LAPORAN KASUS

Perlakuan Minimal Invasif Herniasi Lumbal Nucleus Pulposus (HNP) Berulang dengan
Cara Insisi mikroendoskopi dengan Pendekatan discectomy interlaminar

Abstrak

Dalam laporan ini, kami menyajikan dua kasus (HNP) berulang pada L5-S1 yang berhasil dihilangkan
dengan mikroendoskopi kecil yang menorehkan Teknik diskektomi (sMED), diusulkan oleh Dezawa dan
Sairyo di 2011. sMED dilakukan melalui pendekatan interlaminar dengan Endoskopi. Pasien sebelumnya
memiliki diskektomi microendoscopic Untuk HNP. Untuk HNP yang berulang, pendekatan interlaminar
sMED dipilih karena HNP sampai pada level L5-S1; Pendekatan transforaminal endoskopi tidak mungkin
dilakukan karena alasan anatomis. Untuk melakukan sMED melalui pendekatan interlaminar, kami
menggunakan teknik yang baru, khususnya untuk memungkinkan kita menggunakan teknik ini. Sebagai
kesimpulan, sMED adalah Pendekatan invasif paling minimal yang tersedia untuk HNP, dan
keterbatasannya Telah berangsur-angsur dieliminasi dengan perkenalan perangkat yang dibuat khusus.
Dalam Masa depan, bedah endoskopi perkutan bisa menjadi standar emas Operasi minimal invasive.

Pengantar
Dalam dua dekade terakhir, operasi endoskopik telah menjadi Prosedur umum untuk
mengobati herniasi lumbal Nukleus pulposus (HNP).Pada tahun 1997, Foley dan Smith
memperkenalkan Sebuah prosedur untuk menghilangkan lumbal endoskopik HNP yang dikenal
sebagai diskektomi mikroendoskopi (MED).Prosedur ini dilakukan dengan cara sayatan kulit
sepanjang16 mm dan Dianggap operasi tulang belakang minimal invasive.
Baru-baru ini, teknik invasif minimal baru telah dikembangkan oleh Yeung dan Tsou .
tidak seperti Prosedur MED atau Love procedure , teknik ini tidak menggunakan Pendekatan
interlaminar dan dapat mengakses diskus melalui Foramen saraf, mirip dengan teknik
diskografi. Teknik ini disebut perkutan Diskektomi endoskopik (PED). Sebagai bentuk minimal
Operasi invasif, PED memiliki beberapa keunggulan dibanding Metode love dan MED
konvensional: biasanya dilakukan Di bawah anestesi lokal, dan Struktur paraspinal
dipertahankan selama prosedur . Selain itu, PED hanya membutuhkan insisi sepanjang 8 mm
yang membuatnya Kurang invasif dibanding MED untuk mengatasi HNP .
Namun, PED memiliki kekurangan anatomis. Karena prosedur ini menggunakan
pendekatan interforaminal, terkadang sulit untuk mengakses herniasi di L5-S1. Choi dkk. Dan
Ruetten et al. Melaporkan sebuah solusi Untuk kekurangan ini dan menggambarkan PED yang
dimodifikasi di mana akses ke ruang diskus L5-S1 Interlaminar, seperti dalam prosedur MED
dan Love. Prosedur mereka memiliki potensi risiko melukai S1 Pada Akar saraf, karena
membutuhkan dilator serial untuk ditempatkan di dekat Akar saraf yang Telah dikonfirmasi
Pada tahun 2011.Dezawa dan Sairyo menjelaskan Teknik medik kecil yang diiris (sMED) adalah
metode yang aman Untuk menempatkan endoskopi perkutan di dekat saraf S1.Gambar 1
menggambarkan teknik sMED secara skematis. Kanal PED disisipkan melalui interlaminar,
Seperti pada teknik MED untuk mengakses HNP. HNP Bisa dilepas melalui cannula dengan
Rongeur khusus yang dikembangkan.
Dalam laporan ini, kami menyajikan dua kasus dengan HNP berulang di level L5-S1
dan menggambarkan keberhasilan Pemindahan oleh sMED melalui pendekatan interlaminar.

Presentasi Kasus

Kasus # 1

Pasien pertama adalah seorang wanita berusia 42 tahun yang mengeluh nyeri kuat pada
punggung dan nyeri pada kaki kiri. Dia masih tetap berjalan tanpa bantuan. Dia telah menjalani
MED Operasi untuk HNP di sisi kiri pada tingkat L5-S1 29 Bulan sebelumnya Sampai episode
saat ini, dia tidak Menderita gejala radikulopati setelah MED operasi. Pada pemeriksaan fisik,
Tulang belakang lumbal sangat kaku, nyeri tekan pada titik Valleix Sisi kiri. Tanda peregangan
saraf femoralis negatif, Tapi tes kenaikan kaki saat diluruskan adalah 90 di sebelah kanan dan
40 di sisi kiri. Temuan neurologisnya Menunjukkan kelainan pada motorik dan fungsi sensorik.
Hasil MRI sebelum dan sesudah operasi disajikan pada Gambar 2. Ekstraksi diskus rekuren
ditunjukkan pada sebelah Kiri ditingkat L5-S1 (Gambar 2, panel kiri). Karena Rasa sakit tidak
tertahankan dan tidak merespons analgesik, maka direncanakan akan dilakukan Intervensi bedah
oleh sMED.
Dengan insisi kulit 8 mm, retractor tubular disisipkan secara percutan pada bagian
paling caudal lamina kiri. Laminotomi L5 itu Dilakukan dengan menggunakan bor berkecepatan
tinggi, yang khusus Dikembangkan untuk sMED, dan panjang 5 mm telah dilepas. Kemudian,
flavum ligamenum normal diangkat, Dan sisi bahu akar saraf S1 diidentifikasi, Dimana jaringan
parut jarang terlihat. Setelah flavektomi, Kanula itu dimasukkan di bahu Akar saraf S1, dan
kemudian akar saraf ditarik kembali ke medial dengan cannula.Setelah itu, massa hernia akan
muncul dan dilepas. Segera setelah Operasi, rasa sakit yang kuat akan lenyap. Pascaoperasi MRI
Menunjukkan pemindahan massa hernia (Gambar 2,Panel kanan).

Kasus # 2
Pasien kedua adalah pria berusia 33 tahun yang mengeluh Sakit punggung yang kuat dan nyeri
tungkai kiri. Dia mengalami Operasi MED untuk HNP di sisi kiri pada L5-S1 Di institusi kami 4 tahun
sebelumnya. Temuan neurologis Menunjukkan bahwa tes straight legage/tes angkat kaki lurus adalah 90
Sisi kanan dan 30 di sisi kiri. Fleksor Hallusis longus menunjukkan motorik manual 3/5 Sisi kiri, dan
dia mengeluhkan sakit parestetik di Jari kaki ke lima Hasil MRI sebelum dan sesudah operasi Disajikan
pada Gambar 3. Ekstraksi diskus rekuren ditunjukkan di sebelah kiri pada tingkat L5-S1 (Gambar 3, kiri
panel). Karena rasa sakit itu tak tertahankan dan tidak tahan terhadap analgesik, intervensi bedah
dilakukan dengan rencana sMED.
Seperti pada kasus pertama, massa hernia berhasil dilakukan Segera setelah operasi,
rasa sakit yang kuat hilang. MRI pasca operasi menunjukkan pemindahan massa hernia (Gambar
3, panel kanan). Gambar 4 menunjukkan bekas luka dari operasi awal MED dan Operasi sMED.
Perhatikan sayatan kulit untuk sMED yaitu Setengah panjang bekas luka dari operasi MED.

Diskusi

Lumbar HNP adalah penyakit degeneratif yang paling umum. Baru-baru ini, telah
dilaporkan bahwa Penyerapan alami pada HNP juga bisa terjadi (8); Oleh karena itu,
Pengobatan konservatif saat ini diusulkan sebagai standar emas. Namun,pada kasus tertentu
memerlukan intervensi bedah. Tradisional Operasi terbuka Love masih umum dilakukan Di
seluruh dunia, tapi penghapusan endoskopi minimal invasif Telah mendapatkan popularitas
dalam dekade terakhir. Sayangnya, ada masalah dengan rekurensi HNP dalam waktu 10 tahun
setelah operasi pengangkatannya. Kejadian kekambuhan semacam itu telah dilaporkan terjadi
Sekitar 10% .
Untuk mengobati HNP yang berulang, diskektomi berulang menggunakan prosedur
terbuka tradisional, dengan atau tanpa mikroskop masih umum dilakukan. Penghapusan
endoskopi berulang HNP oleh MED telah dilaporkan memungkinkan, namun Ahli bedah harus
sangat terampil untuk mengakses HNP Endoskopi karena adhesi sekitar Akar saraf dan
duramater. Untuk herniasi disk rekuren Setelah operasi terbuka love primer atau MED,
foraminoscope PED secara teoritis memiliki kelebihan tidak teradapat jaringan parut atau
membutuhkan Anestesi umum. Akses interforaminal PED bisa dilakukan Sebagai operasi
utama untuk kekambuhan seperti itu. Namun, pendekatan ini menemui hambatan anatomis,
Keterbatasan dalam mendapatkan akses ke HNP ditingkat L5-S1. Oleh karena itu, sudah
diusulkan agar PED Dilakukan dengan menggunakan pendekatan interlaminar Sehingga
Memberikan akses ke diskus pada tingkat L5-S1.Dalam Literatur, hanya ada sedikit laporan
tentang Teknik PED yang menggunakan pendekatan interlaminar untuk rekuren HNP di L5-S1.
Dalam tulisan ini, kami mengenalkan teknik sMED, yang Lebih aman daripada
pendekatan interelaminar untuk kasus HNP yang berulang pada tingkat L5-S1. Mencegah
kambuhan HNP di L5-S1 dimungkinkan melalui penggunaan keduanya. Perangkat buatan
khusus yang dirancang oleh penulis senior (AD), seperti yang ditunjukkan pada Gambar 5.
Laminotomi sangat penting untuk dilakukan Mendapatkan akses ke area dimana tidak ada adhesi
Di sekitar jaringan syaraf. Tanpa kecepatan tinggi yang sangat tipis Bor dalam cannula 8 mm,
pengangkatan tulang tidak mungkin dilakukan. Mengikuti laminotomi, dilakukan seperti pada
Teknik love Tradisional, kami bisa mengakses Ruang epidural Di ruang terbatas seperti itu,
sebuah ruas sudut Forceps adalah alat yang sangat efisien (Gambar 5). Karena Endoskopi
memvisualisasikan pandangan miring pada sudut 25 , kami mampu mengamati ruang yang
sangat luas dengan memutar endoskopi. Namun, bentuk instrumennya yang lurus seperti
Rongeur mencegah ahli bedah untuk menggenggam atau menyentuh HNP, meski bisa diamati
secara endoskopi. Dengan rongeur diputar khusus ini, kami bisa menyentuh Area yang lebih luas
dibandingkan dengan perangkat lurus.
Pada akhirnya, kami telah menunjukkan untuk pertama kalinya bagaimana cara
menggunakan Endoskopi perkutan untuk mengobati HNP kambuhan pada L5-S1 Menggunakan
teknik sMED. Saat ini, keterbatasanOperasi endoskopik perkutan telah teratasi, Dan kami
percaya bahwa operasi endoskopi perkutan Bisa menjadi standar emas untuk operasi disc invasif
minimal dalam waktu dekat.

Pengakuan

Tak satu pun dari penulis memiliki konflik kepentingan untuk dilaporkan, Dan tidak ada yang
mendapat dukungan finansial untuk menyelesaikan ilaporan kasus ini. Semua penulis telah
memberikan kontribusi yang signifikan Pada Laporan kasus ini.