne faut pas augmenter la dose, sous peine de
provoquer une sdation plus profonde de longue dure. Les checs (sdation inadquate pour
le soin envisag, sdations profondes) sont dus parfois la prsence de mtabolites actifs ou
dune limination trop lente de certaines substances. (23,59)
83
4.3.2 Antihistaminiques H1 : hydroxyzine
84
4.5 Contre-indications (16,27)
Hypersensibilit lhydroxyzine.
Risque de glaucome par fermeture de langle.
Risque de rtention urinaire.
Il se peut, lors dune administration prolonge, que certains effets des benzodiazpines
saltrent du fait du dveloppement dune tolrance.
Dans le cas dantcdents de dpendances mdicamenteuses ou autres, une grande
prudence est de mise.
Prendre en compte leffet dpresseur des benzodiazpines chez linsuffisant
respiratoire.
85
Associations avec prcautions demploi : barbituriques, buprenorphine, clozapine et
morphiniques.
Lhydroxyzine (Atarax) est une molcule frquemment prescrite dans les cabinets
dentaires. Pourtant, elle ne possde aucune indication en chirurgie dentaire et est prescrite
hors AMM.
Ses effets indsirables sont principalement lis son action sur le systme nerveux central,
aux ractions dhypersensibilit quelle peut provoquer et enfin ses effets anticholinergiques.
En effet, elle prsente des effets anticholinergiques importants et dangereux responsables
deffets indsirables tels que le glaucome, des palpitations ou encore des rtentions urinaires.
Des collyres mydriatiques anticholinergiques utiliss pour dilater la pupille de lil chez
lenfant, sont associs des effets secondaires indsirables gnraux cause du passage du
collyre dans la circulation gnrale. (5)
86
5 La prescription antimtique
Les nauses peuvent se dfinir comme une sensation de malaise ou dinconfort qui se traduit
par une envie de vomir. Tandis que le vomissement correspond un rflexe mcanique de
dfense de lorganisme (protection contre les substances potentiellement toxiques) qui force
lexpulsion du contenu de lestomac. (16)
Tous deux peuvent se manifester sparment mme si, le plus souvent, la nause est
annonciatrice du vomissement. (16)
Dun point de vue physiopathologique, ils sont la consquence de stimuli du tractus gastro-
intestinal, la fois physiques (tirement de lestomac, pression sur le voile du palais) et
chimiques (toxines bactriennes, ingestion excessive daliments ou de mdicaments). (15,16)
Idalement, notre thrapeutique doit agir sur la cause sous-jacente de ces nauses ou
vomissements. Cependant, lorigine nest pas toujours connue ou ne peut pas tre traite.
Notre action se base alors sur le traitement des symptmes prsents, en agissant sur le rflexe
mtique. (16,36)
87
5.2 Les agents antimtiques
5.3 Indication
88
pertinentes chez lenfant. La majorit des tudes pdiatriques se contentent de constater la
prsence ou labsence de vomissements postopratoires, elles se heurtent la subjectivit de
la sensation nauseuse ne pouvant lanalyser sans mesure objective. Ainsi, les connaissances
acquises chez ladulte sont le plus souvent extrapoles lenfant. (81)
La prise de ces mdicaments se fait, en moyenne, une demi-heure une heure avant les soins.
(16)
89
5.5 Effets indsirables (16,27,72)
5.5.1 Alizapride
5.5.2 Mtoclopramide
5.5.3 Dompridone
5.5.4 Mtopimazine
90
5.6 Contre-indications (16,27)
5.6.1 Alizapride
5.6.2 Mtoclopramide
5.6.3 Dompridone
5.6.4 Mtopimazine
91
Risque de glaucome angle ferm.
Risque de rtention urinaire.
92
6 La prescription fluore
La prescription fluore est aborde ici principalement travers la voie systmique. Cette
supplmentation fluore mdicamenteuse se rvle dans certains cas utile, daprs lAfssaps,
mais il convient de lapprhender correctement afin dviter la survenue dune fluorose
dentaire. (4)
Le fluor est, dans ces conditions, utilis pour ses proprits carioprotectrices (11,70) et
apparat sous diffrentes formes : (16,52,80)
- forme topique : dentifrice, chewing gum, bain de bouche, vernis, gel, dispositif intra-
buccal ( libration prolonge),
- forme systmique (comprims ou gouttes, fluoration des eaux de boisson,
supplmentation du sel, le dentifrice ingr). En effet, plus lenfant est jeune, plus il a
tendance avaler une certaine quantit de ce fluor topique. (50) LAfssaps fournit les
scores suivants : entre 2 et 4 ans, les enfants avalent plus de 50 % de dentifrice, 30 %
entre 4 et 6 ans et 10 % aprs lge de 6 ans. (1)
93
Nous nous intressons ici la forme systmique et, plus particulirement, aux prescriptions,
que nous sommes amens faire, de comprims ou de gouttes. On dnombre une
cinquantaine de spcialits pharmaceutiques contenant des fluorures, administres sous forme
orale. (1)
Les fluorures, dots dune trs grande ractivit, sont emprisonns puis stocks dans les
tissus minraliss. (16)
La teneur en fluorures des tissus dentaires est fonction de la quantit de fluor biologiquement
disponible lors de la formation des dents. Celle-ci reste la mme une fois la dent forme.
Aprs ruption, les changements ont lieu principalement dans la couche externe de lmail et
sont la consquence de diffusion dions fluorures prsents dans lenvironnement buccal
(salive, aliments, plaque dentaire, applications thrapeutiques). (67)
94
6.3 Indications
Les mdicaments dapports fluors sont indiqus dans la prophylaxie de la carie dentaire.
(16) Toutefois, la supplmentation fluore, dans la stratgie prventive, nen est pas pour
autant suffisante. Elle ne dispense pas dune bonne hygine bucco-dentaire, dun quilibre
alimentaire satisfaisant et de consultation prcoce et rgulire chez le chirurgien-dentiste.
(1,16,50)
La prvention na un sens que si lon arrive cibler prcocement les enfants concerns et
ainsi viter le dveloppement carieux. (50) Lusage des fluorures, que ce soit par voie
topique ou systmique, doit tre modul en fonction du risque carieux. Dans ce sens,
lAfssaps nous livre des facteurs de risques permettant dapprcier le niveau de risque
carieux.
LAfssaps considre quun enfant est risque carieux lev sil prsente un des facteurs de
risques suivants : (1)
Le risque carieux varie en fonction de lge et dans le temps, il ncessite dtre rvalu
rgulirement (deux fois par an pour les enfants risque carieux lev), dans le souci de
sajuster tous changements dapport en fluor et de prvenir une fluorose dentaire. (1,50)
95
LAmerican Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) et lAmerican Dental Association
(ADA) rejoignent lAfssaps dans les critres de dtermination des enfants risque carieux
lev. (47,69)
Chez lenfant risque carieux lev, des thrapeutiques fluores complmentaires aux
mesures dhygine bucco-dentaire peuvent tre prescrites. LAfssaps prcise que la
supplmentation mdicamenteuse par voie orale est conseille ds lapparition des premires
dents (environ 6 mois). Cependant, tant donn la diversit des apports en fluor, la
prescription de comprims ou de gouttes doit tre prcde dun bilan individualis des
apports en fluorures. (1)
Ce bilan doit analyser leau consomme (pour connatre le taux local de fluor dans leau de
distribution, senqurir auprs de la mairie ou de la DDASS), lalimentation, les apports en sel
fluor dans la cuisine, les apports mdicamenteux, le dentifrice utilis, ainsi que les autres
apports topiques. Il faut galement demander aux parents qui brosse les dents de lenfant et,
quand cest lenfant lui-mme, sil est surveill pendant son brossage, afin de dfinir si du
dentifrice risque dtre ingr. (22,27,50,82)
96
Daprs l'UFSBD, Fluor : des outils concrets votre disposition, 2000. (82)
97
6.4 Prescription
Une forme de consensus apparat avec les dernires recommandations de lAfssaps de 2008
en France et de lEAPD (European Academy of Paediatric Dentistry) de 2009 en Europe. (52)
Ces deux recommandations soulignent le fait que le fluor topique est plus efficace que le
fluor systmique et que lintrt principal de la voie systmique rside dans son effet topique
lors de son passage dans la cavit buccale. (1,32,52) LAAPD (The American Academy of
Paediatric Dentistry) recommande de mastiquer ou de sucer les comprims de fluor afin
doptimiser leffet topique du fluor systmique. (11) Ajoutons que, chez les jeunes enfants, les
gouttes ou solutions buvables sont privilgier car elles peuvent tre administres
directement dans la bouche ou mlanges au repas ou une boisson. (17)
LAfssaps prcise que la mise en place dune fluoration par voie systmique na lieu que
chez les enfants risque carieux avr, partir de lge de six mois (ds lapparition des
premires dents). (1,52)
Lorsque leau consomme contient plus de 0.3 mg/L de fluor, les comprims ou gouttes ne
doivent pas tre prescrits et cette eau ne doit pas entrer dans la prparation des biberons. On
utilise alors, pour ces derniers, une eau embouteille avec une concentration en fluor
infrieure 0.3 mg/L et on supplmente lenfant. (1)
98
Exemple de spcialits et
DCI Voies dadministration Posologie
disponibles
0.05 mg de
Calcifluor 0.75 mg cp fluor/kg/j, tous
Calcium fluorure Fluorure de calcium Crinex apports fluors
0.25 mg confondus, sans
dpasser 1 mg/j.
Fluor Crinex 025 mg cp 0.05 mg de
Fluorex solution buvable 1 fluor/kg/j, tous
Sodium fluorure mg/ml apports fluors
Zymafluor 0.114 % sol buv confondus, sans
Zymafluor 0.25, 0.5, 0.75, 1 dpasser 1 mg/j.
mg, cp
Comprims et solutions buvables fluors utilisables en odontologie pdiatrique
(daprs lAssociation Dentaire de France, Mieux prescrire en odontologie, 2006). (16)
Laction carioprotectrice maximale tant observe avec des apports faibles, mais rguliers,
de fluorures dans la cavit buccale, assurant la prsence continue dions fluorures la surface
de lmail, il est prfrable de prendre dans la journe deux comprims de fluor doss 0.5
mg, quun seul comprim dos 1 mg. (1,52)
Aucun effet secondaire indsirable nest constat lors de lutilisation aux doses
recommandes. (16)
Certains excipients peuvent entraner quelques effets indsirables : le benzoate
de sodium, entrant dans la composition de mdicaments, peut causer une
irritation de la muqueuse buccale. (16)
En revanche, un surdosage en fluor est cause deffets indsirables. Le risque
principal et le plus frquent dun apport excessif en fluor par ingestion
(supplmentation mdicamenteuse, eau et sel fluors, emploi dun dentifrice
99
dosage inadapt non recrach) est la fluorose dentaire. Le risque de fluorose
osseuse est lui li lingestion de doses trs importantes (de lordre de 10 40
mg/jour). (1,83)
La fluorose dentaire est la consquence dun surdosage en fluor, durant plusieurs mois ou
annes, lors de la priode de minralisation des dents. Lexcs de fluor trouble le
dveloppement complet des cristaux dmail et lon observe alors un tissu fluorotique poreux.
Si latteinte est importante, lmail poreux peut incorporer des lments exognes colors et
occasionner lapparition de taches jauntres ou bruntres sur lmail dentaire. (1,46,83)
Pour viter tout risque de fluorose, lAfssaps prconise de contrler ladministration des
fluorures chez les jeunes enfants (avant 6 ans) par la ralisation priodique dun bilan fluor,
en restreignant lutilisation de fluorures systmiques une seule source et en ne dpassant pas
la dose de 0.05 mg/jour et par kg de poids corporel, tous apports confondus. LOMS prcise
de ne pas dpasser 1 mg/jour. (1)
Image dune fluorose dentaire svre (daprs Chirani et Foray, Fluorose dentaire : diagnostic
tiologique, 2005). (25)
100
Image dune fluorose dentaire svre (daprs Image dune fluorose dentaire (daprs Mount,
Chirani et Foray, Fluorose dentaire : diagnostic Defining, classifying, and placing incipient caries
6.6 Contre-indications
101
Conclusion
La prescription nest pas un acte anodin, cest un acte mdical qui engage notre
responsabilit professionnelle. Elle entre dans une dmarche danalyse intellectuelle
rigoureuse. Il sagit, travers nos connaissances, de regrouper les donnes notre disposition,
de poser un diagnostic et de faire un choix clair de la meilleure thrapeutique adopter. La
prescription mdicamenteuse vient alors encadrer ou complter notre soin.
Seulement, nous nous heurtons la complexit des prescriptions en gnral et, plus
particulirement, en odontologie pdiatrique. Nous nous devons de choisir une substance
active en fonction des dernires recommandations (quand elles existent) ou des donnes
actuelles de la science, de choisir une posologie et une forme pharmaceutique adaptes lge,
aux antcdents pathologiques et ltat de sant de lenfant. Il est vrai que la forme de
prsentation est primordiale en pdiatrie, la facilit de prise du mdicament va permettre le
suivi du traitement. Les sirops, gouttes, suspensions buvables seront ainsi privilgies chez les
plus jeunes. Notre rle est galement daccorder une grande importance la surveillance
troite des effets indsirables, des effets anormaux constats et des risques auxquels les
patients peuvent tre exposs.
De plus, il est ncessaire que tous les acteurs de sant (gnralistes, pdiatres et chirurgiens-
dentistes) saccordent sur les conduites tenir. Prenons pour exemple le fluor qui est encore
prescrit systmatiquement par voie systmique de nombreux nourrissons.
102
Il convient de garder lesprit que notre prescription doit toujours tre rflchie et ne doit
pas tre systmatique. Quand elle se justifie, elle nest pas la seule actrice de notre action
thrapeutique, mme si elle peut dans certains cas occuper une place importante, elle ne peut
se suffire elle seule. Cependant, dans certaines situations, de la prise en charge de la douleur,
lantibioprophylaxie, ou encore la gestion dun enfant anxieux peu cooprant, cette
prescription mdicamenteuse nous sera dune aide prcieuse, voir indispensable.
Le bon usage des mdicaments, en odontologie pdiatrique, permet bien souvent une
meilleure qualit de prise en charge des enfants, avant, pendant et aprs nos traitements.
Il est, par consquent, important dtre toujours vigilants : se tenir inform des dernires
recommandations et conduites tenir, afin doptimiser les soins que nos prodiguons nos
jeunes patients.
Dans cette dmarche, les journaux professionnels, les alertes de lAfssaps ou encore des sites
tels que Pharmacorama ou Prescrire, sont des lments essentiels notre qute dinformations.
Le Thesaurus : rfrentiel national des interactions mdicamenteuses, issu dun groupe
dexperts de lAfssaps, est aussi trs intressant et remis jour couramment, on peut toutefois
dplorer son usage incommode peu accessible une recherche rapide et efficace.
Tous les mdicaments, mis sur le march, de nos jours, sont associs une surveillance
systmatique (Plan de Gestion des Risques) remettant en cause leurs conditions demploi.
Enfin, les autorits de sant, soucieuses dune amlioration de la sant des enfants et des
adolescents, ont impos un plan pdiatrique qui vise dvelopper la recherche clinique et
pallier aux manques de donnes.
103
Rfrences bibliographiques
104
7. AGENCE NATIONALE DACCREDITATION ET DEVALUATION EN
SANTE.
Evaluation et stratgies de prise en charge de la douleur aigu en ambulatoire chez
lenfant de 1 mois 15 ans. Recommandations pour la pratique clinique 2000a.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272030/evaluation-et-strategies-de-
prise-en-charge-de-la-douleur-aigue-en-ambulatoire-chez-l-enfant-de-1-mois-a-15-
ans
9. ALLAIN P.
Les mdicaments. 3e d.
Paris : CdM, 2000.
105
17. AUBRUN F et MARMION F.
Douleur et chirurgie dentaire.
Prat Anesth Ranim 2005;9(6):423-430.
26. DESCROIX V.
La prescription mdicamenteuse chez lenfant. Les particularits pdiatriques de la
prescription.
Inf Dent 2010;92(9):45-52.
106
28. DUMORTIER G, WELNIARZ B, SAUVEBOIS C et coll.
Prescription des psychotropes en pdopsychiatrie : limites des indications officielles
et perspectives thrapeutiques.
LEncphale 2005;31(4):477-489.
29. DUVAL X.
Prophylaxie de lendocardite infectieuse : tendances actuelles et recommandations
rcentes.
Ann Cardiol Angiol 2008;57(2):102-108.
33. FAURE S.
Les ttracyclines.
Actual Pharm 2008;47(479):41-44.
34. FAURE S.
Les anti-inflammatoires non strodiens.
Actual Pharm 2009;48(489):53-58.
107
39. GUGGENHEIMER J.
Oral manifestations of drug therapy.
Dent Clin North Am 2002;46(4):857-868.
45. KAYALVIZHI G.
Role of antibiotics in paediatric endodontics.
Endo 2010;4(1):41-48
48. LASKARIS G.
Atlas de poche des maladies buccales.
Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 2007.
108
50. LOPEZ I, JACQUELIN LF, BERTHET A et DRUO JP.
Prvention et hygine buccodentaire chez lenfant : conseils pratiques.
J Pdiatr Puric 2007;20(2):63-69.
61. MUSTER D.
Mdicaments de linflammation.
Encycl Med Chir (Paris), Stomatologie, 22-012-C-10,2005,8.
109
62. MUSTER D, BEN SLAMA L, BIOUR M et coll.
Thrapeutique mdicale buccodentaire : moyens et mthodes.
Paris : Elsevier, 2004.
72. SIXOU M.
Prescrire en odontologie.
Rueil-Malmaison : CdP, 2005.
110
74. SOCIETE FRANCAISE DANESTHESIE ET DE REANIMATION.
Prise en charge de la douleur postopratoire chez ladulte et lenfant. Confrence de
consensus, texte court 1997.
http://www.sfar.org/article/21/prise-en-charge-de-la-douleur-post-operatoire-chez-l-
adulte-et-l-enfant-cc-1997
79. TIMOUR Q.
Odonto-pharmacologie clinique : thrapeutique et urgence mdicale en pratique
quotidienne.
Rueil-Malmaison : CdP, 1999.
83. VIDAL.
Odonto-stomatologie : guide pratique de prescription. 2e d.
Paris : OVP-Editions du Vidal, 2000.
111
85. WINTERFELD U, LE HEUZEY MF, ACQUAVIVA E et coll.
Utilisation hors autorisation de mise sur le march (AMM) des psychotropes en
pdiatrie : une tude prospective.
Arch Pdiatr 2009;16(9):1252-1260.
112
UNIVERSITE DE NANTES
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE DODONTOLOGIE
Vu le Prsident du Jury,
Vu le Doyen,
O. LABOUX
Vu et Permis dimprimer,
Le prsident de lUniversit,
113
SATER Clarisse. Les prescriptions mdicamenteuses en pdodontie 115 f. ; ill. ;
tabl. ; 86 ref. ; 30 cm. (Thse : Chir. Dent ; Nantes ; 2011)
Rsum :
114