STANDAR RENCANA KEPERAWATAN INAP

Diagnosis Keperawatan : Definisi NANDA-I:

Kekurangan Volume Cairan Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan atau intraseluler, Nama/Umur : No. Rekan Medik :
Domain 2: Nutrisi mengarah kepada dehidrasi, kehilangan cairan tanpa perubahan
Hari/Tanggal : Diagnosa Medik :
Kelas 5: Hidrasi sodium
Validasi Jenis
Tujuan Tindakan Keperawatan Level Sesuai PK
Komponen Diagnosa Tindakan Tindakan
(klasifikasi NOC) (Klasifikasi NIC)
I II III IV V Ya Tdk M K
Faktor yang berhubungan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan Pemantauan Cairan
Kehilangan volume selama ______________ Tentukan riwayat jumlah dan jenis intake cairan dan kebiasaan eliminasi
cairan aktif: pasien akan: Tentukan kemungkinan faktor risiko ketidakseimbangan cairan
...................................... Menunjukkan Keseimbangan Cairan, Hipertermia
......... dibuktikan dengan indikator berikut: Terapi diuretik
...................................... (Sebutkan nilainya 1 5 dgn 1.ekstrim; Gangguan ginjal
......... 2.berat; 3.sedang; 4.ringan; 5.tidak ada Diaforesis
Kegagalan dalam gangguan) Pemaparan panas
mekanisme pengaturan MAP dalam batas normal (.........) Infeksi
...................................... Denyut perifer terpalpasi (.........) Status post-operasi
......... Keseimbangan asupan dan Poliuria
...................................... haluaran dalam 24 jam (.........) Muntah
......... Tidak ada konfusi (.........) Diare
Elektrolit serum dalam batas Monitor berat badan
normal (.........) Pantau nilai:
Menunjukkan Hidrasi, dibuktikan Elektrolit
dengan indikator berikut: Urine lengkap
(Sebutkan nilainya 1 5 dgn 1.ekstrim; albumin dan protein total
2.berat; 3.sedang; 4.ringan; 5.tidak ada osmolalitas serum dan urin
gangguan) Catat masukan dan haluaran secara akurat
Hidrasi kulit (.........) Pantau tekanan darah, denyut jantung, dan status pernapasan
Membran mukosa lembab (.........) Pantau tekanan darah ortostatik dan perubahan ritme jantung
Haus abnormal tidak ada (.........) Pantau membran mukosa, turgor kulit, rasa haus
Demam tidak ada (.........) Berikan cairan, dan cairan intravena sesuai pesanan
Tekanan darah (.........) Pengelolaan Cairan
Haluaran urine (.........) Timbang berat badan setiap hari dan monitor trend perubahannya
Hematokrit dalam batas normal Catat atau timbang popok, bila perlu
(.........) Catat masukan dan haluaran secara akurat
Pasang kateter urine bila perlu
Pantau status hidrasi
Kelembaban membran mukosa
Keadekuatan nadi
TD ortotastik
Monitor hasil laboratorium (berat jenis, BUN, hematokrit, tingkat osmolalitas urine)
Monitor status hemodinamik, termasuk CVP, MAP*, PAP*, jika mungkin
Pantau tanda vital sesuai kebutuhan
Pantau makanan/minumam yang dicerna dan kalkulasi intake kalori harian
Berikan terapi IV sesuai pesanan
Pantau status nutrisi
Berikan cairan, bila perlu
Dorong masukan oral, terutama cairan
Tawarkan snack
Berikan penggantian via nasogastrik berdasarkan haluaran, sesuai resep
Persiapkan dan berikan produk darah sesuai pesanan
Pengelolaan Hipovolemia
Pantau status hidrasi, termasuk masukan dan haluaran
 Pertahankan kepatenan akses IV
Pantau nilai Hb dan Ht, bila perlu
Pantau kehilagan cairan (perdarahan, muntah, diare, keringat, dan takipnea)
Pantau tanda vital
Kalkulasi kebutuhan cairan berdasarkan luas permukaan tubuh dan ukuran luka bakar
Berikan cairan hipotonis untuk rehidrasi intraseluler
Berikan cairan isotonik untuk rehidrasi ekstraseluler
Kombinasikan cairan kristaloid dan koloid untuk penggantian volume intravaskuler
Pantau lokasi area intravena terhadap tanda infiltrasi atau infeksi
Pantau kehilangan cairan terselubung (keringat, infeksi pernapasan, dll)
Bantu pasien melakukan ambulasi pada pasien dengan hipotensi postural
Instruksikan pasien untuk menghindari perubahan posisi tiba-tiba, khususnya dari supine ke
posisi duduk atau berdiri
Pantau berat badan
Observasi indikasi dehidrasi (turgor kulit jelek, pengisian kapiler lambat, nadi lemah, haus
berat, membran mukosa kering, penurunan haluaran urin, dan hipotensi)
Anjurkan masukan cairan oral (atur pemberian terbagi-bagi selama 24 jam dan bersama
makan)
Pantau status hemodinamik, termasuk CVP, MAP*, PAP*, jika mungkin
Posisikan untuk perfusi perifer
Atur ketersediaan dan berikan produk darah untuk transfusi
Pantau reaksi selama transfusi
Posisikan pasien Trendelenburg saat hipotensi, bila perlu
Pantau terhadap tanda dan gejala klinis hidrasi berlebih/kelebihan cairan
Pantau tanda gagal ginjal yang akan muncul (peningkatan BUN dan kreatinin, mioglobinemia,
dan penurunan haluaran urin), bila perlu
Pengelolaan Elektrolit
Pantau terhadap elektrolit serum abnormal
Pantau manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
Pertahankan kepatenan akses IV
Pertahankan cairan IV yang mengandung elektrolit pada tetesan yang konstan
Berikan elektrolit tambahan sesuai resep (per oral, NG, atau IV)
Ambil sampel sesuai pesanan untuk pemeriksaan nilai elektrolit (AGD, urin, serum)
Pantau terhadap kehilangan cairan kaya-elektrolit (pengisapan nasogastrik, diare, cairan luka,
diaforesis)
Lakukan tindakan untuk mengontrol kehilangan elektrolit yang berlebihan (dengan
mengistirahatkan usus, mengganti jenis diureti, atau memberikan antipiretik)
Irigasi selang nasogastrik dengan normal salin
Sediakan/pesankan diet yang sesuai dengan masalah ketidakseimbangan elektrolit pasien
(tinggi kalium, rendah garam, dll)
Instruksikan pasien untuk dan/atau keluarga untuk memodifikasi diet secara spesifik
Lakukan orientasi
Ajarkan pasien dan keluarga mengenai jenis, penyebab, dan penanganan ketidakseimbangan
elektrolit, sesuai kebutuhan
Konsultasikan ke dokter bila tanda dan gejala gangguan cairan dan/atau elektrolit menetap
atau memburuk
Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit
Pantau efek samping pemberian elektrolit tambahan
Pasang monitor jantung, bila perlu
Tangani aritmia jantung sesuai kebijakan rumah sakit

Ditetapkan tanggal..........................pukul.....................
Nama Perawat..............................Tanda Tangan....................................
Mengetahui Perawat Primer..................................Tanda Tangan.................................