You are on page 1of 16

Tanggal : 6, 7, 8 November2016

A. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Nama : Nn. E /P
Umur : 19 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Mantingin, Bulu, Rembang
Diagnosa medik : Appendisitis
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin :L
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dg pasien : Ayah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Mantingin, Bulu, Rembang

B. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan utama (Saat dikaji)
Nyeri perut bagian kanan bawah
2. Alasan masuk rumah sakit
Pasien masuk di rumah sakit tadi malam, datang dengan keluhan nyeri perut
bagian kanan bawah menyebar 1 minggu lalu
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien dibawa ke poli Rs. Roemani Semarang pada jam 19.20 WIB tanggal 6
November 2016. Di poli klien diberikan obat anti nyeri dan dirujuk ke ruang
ayyub 3. Saat pengkajian diruang Ayub 3 pada tanggal 7 November pasien
mengatakan lemas, lemas, klien mengeluh nyeri pada perut, badan terasa
panas dan pusing. P: nyeri terus-menerus. Q: nyeri tertusuk-tusuk, R : nyeri
perut bagian kanan bawah, S : VAS ; 6, T : sewaktu-waktu. Td : 120/80
mmHg, N : 80 x/m, T : 37.9 C. Rencana op app
b. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah
operasi. Pasien mengatakan memiliki riwayat magh, pasien mengatakan sering
makan mie instan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang
sama dengan pasien, keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi,
DM.

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK


1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan setiap sakit periksa ke yankes terdekat. Pasien mengatakan
selalu memeriksakan diri ke pusat layanan kesehatan terdekat apabila merasakan
bahwa dirinya sedang sakit. Pasien mengatakan akan kooperatif dengan prosedur
terapi yang ada di ruma sakit
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit klien makan tidak teratur, klien suka makan mie instan, frekuensi
makan kadang-kadang 2-3 kali dalam 1 hari dengan porsi makan cukup, tidak ada
makanan yang dihindarin, klien sebagai mahasiswa dan tinggal di kos makanan
sering diluar/jajan. Saat dirawat klien mengatakan pola makan cukup dengan porsi
setengah. Saat sedang pusing dan demam tinggi pasien merasa mual muntah.
rumus
a. Antropometri
BB = 54 Kg

TB = 167 cm

LILA = 21 cm

50/(1,67X1,67) = 17.93 BMI Normal weight

b. Biochemical data
Hemoglobin = 13,3 mg/dl

Hemotokrit = 39.2 mg/dl

c. Clinical sign of nutritional status


Rambut tipis, bibir kering, wajah klien tampak lembab, bau mulut.

d. Diit
Diit biasa (tipe) : BTS Typoid

3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 2 kali dalam 1 hari, saat dirawat klien
mengatakan belum bisa BAB.
b. Pola BAK (frekuensi, watu, warna, jumlah)
Klien mengatakan sebelum sakit BAK 3 kali dalam 1 hari dengan warna
kekuningan jernih dan bau khas, saat sakit pola BAK sama seperti sebelum
sakit, tidak da masalah. Hanya saja BAK diatas bed di bantu keluarga.
Cairan masuk
Minum : 500 cc
Makan : 100 cc
Infus : 500 cc
CAIRAN MASUK = 500 + 100 + 500
= 1100
CAIRAN KELUAR
BAB : 200 cc
BAK : 150 cc
IWL normal 285 => IWL kenaikan suhu : IWL + 500 (36,7 36, 5)
= 285 + 500 (0,2)
= 157 CC
Cairan masuk : 350 + 157 = 507 cc
BC : 1100 507 = 593 CC

4. Pola aktivitas dan latihan


Klien mengatakan sebelum sakit klien beraktivitas sehari-hari secara mandiri,
klien berperan sebagai mahasiswa, sehari-hari belajar. Saat dirawat klien
mengatakan tidak bisa aktivitas mandiri. Aktivitas sehari-hari dengan bantuan.
Skrining fungsional-indeks bathel :

No Faktor ketergantungan Skor


1 Personal Hygiene 4
2 Mandi 4
3 Makan 8
4 Toileting 8
5 Menaiki tangga 4
6 Memakai pakaian 8
7 Kontrol BAB 8
8 Kontrol BAK 8
9 Ambulasi atau menggunakan kursi roda 8
10 Transport kursi-tempat tidur 8
Total 68
Ketergantungan sedang (50-74)

5. Pola istirahat dan tidur


Sebelum sakit klien mengatakan tidur kadang susah, biasanya mengalihkan
dengan mendengarkan musik, tidur kira-kira selama 6-7 jam. Saat dirawat klien
mengatakan susah tidur, tidur terbangun terus karena nyeri pada perut bagian
kanan bawah
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Sebelum dan saat dirawat klien tidak ada masalah dengan penglihatan dan
pendengaran, klien tidak memakai alat bantu. Klien mengatakan nyeri perut.
P:saat berbaring masih nyeri, nyeri terus-menerus. Q: nyeri tertusuk-tusuk, R :
nyeri perut bagian kanan bawah, S : VAS ; 6, T : sewaktu-waktu.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit klien termasuk tipe ceria dan mudah akrab dengan orang lain,
hubungan dengan orang lain baik. Setelah sakit hubungan dengan orang lain baik,
temantemannya banyak yang menjenguk tapi terbatas karena menjalani perawatan
di rumah sakit.
8. Pola reproduksi dan Seksual
Klien berjenis kelamin perempuan, klien belum menikah.
9. Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan akan penyakitnya, klien pasti sembuh, sudah pasrah dan ikhtiar
dengan kesembuhannya. Klien mengatakan tidak ada penyesalan, karena semua
penyakit datangnya dari tuhan.
10. Pola mekanisme koping
Klien selalu berfikir positif dengan penyakit ataupun masalah, klien mengatakan
pasti sembuh dan bisa menjalani proses pengobatan dan perawatan dengan baik.
11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam, sebelum sakit klien menjalani ibadah shalat 5
waktu kadang berjamaah di masjid. Setelah sakit klien menjalani ibadah shalat
seperti biasa, tetapi saat kondisi lemas klien shaalt dengan duduk atau berbaring.

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keaadaran umum :
Kesadaran : Composmetis (Kesadaran penuh)
2. Tingkat kesadaran : composmentis GCS : E= 4 M=6 V = 5
3. Tanda-tanda vital (TTV)
a. Tekanan Darah : 120/80
b. Nadi : 70x/ Menit
c. Suhu : 37,8 C
d. BB : 54 Kg
e. TB : 167 Cm
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kepala : bentuk kepala menonjol ke belakang, bentuk wajah simetris, kepala
agak bersih
1) Rambut : warna rambut hitam, rambur merata, rambut tipis, rambut agak
bersih.
2) Mata : kemampuan penglihatan baik, ada reflek berkedip dengan cahaya,
mata tampak bersih tidak ada secret, pada konjungtiva tidak tampak
anemis dan ikterik.
3) Hidung : Tampak simetris, sedikit kotor, tidak ada polip, tidak mempunyai
riwayat sinusitis
4) Mulut : mukosa tampak kering, bibir agak kering, keadaan mulut bersih

b. Dada
1)Thorax :
Inspeksi : tidak ada bekas luka, bentuk simetris , mamae normal, tidak
tampak penggunaan otot aksesoris
Palpasi : tidak terdapat krepitasi, tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : terdengar suara sonor disemua lapang paru
Auskultasi : terdengar bunyi vaskuler disemua lapang dada
2) Jantung :
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi :tidak ada kelainan diarea jantung, iktus cordis teraba di intercostal
4-5
Perkusi : terdengar bunyi redup
Auskultasi : bunyi jantung reguler lub-dub-lub-dub, tidak ada bunyi
tambahan.
c. Abdomen :
Inspeksi : tidak tampak pembesaran abdomen, terdapat luka post operasi
diperut bagian kanan bawah
Auskultasi : bising usus 20 x/m
Perkusi : bunyi perkusi tympani
Palpasi : saat diraba perut terasa nyeri bagian kanan bawah
d. Genital :
Berjenis kelamin perempuan daerah genital tampak agak bersih dan tidak ada
kelainan diarea genital
e. Ekstremitas :
Ekstremitas teraba hangat, baik pada ekstremitas atas maupun ekstremitas
bawah. Pada ekstremitas atas dan bawah tampak normal dan tonus otot
normal. Dan tidak ada tanda infeksi didaerah infus. Tangan kanan pasien
terpasang infus, tidak ada tanda dan gejala infeksi pada aera infus. Ekstremitas
simetris, kulit tampak bersih, kulit berwarna sawo matang. Reflek otot baik,
capillary refill 3 detik kembali, tidak ada odem.

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 7 November 2015
1. Hematologi

Darah rutin Hasil Unit Nilai


rujukan

Hemoglobin 13.3 g/Dl 11.7-15.5

Lekosit 8.500 /mm3 3600-11000

Trombosit 257.000 /mm3 150000-


440000

Hematokrit 39.2 % 35-47

Hitung jenis

Eosinofil 2.9 % 2-4

Basofil 1.5 % 0-1

N. segmen 40.8 % 50-70

Limfosit 45.8 % 25-40

Monosit 9.0 % 2-8

Laju endap darah 20 mm/jam 0-20

Eritrosit 4.05 Juta/uL 3.8-5.2

MCV 91 fL 80-100

MCH 30 Pg 26-34

MCHC 33 % 32-36

RDW 11.0 % 11.5-14.5

2. IMUNOSROLOGI

HbsAg Negatif Negatif

2. Radiologi
04 November 2016
Appendicogram appendix tak terisi kontras
Kesan : mendukung diagnose appendicitis

3. Obat-obatan
Obat injeksi
Tramadol 100 mg
Ketorolac 1amp/8 jam
Infus R/L 20 tts/menit
4. Diit
Lunak

F. ANALISA DATA

DS & DO MASALAH ETIOLOGI

DS: pre op
Pasien mengatakan nyeri perut Nyeri akut Proses penyakit
bagian kanan bawah
DO:
Pasien tampak kesakitan
memegangi perut, klien tampak
gelisah. P: saat berbaring masih
nyeri, nyeri terus-menerus. Q:
nyeri tertusuk-tusuk, R : nyeri
perut bagian kanan bawah, S : VAS
; 6, T : sewaktu-waktu. Nyeri akut
TD : 120/90 mmHg, HR : 90 Jaringan dan integritas
x/menit adanya luka bekas
DS: post op operasi.
Pasien mengatakan nyeri bagian
perut pada bekas operasi
DO:
Post op. Hari ke 1, pasien tampak
kesakitan memegangi perut, klien
tampak gelisah. P: saat berbaring
masih nyeri, nyeri terus-menerus.
Q: nyeri tertusuk-tusuk, R : nyeri
perut bagian kanan bawah, S : VAS
; 8, T : sewaktu-waktu.
TD : 120/90 mmHg, HR : 90
x/menit

DS :
Pasien mengatakan nyeri perut Resiko infeksi Prosedur infasif
pada luka operasi
DO :
Post op 1, balutan tampak bersih,
luka tampak merah
TD : 120/90 mmHg, HR : 90
x/menit

DO:
Pasien mengeluh mual, saat makan Resiko kebutuhan Mual-mual
perut semakin sakit, klien merasa nutrisi kurang dari
sunkan makan. kebutuhan tubuh
DS:
Pasien tampak lemas
TD : 120/90 mmHg, HR : 90
x/menit, RR : 20 x/menit

G. PATHWAYS KEPERAWATAN BERDASARKAN MASALAH

Makan tak teratur Kerja fisik yang keras

Massa keras fases

Obstrusi lumen

Suplay darah menurun, mukosa terkikis

Peradangan appendic

Nyeri akut
Perforasi abses Distensi abdomen

Apendiktomi Menekan gaster

Agen injuri Resti infeksi HCL meningkat

Nyeri akut
Mual, muntah

Keb. Nutrisi kurang


dari keb tubuh

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut berhubungan dengan jaringan dan integritas adanya luka bekas operasi.

b. Resiko Infeksi berhubungan dengan tindakan infasif

c. Resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
mual.

I. PERENCANAAN

No. Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional


DX hasil

1. Setelah dilakukan a. Pantau tanda-tanda a. Mengenal dan


tindakan keperawatan vital, intensitas/skala memudahkan dalam
selama 3x24 jam melakukan tindakan
nyeri
pasien mengatakan keperawatan.
bahwa rasa sakit telah b. Ajarkan teknik b. relaksasi mengurangi
terkontrol / hilang. relaksasi dan napas ketegangan dan membuat
perasaan lebih nyaman.
Kriteria hasil: dalam
c. Istirahat untuk
Nyeri berkurang c. Anjurkan klien istirahat mengurangi intesitas
bahkan hilang ditempat tidur. nyeri.

Pasien tampak d. Untuk mengurangi nyeri


d. Berikan analgetik.
rileks sehingga pasien menjadi
lebih nyaman

Setelah dilakukan a. Tingkatkan cuci tangan a. Menurunkan resiko


tidakan keperawatan yang baik kontaminasi silang.
selama 3x24 jam akan
mencapai b. Memberikan informasi
b. Kaji kulit atau warna
penyembuhan tepat trenteng status proses
insisi. Suhu dan integrits: penyembuhan dan
waktu,bebas drenase
purulen atau eritema perhatikan adanya mewaspadakan staf
dan tidak demam. terhadap dini infeksi.
eritema /inflamasi
Kriteria hasil: kehilangan penyatuan c. Mencegah kotaminasi dan

luka. resiko infeki luka,dimana


Resiko infeksi tak
dapat memerlukan post
terjadi c. Gunakan antiseptik atau
prostese
kebersihan yang ketet
Luka bekas insisi
sesuai indikasi untuk d. Mungkin berguna secara
sembuh
menguatkan atau profilaktik untuk

menganti balutan dan mencegah infeksi

bila menangani
drain.insruksian pasien
tidak untuk menyentuh
atau menggaruk insisi

d. Berikan antibiotik sesuai


indikasi

setelah dilakukan a. Jelaskan pentingnya a. Penyembuhan luka


tindakan keperawatan masukan nutrisi harian memerlukan masukan
selama 3x30 menit cukup protein mungkin
optimal
pasien mual mual menunjukkan kebutuhan
bersandar orang lain untuk
sementara waktu.
Kriteria hasil: b. Pertahankan hygiene
b. Mulut yang bersih dan
Nafsu makan oral yang baik setiap
segar dapat merangsang
bertambah waktu nafsu makan
Status nutrisi
adekuat c. Anjurkan makan sedikit c. Memenuhi kebutuhan
tapi sering nutrisi

d. Berikan antiemetik d. Antiemetik, mencegah


mual dan muntah

J. IMPLEMENTASI

No
Waktu Tindakan Respon TT
dx
6/11/2016 Mengobservasi keadaan S: klien mengatakan nyeri
14.20 umum pasien pada bagian perut, nyeri
seperti ditusuk-tusuk skala Nafis
nyeri 6
O: pasien tampak kesakitan,
lemah

Mengajarkan pasien untuk S: pasien mengatakan nyeri


15.20 teknik relaksasi napas dalam berkurang setelah melakukan
napas dalam
O: paien tampak sedi rileks,
scala nyeri menjadi 4

Membrikan obat : S: -
16.00 Obat injeksi O: obat diterima pasien dan
tramadol 1gr diminum,obat masuk melalui
Ketorolac 1amp IV.
Observasi tanda-tanda vital S: klien mengatakan masih
19.30 merasa nyeri, makan habis
porsi
O: TD: 120/90 mmHg, N: 90
x/mnt reguler, RR 20 x/mnt
reguler
7/11/2016 Mengobservasi keadaan S: pasien mengatakan nyeri
07.20 umum pasien post operasi pada bagian operasi, skala
nyeri 4 Nafis
O: pasien tampak sedikit
kesakitan, lemas

Mengkaji nyeri post op S : pasien mengatakan nyeri


08.30 perut bekas operasi
O : nyeri skala 8

Mengajarkan pasien untuk S: pasien mengatakan nyeri


09.00 teknik relaksasi napas dalam berkurang setelah melakukan
napas dalam
O: paien tampak sedi rileks,
skala nyeri menjadi 6

Mengajarkan mobilisasi dini S : pasien mengatakan nyeri


09.20 dengan miring kanan miring berkurang dan bisa berlatih
kiri sendiri
O : pasien kooperatif

Berikan obat S: -
10.00 Obat injeksi O: obat masuk melalui IV.
tramadol 1gr
Ketorolac 1amp

Mengobservasi luka dan S:-


11.00 memberikan perawatan O: luka bersih, tidak ada
luka. tanda-tanda infeksi

Observai tanda-tanda vital S: klien mengatakan masih


12.00 pasien merasa nyeri, makan habis
porsi
O: TD: 120/70 mmHg, N: 88
x/mnt reguler, RR 20 x/mnt
reguler

Memberikan pemahaman S: Pasien mengatakan paham


12.30 mengenai pentingnya mengenai yang dijelaskan
masukan nutrisi untuk perawat
penyembuhan luka O:pasien kooperatif
Anjurkan makan lunak S: pasien mengatakan sudah
13.00 sedikit tapi sering memahami tentang saran
perawat
O: pasien kooperatif, pasien
mau makan sedikit dikit

8/11/2016 Mengobservasi keadaan S: pasien mengatakan nyeri


07.20 umum pasien post operasi pada bagian operasi, skala
nyeri 4 Nafis
O: pasien tampak sedikit
kesakitan, lemas

Mengkaji nyeri post op S : pasien mengatakan nyeri


08.30 perut bekas operasi
O : nyeri skala 8

Mengajarkan pasien untuk S: pasien mengatakan nyeri


09.00 teknik relaksasi napas dalam berkurang setelah melakukan
napas dalam
O: paien tampak sedi rileks,
skala nyeri menjadi 6

Mengajarkan mobilisasi dini S : pasien mengatakan nyeri


09.20 dengan miring kanan miring berkurang dan bisa berlatih
kiri sendiri
O : pasien kooperatif

Berikan obat S: -
10.00 Obat injeksi O: obat masuk melalui IV.
tramadol 1gr
Ketorolac 1amp

Mengobservasi luka dan S:-


11.00 memberikan perawatan O: luka bersih, tidak ada
luka. tanda-tanda infeksi

S: klien mengatakan masih


12.00 Observai tanda-tanda vital merasa nyeri, makan habis
pasien porsi
O: TD: 120/70 mmHg, N: 88
x/mnt reguler, RR 20 x/mnt
reguler

Anjurkan makan lunak S: pasien mengatakan sudah


13.00 sedikit tapi sering memahami tentang saran
perawat
O: pasien kooperatif, pasien
mau makan sedikit dikit
K. EVALUASI

No. Dx Evaluasi TT

1. S : Pasien mengeluh nyeri berkurang

O : TD : 120/90 mmHg, HR : 90 x/menit, RR : 20 x/menit, Nafis


skala nyeri 4, pasien tampak kesakitan
A : malah nyeri teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
Terapkan relaksasi napas dalam
Berikan latihan imobilisasi dini
Lanjut therapy injeksi

2. S : pasien mengatakan luka sedikit nyeri


O : luka bersih, tidak ada tanda tanda infeksi Nafis
A : masalah resiko infeksi tidak terjadi
P : lanjut intervensi
Pantau keadaan luka
Lakukan ganti balut stiap pagi

3. S : pasien mengatakan nafsu makan sudah meningkat, makan


habis 1 porsi,
O : pasien menghabiskan makan 1 porsi Nafis
A : masalah nutrisi teratasi ebagian
P : lanjut intervensi
Anjurkan makan sedikit tapi sering
Anjurkan pasien untuk menjaga pola makan
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN APPENDISITIS POST APPENDIKTOMI
DI RUANG AYYUB 2 RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

Persiapan Praktik Ruang : Ayub 3 Rs. Roemani Semarang


Tanggal Praktik :
Nama Mahasiswa : Nafisatun Nisa
NIM : G3A016049
Nama Pembimbing :
Saran Pembimbing :
Tanda Tangan Pembimbing :
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
TAHUN AJARAN 2016