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PREVENCION DE
LOS ACCIDENTES
CEREBRO-
VASCULARES EN
LA PRACTICA
MEDICA.
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cerebrovasculares en la prctica mdica.
NDICE
1. DEFINICION..............................................................................................3
2. CLASIFICACION......................................................................................3
2.1 Segn tiempo de evolucin....................................................................4
2.2 Segn su origen......................................................................................4
3. ETIOLOGIA...............................................................................................6
4. FISIOPATOLOGIA...................................................................................6
6. EPIDEMIOLOGIA...................................................................................18
7. DIAGNOSTICO........................................................................................20
7.1 Evaluacin urgente...............................................................................20
7.2 Evaluacin diferida..............................................................................21
8. PREVENCION PRIMARIA....................................................................22
8.1 Definicin.............................................................................................22
8.2 Estrategias............................................................................................22
8.3 Clculo del riesgo cardiovascular........................................................23
8.4 Actuacin sobre factores de riesgo......................................................24
8.5 Prevencin cardioemblica..................................................................30
8.6 Recomendaciones.................................................................................30
9. PREVENCION SECUNDARIA..............................................................31
9.1 Definicin.............................................................................................31
9.2 Accin sobre los riesgos modificables.................................................31
9.3 Tratamiento farmacolgico..................................................................32
9.4 Ciruga carotdea..................................................................................40
9.5 Ictus agudo...........................................................................................40
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10. ICTUS AGUDO......................................................................................41
10.1 Cuidados generales..........................................................................41
10.2 Tratamiento de la isquemia cerebral en fase aguda.........................42
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1. DEFINICIN
- Asimetra de la boca.
2. CLASIFICACIN
CLASIFICACION
ATAQUE ISQUMICO
TRANSITORIO
x Segn el tiempo de evolucin Establecido
INFARTO CEREBRAL
En progresin
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2.1. Segn tiempo de evolucin.
9Isqumicos
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- Lacunar. (De laguna, por su forma redondeada y su pequeo
tamao).Cuando hay oclusin de las pequeas arterias profundas
por degeneracin de la pared arterial debido a un cuadro
denominado lipohialinosis o por microateromas. Es de
pequeo tamao y suele localizarse en territorio vascular
profundo. Esta degeneracin hialina de la pared, que se relaciona
a hipertensin arterial y es ms frecuente en diabticos,
constituye un 20% de los ACV.
9Hemorrgicos
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Las manifestaciones son variables y dependen de la
localizacin y extensin del territorio afectado.
3. ETIOLOGA
4. FISIOPATOLOGA
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La necrosis tisular se debe principalmente al fallo del aporte de
oxigeno, que repercute en una disminucin de la produccin de ATP y la
cascada de reacciones metablicas consiguientes. Se estimula la gliclisis
anaerobia y la formacin de lactato, que van a acidificar el medio extra e
intracelular. Esto desestabiliza el funcionamiento de otras enzimas. La
bomba de Na/k deja de funcionar por lo que aumenta la concentracin de
Na y Cl intracelular y la de K extracelular. Tambin entra agua
acompaando al Na por lo que se produce edema intracelular.
Estos cambios en la concentracin de los iones provocan la
despolarizacin de la membrana, por lo que se abren los canales de Ca,
con el consiguiente aumento de la concentracin de Ca
intracelular. Tambin aumenta la concentracin de Ca por fallo de
los mecanismos de eliminacin, como son la recaptacin por mitocondrias y
retculo endoplasmtico liso y la unin a protenas citoslicas como
cadmodulina o parvalbmina.
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5. FACTORES DE RIESGO DEL ICTUS. CLASIFICACION.
x Edad.
Es el principal factor de riesgo para el ictus. Es
independiente de la patologa vascular isqumica y hemorrgica.
La incidencia de ictus aumenta ms del doble en cada dcada a
partir de 55 aos.
x Sexo.
La incidencia es mayor en el sexo masculino
(aproximadamente un 30%) y se presenta ms tempranamente. En
el caso de hemorragia subaracnoidea es ms frecuente en la mujer.
Aunque los hombres presentan ictus con mayor frecuencia y de
forma ms temprana, en ellos es la 3 causa de muerte, detrs de
la enfermedad isqumica coronaria y el cncer. Sin embargo, en
las mujeres es ms tardo y mortal, siendo la 2 causa de muerte
en Espaa y la primera en Aragn.
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x Otros.
Se observan diferencias significativas en alguna raza o
grupos tnicos en cuanto a incidencia de ictus o mayor ndice de
algunas lesiones. Igualmente, los determinantes genticos
condicionan una agregacin familiar de casos.
x Hipertensin arterial
Es el factor de riesgo, modificable, ms importante para el
ictus tanto hemorrgico como isqumico, encontrndose en casi el
70% de los pacientes con ictus. Es un factor independiente, incluso
de la edad.
x Tabaquismo
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al nmero de cigarrillos /da y es mayor para mujeres
especialmente si son migraosas y toman anticonceptivos
recomendndose aquellos con dosis de estrgenos <50g/da. Los
fumadores pasivos tambin tienen un mayor riesgo de ictus.
x Diabetes
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Segn un estudio reciente, con ms de 2000 pacientes, la
acarbosa reduce en un 35 % el riesgo relativo de sufrir un evento
cardiovascular en los diabticos, siendo la mejora ms pronunciada
en el infarto de miocardio. La acarbosa controla los niveles de
hiperglucemia postprandial y el estudio confirma que stos deben
ser controlados desde los estadios ms tempranos de la diabetes II .
Los resultados se mejoraban para los pacientes con intolerancia a
la glucosa frente a los diabticos ya que stos presentan un estado
ms avanzado de enfermedad aterosclertica.
x Cardiopatas
- Reumtica
- No reumtica
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El riesgo de ictus en los pacientes con FANV es de un 5% al ao,
incrementndose con la edad y la concurrencia de otros factores de riesgo
como la HTA, tabaco, diabetes o insuficiencia cardaca. Adems del
riesgo de ictus se asocia a un elevado nmero de infartos cerebrales silentes
detectados en un TAC y demencia vascular. Los ictus relacionados con la
FANV tienen una mayor mortalidad, recurren con mayor frecuencia y tienen
peor pronstico funcional que aquellos no asociados a esta patologa.
CARDIOPATIAS EMBOLIGENAS
Alto riesgo embolgeno Bajo riesgo embolgeno
x Fibrilacin auricular x Prolapso valvular mitral
(excepto la fibrilacin auricular x Calcificacin grave del anillo mitral
aislada) x Estenosis mitral sin fibrilacin auricular
x Prtesis valvulares mecnicas x Foramen oval permeable
x Estenosis mitral con fibrilacin auricular x Turbulencias en aurcula izquierda
x Infarto de miocardio reciente (1 mes) (smoke)
x Trombos en cavidades izquierdas x Aneurisma auricular septal
x Mixoma auricular x Estenosis artica calcificada
x Endocarditis infecciosa x Disfuncin ventricular izquierda
x Miocardiopata dilatada x Flutter auricular
x Acinesia segmentaria del ventrculo x Fibrilacin auricular aislada
izquierdo x Prtesis valvulares biolgicas
x Sndrome de seno enfermo x Insuficiencia cardiaca congestiva
x Hipocinesia segmentaria ventricular
izquierda
x Endocarditis trombtica no bacteriana
x Infarto de miocardio (!1 mes, 6 meses)
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x Estenosis carotdea asintomtica
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x Hiperhomocisteinemia
x Dislipemias
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x Alcohol
x Obesidad
Se encuentra una asociacin entre obesidad y mayor riesgo
de ictus. El riesgo aumenta al hacerlo el ndice de masa corporal
y es similar para ictus hemorrgicos o isqumicos. Puede ser
debido a la relacin comprobada entre obesidad e HTA,
dislipemia, hiperinsulinemia e intolerancia a la glucosa.
x Sedentarismo
Se observa una relacin inversa entre actividad fsica
y riesgo de ictus (hemorrgico o isqumico), tanto en varones
como en mujeres.
El ejercicio fsico aumenta la sensibilidad a la insulina,
reduce la agregacin plaquetar, reduce el peso y la presin
sangunea y aumenta los niveles de HDL-colesterol.
El ejercicio conveniente es de intensidad moderada.
x Consumo de drogas
Es una causa cada vez ms frecuente de ictus en
adolescentes y adultos jvenes.
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La cocana y sobretodo sus alcaloides (crack) se asocian
con elevado riesgo de ictus isqumico y hemorrgico. El
consumo de anfetaminas induce un mayor riesgo de ictus
hemorrgico.
La herona y el LSD tambin presentan riesgo (vasculitis,
endocarditis)
x Medicamentos
El uso de anticonceptivos orales con bajas dosis de
estrgenos (menos de 50 mcg) parece inducir slo un mnimo
riesgo de ictus si se trata de mujeres sin factores de riesgo
vascular. El riesgo aumenta de manera significativa en el caso
de fumadoras, hipertensas o diabticas. Tambin aumenta con
el uso prolongado de anticonceptivos (ms de 6 aos) sobre
todo en mujeres mayores de 36 aos.
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x Dieta
x Migraa
x Enfermedades hematolgicas
- Trombocitosis
- Policitemia:
- Leucocitosis
- Aumento plasmtico del fibringeno
- Hipercoagulabilidad. Puede ser debida a diferentes causas.
1) Estrs:
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3) Hiperuricemia: segn estudios recientes se ha establecido que la
hiperuricemia es un predictor de ictus en pacientes con diabetes
mellitus no insulino-dependiente, independientemente de otros
factores de riesgo cardiovascular.
6. EPIDEMIOLOGIA
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7. DIAGNOSTICO
Se aplica el mtodo clnico clsico, que comienza con la historia
clnica recopilando los datos respecto a sus antecedentes personales,
factores de riesgo vascular, enfermedades sistmicas, ictus previos,
tratamientos, circunstancias en las que apareci la clnica (hora, esfuerzo
previo) sntomas principales etc. siguiendo con la exploracin fsica en la
que se incluye una valoracin neurolgica usando escalas que cuantifican
de forma fiable y precisa la gravedad del ictus su progresin y su desenlace
como son la Escala Neurolgica Canadiense, la NIH o la Escala de coma
de Glasgow y se sigue con la seleccin de las pruebas complementarias para
el correcto y temprano diagnostico de los diferentes tipos y en especial, la
etiologa de las enfermedades cerebrovasculares. Es necesario distinguir
entre:
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x Electrocardiograma y placa de trax. El primero nos puede indicar
las causas del ICTUS como son la fibrilacin auricular o el infarto
de miocardio. La radiologa torcica nos informa sobre el tamao
y configuracin del corazn, la existencia de una insuficiencia
cardiaca congestiva y la presencia de una patologa artica o
pulmonar.
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x Ultrasonografia doppler. Mtodo eficaz para el examen de
las arterias, para el diagnstico de estenosis arteriales en el ictus
aterotrombtico y para descartar lesiones carotdeas en pacientes
con sospecha de ictus cardioemblico. Es una tcnica no invasiva e
inocua, de fcil realizacin y relativamente barata.
8. PREVENCIN PRIMARIA
8.1 Definicin
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8.2 Estrategias
- Edad
- Niveles de colesterol
- HDLc
- Presin arterial sistlica con y sin tratamiento
- Tabaquismo.
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Limitaciones del clculo:
RCV= RC x 1,31
a) La hipercolesterolemia
b) La erradicacin del tabaquismo
c) El control de HTA
d) El control de la diabetes mellitas
e) El control de la obesidad
f) La erradicacin del sedentarismo
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IMC= Peso (Kg) / altura2 (m)
Peso adecuado IMC 19-25 Kg/m2
Sobrepeso IMC 26-30Kg/m2
Obesidad IMC 31-40 Kg/m2
Obesidad mrbida IMC > 40 Kg/m2
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Aporte calrico
Hidratos de carbono 55-60%
30%
Saturadas 10 %
Grasas
Poliinsaturada 7 %
Monoinsaturada 15 20 %
Protenas 10 15 %
Colesterol 300 mg/dia
Fibra ! 30 g/dia
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El consumo de ms de 21 unidades de alcohol a la semana en hombres
aumenta el riesgo. En el caso de las mujeres no se deber pasar de las 10
unidades a la semana pues absorben ms cantidad de alcohol.
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x Riesgo B: De riesgo moderado, sin patologa cardiovascular y sin
dao en rgano diana pero existe 1 ms factores de riesgo
mayores pero ninguno es diabetes mellitus.
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El tratamiento antihipertensivo clsico son los diurticos y los beta-
bloqueantes sobretodo en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda,
pero actualmente los IECAs como Ramipril y el lorsartn, un ARAII,
demuestran una mayor efectividad en la prevencin del ictus.
Concretamente el lorsartn demostr reducir un 25% ms que el atenolol el
riesgo de ictus, cifra que aumentaba al 40% en el caso de los pacientes
ancianos con hipertensin sistlica aislada.
Hay que tener en cuenta que menos del 50% de los hipertensos en
tratamiento tienen un buen control de este factor de riesgo, por lo que hay
que insistir en la reevaluacin peridica y el cumplimiento del tratamiento.
8.4.3 Dislipemia
x Hbito tabquico.
x HTA.
x HDLc< 40mg/dl.
x Historia familiar de cardiopata isqumica prematura.
x Edad: en varones 45 aos y en mujeres 55.
x Enfermedad cardiaco coronaria o riesgo equivalente por ejemplo.
diabetes mellitas.
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Objetivo Iniciar cambio en
CATEGORIA DEL Iniciar tratamiento
LDL EVT en mg/dl de
RIESGO farmacolgico si LDLc es:
(mg/dl) LDLc
ECC o riesgo equivalente ! 130
100 ! 100
(RCV ! 20 %) (opcional entre 100 y 130)
2 factores RCV: 10-20% ! 130
130 ! 130
(RCV 20 %) RCV: 10%!160
0-1 factor ! 190
160 ! 160
(RCV 10 %) (opcional entre 160-189)
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El resto de las patologas: valvulopatas (fundamentalmente la
estenosis mitral), prtesis valvular se recomienda el mismo tratamiento y
en el caso de la cardiopata isqumica se recomienda adems el uso de
estatinas tanto en normo como hipercolesterolmicos.
8.6 Recomendaciones.
9. PREVENCION SECUNDARIA
9.1 Definicin.
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Las principales acciones preventivas se centran en influir sobre
los factores de riesgo modificables, establecer medidas especficas de
tratamiento farmacolgico en funcin de mecanismo etiopatognico de la
enfermedad y en la endarterectomia carotdea.
a) Antihipertensores.
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Segn el tipo de ictus se iniciar el tratamiento con estatinas en
funcin de los valores de LDL, pero si se trata de ictus isqumico no
emblico y con antecedentes de infarto de miocardio, aun en
normocolesterolemia, est indicado el tratamiento con estatinas.
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grupo tratado con Aspirina. Se recomienda anticoagulacin oral
(INR 2-3) en los pacientes con F.A. que han presentado isquemia
cerebral. En los menores de 65 aos no hay beneficio mayor con
anticoagulantes que con AAS.
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Se utilizan dos tipos de frmacos:
1) Antiagregantes plaquetario
2) Anticoagulantes
x Clopidrogel.
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Es una molcula muy parecida a la ticlopidina, con un
mecanismo de accin similar, pero sin presentar los graves efectos
secundarios (neutropenia, trombocitopenia y hepatopatas).
- Ictus aterotrombtico.
- Casos de recidiva.
- Pacientes en los que el AAS est contraindicado.
- Pacientes de alto riesgo.
x Ticlopidina.
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x Triflusal.
x Dipiridamol:
9.3.2 Anticoagulantes.
x Acenocumarol:
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El efecto mximo se consigue a las 24-48h. y perdura
otras 48h. tras la suspensin del tratamiento. Las dosis son
individualizadas y se ajustan al tiempo de protrombina, estos
valores de TP se expresan mediante el INR.La seguridad en menores
de 18 aos no se ha establecido.
x Warfarina:
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9.3.3 Estudios comparativos.
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x Estudio Warss: En infartos en la fase aguda.
x Estudio Spirit:
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Adems del tratamiento quirrgico el paciente recibir tratamiento
antiagregante de forma indefinida.Existen centros acreditados con morbi-
mortalidad perioperatoria inferior al 3%.
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Se debe tratar la hiper e hipoglucemia para que el paciente se mantenga
normoglucmico.
a) Estilo de vida
El objetivo del tratamiento es lograr la mayor recuperacin
funcional posible, es aconsejable alentar al paciente al desarrollo de
actividades tanto fsicas como mentales que estimulen la
recuperacin de las facultades perdidas.
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El paciente debe permanecer en cama nicamente el tiempo
necesario para el descanso nocturno y unas horas de siesta tras la
comida del medio da. El resto del da es preferible el silln e
intercalar breves paseos con o sin ayuda de personas o utensilios
(bastn, andador) segn su grado de discapacidad. Es importante
adecuar el domicilio a las discapacidades que presente el paciente para
evitar en lo posible las cadas.
c) Alimentacin e hidratacin
Una dieta equilibrada, con aporte calrico y proteico
suficiente y una buena hidratacin son fundamentales para el buen
estado general del paciente. La mala nutricin es un problema
frecuente y predispone a las lceras cutneas, edemas, disminucin de
las defensas con facilidad para contraer infecciones, etc.
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- Evitar sopas o platos con fase slida y lquida.
- Seleccionar alimentos ms blandos y jugosos para
facilitar y estimular la formacin y deglucin de bolo
cohesionado.
- Eliminar alimentos que puedan fraccionarse en pequeas
partculas (tostadas, galletas, bizcochos,...)
d) Piel y mucosas
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e) Secreciones respiratorias
f) Problemas urinarios.
g) Estreimiento.
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h) Dolor y rigideces articulares
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BIBLIOGRAFA