Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical ARTIGO DE ATUALIZAO

36(1):71-80, jan-fev, 2003.

Leishmaniose tegumentar americana

American cutaneous leishmaniasis

Bernardo Gontijo1 e Maria de Lourdes Ribeiro de Carvalho1

Resumo A leishmaniose tegumentar americana permanence endmica em vastas reas da Amrica Latina.
Os agentes causadores da doena so a L. (Viannia) braziliensis, L. (L. mexicana), L. (V.) panamensis, e
outras espcies relacionadas. A apresentao clnica da doena varia dentro de um espectro amplo, incluindo
lceras cutneas mltiplas ou nica, leishmaniose cutnea difusa e leses mucosas. Os principais
reservatrios da L. (V.) braziliensis e da L. (Viannia) spp. so os pequenos roedores silvestres. A doena
acomete mais freqentemente os trabalhadores que invadem as florestas tropicais ou moram prximo a elas.
O perodo de incubao varia de duas semanas a vrios meses. As leses cutneas constituem lceras rasas,
circulares com bordas elevadas e bem definidas e com o assoalho da lcera de aspecto granular. Nas
infeces pela L. (V.) braziliensis a linfoadenopatia regional geralmente precede o surgimento das lceraes
por uma a doze semanas. O diagnstico definitivo depende da identificao de amastigotas em tecido ou
promastigotas em meios de cultura. Os anticorpos anti-leishmania podem ser identificados no soro utilizando-
se as tcnicas de ELISA, imunofluorescncia e testes de aglutinao mas os ttulos revelam-se baixos na
maioria dos casos. A intradermorreao de Montenegro torna-se positiva durante a evoluo da doena. Os
antimoniais pentavalentes continuam sendo as drogas de escolha no tratamento da leishmaniose. A anfotericina
B encontra indicao nos casos mais graves ou nos indivduos que no respondem ao tratamento com os
antimoniais. A imunoterapia e a imunoprofilaxia constituem alternativas promissoras no tratamento e profilaxia
da leishmaniose tegumentar americana.
Palavras-chaves: Leishmaniose. Lutzomyia sp. Glucantime. Anfotericina B.

Abstract American cutaneous leishmaniasis is endemic in widespread areas of Latin America. The causative
agents include L. (V.) braziliensis, L. (L.) mexicana, L. (V.) panamensis, and related species. The spectrum of
disease includes single, localized, cutaneous ulcers, diffuse cutaneous leishmaniasis, and mucosal disease.
The main reservoirs for L. (V.) braziliensis and other Leishmania (Vianna) spp. are small forest rodents. The
vectors are ground-dwelling or arboreal Lutzomyia sandflies, which are abundant in the forest. Disease is most
common in persons working at the edge of the forest and among rural settlers. The incubation period of cutaneous
leishmaniasis varies from two weeks to several months. A wide variety of skin manifestations ranging from
small, dry, crusted lesions to large, deep, mutilating ulcers may be seen. Ulcerative lesions are usually shallow
and circular with well-defined, raised borders and a bed of granulation tissue. In L. (V.) braziliensis infection,
regional lymphadenopathy often precedes the development of cutaneous lesions by one to 12 weeks. A definite
diagnosis depends on the identification of amastigotes in tissue or promastigotes in culture. Antileishmanial
antibodies are present in the serum of some patients with cutaneous leishmaniasis as detected by ELISA,
immunofluorescent assays, direct agglutination tests or other assays, but the titers are usually low. The leishmanin
skin test result usually becomes positive during the course of the disease. For treatment two pentavalent
antimonycontaining drugs are used: stibogluconate sodium, and meglumine antimoniate (Glucantime).
Amphotericin B deoxycholate is an alternative for persons who fail to respond to pentavalent antimony.
Immunoprophylaxis and immunotherapy are promising new approaches to prevention and treatment.
Key words: Leishmaniasis. Lutzomyia sandflies. Glucantime. Amphotericin B.

1. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG.

Endereo para correspondncia: Dr. Bernardo Gontijo. Departamento de Clnica Mdica/Servio de Dermatologia/ FMUFMG, Avenida Alfredo Balena, 190,
30130-100 Belo Horizonte, MG, Brasil.
Recebido para publicao em 19/3/2002.

71
Gontijo B e Carvalho MLR
As leishmanioses so doenas infecto-parasitrias
que acometem o homem, causadas por vrias espcies
de protozorios do gnero Leishmania43. A doena pode
apresentar diferentes formas clnicas, dependendo da
espcie de Leishmania envolvida e da relao do parasita
com seu hospedeiro44. Estes parasitas possuem a
seguinte posio sistemtica (aps LEVINE et al, 1980)24:
Reino: PROTISTA Haeckel, 1866
Sub-reino: PROTOZOA Goldfuss,1817
Filo: SARCOMASTIGOPHORA Honigberg &
Balamuth, 1963
Sub-filo: MASTIGOPHORA Desing,1866
Classe: ZOOMASTIGOPHOREA Calkins, 1909
Ordem: KINETOPLASTIDA Honigberg, 1963,
emend. Vickerman,1976
Sub-ordem: TRYPANOSOMATINA Kent, 1880
Famlia: TRYPANOSOMATIDAE Doflein,1901,
emend. Grobben, 1905
Gnero: Leishmania Ross,1903
O gnero Leishmania compreende protozorios
parasitas, com um ciclo de vida digentico
(heteroxnico), vivendo alternadamente em hospedeiros
vertebrados e insetos vetores, estes ltimos sendo
responsveis pela transmisso dos parasitas de um
mamfero a outro. Nos hospedeiros mamferos,
EPIDEMIOLOGIA
Segundo estimativa da Organizao Mundial da
Sade (OMS), a leishmaniose ocorre em 88 pases e
sua notificao compulsria em apenas 30 deles. Do
total de casos j registrados de leishmaniose
tegumentar (LT), 90% ocorreram em apenas seis pases:
Ir, Arbia Saudita, Sria e Afeganisto (Velho Mundo),
Brasil e Peru, na Amrica do Sul12.
A LTA ocorre nas Amricas desde o Sul dos Estados
Unidos at o nor te da Argentina 36 . O foco mais
importante o sul-americano, que compreende todos
os pases, com exceo do Uruguai e do Chile.
A incidncia de LTA no Brasil tem aumentado, nos
ltimos 20 anos, em praticamente todos os Estados.
Surtos epidmicos tm ocorrido nas regies Sudeste,
PRINCIPAIS ESPCIES DE LEISHMANIA ENVOLVIDAS NA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
AMERICANA (LTA) NO BRASIL
Alexandre Cerqueira em 1885, na Bahia, foi o primeiro
a identificar a molstia e a suspeitar do papel dos
flebotomneos como vetores. Gaspar Vianna, em 1911,
props a denominao de Leishmania braziliensis para o
agente especfico da LTA no Brasil47. At o momento, seis
espcies de Leishmania, pertencentes aos subgneros
Leishmania e Viannia, foram identificadas no Brasil como
causadoras de LTA humana:
72
representados na natureza por vrias ordens e
espcies, os parasitas assumem a forma amastigota,
arredondada e imvel, que se multiplica
obrigatoriamente dentro de clulas do sistema
monoctico fagocitrio. medida que as formas
amastigotas vo se multiplicando, os macrfagos se
rompem liberando parasitas que so fagocitados por
outros macrfagos. Todas as espcies do gnero so
transmitidas pela picada de fmeas infectadas de
dpteros da sub-famlia Phlebotominae, pertencentes
aos gneros Lutzomyia no Novo Mundo, e
Phlebotomus no Velho Mundo. Nos flebotomneos as
leishmnias vivem no meio extracelular, na luz do trato
digestivo. Ali, as formas amastigotas, ingeridas durante
o repasto sangneo, se diferenciam em formas
flageladas, morfolgica e bioquimicamente distintas das
amastigotas19 20 21 48, sendo posteriormente inoculadas
na pele dos mamferos durante a picada.
Com raras excees, as leishmanioses constituem
zoonoses de animais silvestres, e mais raramente
domsticos, incluindo marsupiais, desdentados,
carnvoros e mesmo primatas. O homem representa
hospedeiro acidental e parece no ter um papel
importante na manuteno dos parasitas na natureza.
A inoculao da leishmnia determina leso cutnea
na porta de entrada, de aspecto ppulo-vesiculoso ou
impetigide, que no raro evolui para regresso
espontnea. A infeco pode continuar sua marcha,
surgindo leses cutneas disseminadas e invaso
ulterior da mucosa nasofarngea15.
Centro-Oeste, Nordeste e, mais recentemente, na
regio Amaznica, relacionados ao processo predatrio
de colonizao28. Nos ltimos anos, o Ministrio da
Sade registrou mdia anual de 35 mil novos casos de
LTA no pas6. A Figura 1 ilustra a distribuio da LTA
nos ltimos anos no Brasil.
No s no Brasil, assim como em outros pases do
Novo Mundo, a LTA constitui problema de Sade
Pblica. Sua importncia reside no somente na sua
alta incidncia e ampla distribuio geogrfica, mas
tambm na possibilidade de assumir formas que podem
determinar leses destrutivas, desfigurantes e tambm
incapacitantes, com grande repercusso no campo
psicossocial do indivduo.
1. Leishmania (Viannia) braziliensis: a espcie mais
prevalente no homem e pode causar leses cutneas e
mucosas. encontrada em todas as zonas endmicas do
Pas, desde o norte at o sul, tanto em reas de
colonizaes antigas ou recentes, estando geralmente
associada presena de animais domsticos. transmitida
por diferentes espcies de flebotomneos como Lutzomyia
whitmani, Lu. wellcomei e Lu. intermedia, dentre outras23.

Nmero de casos
(x1000)
35
30
25
20
15
10
0
80 85
Figura 1 - Leishmaniose tegumentar americana no Brasil, no perodo de
1980-1999.
Fonte: Lacerda (1994)22, FNS/Brasil (1995) 13, (CENEPI, 1999)6.
2. Leishmania (V.) guyanensis: causa sobretudo
leses cutneas. Ocorre na margem norte do Rio
Amazonas em reas de colonizao recente, estando
associada com desdentados e marsupiais. As principais
espcies de flebotomneos envolvidas na transmisso
so a Lu. umbratilis, Lu. anduzei e Lu. whitmani23.
3. Leishmania (V.) naiffi: ocorre na Amaznia, nos
Estados do Par e Amazonas, tendo o tatu como
reservatrio natural. O parasita causa LTA de evoluo
benigna e seus principais vetores so a Lu. squamiventris,
Lu. paraensis e Lu. Ayrozai45.
DIAGNSTICO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA (LTA)
O diagnstico de LTA abrange aspectos
epidemiolgicos, clnicos e laboratoriais (pesquisa
parasitolgica e diagnstico imunolgico). Freqentemente
a associao de alguns desses elementos necessria
para se chegar ao diagnstico final26.
Diagnstico Clnico: o diagnstico clnico da LTA pode
ser feito com base nas caractersticas da leso
associadas anamnese, onde os dados epidemiolgicos
so de grande importncia. As formas tegumentares do
Novo Mundo compreendem uma sndrome cujas
manifestaes clnicas dependem de alguns fatores,
como a espcie de Leishmania envolvida e a relao do
parasita com seu hospedeiro44. A LTA produz um amplo
espectro de leses, o que torna o diagnstico clnico nem
sempre simples ou imediato.
A leishmaniose cutnea (LC) definida pela
presena de leses exclusivamente na pele, que se
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87 89 91 94 95 97 98 99
Ano
4. Leishmania (V.) shawi: responsvel por casos
espordicos no Amazonas e Par, tem como
reservatrios vrios animais silvestres como macacos,
preguias e prociondeos e como vetor a Lu. whitmani46.
5. Leishmania (V.) lainsoni: registrada apenas na
Amaznia, tem a paca como animal suspeito de
reservatrio natural e como vetor a Lu. ubiquitalis46.
6. Leishmania (Leishmania) amazonensis: agente
etiolgico de LTA, incluindo a forma anrgica ou
leishmaniose cutnea difusa. Seus reservatrios so
roedores e marsupiais e a Lu. flaviscutellata e Lu. olmeca
os principais vetores46.
iniciam no ponto de inoculao das promastigotas
infectantes, atravs da picada do vetor, para qualquer
das espcies de Leishmania causadoras da doena. A
leso primria geralmente nica, embora
eventualmente mltiplas picadas do flebotomneo ou a
disseminao local possam gerar um nmero elevado
de leses28. Surge aps um perodo de incubao
varivel de 10 dias a trs meses, como uma ppula
eritematosa que progride lentamente para ndulo.
Acompanha-se de adenopatia regional, com ou sem
linfangite, em 12 a 30% dos casos. Com a evoluo,
ganha destaque o notvel polimorfismo das leses
sendo possvel encontrar for mas impetigide,
liquenide, tuberculosa ou lupide, nodular, vegetante
e ectimatide. So freqentes as ulceraes com bordas
elevadas, enduradas e fundo com tecido de granulao
73
Gontijo B e Carvalho MLR
PACIENTE
DIAGNSTICO
CLNICO-
PARASITOLGICO
EPIDEMIOLGICO
Histopatologia
grosseira, configurando a clssica leso com borda em
moldura (Figura 2-A). O quadro normalmente
assintomtico, predominando nas reas corpreas
descobertas e se instala em pacientes de reas
endmicas ou que l estiveram recentemente. Pode ter
decurso abortivo ou assumir carter trpido, para
ter minar em regresso espontnea, confor me
observado em vrios focos brasileiros. Na maioria dos
casos, a infeco progride e, aps um perodo de
latncia clnica de vrios meses de durao, surgem
as leses cutneas e/ou mucosas, conseqentes
disseminao hematognica e/ou linftica do parasita15.
A leishmaniose mucosa (LM) (Figura 2-B), tambm
denominada espndia, condio de difcil tratamento
e prognstico reservado quanto possibilidade de cura.
Est associada L. braziliensis, na maioria dos casos
ocorrendo em um intervalo de tempo varivel aps a
instalao da leso cutnea inicial. Os fatores que
contribuem para que uma doena inicialmente cutnea
evolua para essa forma tardia no so de todo
conhecidos, mas sabe-se que a demora na cicatrizao
da leso primria e tratamento inicial inadequado
podem estar associados27 38 4. O acometimento mucoso
pode surgir com a leso cutnea ainda em atividade,
ou anos aps sua cicatrizao. Dentre as leses
mucosas distinguem-se as seguintes variedades: forma
lcero-infiltrante, poliposa e terebrante. Na quase
totalidade dos casos a LM acomete a mucosa nasal,
74
IMUNOLGICO
RIF
IDRM
Raspado Cultura
Imprint
PCR
com importante comprometimento do septo, seguindo-
se em ordem de freqncia o envolvimento da mucosa
oral. Em ambos os casos o risco de deformidades
permanentes considervel17 40. O acometimento de
outras mucosas que no as das vias areas superiores
excepcional27.
O comprometimento sseo raro, ocorrendo
geralmente por contigidade com leses cutneas42.
Entre as formas menos comuns de LTA encontra-
se a leishmaniose cutnea difusa (LCD) (Figura 2-C)
situada no plo anrgico da doena, em oposio
forma polar resistente representada pela leishmaniose
cutnea-mucosa (LCM) e parte das leishmanioses
cutneas localizadas (LCL)9. Suas leses nodulares e
infiltraes cutneas pronunciadas simulam quadro de
hansenase virchowiana40 17. As leses, via de regra,
no cicatrizam espontaneamente e so classicamente
rebeldes ao tratamento medicamentoso 8 38 11 . O
diagnstico diferencial feito com a forma cutnea
disseminada (Figura 2-D) que caracterizada por leses
mltiplas, geralmente ulceradas, distribudas por
diversas reas do tegumento, distantes do stio de
inoculao primria29. As leses podem ser muito
numerosas 10 3 , mas respondem ao tratamento
medicamentoso habitual. A for ma disseminada
usualmente apresenta a imunidade celular preservada,
evidenciada pela positividade da intradermorreao de
Montenegro.

Figura 2- LTA. (A) Forma cutnea (leso clssica em moldura); (B) Forma mucosa; (C) Forma difusa; (D) Forma
disseminada.
H ainda uma forma de leishmaniose que se
manifesta com o aumento dos ndulos linfticos, sem
a concomitncia de leses cutneas e/ou mucosas34 1.
Diagnstico Diferencial: As formas cutneas devem
ser diferenciadas das lceras traumticas, lceras de
estase, lcera tropical, lceras de membros inferiores por
anemia falciforme, piodermites, paracoccidioidomicose,
neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. A
hansenase virchowiana dever ser excluda,
principalmente no diagnstico diferencial da leishmaniose
cutnea difusa. Nas leses mucosas, o diagnstico
diferencial deve ser feito com a paracoccidioidomicose,
hansenase virchowiana, rinoscleroma, bouba, sfilis
terciria, granuloma mdio facial e neoplasias36. Nas
formas vegetantes, distingue-se a variedade verrucosa,
muito freqente, que simula a esporotricose verrucosa,
a cromomicose, a paracoccidioidomicose, a piodermite
vegetante e a tuberculose verrucosa15. (Figura 3 e 4).
Diagnstico Parasitolgico: o diagnstico de certeza
somente se obtm pela demonstrao do parasita, que
pode ser conseguida atravs de diferentes tcnicas
parasitolgicas de pesquisa direta e indireta. O exame
mais simples, e por essa razo geralmente o primeiro a
ser realizado, a pesquisa direta das formas amastigotas
em material obtido da leso por escarificao, aspirao
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ou bipsia da borda, corado pelo Giemsa ou Leishman
(Figura 5).
A chance de se encontrar o parasita inversamente
proporcional ao tempo de durao da leso e a
sensibilidade do mtodo nos casos produzidos por L.
braziliensis est em torno de 100% nos dois primeiros
meses de evoluo, 75% aos seis meses e 20% acima
dos 12 meses14.
O parasita cresce relativamente bem em diversos
meios de cultura temperatura ambiente (24-26 C). O
meio mais empregado para isolamento o gar-sangue
de Novy e McNeal modificado por Nicolle NNN, e suas
modificaes30. A sensibilidade global do mtodo est
em tor no de 50% para L. braziliensis 35 . Esse
procedimento, contudo, exige facilidades laboratoriais
e pessoal treinado, muitas vezes no disponvel em
nosso pas, o que o torna inadequado para inqurito
epidemiolgico de larga escala.
Outra forma de diagnstico parasitolgico a
inoculao em animais de laboratrio, de preferncia
hamster (Mesocricetus auratus), nas patas posteriores
ou focinho. Alm do longo tempo necessrio para a
evoluo da leso no modelo animal (2 a 9 meses, em
mdia), a eficcia do isolamento apresenta grande
variao conforme a espcie de Leishmania36.
75
Gontijo B e Carvalho MLR

Figura 3- (A) - LTA (infiltrao nasal); (B) - LTA (forma vegetante); Figura 4 - LTA (forma hiperceratsica); (B) LTA (forma difusa);
(C) e (D) - Diagnstico diferencial da LTA (granulomatose de (C) e (D)- Diagnstico diferencial da LTA (cromomicose e sfilis
Wegener e ceratoacantoma, respectivamente). secundria, respectivamente).

Figura 5- Esfregao por aposio de material biopsiado de leso de pacientes de

LTA, corados pelo Giemsa. (A) Leishmania do complexo mexicana (1000X); (B)
Leishmania do complexo braziliensis (1000X); (C) Macrfago parasitado com
amastigotas (1000X)..

76

Em relao pesquisa de parasitas em cortes
histolgicos, a anlise comparativa das alteraes
histopatolgicas de quatro grupos geograficamente
distintos de leishmaniose cutnea, em um total de 147
pacientes, evidenciou os seguintes resultados. No grupo
brasileiro, onde a pesquisa do parasita nos cortes
histolgicos foi quase sempre negativa, a agresso
mxima ocorreu no tecido conjuntivo. No grupo da
Amrica Central, onde as formas amastigotas foram
detectadas em pequeno nmero de casos, o dano ao
tecido conjuntivo foi moderado e aparentemente
associado lise dos macrfagos parasitados e liberao
de parasita para o meio extracelular. Em dois grupos
do Velho Mundo, ambos com encontro de numerosos
parasitas, a necrose dos macrfagos no ocorreu de
forma isolada, mas sim como uma massa localizada,
no havendo disperso extracelular da Leishmania. O
dano tissular, com raras excees, foi mnimo41.
Em um extenso e clssico estudo de LTA no Brasil,
analisaram-se bipsias de 378 pacientes infectados com
L. braziliensis que, atravs das alteraes drmicas ou
do crion da mucosa, permitiram identificar a existncia
de cinco padres histopatolgicos: 1-reao exsudativa
celular; 2-reao exsudativa e necrtica; 3-reao
DIAGNSTICO IMUNOLGICO
Intradermorreao de Montenegro (IDRM): Em 1926,
Montenegro realizou pela primeira vez a reao
intradrmica com antgeno preparado de formas de
cultura de Leishmania sp para diagnstico da molstia,
teste este ainda hoje amplamente empregado e
bastante til 33 37 . A IDRM detecta a presena
de hipersensibilidade tardia uma vez que,
imunologicamente, a LTA se caracteriza pelo
aparecimento de uma resposta celular durante a doena
e aps a cura da infeco, seja de forma espontnea
ou aps tratamento4 5. A tcnica consiste na injeo na
face flexora do antebrao de 0,1ml de antgeno
padronizado com a concentrao de 40mg de nitrognio
protico por ml 30. A reao considerada positiva
quando, na leitura de 48 ou 72 horas, detecta-se
endurao igual ou superior a 5mm. O teste se torna
positivo em torno de quatro meses aps o incio da leso
cutnea, mas no diferencia doena atual e pregressa
(na maioria das vezes permanece positivo aps o
tratamento), nem distingue doena de infeco, e
habitualmente negativo nas formas cutneas difusas e
nos pacientes imunodeprimidos36. A IDRM de grande
valor presuntivo no diagnstico de LTA, constituindo
valioso recurso diagnstico nos casos em que os
parasitas so escassos ou ausentes, sendo tambm
TRATAMENTO
A droga de primeira escolha o antimonial
pentavalente, existente sob duas formas: o antimoniato
de N-metilglucamina e o stibogluconato de sdio, sendo
que este ltimo no comercializado no Brasil. Visando
padronizar o esquema teraputico, a Organizao
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 36:71-80, jan-fev, 2003
exsudativa e necrtica-granulomatosa; 4-reao
exsudativa e granulomatosa e 5-reao exsudativa e
tuberculide. Os parasitas, embora escassos, foram
encontrados em 63,7% dos casos de forma cutnea e
em 37,5% dos casos de forma mucosa. Atravs desse
estudo, foi possvel afirmar que o padro de reao
exsudativa celular constitui o quadro inicial e final da
leso, com os demais padres aparecendo interpostos
durante a evoluo da doena25. importante destacar
que o diagnstico histopatolgico de certeza da LTA s
possvel mediante o achado dos parasitas. Caso
contrrio, as alteraes histopatolgicas so, no
mximo, sugestivas do diagnstico.
A reao em cadeia da polimerase (polymerase
chain reaction)-PCR um exame que permite amplificar
em escala exponencial seqncias de DNA. Dotada de
alta sensibilidade, capaz de detectar quantidades to
pequenas quanto 1 fentograma (1 fentograma = 10-15g)
do DNA de uma leishmnia, o equivalente a 1/10 do
parasita2. Entretanto, as exigncias tcnicas e o custo
relativamente elevado ainda limitam seu emprego
rotineiro. Em nosso meio foi deter minada uma
sensibilidade de 98,41% e especificidade de 95,59%
no diagnstico da LTA16.
bastante til nos inquritos epidemiolgicos de reas
endmicas. Estima-se uma positividade de 84% e 100%
nas formas cutneas e mucocutnea, respectivamente,
e resultados negativos na forma cutnea difusa46.
Reaes sorolgicas: Dentre os mtodos sorolgicos,
a reao de imunofluorescncia indireta (RIFI) o mais
utilizado. uma tcnica sensvel, porm com possibilidade
de reaes cruzadas especialmente com a doena de
Chagas e calazar18. A RIFI apresenta resultados variveis
na LTA, quer pela reduzida antigenicidade do parasita ou
pelos baixos nveis de anticorpos circulantes. Habitualmente
negativa na forma cutnea difusa, sua sensibilidade foi
estimada em 71% nas formas cutneas e 100% na forma
mucosa32. Em pacientes com leses recentes (um a seis
meses de evoluo), freqente a negatividade sorolgica.
Nos casos positivos, os ttulos mdios so significativamente
mais elevados naqueles que apresentam mltiplas leses,
refletindo a maior antigenicidade induzida pelo maior
nmero de parasitas. Alm disso, o nmero de reaes
sorolgicas negativas maior entre os que possuem o
exame parasitolgico positivo quando comparado queles
em que a pesquisa direta do parasita revela-se negativa7.
Aps o tratamento e cura, os ttulos podem cair ou
desaparecer em alguns meses5 36.
Mundial da Sade (OMS) recomenda que a dose do
antimonial seja calculada em mg/SbV/Kg/dia. (SbV =
antimnio pentavalente). O antimoniato de N -
metilglucamina comercializado em frasco de 5ml que
contm 1,5g do antimoniato bruto, correspondente a
77
Gontijo B e Carvalho MLR
425mg de SbV. Portanto, cada ml contm 85mg de SbV .
Este antimonial indicado para tratamento de todas as
formas de leishmaniose tegumentar, embora as formas
mucosas exijam maior cuidado, podendo apresentar
respostas mais lentas e maior possibilidade de recidivas36.
As leses ulceradas podem sofrer contaminao
secundria, razo pela qual devem ser prescritos
cuidados locais. So as seguintes as recomendaes
do Ministrio da Sade/Fundao Nacional da Sade36
para o uso do antimoniato de N-metilglucamina:
a) nas formas cutneas localizadas e disseminadas
a dose varia entre 10 a 20 mg/SbV/Kg/dia. Sugere-se
15mg/Sb V/Kg/dia tanto para adultos quanto para
crianas, durante 20 dias seguidos, aplicados IM ou EV.
A dose diria no deve ultrapassar 15ml (trs ampolas).
Se no houver cicatrizao completa trs meses (12
semanas) aps o trmino do tratamento, o esquema
dever ser repetido, prolongando-se, desta vez, a
durao da srie para 30 dias. Persistindo o insucesso
teraputico, deve ser utilizada uma das drogas de
segunda escolha. Na forma difusa a dose de 20mg/
SbV/Kg/dia, durante 20 dias seguidos. Inicialmente pode-
se observar relativa resposta teraputica, porm so
freqentes as mltiplas recidivas.
b) em todas as formas de acometimento mucoso a
dose recomendada de 20 mg/SbV/Kg/dia, durante 30
dias consecutivos, preferencialmente em ambiente
hospitalar. Se no houver cicatrizao completa trs
meses (12 semanas) aps o trmino do tratamento, o
esquema dever ser repetido apenas uma vez.
Pacientes no responsivos devem utilizar uma das
drogas de segunda escolha.
Os efeitos colaterais mais freqentes so artralgia,
mialgia, inapetncia, cefalia, febre, vmitos, tontura e
CRITRIOS DE CURA
O critr io de cura clnico. Recomenda-se
acompanhamento mensal por trs meses consecutivos
e, aps a cura clnica, seguimento at 12 meses aps
o trmino do tratamento. Na forma cutnea o critrio
de cura definido pelo aspecto clnico das leses:
reepitelizao das leses ulceradas ou no-ulceradas,
PROFILAXIA
Conhecer a populao afetada pela LTA em nosso
Pas de fundamental impor tncia para o
estabelecimento de medidas eficazes de controle da
doena. As diferenas na morbidade, resposta ao
tratamento e prognstico, relacionadas em parte
espcie de Leishmania, evidenciam a importncia da
caracterizao do parasita prevalente em determinada
regio.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Barral-Netto M, Barral A, Brodskyn C, Carvalho EM, Reed SG.
Cytotoxicity in human mucosal and cutaneous leishmaniasis.
Parasite Immunology 17: 21-28, 1995.
78
inchao no local da aplicao. A cardio, nefro e
hepatoxicidade dos antimoniais constituem uma
importante limitao sua segurana. Idealmente os
pacientes, em especial os mais idosos, devem ser
submetidos avaliao cardiolgica prvia. Por serem
abortivos, os antimoniais no podem ser administrados
a gestantes.
A Anfoter icina B, antibitico polinico de
reconhecida ao leishmanicida, a droga de
segunda escolha, empregada quando no se obtm
resposta ao tratamento com antimonial ou na
impossibilidade de seu uso. Considerada mais eficaz
que os antimoniais no tratamento das leses mucosas,
apresentada em frascos de 50mg (Fungizon) para
uso EV. A dose inicial de 0,5 mg/kg/dia deve ser
aumentada gradativamente, conforme a tolerncia do
paciente, at 1 mg/kg/dia. A administrao deve ser
feita em dias alternados, respeitando-se o limite
mximo de 50mg (1 frasco) por aplicao, at a dose
total de 1 a 1,5g para LC e de 2,5 a 3g para LM ou
LCM. O antibitico deve ser diludo em soro glicosado
(o soro fisiolgico provoca inativao da droga) e
infundido gota a gota. Para preveno dos episdios
de flebite podem ser acrescentados 100 mg de
hidrocortisona. Os efeitos colaterais mais comuns
incluem nuseas, vmitos, febre, hipopotassemia,
insuficincia renal, anemia e alteraes cardacas. A
cardio e nefrotoxicidade, alm do uso EV, impedem
seu uso fora do ambiente hospitalar.
Poucos estudos foram realizados nas Amricas
utilizando as pentamidinas na teraputica da LTA. A
dose preconizada de 4mg/kg/dia, por via
intramuscular profunda, de 2 em 2 dias,
recomendando-se no ultrapassar a dose total de 2g36.
regresso total da infiltrao e eritema, at trs meses
aps a concluso do esquema teraputico. E na forma
mucosa definido pela regresso de todos os sinais
e comprovado pelo exame otorrinolaringolgico, at
seis meses aps a concluso do esquema
teraputico36.
No seu conjunto, estes estudos so muito importantes
para se compreender a eco-epidemiologia da doena,
diagnostic-la, trat-la, determinar os mecanismos
envolvidos e assim definir estratgias e medidas
eficientes de profilaxia e controle. A imunoterapia e a
imunoprofilaxia, embora com resultados ainda
preliminares, representam possibilidade futura
promissora.
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