Вы находитесь на странице: 1из 11

Rei' edllc col1lm ('UAII :'SI' ('rmflIllIUU\ /;"dllC:aflml .

fOI/mal ("RNO :'S/~ ISSN 1516-3326


Su I'aulo, mlllme 5. {",dclllo 2, p. 139 - 1.J9, 100]

Agentes vasoativos e inotrpicos


em anestesia e no paciente
crtico
Vasoactive and inotropic agents in anesthesia and
critically ill patients
Agentes vasoactivos e inotrpicos en anestesia y
en el paciente crtico
* Denise Tabacchi Fantoni' - CRMV-SP - n 5625 Unrversldadede So Paulo- FMVZ-USP

Sandra Mastrocinque2 - CRMV-SP - n 9268 Departamento de Cln,M'gla - VCI


Av Prof Or Orlando Marques PalVa, 87
Cidade UnlVersllana
CEP 05506-900
FoneIFax.1130911210
Ema.1 dfantont@usp br
I Professor Associado do Departamento de Cirurgia - FMVz/uSPISP.
I Douloranda do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia - FMVz/uSPISP.

RESUMO
Em pacientes crticos, e durante a anestesia, em que podem ocorrer depresso do dbito cardaco
e hipotenso, o suporte com agentes vasoativos contribui sobremaneira para manuteno da fim-
o cardiocirculatria. Tais fnnacos possuem caractersticas especficas devendo ser utilizados
com parcimnia, para se evitar efeitos adversos advindos do uso inadequado e da ausncia de
monitorao.

Palavras-chave: Inotrpicos. Vasopressores. Anestesia.

o
_
s agentes vasoativos e inotrpicos ocupam pa-
peI de extrema importncia no tratamento de pa-
cientes crticos, em terapia intensiva e durante a
anestesia, na qual podem ocorrer efeitos no sis-
tema cardiocirculatrio, levando-se em considerao
que, no apenas os anestsicos gerais, mas tambm a
anestesia local, pode desencadear, por mecanismos di-
versos. alteraes no sistema cardiovascular. Os anes-
tsicos inalatrios, tais como o halotano e o isofluorano,
podem causar decrscimo no dbito cardaco e na pres-

139
FANTONI. D. 1.; MASTROCINQUE, S. Agentes vasoalivos e inolrpicos em anestesia e no paciente critico VasoaclI\'e QIIJ 1110(IVP/(; aKems 111 aneslllesla mlll c:nllcally ti/ patll.mJs
ARemes va.wacl/\'os e 11100rplcos en anes/esta y en e/ pacieme CrtiCO Rc\'. cduc. contin. CRMV-SP I Continuolls Education Journal CRMV~SP, S(/o 1'011/0. \'OllIme 5. Jasciclllo
2. p. 139 149. 2002.

so arterial, efeito comumente descrito em (KLIDE, apresenta efeitos vasculares perifricos, pulmonares ou
1976; PAGEL et aI., 1991; EVANS, 1996) e em cardacos, diretos ou indiretos, com perodo de latncia
eqinos, nos quais a hipotenso pode ser bastante gra- curto e durao de ao rpida, sendo que este efeito
ve e acarretar grave miopatia no perodo ps-operat- dose-dependente (ARAJO, 1992a). Apesar de vri-
rio (STEFFEY; HOWLAND, 1978). Alguns anestsi- os frmacos serem dotados de tais propriedades
cos injetveis, tais como o tiopental e o propofol, tam- farmacolgicas, existem efeitos adversos decorrentes
bm podem desencadear queda da presso arterial de sua utilizao inadequada e, portanto, os critrios de
sistmica (THURMON; TRANQUlLLI; BENSON, indicao e modo de emprego destes agentes devem
1996). A no-perfuso tecidual, causada pela ser rigorosos e acompanhados de monitorao, para
hipotenso, pode ocasionar insuficincia renal grave, que se possa titular a dose de acordo com a resposta
isquemia miocrdica e sofrimento de diferentes rgos. clnica, hemodinmica e metablica apresentada.
O intestino isqumico induz translocao bacteriana; Os agentes vasoativos podem ser divididos em
no fgado, a hipoperfuso reduz-lhe a taxa de grupos fannacolgicos conforme o stio e o mecanis-
metabolizao e, nos pulmes, a hipotenso leva di- mo de ao (Quadro I).
minuio da oxigenao e ventilao, uma vez que h Todos esses frmacos agem ligando-se a recep-
um menor aporte de fluxo sangneo. Assim sendo, a tores especficos em diferentes rgos e tecidos e cada
hipotenso persistente, a qual no corrigida mediante ao decorrente do tipo de receptor e em qual rgo
apenas o tratamento com fluidoterapia intravenosa e di- se encontra (Quadros 2 e 3) e, no caso de alguns agen-
minuio da profundidade anestsica, pode requerer a tes, a dose empregada pode influenciar na ligao com
administrao de agentes vasoativos e inotrpicos. diferentes receptores e produzir, portanto, vrios efei-
Por definio, o frmaco vasoativo aquele que tos diferentes no mesmo rgo.

SIMPATOMIMTICOS ao direta Nos receptores Adrenalina, noradrenalina,


adrenrgicos isoproterenol

ao indireta Promovendo Efedrina


liberao de NE
nos receptores

ao mista Direta e indireta Dopamina, felinefrina

INOTRPICOS Promovem aumento da fora de Amrinone, milrinone


contrao do msculo cardaco

VASODILATADORES Atuam diminuindo ps-carga, Nitroprussiato


por resistncia vascular
perifrica

Quadro 1 - Diviso dos agentes vasoativos, de acordo com modo de atuao.

140
FANTONI. o T.; MASTROCINQUE, S. Agentes vasoativos e inotrpicos em anestesia e no paciente critico l'soacflve ond /nO/mplc oJ{enls m one!J/he.wo ond crlllC;olly 111 [Jollenl.\
Axe",e.~ m.\oacllvo.~ e molrplco.\ en one.\le.\/Q y en el paCiente crifu;o Rev. educo conrin. CRMV-SP I Conlinuous Educalion Journal CRMVSP, Stio POli/O, l'O/lIme 5.jo.w.:iclI/o
2. p. 139. N9. 2002.

a - 1 ps- sinptico Vasos da m.lisa Constrio


Vasos renais Constrio
Miocrdio Inotropismo +
Tbulos renais Antidiurese
a-2 pr-sinptico Vasos musculares Inibe liberao NA
SNC Inibe atividade, sedao
a- 2 ps-sinptico Coronrias endocrdio Constrio
SNC Inibe liberao insulina e ADH,
analgesia, .!- motilidade TGI
f3 -1 ps-sinptico Miocrdio, n sino-atrial Ino e cronotropismo
I
Rim Liberao de renina
f3 - 2 pr - sinptico Miocrdio Acelera liberao de NA
f3 - 2 ps- sinptico Miocrdio Ino e cronotropismo
Vasos m. lisa Relaxamento
M. lisa de brnquios Relaxamento
Vasos renais Relaxamento
DOPA -1 ps-sinptco Vasos renais, mesentricos e Vasodilatao
coronarianos
Tbulos renais
Natriurese e diurese
DOPA - 2 pr-sinptico Nervos ps- ganglionares Inibem liberao NA
simpticos vasodilatao secundria
Quadro 2 - Local e ao induzida pelos diferentes receptores adrenrgicos.

+++ ++ +++

Norepinefrina ++ O +++ 0,05 a 0,3

Dopamina +++ ++ +++ 1 a 20


Dobutamina +++ + Oa+ 2 a 20

Isoproterenol +++ +++ O 0,5 a 4,0


Efedrina ++ Oa+ + 0,2 a 1,Omg/kg
Felinefrina O O +++ 5 a 20

Quadro 3 - Ao nos diferentes receplores e dose de alguns agonistas adrenrgicos.

A seguir, so descritos mais detalhadamente os endgena e as formas sintticas so largamente empre-


efeitos, indicaes e contra-indicaes dos frmacos gadas na Medicina Veterinria (VITAL, 1996;
vasoativos mais comumente empregados no paciente WANAMAKER; PEITES, 1996).
crtico ou em anestesia. Em doses baixas 0,2 mglkg/min.) produz efei-
tos b l e efeitos vasculares perifricos b2, almlentando o
SIMPATOMIMTlCOS fluxo sangneo nos msculos esquelticos e diminun-
do a presso arterial diastlica. Acima de 0,2-0,3mg/
Adrenalina (ou epinefrina). o prottipo dos kg/min, h predominncia dos efeitos a-adrenrgicos,
agentes simpatomimticos de ao direta, pois ativa elevando a presso arterial diastlica, o dbito carda-
todos os subtipos de receptores adrenrgicos. co e a freqncia cardaca, e promovendo

141
FANTONI. D. '1'.. MASTROCINQUE, S Agentes vasontlvos e inolrpicos em nnestesia e no paciente crtico J.'oaC1I\e alui I/IOIIYJI)fL' lixeI/I., 11/ une'flle'w (11/(1 (nllw/~1' 111 paliem,
AKl'nle., l'o,oaCfIl'O.\ e 1II00rp/L'(H en (1111'\11"/(1 Y ('li ellx/cleme uillCo Rcv. educ. cOlllin. CRJ\IV-SP I Conlinllolls Educlltion JOllrn:11 CRMV-SP. ."lio I'ulllo. ,'oIIlJIII' 5,/tl'Clllo
2, p 13Y - I-IY, 20{)2

broncodilatao, vasoconstrio renal e esplncnica so arterial sistmica (KASINSK1; ANDREI, 1997).


(ARAJO, I992a; VITAL, 1996). Sua meia-vida Suas principllis indicaes linutam-se ao choque
srica de 3 minutos e est indicada em estados de sptico, em que a hipotenso no responde reposi-
choque que no respondem dopamina e durante as o volmica (ARAJO, 1992a); aos quadros de
manobras de ressuscitao na parada cardiorrespiratria hipotenso da sndrome de resposta inflamatria
(PCR), mas nenhwn outro agente se mostrou superior sistnuca (SlRS), quando outras aminas no so capa-
adrenalina no tratamento da parada cardaca zes de restabelecer a presso arterial, e indicada tam-
(WEINER, 1985; EVANS, 1996), uma vez que seus bm para elevar a presso de perfuso coronariana
efeitos adrenrgicos elevam os fluxos sangneos (KASINSKl; ANDREI, 1997). Os efeitos adversos
cerebral e miocrdico (MICHAEL et aI., 1984). mais importantes, os quais muitas vezes restringem seu
importante salientar, entretanto, que doses elevadas de uso, so a bradicardia reflexa, devida ao aumento da
epinefrina administradas repetidanlente no tratanlento resistncia perifrica total, vasoconstrio renal,
da parada cardiorrespiratria podem agravar os quadros mesentrica, cutnea e musculoesqueltica acentuadas
de disfuno nUocrdica ps-ressuscitao, como con- (ARAJO, 1992; KASINSKI; ANDREI, 1997;
seqncia de um estado luperadrenrgico txico. Pde STEFANINI, 1997), podendo ocorrer at mesmo
ser observado que altas doses irucillis durante as mano- necrose e ulceraes cutneas (KASINSKl; ANDREI,
bras de ressuscitao melhoram a perfuso coronariana 1997).
e o retorno espontneo da circulao, mas repetidas Doses: em infuso continua, inicia-se com dose
doses no melhoraram a sobrevida, nem o estado neu- de 0,05 mglkglmin, e vai-se ajustando a dose de acor-
rolgico dos pacientes aps ressuscitao do com a resposta hemodinmica, no ultrapassando a
(HORNCHEN; LUSSI; SCUTTLER, 1993; BERG dose de 1,5 a 2,0 mglkglmin. Aconselha-se, como para
et aI., 1996; AMERlCAN HEART ASSOCIATION, todas os frmacos vasoativos, via exclusiva de admi-
2000). Pode ainda estar indicada nos quadros de cho- rustrao (ARAJO, 1992a). No existe o agente dis-
que, especialmente no choque sptico que no respon- ponvel comercialmente no mercado, mas pode ser ob-
de teraputica convencional (ARAJO, 1992b). tida em farmcias de grandes hospitais, como no HC-
Dqses: infuso contnua - iniciar com 0,05 a FMUSP, em ampolas de 4 rnl, com I mglmL.
O, Imglkglmin e pode-se awnentar esta dose progressi-
vamente a cada 10 minutos at se atingir a resposta Dopamina. Possui efeitos cardiovasculares com-
clnica desejada, no sendo aconselhadas doses supe- plexos e dose-dependentes. Seu efeito inotrpico
riores a 1,5 a 2,0 mg/kg/min (AMERlCAN HEART mediado por ao indireta, pois libera noradrenalina nas
ASSOCIATION, 2000). A diluio deve ser feita em terminaes simpticas cardacas. Possui efeito
soluo glicosada a 5% ou soluo fisiolgica. Durante dopaminrgico b 1 e b2 e a-adrenrgico. Os efeitos car-
as manobras de PCR, as doses variam entre 0,0 I a 0, I dacos so obtidos pela atuao em receptores a e b
mg (intravenosa) ou endotraqueaJ, duplicando-se a dose adrenrgicos (AMERlCAN HEART ASSOClATION,
por esta via e diluindo-se em 5 a 10 rnl de gua destila- 2000).
da estril. Nonnalmente, irucia-se a reanllilao com a O efeito dopaminrgico renal e mesentrico, ma-
menor dose, podendo-se fazer incrementos nas repeti- nfestado porvasodilatao nestes rgos (KASINSKl;
es subseqentes. Sua ao pode ser deprlruda pela ANDREI, 1997), obtido com doses baixas de 0,5 a
acidose (ARAJO, 1992a). 3,0 mglkglmin. Os efeitos renais podem estar associa-
Dentre os efeitos adversos, podemos citar dos, alm da vasodilatao e aumento do fluxo renal,
taquicardia e arritrnias ventriculares, as quais podem ser com a irubio de aldosterona e ADI-l (ARAJO,
agravadas pela hipxia ou hipercaprua, alm de dimi- I992a).
nuir a perfuso renal, mesentrica e perifrica Os efeitos b so obtidos com doses de 3 a 10
(STEFANINI, 1997). mglkglrnn e levam elevao do dbito cardaco por
Apresentao: ampolas de I mL com I mg. aunlento do retorno venoso e diJrunuio da resistncia
sistmica.
Norepinefrina. Apresenta ao a e ~ Os efeitos a (aumento da presso arterial
adrenrgica, sendo a interao de maior importncia
c1illica com a receptores, detenninando aumento na re-
sistncia arterial sistnuca por constrio da musculatu-
rem com doses acima de 1 mglkg/min. Prescries
acima de 30 mg/kg/min determinam efeitos a-

sistnuca e pulmonar e vasoconstrio perifrica) ocor-

ra lisa arteriolar e, por conseqncia, elevao da pres- adrenrgicos com aumento da resistncia sistmica e

142 .
FANTONI. D. T.; MASTROClNQUE, S. Agelltes vasoativos e inolrpicos em anestesia e no paciente critico I(1.\()(tc{I\'e (lIId lI1ofmpIC: agem.' 111 {/I/(''\/lie,a {/Iul all/col/.\' il! paliem.,
A~ente,\ \'{/,\()(Ic:mo.~ e mutrpKuS en {me."e~UI y en el paclenfe crln;o Rc\'. cduc. confino CRMV-SP I C<lnlinllolls Educafion Journal CRMV~SP. So "(111/0. m/llme 5. !wdcII/o
2. p. 139 09. 2002.

da presso arterial, alm de vasoconstrio renal. A o que lhe confere baixo ndice de taquicardia e
meia-vida da dopamina de aproximadamente 2111.inu- arritrnoj?;enicidade (MlZlARA, 1994; VITAL, 1996).
tos. Este agente est indicado nos estados de baixo E desprovida de ao dopannrgica e no cau-
dbito cardaco, com vole111.ia controlada ou aumenta- sa vasodilatao renal (MIZlARA, 1994), porm afeta
da, em que se necessite de atividade inotrpica carda- o fluxo urinrio indiretamente pela melhora global do
ca, alm de ser apropriada em pacientes fluxo sangneo (GARRIDO, 1994).
hemodinamicamente estveis, que se encontram em Em vista das caractersticas acima descritas, este
oligria (efeito doparninrgico). Adicionalmente, pode agente est indicado nas condies de baixo dbito
ser empregada em casos de choque com resistncia cardaco com volemia nonnal ou aumentada e resistn-
perifrica diminuda (choque sptico) por intermdio de cia perifrica elevada, como, por exemplo, nos casos
efeitos a-adrenrgicos. Na PCR, o emprego da de insuficincia cardaca congestiva (AMERlCAN
dopamina toma-se indicado nos quadros de bradicardia HEART ASSOCIATION, 2000; ARAJO, 1992a),
e hipotenso ou aps a restaurao do fluxo sangneo ou em pacientes em choque sptico que apresentem
espontneo. Em combinao com outros agentes, como sinais de disfuno cardaca (KASINSKI; ANDREl,
a dobutanna, por exemplo, pode auxiliar no tratamen- 1997). Em ces anestesiados com isofluorano, a
to do estado de choque ps-ressuscitao dobutanDa (na dose de 10 mg/kg/min) foi mais eficaz
(AMERlCAN HEART ASSOCIATION, 2000) no que diz respeito elevao da contratilidade cardaca,
Alguns cuidados so importantes: no deve ser quando comparada metoxamina e epinefrina
utilizado juntamente com solues alcalinas na mesma (CURTlS; BEDNARSKI; MAJORS, 1989).
via de infuso pelo risco de inativao parcial (ARA- Doses: devem ser iniciadas infuses contnuas de
JO, 1992a; AMERlCAN HEART ASSOClATlON, 2 a 3 mg/kg/min, e pode-se ir awnentando esta taxa a
2000). Via exclusiva de administrao fundanlental, cada 10 minutos, de acordo com a resposta clnica do
alm de monitorao do ECG, pois este fmlaco pode paciente, sendo a dosagem mdia de 5 a 10mg/kg/min.,
promover arritmias cardacas e agravamento de e doses superiores a esta podem desencadear arritmias
vasoconstrio pulmonar hipxica (FRANCIS; (ARAJO, 1992a; KASINSKI; ANDRE1, 1997). No
SHARMA; HODGES, 1982). homem, sabe-se que h diminuio da resposta
dobutarnina em pacientes idosos (AMERlCAN HEART
Dobutamina. Introduzida na rotina da clnica ASSOClATI0N, 2000). Assim como a doparnina, no
mdica humana em 1978, a dobutamina, um anlogo deve ser diluda em solues alcalinas.
do isoproterenol, possui afinidade seletiva para recep- Apresentao: ampolas com 250mg (20mL),
tores b l , baixa afinidade por receptores b2 e quase nome comercial: Dobutrex
totalmente desprovida de efeitos a-adrenrgicos, ape- A dobutamina e a dopamina so os principais
sar de alguns autores descreverem sua interao com frmacos empregados para o suporte inotrpico do
receptores alfa em doses superiores a 30mg/kg/min, miocrdio e estudos comparando as respostas clinicas
produzindo aumento de resistncia perifrica e queda e hemodinncas destes agentes demonstram que eles
na perfuso tecidual (KASINSKI; ANDREI, 1997). possuem diferenas e podem ser complementares. A
Possui poucos efeitos na PAsistnca, nas doses habi- principal diferena o maior poder vasoconstritor da
tuais, podendo, at mesmo, acentuar a hipotenso em dopanDa, mediado por sua ao a1fa-adrenrgica, ele-
casos de hipovolemia ou vasodilatao perifrica (ARA- vando a presso mais prontamente que a dobutamina.
Jo, 1992a; STEFANINI, 1997). H uma elevao A dobutamina, por sua, vez unl potente inotrpico
no volume de ejeo cardaco, com conseqente com discreta ao vascular. Diante destes efeitos, al-
vasodilatao perifrica reflexa (mediada por guns autores sugerem que a doparnina estar indicada
barorreceptores) e, portanto, a presso arterial sistmica em casos de depresso miocrdica associada a tnus
geralmente permanece inalterada. Em alguns casos, vascular deprimido, enquanto que a dobutamina se ade-
pode-se observar hipotenso paradoxal por ao nos qua melhor a casos em que o baixo dbito est relacio-
receptores ~2 (AMERlCAN HEARTASSOClATlON, nado falncia cardiacae no hipotenso (FRANC1S;
2000). SHARMA; HODGES, 1982; VAN PELT;
uma catecolarnina de ao direta, pois no li- WINGFIELD,1992).
bera NA dos temnais adrenrgicos, e tem como efeito Entretanto, existem estudos em eqinos que de-
predominante o aumento de inotropismo cardaco, sen- monstram elevao da presso arterial aps a utiliza-
do pouco afetados o cronotropismo e a excitabilidade, o de dobutamina, sendo este efeito mediado pelo

143
FANTNI, D T: MASTROCINQUE. S Agentes vasoallVOS e inotrpicos em anestesia e no paciente critico ll.HW(;/II'e anti I1lOlrtJplC; agelll.\ 111 oll/!.\Ihe.,w anti c.:rflJ(;ally "I/)(II/enl.,
Agewe.\ 1{I\lIaCfll'O.\ e 1II00r1J{JJO)., en alle.\(e\I(I Y('II el paclC!Jlle criflCo Rcv. educo conlin. CRMV-SP I Continuous EduClllioll Journal CRMV-SP. So I"oulo, I'o/ume 5,./asdclllo
1. /J. 139 - 1.J9, 1002

aumento da contratilidade cardaca e no por 1985). Tal efeito no ritmo cardaco tan1bm foi obser-
vasoconstrio. Demonstrou-se que tanto a dopamina vado em estudo no qual se empregaram duas doses
como a dobutamina so capazes de melhorar o dbito diferentes (5 e 1Omg!kg!min) de dopamina em cavalos
cardaco em cavalos anestesiados com halotano e que anestesiados com halotano (ROBERTSON et aI.,
ao se elevar a taxa de infuso de dopamina acima de 1996). Observou-se, neste trabalho, que ambas as do-
1Omg!kg!min, ocorrem arritmias, sendo recomendada ses utilizadas promoveram elevao da presso arterial
a utilizao de ECO para monitoramento do ritmo car- sistmica, porm a maior taxa de infuso foi respons-
daco ao se empregar tais agentes (SWANSON et aI., vel pelos maiores ndices de arritmias (Quadros 4 e 5).

Presso Arterial Mdia(mmHg) 6117 5818 6918 7523 81 22*


5mg/kg/min

1O)..l g/kg/min 4610 617 665 67 12 71 13*


estatisticamente diferente do valor basal (p<O,OS)
Fonte: Modificado de RBERTSON. S. A. ct aI. Metabolic, honnonal and hemodynamic changcs durillg dopamine infusions in halothane anesthetized horscs.
Veterinary Anesthesia, v. 25, n. 1, p. 88-97,1996.

Quadro 4 - Alterao da presso aflerial mdia em cavalos anestesiados com ha!olano aps infuso de dopamilla.

5)..l g/kg/min(N=6) t(2) Contrao atrial prematura (1)


J..(4) Sem alteraes (5)
5)..l g/kg/min(N=6) t(4) Bloqueio sino- atrial (1)
J.. (1) Contrao atrial prematura (1 )
Sem alterao (1 ) Taquicardia ventricular (3)
Fibrilao ventricular*(1)
bito
Fonte: Modificado de ROBERTSON, S. A. ct aI. Mctabolic, honnonal and hcmodynamic changes during doparninc infusions in halothane anesthctized horses.
Veterinary Anesthesia, v. 25, n. 1, p. 88-97, 1996.

Quadro 5 - Alteraes no ritmo cardaco em cavalos anestesiados com halotano aps infuso de dopamina.

Em estudo retrospectivo (DO- A


NALDSON, 1988), verificou-se que, em
200 cavalos anestesiados com halotano,
79% dos animais apresentaram elevao B
da presso arterial sistlica aps infuso
de 1,7mg!kg/min. de dobutamina e que
28% dos pacientes apresentaram arritmias
(Figura 1), das quais as bradiarritmias c !l
foram as mais comwnente observadas r
Estudo em ces anestesiados com Fonte Modificado de DONALDSON, L L Retrospective assessrnent or dobutamine thcrapy for hypotcnsion in ancsthctizcd
halotano tambm demonstrou que tanto a horses Velerinary Surge!)', v 17. n 1. p 5357,1998

dopamina quanto a dobutamina e a epi- Figura t - Exemplos de arritmias encontradas aps infuso de dobut8mina em cavalos
nefrna produzem arritmias, e que so ne- anestesiados com halotano (derivao DI).
A: bloqueio sinusal
cessrias doses de infuso mais baixas para B: bloqueio atriovenlricular do segundo grau
produo de anitmias atriais que para apa- C: contrao atrial prematura

144
FANTONI, D. T.: MASTROCINQUE. S. Agentes vasoativos e inotrpicos em anestesia e no pacielllc critico Vaso(lcln'e afld mOfmp/c lIgellf" Ullll1e\/hesll/ tII,,/ cnllca!ly 111 pallellf.'
AJ.!,eflfe~ Wlsoac.:llm.\ e /I1ofrplco.\ en anf!.\le.a y eJl el/xlclellfe cri/lco Rc\'. educo confino CI{I\1V-SP I Continuous EduclItion JounlllJ CRMV-SP, So I'alllo. mltlJlll! 5./(/Iciculo
2. p. /39 - /49. 2002

recimento de arritmias ventriculares (BERD1NARSKI; efedrina, para controle da hipotenso aps anestesia
MUIR, 1983), enfatizando, portanto, que tais agentes epiduraJ para cesarianas, em mulheres, constatou-se que
vasoativos somente devem ser empregados com aux- ambos os agentes foram efetivos (RAMANATHAN;
lio de monitorao cardaca. GRANT, 1988).
A felinefrina tem sido empregada para tratan1en-
lsoproterenol. Agente de ao quase exclusiva to da hipotenso desencadeada pela anestesia, tanto
em receptores b , e b2 , promove aumento do volume de em eqinos como em ces, na prtica do HOVET-USP,
ejeo sistlica, do dbito cardaco e da freqncia verificando-se aumento satisfatrio da presso arteriaJ
cardaca (ARAJO, 1992a), tendo pouco efeito na mdia, e por sua importante ao vasoconstritora, veri-
presso arteriaJ mdia (MIZIARA, 1994). emprega- fica-se que aps o incio de sua administrao, pode
do, no homem, em casos de hipertenso pulmonar (por haver bradicardia reflexa, a qual pode ser acentuada
ser um potente vasodilatador pulmonar e quando se administra felinefrina em aJtas doses. Adici-
broncodilatador), na asma brnquica(ARAJO, 1992), onalmente, nos quadros de choque hipovolmico ou
e nos casos de bloqueio trio-ventricular totaJ, em que sptico, nos quais a fluidoterapia no suficiente para
se aguarda a colocao de (RlSHNIW; THOMAS, restaurar a presso arterial, o emprego da fenilefrina
2000), e aps transplantes cardacos. pouco empre- acompanhado de resultados bastante satisfatrios.
gado na Medicina Veterinria. Dose: 0,2 mg!kg
Apresentao: FeEnefrina
Efedrina. um agente estimulante de recepto-
res a e b-adrenrgicos, promovendo liberao de Etilefrina. LUna arnina simpatomimtica com
norepinefrina. Possui algumas vantagens como custo ao mista, atuando em receptores b] e a, e com ao
menos elevado aJm de poder ser aplicado "em bolus" discreta em receptores b2 (VOLKER, 1994). Seu efei-
por seu tempo de ao mais prolongado (WAGNER; to cronotrpico foi comprovado em estudo reaJizado
DUNLOP; CHAPMAN, 1993). No homem, utili- em ratos (MARQUEZ; PUNTONE de MIKULIC;
zada para tratamento da hipotenso causada pela ARAMENDIA, 1977).
anestesia epidural, e na dose de 0,35-0,7 mg/kg causa Tarnow et aI. (1973) constataram melhora na
elevao na presso sistlica e usuaJmente da diastlica, presso de perfuso sangnea em ces hipotensos tra-
pelo incremento da contratilidade cardaca, alm de tados com 0,045 mg!kg de etilefrina, sendo o efeito
produzir moderada vasoconstrio (RAMANATHAN; mximo deste agente observado aps 3 minutos de sua
GRANT, 1988; McCRAE; WILDSMITH, 1993). Em utiEzao.
ces anestesiados com isofluorano, a dose de O, I mg! Estudo recente demonstrou que a etilefrina, utili-
kg de efedrina produziu discretos e transitrios aumen- zada na dose de 0,05mg!kg, causa elevao nas pres-
tos na presso arterial mdia e ndice cardaco; em ses arteriais sistlica, mdia e diastlica e na presso
contrapartida, na dose de 0,25mg/kg, este agente pro- venosa central de ces anestesiados com tiopental e
duziu elevao consistente da presso arterial mdia halotano (FERREIRA et aI., 2001). Os autores des-
(devida elevao da resistncia vascular sistmica) e creveram, ainda, alguns efeitos adversos, ao empregar
ndice cardiaco, aps 1 minuto da apEcao "em bolus" tal frmaco, dentre eles taquicardia intensa e surgimento
por via intravenosa. Ambas as doses produziram reduo de arritmias ventriculares. Tais efeitos, entretanto, no
da freqncia cardaca e mnima arritmogenicidade foram observados nos ces tratados previamente com
(WAGNER;DUNLOP;CHAPMAN, 1993). Taisefei- levemepromazina, em decolTncia do bloqueio a que
tos tambmj foran1 descritos em cavaJos anestesiados este agente acarreta.
com haJotano, aps o emprego de menores doses de Apresentao: Efortila, ampolas de 1mL.
efedrina (0,06 mg!kg) intravenosa (GRANDY et al., 1989).
Dose: 0,3 mg!Kg I NOTRPICOS
Apresentao: Efedrina, an1polas com 25 a 50
mg!mL. Arnrinone. um agente inotrpico no digitEco
e no sin1patomimtico. Acredita-se que atue por inibi-
Felinefrina. um vasoconstritor de ao direta, o seletiva da fosfodiesterase F-Ill, o que promoveria
ativando receptores a-adrenrgicos e com fraca ao conseqente aLUnento do AMP-cclico nas clulas car-
em receptores beta (McCRAE; WILDSMITH, 1993). ~acas e elevao do fluxo de clcio intracelular (ARA-
Ao comparar a utilizao de felinefrina "em bolus" com UJO, 1992a). Desta forma, ocorre elevao do

145
FANTNI. o T. MASTROCINQUE, S. Agentes vasoallVOS c lIlotroplCOS em ancsleSla e no paciente critico Il"O{letll'" aml /I10IropU.: (f1!.enJ,\ /li (IIu,_"he\w (IIul all/l'ul/I" "'I)(JI/I.!I/I\
A~('nJe\ \'lI\o(lcllm\ e IIJOlrpICO\ en Of1e\1e.\1O y en ell)(JUCII/I' ailll'O I~e\', educ, contin, CRMV-Sr I ConlinuOlls Edllcation JOUl'nal CRl\IV-Sr, So Palllo, mlllllle 5, fmdullo
!, p_ 139 1.J9, )OO}

inotropismo e do dbito cardaco. Em adio, ocorre VASODILATADORES


vasodilatao sistmica por awnento da concentrao
do AMP-cclico nas clulas musculares lisas dos vasos Comumente, melhora-se a funo circulatria
sangneos(ABBOIT, 1997; KASINSK1; DREI, com restaurao de volume e/ou melhora do dbito car-
1997). daco com inotrpicos, mas s vezes a causa do cho-
Est indicada na terapia em curto prazo da insu- que pode estar relacionada a elevada presso de en-
ficincia cardiaca grave e refratria, e seu papel em ou- chinlento ventricular esquerdo ou awnento da resistn-
tras situaes de choque circulatrio ainda no est bem cia perifrica total e, nestes casos, o auxlio de um
estabelecido (KNIGHT, 1991; AMERICAN HEART vasodilatador pode ser importante.
ASSOCLATIO ,2000).
Doses: inicia-se uma dose de 0,75 mg!kg "em Ntroprussato. Por suas propriedades
bolus" (em 2 a 3 minutos) e, a seguir, mantm-se lmla vasodilatadoras, detennina reduo do retorno venoso
infuso contnua de 5-1 Omg!kg!min, podendo ser reali- ao corao, com diminuio da presso capilaJ pulmo-
zado um segundo "bolus" intravenoso de 0,75mg!kg, nar e, por sua arteriodilatao, induz aumento do dbi-
30 minutos aps o inicio da terapia (AMERICAN to cardaco pela reduo da ps-carga. Est indicado
HEART ASSOCIATION, 2000). No deve ser dilu- nos casos de insuficincia cardaca grave, nas emer-
do em soluo glicosada e sim em soluo fisiolgica gncias hipertensivas e no edema pulmonaJ', devendo
(ARAJO, I992b). ser utilizado com cautela no paciente hepatopata, ou
Apresentao: ampolas de 20mL com 100mg. com hemoglobinemia ou, ainda, no paciente com hiper-
Em estudo realizado com pacientes (humanos) tenso craniana, pois o agente pode acentuar tal
portadores de insuficincia cardaca grave, comparou- hipertenso pela vasodilatao cerebral (KASINSKI;
se o efeito cardiovascular da infuso continua prolon- ANDREI, 1997). Estudos no homem tm demonstra-
gada de amrinone ou dobutamina (KLEIN et ai., 1981), do que o nitroprussiato melhora o estado clnico de
observando que inicialmente ambos os agentes eleva- pacientes com baixo dbito cardaco e elevada resis-
ram o ndice cardaco sem diferenas significativas en- tncia vascular perifrica, refratria dopaJnina , sem,
tre eles. Porm, aps 8 horas de infuso contnua, a entretanto, haver sido comprovado uma elevao na
dobutamina no mantinha os efeitos, enquanto o taxa de sobrevivncia desses pacientes (AMERICA
anmnone mantinha os efeitos iniciais. Tal fato pode ser HEART ASSOCLATIO ,2000). Adicionalmente,
atribudo, segundo os autores deste estudo, a uma tole- o nitroprussiato mostrou-se efetivo no trataJnento
rncia ao agente (dobutamina). com atenuao da res- da insuficincia cardaca severa causada por
posta clnica. regurgitao mitral e artica, no homem (DURRER et
Alm do aJminone, existem outros agentes que ai., 1982).
atuam como inotrpicos como o milrinone que, como o Dose: I a 5mg!kg!min, exclusivaJllente por via
aJminone, um inibidor da fosfodiesterase III e possui intravenosa (em soluo glicofisiolgica a 5%, prote-
efeitos vasodilatadores e inotrpicos. Este agente pode gendo o frasco de fluido e equipo da luz) e podendo-se
ser combinado com a dobutarnina, em doses menores, titular progressivamente a dose, de acordo com a res-
melhorando os efeitos inotrpicos. A dose de milrinone posta clnica.
de 50mg!kg e deve ser ajustada no paciente nefropata Apresentao: nome genrico. em frasco-aJllpola
(AMERICAN HEART ASSOCIATION, 2000). TaJl- de 25mg/mL.
to o arnrinone como o milrinone devem ser administra-
dos durante monitorao eletrocardiogrfica, pois o Nitroglicerina. Assim como o nitroprussiato, a
aumento de clcio intracelular potencialmente nitroglicerina til no tratamento de crises hipel1ensivas
arritmognico (ABBOIT, 1997). e na insuficincia cardaca congestiva associada
A digoxina e outros glicosdeos cardacos liganl- disfuno miocrdica. Os efeitos da nitroglicerina so
se e inibem a bomba de sdio e potssio do dependentes do volume intravascular e nos casos de
cardiomicito, havendo uma alterao da tonicidade hipovolemia h alto risco de hipotenso, piorando a
celular, elevando a concentrao celular de clcio e o isquemia miocrdica. Outras complicaes associadas
inotropismo cardaco. Estes agentes esto indicados na a sua utilizao incluem: taquicardia, bradicardia para-
terapia crnica da cardiomiopatia dilatada, porm pos- doxal e hipoxemia, devendo ser evitada nos casos que
suem pouco valor no manejo do paciente crtico com cursam com extrema bradicardia ou taquicardia
baixo dbito cardaco (ABBOTT, 1997). (AMERICA HEART ASSOCIATIO ,2000). Em

146
FANTNI. D. T. MASTROCINQUE, S. Agentes vasoalivos e 1Il0trpicos cm anestesia e no paciente critico 1i:J.woCf/I'e alld l/1()fruplC agem" /fi One.HheMO 1I11d CrlIIClll(l' 111/"-1111'111\
A~('nll!\ \'{I.\(J{Jcfll'O\ I! mOfrriplC(H ('fi 1IIIe\'le,'1lI Y I!II el/x/Clf!II/f! (rlICO Rev. educo contin. CRMV-SI) I Continuous Educlttion Jourlllll CI{1\IV-SP, So Palllo, m/llme' 5./mcculo
1. p. /39 U9. l(}()l

ces, a nitroglicerina empregada na forma de em pacientes com insuficincia cardiaca, que apresen-
"patches", para tratamento de crises de edema pulmo- tanl hipotenso na ausncia de sangranlento ou das ex-
nar severo que acompanham a crise na insuficincia cessivas doses dos agentes anestsicos.
cardaca congestiva. Os" patches" podem ser aplica- De acordo com a reviso apresentada, pode-se
dos em qualquer rea do corpo depilada, porm, a rea concluir que os fnnacos vasoativos e inotrpicos, quan-
do tronco e a regio inguinal proporcionam melhor ab- do empregados corretamente, so potentes aliados para
soro (ABBOTI, 1997). Adicionalmente, este agente manuteno da estabilidade hemodinmica em pacien-
pode ser empregado com sucesso durante a anestesia, tes crticos e durante a anestesia.

SUMMARY
The use ofvasoactive agents may help to maintain the circulatory function in critically iH patients and
during anesthesia, which is when decreased cardiac output and hypotension can occur. These agents
have special characteristics and should be used with caution and adequate monitoring in order to
prevent undesirable effects.

Key words: lnotropic. Vasopressor. Anesthesia.

RESUMEN
En pacientes crticos, y durante la anestesia, cuando puede ocurrir depresin dei gasto cardaco e
bipotensin, el soporte con agentes vasoactivos contribuye sobremanera para el mantenimiento de
la ftmcin cardiocirculatoria. Dichos fnnacos poseen caractersticas especficas y se deben utilizar
con parsimonia para evitar efectos adversos derivados dei uso inadecuado y de la falta de monitoreo.

Palabras clave: Inotrpicos. Vasopresores. Anestesia.

REFERNCIAS

ABBOTT, J. A. Dilated cardiomyopathy.ln: WINGFIELD, W. BERDNARSKI, R. M.; MUIR, W. W. Arrhythmogenicity of


E. Veterinary emergencies medicine secrets. I. ed. Philadel- dopamine, dobutamine, and epinephrine in thiamylal-halothane
phia: Hanley & Belfus, 1997. p. 175-181. anesthetized dogs. American Journal ofVeterinary Research,
v.44,n. 12,p.2341-2343, 1983.
AMERI CAN HEA RT ASSOCI ATI ON. Agents to optirn ize out-
put and blood pressure. Circulation, v. 102, p. 1 129-1 135,2000.
BERG, R. A. et aI. A randomized, blinded trial of high-dose
Supplement I.
epinephrine versus standard-dose epinephrine in a swine model
ofpediatric asphyxial cardiac arrest. Criticai Care Medicine, v.
ARAJO, S. Drogas Vasoativas. In: TERZI, R. G. G.; ARAJO, 24, n. 10, p. 1695-1700, 1996.
S. Tcnicas bsicas em UTI. 2. ed. So Paulo: Manole, 1992a.
p.215-237.
CURTIS, M. B.; BEDNARSKI, R. M.; MAJORS, L. Cardiovas-
ARAJO, S. Fisiopatologia, diagnstico e manuseio dos esta- cular effects of vasopressors in isoflurane-anesthetized dogs
dos de choque. In: TERZI, R. G. G.; ARAJO, S. Tcnicas before and afieI' hemorrhage. American Journal ofVeterinary
bsicas em UTI. 2. ed. So Paulo: Manole, I992b. p. 195-214. Research, v. 50, n. 11, p. 1866-1871, 1989.

147
FANTONI, D T. MASTROCINQUE. S Agentes vasoallVOS e lllolrplcos em anesleSla e 110 pacIente cnllco I(I\O(l('/II'1! al/d mOlmpl(.' a).:I'''' , 1I111111'"he\la aI/li c..n'/('a/h 11/ paliem,
Aj(eme, WI\OllctnO,' e IIwfrplcO\ el/ al1e,'e.Ha y el/ eI f'<IUt'lIIe aiuw Rc\. educo confino CRl\I\'-SP I Continuous Educalion Journlll CRl\I\'-SI), So Pau/o, m/llllle 5./mc.."c..'1I10
1. p, /39 l.JeJ. 2()(j]

DO ALDSO ,L. L. Retrospective assessment ofdobutamine KNIGHT, D. H. Efficacy ofinotropic support ofthe failing heart.
therapy for hypotension in anesthetized horses. Veterinary Veterinary C1inics ofNorth America-Small Animal Practice,
Surgery, v. 17, n. I, p. 53-57, 1988. v. 21, n. 5, p. 879-904,1991.

DURRER, J. et aI. Effects ofsodiumnitroprusside on mortality MARQUEZ, M. T.; PUNTONE de MIKULlC, L. E.;
in acute myocardial infarction. New England Journal of Medi- ARAMENDIA, P. Positive inotropic effect ofethylephrine on
cine, v. 306, n. 19, p. 1121-1128, 1982. the isolated rat atria. Acta ofPhysiologia Latino Americana, v.
27, n. 3, p. 102-107, 1977.
EVANS A. T. Anesthetics Emergencies and Accidents. In:
THURMO ,S. C.; TRANQUILLI, J. W; BENSO ,G J. Lumb McCRAE, A. F.; WILDSMITH, J. A. Prevention and treatment
& Jones' veterinary Anesthesia. 3. ed. Baltimore: William & ofhypotension duringcentral neural block. British Journal of
Wilkins, 1996. p. 849-862. Anaesthesia, v. 70, n. 6, p. 672-680, 1993.

FERREIRA, P. c. C. et aI. Efeito da etilefrina sobre a funo MICHAEL, J. R. et aI. Mechanisms by which epinephrine
cardiorrespiratria de ces anestesiados pelo tiopental e augments cerebral and myocardial perfusion during
halotano e pr-tratados ou no pela levomepromazina. Revista cardiopulmonary resuscitation in dogs. Circulation, v. 69, p.
de Educao Continuada do CRMV-SP, v. 4, n. 3, p. 76-83, 822-835, 1984.
2001.
MIZlARA, L. J. Adrenrgicos e Antiadrenrgicos. In: SILVA,
FRA CIS, G. S.; SHARMA, B.; HODGES, M. Comparative he- P. Farmacologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994.
modynamic effects of dopamine and dobutamine in patients p.232-257.
with acute cardiogenic circulatory collapse. American Heart
Journal, v. 103, n. 6, p. 995-1000, 1982 PAGEL, P. S. et aI. Comparison ofthe systemic and coronary
hemodynamic actions of destlurane, isotlurane, halothane and
GARRJDO, L. S. Farmacologia do Estado de Choque. In: SIL- entlurane in the chronically instrumented dog. Anesthesiology,
VA, P. Farmacologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, v. 74, n. 3, p. 539-551, 1991.
1994. p. 681-685.
RAMANATHAN, S.; GRANT, G. J. Vasopressor therapy for
GRANDY, J. L. et aI. Cardiopulmonary effects of ephedrine in hypotension due to epidural anaesthesia for Cesarean section.
halothane-anesthetized horses. Journal of Veterinary Phar- Acta Anaesthesiologica Scandinava, v. 32, n. 7, p. 559-565,
macology and Therapeutics, v. 12, n. 4, p. 389-396, 1989. 1988.

HORNCHEN, U.; LUSSI, c.; SCUTTLER, J. Potential risks of RISHNIW, M.; THOMAS, W. P. Bradyarrhytmias. In:
high-dose epinephrine for resuscitation from ventricular tibril- BO AGURA, J. D. Kirk's current Veterinary therapy. Small
lation in a porcine model. Journal ofCardiothoracic and Vas- animal practice. 13. ed. Philadelphia: WB. Saunders, 2000. p.
cular Anesthesia, v. 7, n. 2, p. 184-187, 1993. 710-725.

KAS IN SKJ , N.; ANDREI, A. M. Drogas vasoativas. In: FELlX, ROBERTSON, S. A. et aI. Metabolic, hormonal and
V. N.; CARVALHO, W 8.; AULER Jr., J. O. c.; PROENA FI- hemodynamic changes during dopamine infusions in halothane-
LHO, J. O. Terapia intensiva adulto, pediatria/RN. I. ed. So anesthetized horses. Veterinary Anesthesia, v. 25, n. I, p. 88-
Paulo: Sarvier, 1997. p. 281-284. 97,1996.

KLEIN, N. A. et aI. Hemodynamic comparison ofintravenous STEFANINI, E. Reanimao cardiorrespiratria e cerebral do


amrinone and dobutamine in patients with chronic congestive adulto. In: FELlX, V. N.; CARVALHO, W B.;AULER Jr., J. O.
heart failure. American Journal of Cardiology, v. 48, n. I, p. C.; PROENA FILHO, J. O. Terapia intensiva no adulto,
170-175, 1981. pediatrialRN. I. ed. So Paulo: Sarvier, 1997. p. 262-269.

KLlDE, A. M. Cardiopulmonary effects of entlurane and STEFFEY, E. D.; HOWLA D Jr., D. Cardiovascular effects of
isoflurane in the dog. American Journal of Veterinary Re- halothane in horses. American Journal of Veterinary Re-
search,v.37,n.2,p.127-131,1976. search, v. 39, n. 4, p. 611-615, 1978.

148
FANTNI, D. T,; MASTROCINQUE, S. Agentes vasoativos c inotrpicos em anestesia c no paciente critico Itlsoocllre (tnd illo/mlJle Of.!('II/\ /li anes/he.wo al1d Crlflcal/y "I!,(tflem,\'
AKell/e.\ I'OWOC/II'U,\ e I/w/r!'luJ.\ ('fi (lIIe\/e.\IO y ell eI pac:iellle crf/CO Rcv. educo contin. CRMVSP I Continuous EdUClttion .10ul"ll1ll CRMV-SI), .')tio Palllo, m/lll/le 5,fa.w;iclllo
2. p. 139 1-19. 2UU2.

SWANSON, C. R. et aI. Hemodynamic responses in halothane- In: SPINOSA, H. S.; GRNIAK, S. L.; BERNARDI, M. M. Far-
anesthetized horses given infusions of dopamine or macologia aplicada medicina veterinria. I. ed. Rio de Janei-
dobutamine. American Journal ofVeterinary Research, v. ro: Guanabara Koogan, 1996. p. 54-63.
46, n. 2, p. 365-370, 1985.
VOLKER, K. L. Expert report treatment ofsymptomatic ortho-
TARNOW, J. et aI. Haemodynamic responses to static hypotension with etilefrine hydrochloride (EffortH).
ethylfenylephrine (Effortil) during halothane-induced Gennany: Boehringer Lngelheim Gmgh. Corporate Division
myocardial depression in the dogs. Acta Anesthesiol Scand., Medicine, 1994.
v. 17, n. 3, p. 184-189, 1973
WAGNER, A. E.; DUNLOP, C. 1.; CHAPMAN, P. L. Effects of
THURMON, J. C.; TRANQUILLI, W, J.; BENSON, G. J.lnject- ephedrine on cardiovascular function and oxygen delivery in
able Anesthetics.ln: THURMON, J. C.; TRANQUILLJ, W, J.; isoflurane-anesthetized dogs. American Journal ofVeterinary
BENSON, G. J. Lumb & Jones' veterinary anesthesia. 3. ed. Research,v.54,n. II,p. 1917-1922, 1993.
Baltimore: William& Wilkins, 1996. p. 210-240.
WANAMAKER, B. P.; PETTES, C. L. Cardiovascular Drugs.
VAN PELT, D. R; WINGFIELD, W, E. Controversial issues in In: Applied pharmacology for the veterinary technician. I"
drug treatment during cardiopulmonary resuscitation. Journal ed. Pennsylvania: w'B. Saunders, 1996. p. 153
ofAmerican Veterinary Medicai Association, v. 200, n. 12, p.
1938-1944,1992. WELNER, N. Norepinephrine, epinephrine and the sympatomi-
metic amines. In: GILMAN, A. F. et aI. The pharmacological
VITAL, M. A. B. F. Agonistas e Antagonistas Adrenrgicos. basisoftherapeutics. 7. ed. New York: MacmiIJan, 1985. p. 169-170.

149