Indicaes, escolha do mtodo e preparo do
paciente para a Terapia renal substitutiva (TRS) ,
na Doena Renal Crnica (DRC).
Pasqual Barretti
Os pacientes portadores de DRC devem ser encaminha -
dos ao nefrologista, para preparo da TRS, quando apre -
sentarem filtrao glomerular (FG) menor que 30
ml/min ou mais precocemente.
Grau de recomendao C, Nvel de evidncia IV.
Jungers e cols (1), comparando pacientes encami-
nhados ao nefrologista mais que 6 meses antes do incio do
tratamento dialtico, com aqueles que foram encaminha-
dos cerca de 1 ms antes, observaram que o grupo com en-
caminhamento mais precoce apresentou menores nveis
sricos de fsforo e maiores nveis de bicarbonato, hema-
tcrito e albumina. O mesmo grupo teve menor custo tera-
putico por paciente, menores mdias de dias de hospitali-
zao por ano, e maior percentagem de casos com acesso
vascular permanente, ao incio da dilise.Na srie brasilei-
ra de Sesso e Belasco (2), pacientes encaminhados mais
que 3 meses antes do incio da dilise tiveram 13% de bi-
tos, enquanto que os encaminhados menos que 1 ms do
incio da dilise tiveram taxa de bito de 29%. Resultados
semelhantes foram observados em outras sries (3,4).
Pacientes e familiares devem receber durante a fase pr-
dialtica orientao sobre a DRC e seu tratamento, assim
como sobre os riscos e benefcios associados a cada mo -
dalidade teraputica.
Grau de recomendao D, Nvel de evidncia V.
A terapia dialtica deve ser iniciada a partir da identifi -
cao das manifestaes do sndrome urmico (Quadro
1), que constituem indicaes inequvocas de dilise e
que, em geral, ocorrem em pacientes com FG < 10
ml/min.
Grau de recomendao D, Nvel de evidncia V.
Estas indicaes correspondem a grau avanado de
uremia, so estabelecidas e aceitas desde o advento da
terapia dialtica como mtodo de tratamento (5).
A terapia dialtica deve ser indicada em pacientes com
DRC que apresentarem sinais de desnutrio protico-
energtica (DPE), como reduo espontnea da ingesto
protica diria; hipoalbuminemia, reduo da massa
corporal magra, avaliao nutricional global subjetiva
(SGA) compatvel com desnutrio, na ausncia de con -
dies comrbidas que justifiquem esse quadro, sem res -
posta s medidas de orientao diettica.
Grau de recomendao B, Nvel de evidncia III.
Justificativa: H forte associao entre indicado-
res do estado nutricional e o prognstico, em pacientes
dialisados. Em estudo evolvendo 7719 pacientes, menores
nveis basais de ndice do massa corporal, albumina srica,
creatinina srica, da contagem de linfcitos e do escore da
SGA foram independentemente associados com signifi-
cante maior risco de morte (6).
A terapia dialtica melhora o apetite e os marcado-
res antropomtricos e bioquimicos do estado nutricional,
como referido nas sries de Pupim e cols (7) e de
Mehrotra e cols (8)
O incio da terapia dialtica, deve ser estabelecido pelo
nefrologista com base na filtrao glomerular e quadro
clnico do paciente.
Grau de recomendao C, Nvel de evidncia IV.
As informaes disponveis no permitem estabe-
lecer consenso acerca da FG adequada para incio da
dilise crnica.
QUADRO 1 Indicaes inequvocas
para o incio da terapia dialtica
Pericardite
Hipervolemia refratria a diurticos
Hipertenso arterial refratria s drogas hipotensoras
Sinais e sintomas de encefalopatia
Sangramentos atribuveis uremia
Nuseas e vmitos persistentes
Hiperpotassemia no controlada
Acidose metablica no controlada
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Segundo o grupo de trabalho do DOQI/NKF (9), a
terapia dialtica deve ser iniciada quando o clearance
fracional renal de uria (Krt/V) estiver abaixo de 2,0, o
que corresponde a uma FG entre 9 e 14 ml/min e a uma
FG, calculada pela mdia entre as depuraes de uria e
creatinina, de aproximadamente 10,5 ml/min/1,73 m2.
Bonomini e cols (10) observaram maior probabi-
lidade de sobrevida em 12 anos em pacientes que inicia-
ram a dilise crnica com depurao de creatinina end- crianas menores que 2 anos, em 70 a 80% entre os 2 e os
gena maior que 10 ml/min, comparando-se queles que
iniciaram esse tratamento com nveis inferiores a 4
ml/min. Korevaar e cols (11) no observaram diferenas
na probabilidade de sobrevida em dois anos, entre pacien-
tes que iniciaram tratamento tardiamente, em relao re-
comendaes do DOQI/NKF, que aqueles cuja indicao
seguiu essas recomendaes . Na srie de Traynor e cols
(12), tambm no se observaram diferenas na probabili-
dade de sobrevida em 10 anos, entre os pacientes com FG
de 10,4 ml/min e aqueles com FG de 6,7 ml/min ao incio
do tratamento.
Para a maior parte dos indivduos e na ausncia de con -
tra-indicaes, a escolha do mtodo para a TRS pode se
basear na preferncia do paciente.
Grau de recomendao C, Nvel de evidncia IV.
Para os pacientes dialisados, em geral, quando as
amostras populacionais so ajustadas para idade, sexo,
raa e condies comrbidas no h evidncias que su- ciou a maior risco de bito por causas infecciosas e por
portem a superioridade de um dos mtodos, quanto so-
brevida do paciente (13,14).
A idia preconizada de resultados melhores da di-
lise peritoneal em pacientes diabticos, coronariopatas e
cardiopatas no tem sido confirmada em estudos observa-
cionais, envolvendo grande nmero de pacientes, havendo
necessidade de estudos aleatorizados e prospectivos para
melhor esclarecimento da morbimortalidade dos diversos
mtodos dialticos em subgrupos especficos (14,15, 16).
A DP deve ser o mtodo de escolha em pacientes
que no toleram a HD e naqueles com impossibilidade de
obteno de adequado acesso vascular. Est, entretanto,
contra-indicada nas situaes expressas no Quadro 2.
Grau de recomendao D, Nvel de evidncia V.
O transplante renal est indicado na DRC, estando
o paciente em dilise ou mesmo em fase pr-dialtica
(pr-emptivo), quando a FG estiver abaixo de 20 ml/min.
Diretrizes da Associao Mdica Brasileira sobre Indica-
es e Contra-Indicaes do Transplante Renal acham-se
disponveis (17).
Preparo do Paciente para TRS
Crianas portadoras de DRC devem ser preferencial -
mente tratadas por DP.
Grau de recomendao B, Nvel de evidncia III.
A DP , universalmente, o mtodo mais utilizados
para tratamento dialtico de pacientes peditricos. Segun-
do o North American Pediatric Renal Transplant Coopera-
tive Study (18), a DP foi o mtodo inicial em 97% das
12 anos e em 59% das crianas acima de 12 anos. Entre
4150 crianas desse estudo, tratadas por DP, 69% fizeram
uso da DP automtica (APD), mostrando o relevante papel
dessa modalidade no tratamento dialtico de crianas (19).
Os fatores associados escolha prioritria da DP
dizem respeito dificuldade em se manter adequado
acesso vascular, ao peso corporal menor que 20 kg nas
crianas de menor idade e necessidade de se freqentar
regularmente a escola, em todas as idades (9).
Os pacientes devem ser submetidos construo de um
acesso vascular permanente (fstula artrio-venosa ou
enxerto artrio-venoso), quando apresentarem FG infe -
rior a 25 ml/min, ou dentro de um ano antes do incio
previsto da dilise. A fstula deve ser puncionada 3 a 4
meses, aps a sua confeco e nunca antes de 1 ms.
Grau de recomendao D, Nvel de evidncia V.
Esta diretriz corresponde proposta do grupo de
trabalho de acesso vascular do DOQI/NKF (20).
A utilizao de cateteres venosos centrais se asso-
outras causas, em pacientes hemodialisados (21,22).
QUADRO 2. Contra-indicaes para a dilise
peritoneal
Absolutas:
Perda comprovada da funo peritoneal ou mltiplas
adeses peritoneais
Inacapacidade fsica ou mental para a execuo do
mtodo
Condies cirrgicas no corrigveis (hrnias,
onfalocele, gastrosquise, hrnia diafragmtica, extrofia
vesical, colostomias.
Relativas
Presena de prteses vasculares abdominais h
menos que 4 meses
Presena de derivaes ventrculo-peritoneais
recentes Episdios freqentes de diverticulite
Doena inflamatria ou isqumica intestinal
Vazamentos peritoneais
Intolerncia infuso do volume necessrio para a
adequao dialtica
Obesidade mrbida
 J Bras Nefrol Volume XXVI - n 3 - Supl. 1 - Agosto de 2004
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