Rinitis Pedia PDF

Revista
Revista Alergia Mxico 2014;61(Supl. 1):S3-116.

Mxico
Asociaciones, autores y colaboradores

ARIA Mxico 2014 Asociacin Nacional de Mdicos Generales y
Mdicos Familiares
Adaptacin de la Gua de Prctica Coordinador: Gabriel Montes Narvez
Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y
Clnica ARIA 2010 para Mxico. Alergia
Coordinador: Miguel A Medina valos
Metodologa ADAPTE Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas
en Inmunologa y Alergia
Coordinador: Hctor Stone Aguilar
Confederacin Nacional de Pediatra Mxico
Coordinador: Sergio Romero Tapia
Federacin Mexicana de Otorrinolaringologa
y Ciruga de Cabeza y Cuello
Coordinador: Andrs Snchez Gonzlez
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa y
Ciruga de Cabeza y Cuello
Coordinador: Arturo Ramrez Garca
Sociedad Mexicana de Pediatra
Coordinador: Luis Xochihua Daz
Sociedad Mexicana de Neumologa Peditrica
Coordinador: Hctor Hernn Ruiz
RESUMEN Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga
Antecedentes: la prevalencia de rinitis alrgica en todo el mundo es de Trax
alta. El Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Niez (ISAAC Coordinador: Jorge Salas Hernndez
de International Study of Asthma and Allergies in Childhood) Fase III y la Ibero American Agency for Development
reporta una prevalencia estimada total en Mxico de 4.6%. Existen and Assessment of Health Technologies.
guas de prctica clnica basadas en evidencia de rinitis alrgica, pero
su promocin, aceptacin y validez no son ptimas ni adecuadas Autores y colaboradores
para Mxico. Dsire Larenas-Linnemann,1 Jos Luis Ma-
yorga-Butrn,2 Andrs Snchez-Gonzlez,3
Objetivo: generar una gua de tratamiento de la rinitis alrgica y su Arturo Ramrez-Garca, 4 Miguel Medina-
repercusin en el asma adaptando la gua ARIA 2010 a la realidad valos,5 Marco Antonio Figueroa-Morales,6 B
mexicana mediante un proceso de transculturizacin, por medio de Beatriz Montao-Velzquez,7 Gabriel Montes-
la metodologa ADAPTE. Narvez, 8 Sergio Romero-Tapia, 9 Hctor
Stone-Aguilar,10 Luis Xochihua-Daz,11 Jorge
Material y mtodo: a travs de la metodologa ADAPTE un grupo
Salas-Hernndez,12 Hctor Hernn-Ruiz,13 Mi-
de desarrollo de la gua, integrado por mltiples especialistas que
guel A Betancourt-Surez,14 Mara del Carmen
tratan pacientes con rinitis alrgica, valor la calidad de la gua ARIA
Cano-Salas,15 Lorenzo Curiel-Aceves,16 Javier
2010, revis y tradujo las preguntas clnicas clave y ajust las reco-
Dibildox-Martnez,17 Margarita Fernndez-
mendaciones, preferencias del paciente y comentarios a la realidad
Vega,15 Carlos Garca-Bolaos,18 Fernando
mexicana (seguridad, costos y aspectos culturales). Para lograrlo se
Iduate-Palacios, 19 M Alejandro Jimnez-
corrieron pneles Delphi, con tantas rondas como fuera necesario
Chobillon,20 Doris N Lpez-Lizrraga,21 Juan
hasta lograr un acuerdo. Por medio de una revisin sistemtica de
Jos Matta-Campos,22 Jorge Olvera-Salinas,8
la bibliografa se cre una pregunta especial no incluida en ARIA
Mara Antonia Rivera-Gmez,23 Csar Virgen-
2010 de la utilidad de realizar lavados nasales en pacientes con
Ortega,24 Juan Jos Sienra-Monge25 Blanca del
rinitis alrgica.
Ro-Navarro,26 Alfredo Arias-Cruz,27 Antonio
Resultados: se incluyeron 45 preguntas de la gua original ARIA 2010, Sacre-Hazouri,28 Ambrocio Aguilar-Aranda,13
divididas en seis bloques que abarcan prevencin, tratamiento mdico, Rodrigo Vsquez del Mercado-Cordero,29 Ral
inmunoterapia y terapias alternativas de pacientes con rinitis alrgica Humberto Barnica,30 Liliana Velasco-Hidalgo,31
con o sin asma. La mayor parte de las preguntas alcanzaron acuerdo Cecilia Sols-Galicia32
en una a dos rondas, slo una requiri tres para ello.
Conclusiones: se cuenta ahora con una gua de rinitis alrgica de uso 1
Coordinadora Nacional ARIA Mxico. Inmunologa
sencillo, adaptada, actualizada y vlida para Mxico. Clnica y Alergia. Prctica mdica privada, Hospital
Mdica Sur, Mxico DF.
Palabras clave: alergeno, antihistamnico, antileucotrieno, asma, cor- 2
Adscrito al servicio de Otorrinolaringologa, Instituto
ticoesteroide, estacional, inmunoterapia, intermitente, lavado nasal, Nacional de Pediatra. Director de Investigacin y
medicina alternativa, persistente, perenne, rinitis alrgica. Desarrollo de A2DAHT, Mxico DF.
www.nietoeditores.com.mx S3
Revista Alergia Mxico Volumen 61, Suplemento 1, 2014
3
Expresidente FESORMEX. Jefe de servicio de Otorri-
ARIA Mexico 2014 nolaringologa, Audiologa y Foniatra, Hospital Regional
Tlalnepantla, ISSEMYM. Tlalnepantla, Estado de Mxico.
Adaptation of the Clinical Practice 4
Jefe del Departamento de Otorrinolaringologa, Institu-
to Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mxico DF.
Guide ARIA 2010 for Mexico. 5
Inmunologa Clnica y Alergia, Mxico DF.
6
Adscrito al servicio de Otorrinolaringologa, Hospital
Methodology ADAPTE General de Zona nm. 24, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Mxico DF.
7
Adscrita al servicio de Otorrinolaringologa, Centro
Mdico Nacional La Raza, IMSS, Mxico DF.
8
Prctica mdica privada. Asociacin Nacional de
Mdicos Generales y Familiares. Mxico DF.
9
Jefe de Enseanza e Investigacin. Hospital de
Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn,
Villahermosa, Tabasco.
10
Prctica privada, Hospital San Jos, Hermosillo, Sonora.
11
Presidente de la Sociedad Mxicana de Pediatra. Pedi-
tra Infectlogo, Instituto Nacional de Pediatra, Mxico DF.
12
Director General del Instituto Nacional de En-
fermedades Respiratorias. Sociedad Mexicana de
Neumologa y Ciruga de Trax, Mxico DF.
13
Servicio de Neumologa Peditrica, Centro Mdico
Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco.
ABSTRACT 14
Otorrinolaringlogo. Altius Mdica, Mxico DF.
15
Direccin General de Enseanza, Instituto Nacional
Background: The global prevalence of allergic rhinitis is high. Interna-
de Enfermedades Respiratorias, Mxico DF.
tional Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase III 16
Otorrinolaringologa. Guadalajara, Jalisco.
reports a total estimated prevalence of 4.6% in Mexico. There is evi- 17
Jefe del servicio de Otorrinolaringologa, Hospital
dence based on allergic rhinitis Clinical Practice Guidelines (CPG), but Central Dr. Ignacio Morones Prieto, San Luis Potos,
its promotion, acceptance and application is not optimal or adequate San Luis Potos.
in Mexico. 18
Servicio de Neumologa Peditrica, Centro Mdico
Nacional La Raza. IMSS, Mxico DF.
Objective: To generate a guideline for the treatment of allergic rhinitis 19
Servicio de Alergia, Hospital General, ISSSTE, Du-
and its impact on asthma by adaptating the 2010 ARIA Guideline to rango, Durango.
Mexican reality, through a transculturation process applying the ADAPTE 20
Adscrito al Departamento de Otorrinolaringologa,
methodology. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias,
Mxico DF.
Material and method: Using the ADAPTE Methodology, the original 21
Inmunologa Clnica y Alergia, Hospital ISSSTE y
2010 ARIA CPG recommendations were evaluated by the guideline prctica privada, Mazatln, Sinaloa.
development group (GDG) into which multiple medical specialities 22
Servicio de Alergia, Hospital de Especialidades,
managing patients with allergic rhinitis were incoorporated. The GDG Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS, Mxico DF.
valorated the quality of 2010 ARIA, checked and translated key clini-
23
Inmunologa Clnica y Alergia. Prctica privada,
cal questions. Moreover, the GDG adjusted recommendations, patient Clnica de Inmunologa y Alergia, Pachuca, Hidalgo.
24
Pediatra. CONAPEME. Prctica privada, Villaher-
preferences and included comments in the context of the Mexican
mosa, Tabasco.
reality (safety, costs and cultural issues). To accomplish this, we ran 25
Jefe de Enseanza del Hospital Infantil de Mxico
Delphi panels with as many rounds as necessary to reach agreement. Federico Gmez.
One extra question, not included in the original 2010 ARIA, on the 26
Jefe del Servicio de Alergia, Hospital Infantil de
use of Nasal Lavages for AR was created sustained by a systematic Mxico Federico Gmez, Mxico DF.
literature review. 27
Centro Regional de Alergia e Inmunologa Clnica,
Hospital Universitario Jos Eleuterio Gonzlez, Mon-
Results: A total of 45 questions from the original 2010 ARIA were terrey, Nuevo Len.
included and divided into six groups covering prevention, medical 28
Inmunologa Peditrica. Jalapa, Veracruz.
treatment, immunotherapy and alternative medicine to treat patients 29
Pediatra, prctica privada, Hospital Mdica Sur,
with allergic rhinitis with or without asthma. Most of the questions Mxico DF.
reached agreement in one or two rounds; one question required
30
Alerglogo, prctica privada, Mxico DF. Expresi-
three rounds. dente del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica
y Alergia.
Conclusions: An easy-to-use, adaptated, up-to-date and applicable al- 31
Investigadora, Departamento de Oncologa, Insti-
lergic rhinitis guideline for Mexico is now available. tuto Nacional de Pediatra, Mxico DF.
32
Subdirectora del Departamento de Informacin
Key words: allergen, allergic rhinitis, alternative medicine, antihistamin- y Documentacin Cientfica, Instituto Nacional de
ic, antileukotriene, asthma, corticosteroid, immunotherapy, intermitent, Pediatra, Mxico DF.
nasal lavage, perennial, persistent.
S4
Revista
Larenas-Linnemann D y col. Adaptacin de la Gua de Prctica Clnica ARIA 2010 para Mxico
Mxico
Clasificacin
Profesionales de Mdicos generales, pediatras, alerglogos, alerglogos pediatras, neumlogos,

la salud neumlogos pediatras, otorrinolaringlogos, otorrinolaringlogos pediatras y
cualquier otro profesional de la salud que trate pacientes con rinitis alrgica
Clasificacin de CIE-10: J30
la enfermedad
Categora de Segundo y tercer nivel de atencin
guas de prcti-
ca clnica
Usuarios poten- Mdicos generales, pediatras, alerglogos, alerglogos pediatras, neumlogos,
ciales neumlogos pediatras, otorrinolaringlogos, otorrinolaringlogos pediatras y
cualquier otro profesional de la salud que trate pacientes con rinitis alrgica
Tipo de or- Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia (CMICA) en colaboracin con
ganizacin Ibero American Agency for Development and Assessment of Health Technologies
desarrolladora (A2DATH) y participacin de: la Asociacin Nacional de Mdicos Generales y
Mdicos Familiares, el Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmuno-
loga y Alergia, Colegio Mexicano de Neumlogos Pediatras, la Confederacin
Nacional de Pediatra Mxico, la Federacin Mexicana de Sociedades de Otorri-
nolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello de Mxico, la Sociedad Mexicana
de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, la Sociedad Mexicana de
Pediatra, la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax
Poblacin Poblacin en general y pacientes con diagnstico de rinitis alrgica, asma o ambas
blanco
Fuente de Organizaciones registradas como interesadas directas y que aceptaron parti-
financiamiento- cipar conforme a las polticas de colaboracin correspondientes: a saber Pfizer,
patrocinador Novartis, Sanofi, AstraZeneca, UCB, MEDA, TEVA y MSD con aportacin mayor
y GSK, Senosiain y Carnot con aportacin menor.
Intervenciones Prevencin primaria, prevencin secundaria, prevencin terciaria y tratamiento
y actividades mdico
consideradas
Repercusin es- Mejora en la calidad de vida de los pacientes con rinitis alrgica, con o sin asma,
perada en salud y prevencin de alergias
Metodologa Un grupo interdisciplinario de expertos clnicos en colaboracin con un grupo
de expertos clnicos y metodolgicos determinaron los objetivos y alcances de
la Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia. De acuerdo con sus alcances
desarrollaron una lista de preguntas clnicas relevantes. Derivado de la impor-
tancia y aceptacin internacional que las Guas de Prctica Clnica ARIA han
tenido como recomendaciones para el tratamiento de la rinitis alrgica y su
repercusin en el asma, se decidi adaptarla a nuestra idiosincrasia siguiendo la
metodologa ADAPTE. Se determin su calidad mediante el instrumento AGREE
II, y posteriormente su consistencia, factibilidad, vigencial del contenido de las
S5
recomendaciones mediante un proceso formal de expertos tipo panel Delphi ajus-

tado a las realidades, valores y preferencias de los pacientes mexicanos
Mtodo de Metodologa ADAPTE para la evaluacin de calidad y transculturizacin de las

validacin y guas de prctica clnica a nuestro medio
adecuacin Desarrollo del documento de alcances de la gua de prctica clnica
Elaboracin de preguntas clnicas
Evaluacin de la calidad de la gua de prctica clnica a adoptar por parte de
todo el grupo de desarrollo de la misma
Evaluacin del contenido de cada recomendacin para evaluar su consistencia,
aplicabilidad, vigencia y su modificacin considerando nuestras realidades,
valores y preferencias de nuestros pacientes
En los casos sin recomendacin en las Guas ARIA para alguna de las preguntas
efectuadas se sigue el mtodo de revisin sistemtica de la bibliografa con o
sin metanlisis
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la bibliografa
Bsquedas en bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda en pginas web especializadas
Bsqueda manual de la bibliografa
Nmero de fuentes documentales revisadas: 1
Guas seleccionadas: 1
Revisiones sistemticas: 1
Ensayos controlados con distribucin al azar: 0
Reporte de casos: 0
Otras fuentes seleccionadas: 0
Mtodo de vali- Validacin del protocolo de bsqueda: expertos en bsqueda exhaustiva de la
dacin bibliografa y revisiones sistemticas de A2DAHT (Ibero American Agency for
Development & Assessment of Health Technologies)
Mtodo de validacin de la gua de prctica clnica: validacin por pares clnicos
Validacin interna: grupo de desarrollo de la gua de prctica clnica
Revisin institucional: representantes clnicos asignados por las asociaciones
mdicas participantes
Validacin externa: representantes clnicos asignados por las asociaciones m-
dicas participantes
Verificacin final: grupo de desarrollo de la gua de prctica clnica
S6
Revista
Mxico
Conflicto de AAC es portavoz de Pfizer, ASG es portavoz de MSD, CFIP es portavoz de MSD
inters & Boerhringer, DLL recibe honorarios de portavoz: MSD, Astra-Zeneca, GSK,
Pfizer, Novartis, MEDA; Regalo: Novartis, UCB, MSD, Pfizer, Senosiain; es parte
del consejo consultivo de: Pfizer, Novartis, Hollister-stier, MEDA, Chiesi. Intere-
ses organizacionales: AAAAI (vigente): Presidente IRSOC; miembro de AMPC;
miembro de PDT; ACAAI (vigente): Miembro del Comit de Inmunoterapia; ARIA
(vigente): Coodinador nacional de ARIA Mxico; CMICA (vigente): Presidente del
Comit de Inmunoterapia; EAACI (vigente): miembro del Grupo de Reporte de
Eventos Adversos; WAO (vigente): miembro especial del Comit de Inmunoterapia;
CMICA (vigente): Miembro del Consejo de Directores 2014-2015.
FIP es portavoz de laboratorios MSD y Glaxo Smith-Kline, HHR es portavoz de
Novartis, Actelion & Abbott, JASH es portavoz de MSD & Glaxo, JJMC es por-
tavoz de MSD & Grunenthal, JJP es portavoz de MSD, JLMBrecibe honorarios
por conferencias, participacin en pneles de expertos, asesoras y apoyo para
investigacin de: Schering Plough, Merck Sharp & Dohme, GlaxoSmithKline,
Abbott Laboratories y Church & Dwight, MAJC es portavoz de Janssen & MSD,
MCCS es portavoz de Takeda, SJRT es portavoz de Boehringer.
AA, ARG, BBMV, CGB, CVO, GMN, HSA, LCA, LXD, MABS, MAFM, MAMA, MFV
y el resto de los miembros del Grupo de Desarrollo de Gua que no aparecen
enlistados declararon no tener algn conflicto de inters
Actualizacin Las guas se actualizan cada tres a cinco aos.
Glosario
Abstract-Resumen Resumen de un estudio, que puede publicarse solo o como una

introduccin a un artculo cientfico completo
Apego al tratamiento El grado en el que el comportamiento del paciente compagina con
las recomendaciones del mdico prescriptor. El apego insiste en la
necesidad de acuerdo y que el paciente es libre de decidir si se apega
o no a las recomendaciones del mdico
Appraisal of Una colaboracin internacional de investigadores y creadores de
Guidelines for Research and polticas cuyo deseo es mejorar la calidad y efectividad de las guas de
Evaluation prctica clnica (http://www.agreecollaboration.org). El instrumento
AGREE II, desarrollado por el grupo, est diseado para evaluar la
(AGREE)
calidad de las guas clnicas
Asociacin Relacin estadstica entre dos o ms eventos, caractersticas u otras
variables. La relacin puede o no ser causal
Asignacin a tratamiento Asignar a un participante a un brazo particular del estudio
S7
Atencin primaria Cuidado de la salud para pacientes fuera del hospital. La atencin
primaria cubre diversos servicios provistos por mdicos generales,
enfermeras y otros profesionales de la salud, como dentistas, farma-
clogos y optometristas
Comorbilidad Coexistencia de ms de una enfermedad o una enfermedad adicional
(otra diferente de la que se estudia o trata) en un individuo
Intervalo de confianza Es un rango de valores para un parmetro de poblacin descono-
(IC) cida con un nivel de confianza (convencionalmente de 95%) que
contiene el valor verdadero. El intervalo se calcula a partir de datos
muestrales y generalmente contiene al estimado muestral. El nivel
de confianza significa que si el mtodo para calcular el intervalo
se repitiera varias veces, entonces esa proporcin de intervalos con-
tendra al verdadero valor
Evidencia Informacin en la que se basa una decisin o gua. La evidencia
se obtiene de fuentes que incluyen ensayos clnicos controlados,
estudios observacionales, opiniones de expertos (de profesionales
clnicos, pacientes o ambos)
Intervencin Accin de cuidado de la salud que pretende beneficiar al paciente,
por ejemplo, tratamiento mdico, procedimiento quirrgico, terapia
psicolgica
Mtodos de consenso Tcnicas que buscan alcanzar un acuerdo acerca de un problema
en particular. Los mtodos de consenso formal incluyen las tcnicas
Delphi y la de grupos nominales y las conferencias para desarrollo
de consenso. En el desarrollo de guas clnicas, los mtodos de con-
senso pueden usarse en situaciones donde exista evidencia fuerte
de investigacin de un tema en particular. Los mtodos de consenso
de expertos buscan alcanzar acuerdo entre expertos en un campo
particular
Metanlisis Es una tcnica estadstica para combinar (pooling) los resultados de
un determinado nmero de estudios que tratan el mismo problema
y reportan los mismos resultados para producir un resumen de resul-
tados. Es generalmente ms confiable para confirmar o refutar una
hiptesis que los estudios individuales
Resultado Medicin del posible desenlace que puede derivar de la exposicin
a una intervencin preventiva o teraputica. Las mediciones de re-
sultados pueden ser puntos de corte intermedios o finales
Revisin sistemtica Investigacin que resume la evidencia en una pregunta formulada
de manera clara de acuerdo con un protocolo predefinido usando
mtodos sistemticos y explcitos para identificar, seleccionar y eva-
luar estudios relevantes y extraer, ordenar y reportar sus hallazgos.
Puede o no usar metanlisis estadstico
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Revista
Mxico
Tomador de decisiones Aquellos con un inters en el uso de la tecnologa bajo evaluacin

o de la gua en desarrollo. Los tomadores de decisiones incluyen
fabricantes, patrocinadores, profesionales de la salud, pacientes y
grupos de cuidadores de pacientes
Valor de p La probabilidad de que una diferencia observada pueda haber
ocurrido por azar, asumiendo que no hay, de hecho, una diferencia
subyacente entre las medias de las observaciones. Si la probabilidad
es menor de 1 en 20, el valor de p es menor a 0.05; un resultado
con valor de p de menos de 0.05 convencionalmente se considera
estadsticamente significativo
Resumen ejecutivo
Bloque 1: prevencin primaria [ARIA 2010, 1-6]

Recomendaciones
En nios y mujeres embarazadas recomendamos la supresin total de la exposicin am-
biental al humo de tabaco (por ejemplo, el tabaquismo pasivo) (fuerte recomendacin |
muy baja calidad de la evidencia).
Para los individuos expuestos a agentes sensibilizantes ocupacionales recomendamos me-
didas especficas de prevencin que eliminen o reduzcan su exposicin (fuerte recomenda-
cin | baja calidad de la evidencia).
Sugerencias
Sugerimos la lactancia materna exclusiva durante al menos los tres primeros meses de vida
para todos los nios, independientemente de sus antecedentes familiares de atopia (reco-
mendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
Para las mujeres embarazadas o lactando sugerimos no prescribir una dieta libre de alerge-
nos para prevenir alergia en los nios (recomendacin condicional | muy baja calidad de
la evidencia).
En los lactantes y preescolares sugerimos programas de control ambiental con diversas in-
tervenciones simultneas para reducir la exposicin temprana a los caros del polvo casero
(recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
Sugerimos que lactantes y preescolares sin alergia a animales pueden convivir con masco-
tas en la casa (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
Bloque 2: prevencin secundaria y terciaria [ARIA 2010, 7-10]
Recomendaciones
En pacientes con rinitis alrgica debida a caspa de animales recomendamos evitar la expo-
sicin a esos alergenos en casa (fuerte recomendacin | muy baja calidad de la evidencia).
S9
En pacientes con asma ocupacional recomendamos la suspensin total e inmediata de la

exposicin al agente sensibilizante ocupacional (fuerte recomendacin | muy baja calidad
de la evidencia). Cuando la suspensin total de la exposicin no es posible, sugerimos
estrategias especficas destinadas a minimizar la exposicin al agente ocupacional (reco-
mendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
No recomendamos que los mdicos indiquen y los pacientes utilicen de manera aisla-
da productos qumicos o mtodos fsicos preventivos para reducir la exposicin a caros
(recomendacin fuerte | baja calidad de la evidencia) o su combinacin (recomendacin
condicional | muy baja calidad de la evidencia), a menos que esto se realice en el contexto
de la investigacin clnica formal.
Sugerencias
En pacientes con rinitis alrgica, asma o ambas, sensibles a los caros del polvo casero,
sugerimos la aplicacin de programas de control ambiental con diversas intervenciones
simultneas en domicilios urbanos para aliviar los sntomas de asma en nios (recomenda-
cin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
En pacientes con alergia a hongos intradomiciliarios sugerimos evitar la exposicin a estos
alergenos en casa (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
Bloque 3: tratamiento de rinitis alrgica I [ARIA 2010, 11-17 y adicional]
Recomendaciones
En pacientes con rinitis alrgica, recomendamos antihistamnicos de nueva generacin que
no causen sedacin y no interacten con el citocromo P450 (fuerte recomendacin | baja
calidad de la evidencia). En pacientes con rinitis alrgica sugerimos los antihistamnicos de
nueva generacin que pueden causar cierta sedacin o interaccin con el citocromo P450
(recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica recomendamos antihistamnicos H1 orales de nueva ge-
neracin en lugar de los de primera generacin (fuerte recomendacin | baja calidad de la
evidencia).
Sugerencias
En nios con dermatitis atpica, antecedente familiar de alergia o asma o ambos (en alto
riesgo de padecer asma) sugerimos que los mdicos no prescriban y los padres no adminis-
tren antihistamnicos H1 orales para la prevencin de las sibilancias o el asma (recomenda-
cin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
Sugerimos antihistamnicos H1 intranasales en adultos con rinitis alrgica estacional (re-
comendacin condicional | baja calidad de la evidencia) y en nios con rinitis alrgica
estacional (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia). En adultos y
nios con rinitis alrgica perenne o persistente sugerimos que los mdicos no prescriban y
los pacientes no se administren antihistamnicos intranasales hasta que se tengan ms datos
disponibles acerca de su eficacia y seguridad (recomendacin condicional | muy baja cali-
dad de la evidencia).
S10
Revista
Mxico
Sugerimos antihistamnicos H1 orales de nueva generacin en lugar de los antihistamni-

cos intranasales en adultos con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional |
moderada calidad de la evidencia) y en adultos con rinitis alrgica perenne o persisten-
te (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia). En nios con rinitis
alrgica intermitente o persistente tambin sugerimos los antihistamnicos orales de nueva
generacin en lugar de los antihistamnicos intranasales (recomendacin condicional | muy
baja calidad de la evidencia).
Sugerimos antileucotrienos orales en adultos y nios con rinitis alrgica estacional (recomen-
dacin condicional | alta calidad de la evidencia) y en nios preescolares con rinitis alrgica
perenne (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia). En adultos con rinitis
alrgica perenne sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes no se administren
antileucotrienos orales (recomendacin condicional | alta calidad de la evidencia).
Sugerimos antihistamnicos H1 orales sobre los antileucotrienos orales en pacientes con
rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia)
y en nios preescolares con rinitis alrgica perenne (recomendacin condicional | baja
calidad de la evidencia).
Sugerimos lavados nasales con soluciones salinas (recomendacin condicional | muy baja
Bloque 4: tratamiento de rinitis alrgica II [ARIA 2010, 18-23]
Recomendaciones
Recomendamos corticoesteroides intranasales para el tratamiento de la rinitis alrgica en
adultos (recomendacin fuerte | alta calidad de la evidencia)
En los pacientes con rinitis alrgica se recomiendan corticoesteroides intranasales en lugar
de antihistamnicos H1 intranasales (recomendacin fuerte | alta calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica estacional se recomiendan corticoesteroides intranasales
sobre los antagonistas de los receptores de leucotrienos orales (recomendacin fuerte | baja
En pacientes con rinitis alrgica se recomienda que los mdicos no prescriban corticoeste-
roides por va intramuscular (recomendacin fuerte | baja calidad de la evidencia).
Sugerencias
Sugerimos corticoesteroides intranasales en nios con rinitis alrgica (recomendacin con-
dicional | moderada calidad de la evidencia).
En los pacientes con rinitis alrgica estacional sugerimos corticoesteroides intranasales so-
bre los antihistamnicos H1 orales en adultos (recomendacin condicional | baja calidad de
la evidencia) y en nios (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
En los pacientes con rinitis alrgica persistente, sugerimos corticoesteroides intranasales
sobre los antihistamnicos H1 orales en adultos (recomendacin condicional | moderada
calidad de la evidencia) y en nios (recomendacin condicional | baja calidad de la evi-
dencia).
S11
En los pacientes con rinitis alrgica y sntomas nasales, oculares o ambos moderados a graves,
que no se controlan con otros tratamientos, se aconseja un tratamiento corto de corticoeste-
roides orales (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
Bloque 5: tratamiento de rinitis alrgica III [ARIA 2010, 24 -31]
Sugerencias
En pacientes con rinitis alrgica, sugerimos como tratamiento de segunda lnea a las cromo-
nas intranasales (recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos antihistamnicos H1 intranasales por encima de
las cromonas intranasales (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
En adultos y nios escolares con rinitis alrgica y obstruccin nasal severa sugerimos un
esquema corto (no mayor a cinco das y preferiblemente ms corto) de descongestivo intra-
nasal de manera coadyuvante con otros medicamentos (recomendacin condicional | muy
baja calidad de la evidencia). Sugerimos que los mdicos no prescriban y los padres no
apliquen descongestivo intranasal a nios preescolares (recomendacin condicional | muy
baja calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes
no se administren regularmente descongestivos orales (recomendacin condicional | baja
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que los mdicos prescriban y los pacientes se
administren antihistamnicos H1 orales como monoterapia, en lugar de la administracin
regular de antihistamnicos H1 con descongestivos orales (recomendacin condicional |
moderada calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica y sntomas de conjuntivitis sugerimos antihistamnicos H1
oftlmicos (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica y sntomas de conjuntivitis sugerimos cromonas oftlmicas

(recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
Bloque 6: inmunoterapia [ARIA 2010, 32-36, 46-47]
Sugerencias
Sugerimos la inmunoterapia subcutnea en adultos con rinitis alrgica estacional (recomendacin
condicional | moderada calidad de la evidencia) y en pacientes con rinitis alrgica perenne cau-
sada por caro del polvo casero (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
En nios con rinitis alrgica sugerimos la inmunoterapia subcutnea especfica (recomen-
dacin condicional | baja calidad de la evidencia).
Sugerimos inmunoterapia sublingual en adultos con rinitis debida a polen (recomendacin
condicional | moderada calidad de la evidencia) o caros del polvo casero (recomendacin
condicional | baja calidad de la evidencia).
En nios con rinitis alrgica debida a plenes sugerimos inmunoterapia sublingual (reco-
mendacin condicional | moderada calidad de la evidencia). En nios con rinitis alrgica
S12
Revista
Mxico
sin asma debida a caros del polvo casero sugerimos que los mdicos no prescriban inmu-
noterapia sublingual fuera del rigor de los ensayos clnicos (recomendacin condicional |
muy baja calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos inmunoterapia subcutnea para el trata-
miento del asma (recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos inmunoterapia sublingual para el trata-
miento del asma (recomendacin condicional | baja calidad de la evidencia).
Bloque 7: tratamiento de asma con rinitis alrgica concomitante [ARIA 2010, 42-48]
Recomendaciones
En pacientes con rinitis alrgica y asma recomendamos corticoesteroides inhalados sobre
los antileucotrienos orales como medicamento nico para controlar el asma (fuerte reco-
mendacin | moderada calidad de la evidencia).
Sugerencias
En pacientes (nios y adultos) con rinitis alrgica y asma sugerimos que los mdicos no
prescriban y los pacientes no se administren antihistamnicos para el tratamiento exclusivo
del asma (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia)
En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos que los mdicos no prescriban y los pa-
cientes no se administren una combinacin de antihistamnicos H1 orales y descongestivo
oral para el tratamiento exclusivo del asma (recomendacin condicional | baja calidad de
la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes
no se administren corticoesteroides intranasales para el tratamiento del asma (recomendacin
condicional | baja calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica y asma grave con un claro componente alrgico depen-
diente de IgE y descontrol a pesar del tratamiento farmacolgico ptimo y el control apro-
piado de la exposicin al alergeno, sugerimos anticuerpos monoclonales anti-IgE para el
tratamiento del asma (recomendacin condicional | moderada calidad de la evidencia).
Bloque 8: tratamiento de la rinitis alrgica con medicina alternativa [ARIA 2010, 37-41]
Sugerencias
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que los mdicos no administren y los pacientes
no reciban homeopata (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evidencia).
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos a los mdicos que no prescriban y los pacientes
no se sometan a acupuntura (recomendacin condicional | muy baja calidad de la eviden-
cia).
no utilicen medicinas herbales (recomendacin condicional | muy baja calidad de la evi-
dencia).
S13
no reciban fototerapia u otras terapias fsicas (recomendacin condicional | muy baja cali-
Preguntas clnicas
A continuacin se presenta la lista de preguntas incluidas para esta adaptacin de ARIA 2010; para mos-
trar los resultados de esta adaptacin se crearon ocho bloques detallados en la seccin correspondiente.
El orden en que las preguntas se agruparon en estos bloques difiere del orden consecutivo de esta lista
debido a que algunas preguntas estn agrupadas en prevencin, tratamiento, etc. El grupo de desarrollo
de gua incluy una pregunta adicional acerca de la realizacin de lavados nasales en pacientes con
rinitis alrgica.
1. Para prevenir alergias: debe indicarse exclusivamente la lactancia materna?
2. Para prevenir alergias en el recin nacido: debe indicarse a mujeres embarazadas o lactan-
do una dieta libre de alergenos?
3. Para reducir el riesgo de alergias, sibilancias o asma en los nios: deben nios y mujeres
embarazadas evitar la exposicin al humo de cigarro?
4. Para reducir el riesgo de asma y alergia a caros: debe evitarse en los lactantes y preesco-
lares la exposicin al caro del polvo casero?
5. Para reducir el riesgo de alergia y asma: en lactantes y preescolares debe evitarse la expo-
sicin a mascotas en casa?
6. Para disminuir el riesgo de sensibilizacin y la subsecuente aparicin de rinitis y asma ocupa-
cionales: deben usarse medidas especficas de reduccin de exposicin a agentes ocupacio-
nales?
7. En pacientes con alergia al alergeno del caro del polvo casero: deben tomarse medidas
que reduzcan la exposicin a caros?
8. En pacientes con alergia a hongos intradomiciliarios: debe evitarse la exposicin a hongos
en casa?
9. En pacientes con alergia a caspa de animal: debe evitarse la exposicin a estos alergenos
en casa?
10. En pacientes con rinitis y asma ocupacionales: debe suspenderse inmediata y totalmente
la exposicin a un agente sensibilizante ocupacional o controlar la exposicin al mismo?
* Pregunta adicional: Como parte del tratamiento de la rinitis alrgica: debe indicarse lavado
nasal?
11. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe administrarse un antihistamnico H1 oral?
12. En cuanto a los antihistamnicos H1 orales para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben
ser de primera o de nueva generacin?
13. Para prevenir sibilancias o asma en nios preescolares con otras afecciones alrgicas: de-
ben administrarse antihistamnicos H1 orales?
S14
Revista
Mxico
14. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse antihistamnicos H1 intrana-

sales?
15. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse antihistamnicos H1 orales de

nueva generacin o antihistamnicos H1 intranasales?
16. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse antileucotrienos orales?
17. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse antileucotrienos orales o an-
tihistamnicos H1 orales de nueva generacin?
18. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse corticoesteroides intranasa-
les?
19. En pacientes con rinitis alrgica: deben administrarse corticoesteroides intranasales o anti-
histamnicos H1 orales de nueva generacin?
20. En pacientes con rinitis alrgica: deben administrarse corticoesteroides intranasales o anti-
histamnicos H1 intranasales?
21. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse corticoesteroides intranasa-
les o antileucotrienos orales?
22. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse corticoesteroides orales en
pacientes que no responden a otros tratamientos?
23. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse corticoesteroides intramuscu-
lares?
24. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse cromonas intranasales?
25. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrarse antihistamnicos H1 intrana-
sales o cromonas intranasales?
26. No se incluy la pregunta 26 del ARIA 2010 original porque no es vlida para Mxico.
27. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe administrarse descongestivo intranasal?
28. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe administrarse descongestivo oral?
29. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe administrarse la combinacin de un descon-
gestivo y antihistamnico H1 oral o un antihistamnico H1 oral como monoterapia?
30. Para el tratamiento de sntomas oculares en pacientes con rinitis alrgica: debe adminis-
trarse un antihistamnico H1 oftlmico?
31. Para el tratamiento de sntomas oculares en pacientes con rinitis alrgica: deben adminis-
trarse cromonas oftlmicas?
32. En pacientes adultos con rinitis alrgica sin asma concomitante: debe administrarse inmu-
noterapia subcutnea para el tratamiento?
33. En pacientes peditricos con rinitis alrgica sin asma concomitante: debe administrarse
inmunoterapia subcutnea para el tratamiento?
S15
34. En pacientes adultos con rinitis alrgica sin asma concomitante: debe administrarse inmu-
noterapia sublingual para el tratamiento?
35. En pacientes peditricos con rinitis alrgica sin asma concomitante: debe administrarse
inmunoterapia sublingual para el tratamiento?
36. No se incluy la pregunta 36 del ARIA original porque no es vlida para Mxico.
37. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe administrarse homeopata?
38. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe usarse acupuntura?
39. No se incluy la pregunta 39 del ARIA original porque no es vlida para Mxico.
40. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: debe usarse medicina herbolaria?
41. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben usarse terapias fsicas y otras terapias alter-
nativas?
42. En pacientes con rinitis alrgica y asma: deben administrarse antihistamnicos H1 orales
para el tratamiento del asma?
43. En pacientes con rinitis alrgica y asma: debe administrarse la combinacin de un antihis-
tamnico H1 ms descongestivos orales para el tratamiento del asma?
44. En pacientes con rinitis alrgica y asma: deben administrarse corticoesteroides intranasales
para el tratamiento del asma?
45. En pacientes con rinitis alrgica y asma: deben administrarse antileucotrienos orales para
el tratamiento del asma?
46. En pacientes con rinitis alrgica y asma: debe administrarse inmunoterapia subcutnea?
47. En pacientes con rinitis alrgica y asma: debe administrarse inmunoterapia sublingual?
48. En pacientes con rinitis alrgica y asma: deben administrarse anticuerpos monoclonales
anti-IgE para el tratamiento del asma?
1. Introduccin la rinitis alrgica puede ser un factor causal de

enfermedades comrbidas como el asma, la
1.1. Definiciones de las entidades clnicas e im-
otitis media con efusin, trastornos del sueo,
pacto de la enfermedad
hipertrofia adenoidea y sinusitis.
La rinitis alrgica es una enfermedad con mar-
cada prevalencia que afecta aproximadamente
a 20% de la poblacin adulta de Estados Uni- La rinitis alrgica deriva en aproximadamente
dos e incluso a 40% de los nios.1,2 Puede tener 16.7 millones de dlares en visitas al mdico
consecuencias para la salud y productividad de cada ao y su tratamiento con medicamentos
no ser tratada adecuadamente. El peso de esta no controlados y prescripciones mdicas re-
enfermedad no reside solamente en el efecto sulta, en costos directos, en aproximadamen-
negativo en el funcionamiento fsico y social te 4,500 millones de dlares al ao en Estados
del paciente, sino tambin en la carga finan- Unidos. Adems, un estimado de 3.8 millones
ciera. Esto queda ms claro al considerar que de dlares en das de ausentismo laboral y es-
S16
Revista
Mxico
colar ocurren anualmente como resultado de la Fisiopatologa: ocurre una reaccin de hiper-
rinitis alrgica. Otros costos directos e indirectos sensibilidad tipo 1, mediada por IgE, por un
incluyen el tratamiento de las comorbilidades.3 antgeno inhalado (Figura 1.1)
Figura 1.1. Fisiopatologa de la rinitis alrgica. En general, la sensibilizacin alrgica y su respuesta ocurren en
una serie de pasos, el primero es el dao de la clula procesadora de antgeno (antigen processing cell, APC),
que pueden ser clulas dendrticas o macrfagos. Las APCs, tras procesar el antgeno en su interior y presentarlo
en su superficie junto con los receptores HLA de clase II, contactan a una clula T-colaboradora CD4+ TH2. Esta
interaccin activa a la clula TH2, lo que resulta en la liberacin de varias citocinas, como las interleucinas 4
y 13, que estimulan a ms clulas TH2 y tambin originan la diferenciacin de las clulas B especficas hacia
clulas plasmticas que elaboran inmunoglobulinas E (IgE) especficas contra el alergeno. As se liberan grandes
cantidades de IgE especfica hacia el torrente sanguneo. Estas IgE se adhieren a sus receptores de alta afinidad
que estn en la superficie de las clulas cebadas (tambin llamadas mastocitos), volvindolas sensibilizadas.
Esta fase de la respuesta inmunolgica resulta en la sensibilizacin de clulas cebadas, tambin conocida como
la fase priming (parte izquierda de la imagen). La subsecuente exposicin al mismo alergeno resulta en su unin
a la IgE membranal y con ello la degranulacin de las clulas cebadas y la liberacin de mediadores preforma-
dos como histamina, y la sntesis de novo de otros mediadores, como los leucotrienos, cininas y proteasas. Esta
respuesta de fase temprana de la reaccin alrgica ocurre 10 a 30 minutos despus de la exposicin a alergenos.4
S17
Muchos hallazgos del interrogatorio y examen te de respuesta alrgica en reas como el hogar,
fsico permiten corroborar el diagnstico de la escuela y el ambiente laboral (consulte el
rinitis alrgica y sus subtipos, as como otros bloque 2). Los antihistamnicos orales (consulte
tipos de rinitis (Figura 1.2). Una vez emitido el bloque 3) y tpicos, los esteroides orales y
el diagnstico presuntivo de rinitis alrgica, el tpicos (consulte el bloque 4), los agentes inhi-
manejo comienza con el consejo y educacin bidores de leucotrienos, los estabilizadores de
para el paciente y su familia acerca de la en- membrana de las clulas cebadas, los anticoli-
fermedad y su tratamiento; evitar el contacto nrgicos y la aplicacin limitada de desconges-
con los alergenos desencadenantes y la modi- tionantes tpicos (consulte el bloque 5) juegan
ficacin del medio ambiente son las medidas un papel significativo en el tratamiento de la
iniciales tomadas para prevenir o mitigar los rinitis alrgica.4
sntomas de la rinitis alrgica.
La accin unificadora entre estos frmacos es la
Las medidas medio-ambientales frecuentemen- modulacin de la respuesta inmunitaria hacia
te comprenden la modificacin de los factores el antgeno. En algunos casos, el agente farma-
que son conocidos o son potencialmente fuen- colgico apunta a sitios especficos de la res-
Sntomas nasales de rinitis

Prurito nasal
Estornudos
Rinorrea hialina o clara espesa Idioptica (vasomotora)
Obstruccin nasal Ocupacional
Reduccin o prdida del olfato Qumica-irritativa
Inducida por medicamentos
No alrgica con eosinofilia
Historia clnica: bsqueda de la causa Hormonal
Atrfica
Anatmica
Infecciosa No infecciosa
Rinitis gustatoria
Poliposis nasosinusal
Datos sospechosos de rinitis alrgica Enfermedad respiratoria
Antecedentes heredofamiliares: atopia exacerbada por aspirina
Antecedentes patolgicos personales: dermatitis atpica, Rinitis por vasculitis-
No autoinmunidad
alergia alimenticia, asma Otras
Historia clnica: cronicidad de los sntomas, variacin segn
la temporada, ritmo diurno
Exploracin fsica: ojeras alrgicas, saludo alrgico, pliegue S Probablemente alrgica
nasal, hipertrofia de cornetes, cornetes plidos
Evitar o reducir la exposicin a alergenos

Iniciar tratamiento farmacolgico segn ARIA Mxico
Sntomas graves, prolongados, sin alivio
Enviar con un experto en alergias para

Confirmar el diagnstico: prueba cutnea
Inmunoterapia subcutnea o sublingual
Figura 1.2. Algoritmo propuesto para el diagnstico de rinitis alrgica.
S18
Revista
Mxico
puesta inmunitaria (estabilizadores de la mem- 2. Justificacin para el desarrollo de la Gua de

brana de las clulas cebadas, antihistamnicos) Prctica Clnica
y en otros, el agente tiene un modo generaliza-
do de accin en la mitigacin de la respuesta En el Reporte Mundial de Alergia8 la Organi-
inmunitaria (esteroides). zacin Mundial de la Salud declara que la ri-
nitis alrgica es una de las afecciones crnicas
Las pruebas cutneas y de laboratorio permiten ms comunes en nios y adultos. Adems, su
establecer cules son los alergenos especficos prevalencia ha aumentado en el ltimo siglo en
causantes de la hiperreactividad. Lo anterior muchas partes del mundo. Los estudios epide-
es necesario antes de iniciar la inmunoterapia, miolgicos que han sido piedra angular, como
que se administra y recomienda cuando se trata el Estudio Internacional de Asma y Alergias en
de un paciente con fuerte tendencia atpica o la Niez (International Study of Asthma and
cuando tiene sntomas graves, prolongados y Allergies in Childhood ISAAC)9 y el Estudio
las medidas antes sealadas son insuficientes de Salud Respiratoria de la Comunidad Euro-
para controlar los sntomas. Documentar la pea (European Community Respiratory Health
sensibilidad alergnica especfica, preferente- Survey ECRHS)10 han demostrado una alta
mente con pruebas cutneas in vivo, permite prevalencia de estas enfermedades en todo el
encaminar la inmunoterapia. La inmunotera- mundo. En Amrica Latina, la prevalencia de
pia implica la inyeccin de cantidades esca- rinitis alrgica es muy similar a la de los pa-
lonadas de alergeno hasta alcanzar una dosis ses industrializados y en Mxico es an mayor
de mantenimiento o la dosis mxima tolerada que la de la media global. En el grupo de seis
que alivia los sntomas.5,6 La eficacia y seguri- a siete aos de edad la prevalencia mundial
dad de estos varios agentes se han estudiado de sntomas sugerentes de asma es de 11.6%
extensamente y se tomarn en cuenta para las y de sntomas de rinitis de 8.5%; en Mxico
recomendaciones en esta gua. las cifras son de 8.4% de sntomas de asma y
de 11.6% de sntomas de rinoconjuntivitis. La
1.2. ARIA (Allergic rhinitis and its impact on prevalencia en todo el mundo de estos mismos
asthma) sntomas en el grupo de nios con asma de 13
a 14 aos es de 13.7% y de 14.6% en pacientes
La gua de prctica clnica (GPC) ARIA se con rinitis; en Mxico las cifras son de 15.6 y
desarroll en colaboracin entre diversas or- 15.4%, respectivamente.9 Algunos estudios rea-
ganizaciones no gubernamentales, asociacio- lizados en Mxico, con el instrumento de me-
nes mdicas de varios pases y los especialis- dicin del estudio ISAAC Fase III, reportan una
tas ms influyentes en el tema con el apoyo prevalencia total de rinitis alrgica de 4.6%.11,12
de la Organizacin Mundial de la Salud para El adiestramiento mdico de pre y posgrado no
mejorar la prevencin, el diagnstico y el tra- siempre aporta a los mdicos en formacin las
tamiento integral, as como proveer recomen- habilidades necesarias para el adecuado diag-
daciones basadas en evidencia para asistir a nstico y tratamiento de la rinitis. Existen fallas
mdicos y pacientes en el tratamiento de este para el diagnstico de la enfermedad y aunque
padecimiento. Adems, esta gua resalta la se cuenta con guas de prctica clnica basadas
importancia de hacer una evaluacin y trata- en evidencia, su promocin, aceptacin y apli-
miento integrales de los pacientes con rinitis cacin no son ptimas. Como consecuencia,
alrgica y sus frecuentes comorbilidades, es- frecuentemente los mdicos y los pacientes no
pecialmente el asma.7 cumplen con el control adecuado de la enfer-
S19
medad, lo que resulta en mayor prevalencia de ducir la exposicin a alergenos y a factores no

sus comorbilidades. especficos y hbitos dietticos) es: mujeres em-
barazadas y en lactancia, recin nacidos, lac-
ARIA 2010 destaca por el uso de la metodo- tantes y nios preescolares y poblacin adulta
loga GRADE (Guidelines Recommendations de ambos gneros. Para la prevencin secunda-
Assessment Development Evaluation) para ria, terciaria (reduccin de la exposicin a aler-
graduar evidencia y emitir recomendaciones genos domsticos, externos y ocupacionales)
con amplio apoyo y reconocimiento interna- y tratamiento mdico (a considerarse: lavados
cional. La gua est dirigida al tratamiento y intranasales, antihistamnicos orales [H1] de
no al diagnstico, es vlida para pacientes primera y nueva generacin, corticoesteroides
con diagnstico (multidisciplinario) de rinitis intranasales y sistmicos, antihistamnicos, cro-
alrgica. Sin embargo, es importante que las monas y descongestionantes intranasales, des-
recomendaciones originadas en una realidad congestionantes orales, antihistamnicos y cro-
cultural y econmica distinta, como el caso de monas oftlmicas, antileucotrienos, inmunote-
ARIA, se adapten y revisen por un grupo inter- rapia subcutnea y sublingual especfica contra
disciplinario de expertos clnicos y metodol- alergenos y anticuerpos monoclonales contra
gicos mexicanos para que se modifiquen de IgE) fue: poblacin peditrica y adulta diagnos-
acuerdo con la experiencia clnica, los valores ticada con rinitis alrgica, nios y adultos con
y preferencias de los pacientes y las realidades rinitis alrgica y asma concomitante.
econmicas de nuestro pas. Sin lugar a dudas,
esto facilitar su adopcin e implementacin
La poblacin excluida: pacientes con enferme-
en este escenario clnico, lo que contribuir
dades congnitas consideradas factores de ries-
a mejorar la calidad de vida de los pacientes.
go de afecciones rinolgicas ms complejas,
Esperamos que esta gua se convierta en una
pacientes con alteraciones inmunolgicas con
referencia regional para el tratamiento de pa-
riesgo elevado de rinitis alrgica, enfermedades
cientes con rinitis alrgica y su repercusin en
rinolgicas y complicaciones ms severas; otros
el asma. Promoveremos las recomendaciones
tipos de rinitis crnicas de origen no alrgico (por
clnicas de esta gua a fin de apoyar a los pro-
ejemplo rinitis no alrgica eosinoflica, sndrome
fesionales de la salud en su proceso de toma
de Samter, rinitis vasomotora etc.). Esta gua no
de decisiones.
incluye temas como diagnstico de rinitis alrgi-
ca, exactitud de las pruebas diagnsticas, enfer-
3. Objetivo medades congnitas, trastornos inmunolgicos
que impliquen riesgo de enfermedades alrgi-
Generar una gua de tratamiento de rinitis alr-
cas, rinolgicas y complicaciones relacionadas
gica y su impacto en asma adaptando la gua
con la rinitis alrgica. La gua est encaminada
ARIA 2010 a la realidad mexicana mediante un
a emplazamientos, como ambiente domstico y
proceso de transculturizacin, por medio de la
ocupacional. Puede ser vlida en los tres niveles
metodologa ADAPTE.
de atencin abarcando de esta manera a mdi-
cos generales y especialistas en alergia, neumo-
4. Metodologa loga, pediatra y otorrinolaringologa en medios
4.1. Definicin de alcances pblicos y privados.
El alcance de la gua en el rubro de prevencin Se evaluaron los siguientes resultados que va-
primaria (medidas de control ambiental para re- riaron para cada bloque:
S20
Revista
Mxico
Para prevencin primaria: sensibilizacin alr- pal a tratar fue la rinitis alrgica y su impacto
gica, rinitis y asma. en asma. Se incluyeron aspectos de prevencin
primaria, prevencin secundaria, tratamiento
Para prevencin secundaria: alivio de sntomas farmacolgico, inmunoterapia y medicina alter-
nasales y no nasales, mejora de la calidad de nativa. Se tom como base la gua ARIA 201013
vida relacionada con la salud, el nmero de para estos aspectos, que fueron abarcados por
das libres de sntomas y administracin de me- ella del mismo modo que en esta gua. Se ane-
dicamentos de rescate. x la aplicacin de irrigaciones nasales para el
tratamiento de la rinitis alrgica, con bsqueda
de la evidencia y revisin de la bibliografa y,
Para tratamiento: alivio de los sntomas nasales
posteriomente, gradundola mediante el uso de
y no nasales, mejora de la aerodinmica nasal,
GRADE.
de la calidad de vida relacionada con salud, el
nmero de das libres de sntomas, la adminis-
tracin de medicamentos de rescate y efectos Estos aspectos los evalu el grupo base (core
adversos del tratamiento. group), que consiste en asociaciones profe-
sionales mdicas interesadas y con interven-
cin en el problema de salud mencionado,
4.2 Enfoque
con un coordinador por cada asociacin
(sealadas al inicio de este suplemento) y el
La gua fue comisionada por el Colegio de In-
grupo metodolgico A2DAHT (Ibero Ameri-
munologa Clnica y Alergia (CMICA) y adapta-
can Agency for Development & Assessment
da de acuerdo con la metodologa de la cola-
of Health Technologies). Se tomaron decisio-
boracin ADAPTE (Figura 4.1). El tema princi-
nes acerca del alcance y enfoque de la gua.
Posteriormente se conform el Grupo ms
extenso del Desarrollo de la Gua. El Grupo
Cuadro 4.1. Probabilidad de que la gua ARIA Mxico 2014
contribuya a un cambio del Desarrollo de la Gua consisti en tres
representantes de cada uno de los gremios
Esta gua de prctica clnica la desarroll un equipo de de profesionales de la salud, asignados por
expertos que representan a nueve sociedades mdicas
mexicanas reconocidas. su presidente. El Grupo del Desarrollo de
La gua cumple con los estndares internacionales la Gua particip en al menos dos sesiones
para el desarrollo y adaptacin transcultural de guas presenciales. Durante ellas se definieron tres
basadas en evidencia.
Esta gua de prctica clnica aspira a mejorar la toma
grupos de trabajo (A, B, C) que procuraron
de decisiones clnicas de mdicos generales, pediatras incluir en cada grupo representantes de las
y especialistas en la prevencin y tratamiento de la diferentes especialidades. Despus de apro-
rinitis alrgica.
bar el alcance y enfoque de la gua, el Grupo
La mejora en la calidad de vida relacionada con sa-
lud es un resultado principal de esta gua de prctica del Desarrollo de la Gua dividido en grupos
clnica. de tres evalu la gua ARIA 2010 mediante
Como un proyecto paralelo, los miembros del proceso el instrumento AGREE-II. Posteriormente se
de adaptacin de la gua de las nueve sociedades sern
interrogados acerca de su opinin con preguntas clni- revisaron las preguntas contenidas en ARIA
cas a travs de una consulta electrnica. 2010, que fueron sometidas a votacin para:
La gua completa se presentar a los miembros de las 1) eliminar preguntas cuyos contenidos no
nueve sociedades y ulterior diseminacin de manera
integral del proyecto tras completar la versin oficial
fueran vlidos para la realidad mexicana por
de la gua en la forma de gua de bolsillo y presenta- no existir medicamentos o intervenciones y
ciones en conferencias. 2) su redaccin correcta en la lengua espa-
S21
En todo el mundo: ARIA 2010
Abril 2013: necesidad de una gua actualizada, ampliamente aceptada

en Mxico acerca del tratamiento de rinitis alrgica y su impacto en asma
El grupo base inicia la Invita a presidentes de gremios a participar. Cada

coordinacin del proceso presidente asigna tres miembros para GDG
Creacin del Grupo de De-

sarrollo de la Gua (GDG) Alerglogos: CMICA, COMPEDIA
Otorrinolaringlogos: SMORLCCC, FESORMEX-CCC
Neumlogos: SMNyCT, CMNeumoPed
Definicin del alcance y Pediatras: CONAPEME, SMP
enfoque de la Gua Mdicos familiares: ANMGMF
Avalado por la Academia Nacional de Medicina
ADAPTE Buena calidad

1. Valoracin de la calidad de la Gua ARIA 2010,
seleccionada para adaptar (AGREE-II)
2. Revisin-traduccin de preguntas clnicas clave Se agrega una pregunta y se
3. El grupo base ajust las recomendaciones, eliminan tres
preferencia del paciente y comentarios a la realidad
mexicana
4. Los miembros de GDG divididos en tres grupos A, B
y C revisaron y corrigieron estos ajustes mediante
pneles Delphi.
Se toma en cuenta: seguridad, costo y aspectos
culturales
Survey monkey:
Propuesta consensada por GDG de preguntas
opiniones de todos los gremios acerca de
clnicas clave ajustadas a la realidad mexicana
preguntas clnicas clave
Junta final GDG + grupo base
ARIA Mxico 2014
Figura 4.1. Flujograma de la creacin de ARIA Mxico 2014.

CMICA: Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia; COMPEDIA: Colegio Mexicano de Pediatras Espe-
cializados en Inmunologa y Alergia; SMORLCCC: Sociedad Mexicana de Otorrinolaringologa; FESORMEX-CCC:
Federacin Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello; SMNyCT: Sociedad Mexicana de
Neumologa y Ciruga de Trax; CMNeumoPed: Colegio Mexicano de Neumlogos Pediatras; CONAPEME:
Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico; SMP: Sociedad Mexicana de Pediatra; ANMyGF: Asociacin
Nacional de Mdicos Generales y Familiares.
S22
Revista
Mxico
ola. Se termin la primera sesin de trabajo aprobados por ellos, el grupo base cre el primer
con la constitucin de los tres pneles Del- borrador de la gua adaptada. sta fue sometida
phi, cada uno con 8 a 10 miembros del Gru- a evaluacin por el Grupo del Desarrollo de la
po del Desarrollo de la Gua. Gua para generar un documento final. Para la
adaptacin y transculturizacin de esta gua los
En mltiples sesiones electrnicas subsecuentes gastos fueron cubiertos por la sucursal mexica-
se vot la conformacin de estos pneles Del- na de las siguientes empresas: Pfizer, Novartis,
phi para la modificacin de las preguntas de Sanofi, AstraZeneca, UCB, MEDA, TEVA y MSD
la gua ARIA 2010 y, posteriormente, la acep- con aportacin mayor y GSK, Senosiain y Carnot
tacin del texto en forma ajustada para Mxico con aportacin menor, sin que tuvieran influen-
(Cuadro 4.2) para su calificacin de adecuado o cia en la aprobacin de los textos finales.
no adecuado; para algunas preguntas se corrie-
ron, incluso, tres rondas con el fin de aprobar 4.3. Metodologa ADAPTE
las preguntas con las modificaciones apropiadas Introduccin
para la realidad mexicana. As, el contacto de
cada grupo fue mediante sesiones en vivo, vi- La metodologa ADAPTE para los procesos de
deoconferencias, llamadas telefnicas y correo desarrollo y adaptacin transcultural de guas
electrnico para la comunicacin de los avances se propuso en 2007 y ha sido ampliamente
y el vaciamiento y procesamiento de los datos. aceptada y apoyada por la mayor parte de las
principales instituciones y agencias de desarro-
En el proceso de transculturizacin se siguieron llo de guas de prctica clnica.14
los pasos de la metodologa ADAPTE. Se inicia-
ron las sesiones en agosto de 2013 a una sesin Para la adopcin y transculturizacin de la
final de trabajo en febrero de 2014 con prc- Gua de Prctica Clnica ARIA se llev a cabo la
ticamente todos los miembros del Grupo del evaluacin de la calidad metodolgica, con la
Desarrollo de la Gua presentes, representando que ARIA 2010 se desarroll. Para ello la meto-
as las diferentes asociaciones y colegios partici- dologa ADAPTE sugiere el uso del instrumento
pantes en la adaptacin de la gua. Con base en AGREE II. ste evala la calidad de una gua, to-
los resultados de los pneles Delphi y los textos mando en cuenta cmo se desarroll y qu tan
Cuadro 4.2. Cmo interpretar los resultados del panel Delphi
Trmino Definicin
Adecuado Una mediana de puntuacin sobre una escala de adecuacin de 7-9, sin desacuerdo
No adecuado Una mediana de puntuacin sobre una escala de adecuacin de 1-3, sin desacuerdo
Incierto Una mediana de puntuacin sobre una escala de adecuacin de 4-6, o desacuerdo sin considerar la
mediana de puntacin
Acuerdo No ms de 30% de las puntuaciones de los panelistas estn fuera de la regin de tres puntos (1-3, 4-6
o 7-9) que contiene la mediana
Desacuerdo Ms de 30% de las puntuaciones de los panelistas estn fuera de la regin de tres puntos (1-3, 4-6 o
7-9) que contiene la mediana
Indeterminado Sin acuerdo o desacuerdo
Decisivo Una mediana de puntuacin sobre una escala de importancia de 7-9, sin desacuerdo
Definimos como Adecuado si existe acuerdo entre los miembros del panel Delphi; consideran que el texto de la recomen-
dacin es adecuado, o No adecuado si existe acuerdo entre los miembros del panel Delphi; consideran que el texto de la
recomendacin no es adecuado, con base en los criterios mencionados en el cuadro.
S23
correctamente est reportada. Es un elemento Evaluar la aceptabilidad y validez de las

importante en el proceso de toma de decisio- recomendaciones de la gua
nes, porque con base en la puntuacin AGREE
que se da a una gua se decide su calidad y, Este aspecto se refiere a si la recomendacin debe
consecuentemente, si valdr la pena adaptarla ponerse en prctica y si algn grupo u organiza-
o no. Sin embargo, una puntuacin AGREE baja cin es capaz de hacerla vlida en la prctica.
no debe ser suficiente por s misma para elimi- Aqu, las diferencias en el contexto cultural y or-
nar una gua.15 Hay otros elementos a conside- ganizacional, incluidas la disponibilidad de ser-
rar en la evaluacin de cada recomendacin: vicios de salud, juegan un papel, al igual que los
recursos y organizacin de los servicios de salud,
Evaluar la vigencia de la gua as como las caractersticas de la poblacin y sus
creencias y juicios de valor. Cuando se adaptan
La fecha de publicacin de la gua o las fechas- guas para intervenciones culturalmente sensibles
periodos cubiertos por la estrategia de bsqueda o en nuevas tecnologas de salud las variables de
de la bibliografa deben revisarse buscando que contexto son crticamente importantes.10
la mayor evidencia actual se est incluyendo.
Slo si los expertos clnicos sospechan que la Proceso de revisin
bibliografa no est actualizada, entonces ne-
cesitarn tomar algunas decisiones acerca de Este proceso de adaptacin de una gua de prc-
aceptar o no esa recomendacin en el proceso tica clnica fue revisado de acuerdo con estnda-
de adaptacin. Todas las decisiones deben re- res internacionales por un grupo independiente,
gistrarse y reportarse en el documento. Algunas integrado por expertos clnicos y metodolgicos.
recomendaciones podran no afectarse por nue- El consenso se alcanz por medio de la metodo-
va evidencia y permitir retener porciones de una loga Delphi a fin de obtener una gua de reco-
gua creada hace unos aos para su adaptacin. mendaciones clnicas que englobaran la mejor
evidencia basada en la evidencia de ARIA 2010
Evaluar el contenido de la gua que fue analizada con GRADE, ms la experien-
cia clnica mexicana, as como las preferencias
El contenido debe evaluarse a fin de identificar si y valores de los pacientes nacionales.
las recomendaciones de la o las guas a ser adap-
tadas proveen evidencia que las apoye. Es impor- A los tomadores de decisiones registrados se les
tante evaluar los niveles de evidencia asociados dio la oportunidad de comentar el borrador de
con las recomendaciones. Cada recomendacin la gua. El Grupo del Desarrollo de la Gua tam-
debe asociarse con la evidencia que la apoya. bin revis la gua y contempl los comentarios
de los tomadores de decisiones.16-18
Evaluar la consistencia de la gua
4.4. Alcance de un consenso formal,
La evaluacin de la consistencia de la gua in- metodologa Delphi
cluye: una estrategia de bsqueda y seleccin
de la evidencia, consistencia entre la evidencia En el desarrollo de una gua se prefiere un mto-
seleccionada y cmo los desarrolladores resu- do de consenso formal a uno informal. Las guas
men y extraen esta evidencia y, finalmente, su desarrolladas con mtodos de consenso infor-
consistencia entre la interpretacin de la evi- males formulan recomendaciones sin considerar
dencia y las recomendaciones. la evidencia de investigacin. Por definicin,
S24
Revista
Mxico
este mtodo tiende a basarse en criterios escasa- ble cuando la evidencia es escasa o inexistente.
mente definidos y carece de la adopcin de un Este abordaje resulta en una gua basada en la
consenso explcito, lo que resulta en guas que evidencia, enriquecida con la experiencia cl-
tienden a ser subjetivas y poco definidas en na- nica de los miembros del grupo de desarrollo.
turaleza. Los mtodos para el desarrollo de con-
senso formal proveen una estructura al proceso El abordaje por la tcnica de grupo nominal
de toma de decisiones del grupo, por ejemplo, al (Nominal Group Technique - NGT) modifica-
adoptar mtodos de calificacin para represen- da se us similarmente al panel de mtodo de
tar el grado de acuerdo con respecto a preguntas consenso de la corporacin RAND (research
o problemas predefinidos. and development)21 utilizado extensamente
en muchos procesos de desarrollo de guas.
En teora, hay varias ventajas en un grupo de Este abordaje es una alternativa al Delphi y
decisin: existe un rango ms amplio de cono- los mtodos de consenso para desarrollo por
cimiento directo y experiencia; la interaccin medio de conferencias. El consenso RAND: a)
entre los miembros estimula la consideracin permite a los participantes discutir problemas
de un rango amplio de opciones y un debate cara a cara y b) el proceso estructurado facilita
que reta a las ideas recibidas y estimula otras las contribuciones de todos los miembros del
nuevas; las idiosincrasias son filtradas (en oca- grupo y limita el dominio por individuos emi-
siones de forma errnea) y, en trminos de nentes o elocuentes. El abordaje por la tcnica
influencia en el comportamiento de otros, el de grupo nominal se ha usado antes con xito
grupo en su conjunto puede llevar ms carga generalmente en el cuidado de la salud y para
de lo que sera para un solo individuo. desarrollar guas clnicas.
Debido al uso extendido de mtodos informa- 4.4.1. Panel

les para alcanzar decisiones de grupo, por qu
molestarse con los mtodos de consenso for- Se convino un panel de desarrollo de consenso
mal? La razn principal es que se ha demostra- interdisciplinario, que incluy miembros regis-
do que la presencia de otros afecta el desem- trados del Grupo del Desarrollo de la Gua. La
peo de varias maneras, no siempre positivas investigacin limitada sugiere que los grupos
y benficas. La investigacin en conformismo con un nmero demasiado elevado de inte-
muestra que las personas algunas veces se con- grantes pueden causar problemas de coordina-
formarn con los juicios de otros.19 El confor- cin, al igual que un grupo demasiado peque-
mismo puede ocurrir por varias razones. Los o puede resultar en confiabilidad disminuida.
miembros del grupo pueden llegar a sentir pre- Los participantes reflejan el rango completo
sin, real o imaginaria, para decir lo que otros de personas a quienes se aplicar la gua en
dicen, aun si ellos saben que est en contra de nuestro caso, mdicos generales y familiares,
su mejor juicio. Las personas tambin usan a pediatras, neumlogos, otorrinolaringlogos y
otros para interpretar la naturaleza de la rea- alerglogos con experiencia en las diferentes
lidad, especialmente cuando esa realidad es gravedades y comorbilidades de la rinitis alr-
ambigua.20 As, la presencia y acciones de otros gica. As, la composicin del grupo fue hete-
estn lejos de ser neutrales en sus efectos. rognea, lo que permiti que las reas de in-
certidumbre fueran completamente exploradas
El consenso formal entre miembros de un grupo y que hubiera mejor desempeo en la creacin
de desarrollo de gua es altamente recomenda- de decisiones del grupo. Para asegurar la hete-
S25
rogeneidad, los participantes fueron muestrea- director del panel controla las interacciones en-
dos intencionalmente. Se les pidi participar tre los participantes al procesar la informacin
con base en su estado, su conocimiento de las y filtrar el contenido irrelevante. Esto evita los
bases de investigacin clnica y su compromi- efectos negativos de las discusiones del panel
so intencional para el proceso. Ser conocedor cara a cara y resuelve el problema habitual de
del desarrollo de una gua no se us como un dinmicas de grupo.16-18,22
criterio de seleccin. Los miembros del Grupo
del Desarrollo de la Gua fueron asignados por Existe retroalimentacin regular de sus pro-
los presidentes en curso de los colegios y so- pias estimaciones, las respuestas de otros y del
ciedades participantes, sin que el grupo base progreso del panel en conjunto. En cualquier
influyera en su seleccin (Figura 4.1). momento pueden revisar sus declaraciones
previas y de los otros miembros del panel. En
El mtodo Delphi es un mtodo predictor, inte- las reuniones regulares el grupo de participan-
ractivo y sistemtico, que se basa en un panel tes tiende a aferrarse a las opiniones previas
de expertos independientes. Los expertos cui- y frecuentemente se conforman a un lder de
dadosamente seleccionados responden cues- grupo, en el mtodo Delphi se previene esto.
tionarios en una o ms rondas. Tras cada ronda,
un facilitador provee un resumen annimo de Se mantiene el anonimato de los participan-
las calificaciones de los expertos de la ronda tes. Su identidad no es revelada aun despus
previa, as como las razones que dieron para de completar el reporte final. Esto los detiene a
sus juicios. As, se exhorta a los expertos a revi- dominar a otros en el proceso al usar su autori-
sar sus respuestas anteriores a la luz de las res- dad o personalidad y los libera en algn grado
puestas de los otros miembros de su panel. Se de sus errores personales, minimiza el efecto
cree que durante este proceso el rango de res- de arrastre o el efecto halo, permitindoles ex-
puestas disminuir y el grupo converger hacia presar libremente sus opiniones, animndolos a
la respuesta correcta. Finalmente, el proceso una crtica abierta y a admitir errores revisando
se detiene despus de un criterio predefinido juicios anteriores.
(por ejemplo: un nmero de rondas, tras lograr
un consenso, estabilidad de los resultados) y las Se identifica un panel de expertos, a menudo
puntuaciones de media o mediana del final de basado en recomendaciones de sociedades
las rondas determinar los resultados.16-18 mdicas relevantes, como fue el caso para ARIA
Mxico 2014. La revisin de la bibliografa y la
El mtodo Delphi se basa en el principio de que lista de indicaciones, junto con una lista de las
las estimaciones de un grupo estructurado de definiciones para todos los trminos usados en
expertos son ms exactas que las de grupos no la lista de indicaciones, se envan a los miem-
estructurados o individuales. Algunas caracte- bros de este panel. Para cada indicacin, los
rsticas clave ayudan a los participantes a enfo- miembros del panel califican la razn riesgo-
carse en los problemas en cuestin y separa a beneficio del procedimiento en una escala de 1
la metodologa Delphi de otras metodologas. a 9, donde 1 significa que los daos esperados
sobrepasan los beneficios esperados (fuerte-
Estructurar el flujo de informacin permite que mente en desacuerdo) y el 9 significa que los
las contribuciones iniciales de los expertos se beneficios esperados sobrepasan los riesgos es-
colecten en forma de respuestas a los cuestio- perados (fuertemente de acuerdo). Una califica-
narios y sus comentarios a estas respuestas. El cin media de 5 puede significar que los daos
S26
Revista
Mxico
y los beneficios son aproximadamente iguales ta y emitir la recomendacin de su realiza-

o que el evaluador no puede hacer un juicio cin.23,24
para el paciente descrito en la indicacin. Con-
sideramos que se alcanza un consenso cuando 5. Resultados
al menos 70% de las respuestas caen entre 1-3
o 7-9 (Cuadro 4.2). La retroalimentacin del La aplicacin del instrumento AGREE II por el
Grupo del Desarrollo de la Gua fue evaluada Grupo del Desarrollo de la Gua sobre la gua
por el core group y las recomendaciones finales ARIA 2010 alcanz, mediante la evaluacin
se desarrollaron de acuerdo con su orientacin. por las nueve asociaciones, un porcentaje de
recomendacin global de 94%, los resultados
Definimos como Adecuado (existe acuerdo ende cada dominio evaluado a travs del instru-
tre los miembros del panel Delphi; consideran mento AGREE II pueden consultarse en la sec-
que el texto de la recomendacin es adecuado) cin de anexos, as como la calificacin por
o No adecuado (existe acuerdo entre los miem- cada asociacin implicada (Anexos B y C).
bros del panel Delphi; consideran que el texto
de la recomendacin no es adecuado) con base De acuerdo con la metodologa ADAPTE, se de-
en los criterios del Cuadro 4.2. ben registrar todas las opiniones que se generan
de los expertos clnicos en cada ronda por lo
Para cada pregunta de esta gua se condujo un que para esta gua se cre un anexo que recopi-
panel Delphi para consenso de expertos en el la las recomendaciones a cada pregunta, pue-
que todos los miembros de cada Grupo del De- den consultarse en el Anexo D (disponible en:
sarrollo de la Gua fueron invitados a participar http://revistasmedicasmexicanas.com.mx/pdf/
a fin de formular recomendaciones. Tres grupos alergia/2014/suplemento1/AlergiaSuplemen-
de 8 a 10 expertos respondieron el cuestiona- to1.pdf#page=69
rio. Cada pregunta fue calificada del 1 al 9 de
acuerdo con la escala de Likert donde 1 repre- Se agreg una pregunta adicional a la numera-
senta total desacuerdo y el 9 representa total cin de ARIA 2010 acerca de la realizacin de
acuerdo. Las recomendaciones se calificaron lavados nasales, agregada en el bloque de trata-
como apropiadas (calificacin de 7 a 9) o in- miento de rinitis alrgica I. Se decidi eliminar las
apropiadas (1 a 3) de acuerdo con el anlisis preguntas 26, 36 y 39 de la numeracin original
estadstico cuantitativo. de ARIA 2010 concernientes al bromuro de ipra-
tropio intranasal, la inmunoterapia intranasal y la
4.5. Lavados nasales petasita (butterburr), ya que ese medicamento y
esa modalidad de inmunoterapia no existen en
Para la inclusin de la pregunta adicional Mxico, asimismo, el uso del medicamento her-
acerca de lavados nasales en pacientes con bal no es comn en Mxico.
rinitis alrgica se realiz una revisin siste-
mtica de la bibliografa, cuyo detalle en me- Aun con estas modificaciones, se decidi res-
todologa puede consultarse en el Anexo A petar la numeracin original de ARIA, por lo
de este trabajo. La bsqueda exhaustiva de la que en el desarrollo del documento podrn
bibliografa gener finalmente dos documen- observarse omisiones en nmeros, debido a las
tos que fueron la base para crear la pregun- aclaraciones sealadas.
S27
Preguntas y recomendaciones clnicas evaluadas para adaptacin
Bloque 1: prevencin primaria
La prevencin primaria de rinitis alrgica se inicia con la reduccin de la aparicin de alergia en el

nio. El primer bloque de preguntas clnicas va dirigido a este tema. El primer paso en la prevencin
es la alimentacin del recin nacido al seno materno y evitar la introduccin de alimentos slidos
hasta los cuatro a seis meses.23,24 Aunque no existen datos firmes con respecto a la rinitis alrgica,
la documentacin de una reduccin en la prevalencia de dermatitis atpica y sibilancias en nios
amamantados en comparacin con nios alimentados con frmulas es convincente. Adems, la lac-
tancia materna es tal vez la nica alternativa de alimentacin en nios mexicanos de medios rurales
en condiciones de pobreza, por tanto, al favorecer una mejor nutricin se puede esperar una mejor
respuesta inmunolgica. La Academia Mexicana de Pediatra apoya la lactancia materna.
Un factor que aumenta el riesgo de asma es la exposicin a humo de cigarro durante la gesta-
cin.25,26 Algunos estudios tambin mostraron esta relacin para la exposicin en el periodo pos-
natal y pocos, adems, mostraron un aumento en la sensibilizacin alrgica por humo de tabaco,27
pero no todos.25
Por el contrario, mltiples estudios de dietas en mujeres embarazadas o lactando no han podido de-
mostrar una reduccin en la aparicin de alergia en los nios y, ms bien, podran poner en peligro
la adecuada alimentacin de la madre. El tema de sanar el medio ambiente intradomiciliario, elimi-
nando el contacto con mascotas y polvo casero, tambin fue motivo de controversia en el pasado,
porque los resultados de estas intervenciones fueron contradictorios. Sin embargo, esto se bas en
gran medida en la seleccin de diferentes poblaciones para estudio: de poblacin abierta, incluidos
nios con antecedente familiar de atopia y personal de dermatitis atpica. El desequilibrio entre los
linfocitos ayudantes Th1 y Th2 con reduccin del primer grupo favorece la aparicin de alergia. Los
productos bacterianos, al contrario, estimulan los Th1. ste es uno de los posibles mecanismos que
podran explicar por qu la existencia de mascotas en casa definitivamente no aumenta la tendencia
a las afecciones alrgicas.25,28
En cuanto al polvo casero, la exposicin a concentraciones elevadas de polvo casero aumenta la

sensibilizacin a este alergeno, y la elevada sensibilizacin aumenta el riesgo de asma. Sin embargo,
las medidas aisladas anticaros son intiles, aunado al elevado grado de humedad en prcticamente
todo el pas, lo que hace a la reduccin del polvo casero en Mxico muy costosa y complicada.
1. Para prevenir alergias: debe indicarse ex- de sus antecedentes familiares de atopia (re-
clusivamente la lactancia materna? comendacin condicional | baja calidad de la
evidencia).
Recomendacin
Sugerimos exclusivamente la lactancia mater- Valores y preferencias de los pacientes
na durante al menos los tres primeros meses de Esta recomendacin asigna un valor relativamente
vida para todos los nios, independientemente alto a la prevencin de alergia y asma, y un valor
S28
Revista
Mxico
relativamente bajo al desafo de la lactancia mater- Valores y preferencias de los pacientes

na en determinadas situaciones. Adems, en M- Esta recomendacin coloca con un valor relati-
xico deben resaltarse las ventajas de la lactancia vamente alto a la adecuada nutricin de las ma-
materna: es menos costosa que la alimentacin dres y los nios, y un valor relativamente bajo
con frmulas infantiles, no tiene el riesgo de con- a los efectos muy inciertos en la prevencin de
taminacin por microorganismos, aparte de otros alergia y asma con dietas de eliminacin.
factores socioeconmicos favorables.
Anotaciones
Anotaciones Las dietas de eliminacin generalmente son
La evidencia de que la lactancia materna exclu- costosas y pueden ocasionar una carga econ-
siva al menos durante los tres primeros meses mica importante en el gasto familiar en Mxico.
reduce el riesgo de alergia o asma no es con-
vincente y la recomendacin de la lactancia Consenso panel Delphi. Los resultados para esta
exclusiva es condicional. recomendacin fueron: media: 7.4, desviacin
estndar: 1.42, mediana. 8, mnimo: 4, mximo:
Esta recomendacin no es vlida para situacio- 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8, intervalo de
nes raras en las que otras condiciones clnicas confianza (IC) 95%: 1.05 (6.39, 8.50). El acuer-
pudieran llegar a producir dao con la lactando fue alcanzado en la segunda ronda con 89%
cia materna (por ejemplo, galactosemia clsica, de puntuacin con lmites de 7 y 9.
tuberculosis activa sin tratamiento o infeccin
materna por el virus de la inmunodeficiencia 3. Para reducir el riesgo de alergias, sibilancias
humana, administracin de antimetabolitos, o asma en los nios: deben nios y mujeres
administracin en la madre lactando de agen- embarazadas evitar la exposicin al humo de
tes quimioteraputicos o istopos radioactivos cigarro?
hasta que se eliminan de la leche, e infeccin
del seno materno de origen bacteriano o viral). Recomendacin
En nios y mujeres embarazadas recomenda-
Consenso panel Delphi. Los resultados de esta mos la supresin total de la exposicin ambien-
recomendacin fueron: media: 8.3, desviacin tal al humo de tabaco (por ejemplo, el taba-
estndar: 1.00, mediana: 9, mnimo: 7, mxi- quismo pasivo) (fuerte recomendacin | muy
mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9, intervalo baja calidad de la evidencia).
de confianza (IC) 95%: 0.69 (7.64, 9.03). El
acuerdo se alcanz en la primera ronda con Valores y preferencias de los pacientes
100% de puntuacin con lmites de 7 y 9. Fumar y el tabaquismo pasivo son problemas
de salud comunes en todo el mundo que cau-
2. Para prevenir alergias en el recin nacido: san una carga importante de enfermedad en
debe indicarse a mujeres embarazadas o lac- nios y adultos. Aunque es muy raro hacer una
tando una dieta libre de alergenos? firme recomendacin basada en una evidencia
de baja o muy baja calidad, en los pneles de
Recomendacin la gua ARIA y ARIA Mxico se consider que
Para las mujeres embarazadas o lactando suge- ante la ausencia de importantes efectos nega-
rimos no prescribir una dieta libre de alergenos tivos asociados con dejar de fumar o reducir
para prevenir alergias en los nios (recomenda- la exposicin al humo de tabaco, el equilibrio
cin condicional | muy baja calidad de la eviden- entre los efectos deseados y no deseados es
cia). claro.
S29
Anotaciones humedad y ciertas costumbres culturales que

Recientemente se demostr en nios mexica- facilitan su crecimiento. Adems, en reas rura-
nos, puertorriqueos y afroamericanos con les con bajos recursos no ser posible adoptar
edades entre 8 y 12 aos que la exposicin in las medidas propuestas.
utero al humo de tabaco se asocia significati-
vamente con asma persistente en comparacin Los nios con alto riesgo de asma tienen o han te-
con nios con asma intermitente.26 nido dermatitis atpica y los que tienen al menos
un padre o hermano con asma u otra enfermedad
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta alrgica29,30 o los que tienen rinitis.
recomendacin fueron: media: 8.1, desviacin
estndar: 0.78, mediana: 8, mnimo: 7, mxi- La ventaja de los programas de control ambien-
mo: 9, percentil 25: 8, percentil 75: 9, interva- tal con diversas intervenciones simultneas es
lo de confianza 95% (IC) 0.54 (7.57, 8.65). El que reducen no slo la exposicin al caro del
acuerdo fue alcanzado en la primera ronda con polvo casero, sino tambin a hongos y otras
el 100% de puntuacin con lmites de 7 y 9. sustancias dainas para la va area.
4. Para reducir el riesgo de asma y alergia a Consenso panel Delphi. Los resultados para
caros: debe evitarse en los lactantes y prees- esta recomendacin fueron: media: 7.3, des-
colares la exposicin al caro del polvo case- viacin estndar: 1.80, mediana: 8, mnimo:
ro? 3, mximo; 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8,
intervalo de confianza (IC) 95%: 1.34 (6.00,
Recomendacin 8.67). El acuerdo fue alcanzado en la segunda
En los lactantes y preescolares sugerimos pro- ronda con 89% de puntuacin con lmites de
gramas de control ambiental con diversas in- 7 y 9.
tervenciones simultneas para reducir la expo-
sicin temprana a los caros del polvo casero 5. Para reducir el riesgo de alergia y asma: en
(recomendacin condicional | baja calidad de lactantes y preescolares debe evitarse la expo-
la evidencia). sicin a mascotas en casa?
Valores y preferencias de los pacientes Recomendacin

Esta recomendacin asigna un valor relativamen- Sugerimos que los lactantes y preescolares sin
te bajo a la carga y el costo de utilizar diversas alergia a animales pueden convivir con mas-
medidas de prevencin simultneas (por ejem- cotas en la casa (recomendacin condicional |
plo, piso liso y sin alfombras, fundas anticaros baja calidad de la evidencia).
para el colchn y la almohada de la cama de los
padres y de los nios, lavado de sbanas y pelu- Valores y preferencias de los pacientes
ches a temperaturas superiores a 55C, etc.) y un Esta recomendacin asigna un valor relativa-
valor relativamente alto a una pequea e incierta mente alto a un posible dao psicosocial de no
reduccin del riesgo de sibilancias o asma. Esta tener una mascota y la importancia del perro
recomendacin es especialmente de importan- como cuidador en Mxico.
cia para nios con riesgo elevado de asma.
Anotaciones
Anotaciones Los mdicos y los pacientes pueden razonable-
La reduccin de la exposicin a caros puede mente escoger una alternativa, es decir, sugerir
ser difcil en Mxico, debido al alto grado de evitar la exposicin a mascotas en el caso de
S30
Revista
Mxico
que existan miembros de la familia alrgicos o Valores y preferencias de los pacientes

sensibilizados a mascotas. Esta recomendacin asigna un valor relativa-
mente alto a la reduccin del riesgo de sensi-
bilizacin a agentes ocupacionales y la apa-
Consenso panel Delphi. Los resultados de esta
ricin de rinitis, asma, o ambas, ocupacio-
nales con las subsecuentes consecuencias
estndar: 0.33, mediana: 9, mnimo: 8, mxi-
adversas, y un valor relativamente bajo a la
mo: 9, percentil 25: 9, percentil 75: 9, intervalo
viabilidad y el costo de estrategias especfi-
cas destinadas a reducir la exposicin a los
acuerdo se alcanz en la tercera ronda con el
mismos.
100% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
Anotaciones
6. Para disminuir el riesgo de sensibilizacin
Evitar totalmente la exposicin al agente sen-
y la subsecuente aparicin de rinitis y asma
sibilizante parece ser la medida ms eficaz de
ocupacionales: deben tomarse medidas espe-
prevencin primaria.
cficas de reduccin de exposicin a agentes
ocupacionales?
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta
Recomendacin recomendacin fueron: media: 7.3, desviacin
Para los individuos expuestos a agentes sensi- estndar: 1.66, mediana: 7, mnimo: 4, mxi-
bilizantes ocupacionales recomendamos medi- mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9, intervalo
das especficas de prevencin que eliminen o de confianza (IC) 95%: 1.23 (6.10, 8.56). El
reduzcan su exposicin (fuerte recomendacin acuerdo se alcanz en la primera ronda con
| baja calidad de la evidencia). 78% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
Bloque 2: prevencin secundaria
El segundo bloque de preguntas va dirigido hacia el primer paso en el tratamiento del paciente con
rinitis alrgica, la prevencin secundaria, que se refiere a la reduccin de las exacerbaciones en
el paciente que ya padece alergia. Cada vez que el paciente se expone a su alergeno volvern a
exacerbarse sus sntomas. Por esto una medida lgica para reducir las exacerbaciones ser evitar el
contacto con el alergeno. Sin embargo, no siempre es fcil.
La alergia detectada con ms frecuencia en pacientes con rinitis alrgica en Mxico es al caro del
polvo casero.31 Por ende, dar instrucciones al paciente dirigidas a reducir los niveles del caro de
polvo casero suena lgico. Sin embargo, hay que tomar en cuenta que medidas aisladas no ayudan,
no se recomienda el uso de acaricidas y que slo intervenciones multifacticas en regiones no sub-
tropicales han mostrado algo de beneficio32 (consulte el Cuadro 5.1 para algunas indicaciones que
se pueden dar al paciente).
Aunque las intervenciones multifacticas conllevan una carga y costo considerables, la ventaja es
que reducen no slo la concentracin del caro del polvo casero, sino tambin la concentracin de
otros alergenos, como las esporas de hongos, ratas y caspa de animales.
S31
Cuadro 5.1. Instrucciones para tomar medidas que reducen la exposicin a alergenos
Bajo costo Mediano costo-molestia Elevado costo No recomendado
caro del polvo casero (slo mltiples medidas juntas reducirn la exposicin)
Ventilar diario Fundas anticaros para el col- Eliminar alfombras Uso de acaricidas
Recmara austera, paredes y piso chn y la almohada y tapetes
lisos Evitar las cortinas gruesas Usar aspiradora de
Se prefiere cobertor sobre cobija Buen aseo o eliminar: librero alta eficiencia
peluda o juguetero abierto en la re- Evitar humedades
Lavar la ropa de cama cada se- cmara Impermeabilizar
mana (sin necesidad de agua muy Sacar el cobertor y el colchn adecuadamente
caliente) regularmente al sol para venti- desde afuera
Peluches almacenados lar y secar bien
Hongos intra y extradomiciliarios

Intradomiciliario Usar pintura antihongos Evitar humedades
Evitar los lugares hmedos (stano) Factores desecantes (sal de Impermeabilizar
Ventilar a diario slica) adecuadamente
Extradomiciliario desde afuera
Permanecer en casa despus de Uso de deshumidi-
tormentas ficador
Evitar el deporte al aire libre en
momentos calurosos con mucho
viento
Caspa de animal (gato, perro, hurn, caballo, etc.)

Baar las mascotas cada semana Retirar la mascota del do-
Evitar mascotas en casa micilio del paciente
Evitar casas con mascotas
En pacientes con alergia a hongos, debe tomarse en cuenta que existen hongos intradomici-
liarios y extradomiciliarios. Los extradomiciliarios se encuentran en material orgnico semi-
descompuesto (por ejemplo, hojas cadas del jardn o el bosque), pero tambin en el aire en
regiones con abundantes gramneas, como el noroeste de Mxico.33 Aunque suena paradjico,
investigaciones de la aerobiologa mostraron que es justo en regiones secas donde pueden abundar
las esporas de hongos en el aire. Tambin se han descrito epidemias de crisis asmticas despus de
tormentas.34
Las sustancias ocupacionales pueden causan irritacin y alergia de las vas respiratorias. Eliminar
completamente la exposicin a ellas es el manejo de primera eleccin del paciente con alergia,
asma, o ambas, ocupacional. Si existen condiciones que no permitan al paciente el retiro completo
de la exposicin, el uso de mascarillas industriales podra dar algo de beneficio. En este contexto el
uso de cubrebocas no tiene ningn sentido.
7. En pacientes con alergia al alergeno del ca- Recomendaciones

ro del polvo casero: deben tomarse medidas En pacientes con rinitis alrgica, asma o ambas
que reduzcan la exposicin a caros? sensibles a los caros del polvo casero sugeri-
S32
Revista
Mxico
mos la aplicacin de programas de control am- 8. En pacientes con alergia a hongos intrado-
biental con diversas intervenciones simultneas miciliarios: debe evitarse la exposicin a hon-
en domicilios urbanos para aliviar los sntomas gos en casa?
de asma en nios (recomendacin condicional
| muy baja calidad de la evidencia). Recomendacin
En pacientes con alergia a hongos intradomi-
No recomendamos que los mdicos indiquen ciliarios sugerimos evitar la exposicin a estos
o que los pacientes utilicen de manera aislada alergenos en casa (recomendacin condicional
productos qumicos o mtodos fsicos preven- | muy baja calidad de la evidencia).
tivos para reducir la exposicin a caros (reco-
mendacin fuerte | baja calidad de la eviden- Valores y preferencias de los pacientes
cia) o su combinacin (recomendacin condi- Esta recomendacin asigna un valor relativa-
cional | muy baja calidad de la evidencia), a mente alto a una posible reduccin de los sn-
menos que esto se realice en el contexto de la tomas de rinitis y asma, y un valor relativamen-
investigacin clnica formal. te bajo a la carga y costo de las intervenciones
destinadas a reducir la exposicin a moho en
Valores y preferencias de los pacientes el hogar.
Al sugerir la implementacin de programas de
control ambiental con diversas intervenciones Anotaciones
simultneas para utilizarse en los hogares ur- Las medidas destinadas a reducir la exposi-
banos con el propsito de aliviar los sntomas cin a moho en el hogar generalmente tam-
de asma en los nios, asignamos un valor rela- bin reducen la exposicin a caros del polvo
tivamente elevado a la posible reduccin de los casero. En Mxico la mayora de los pacientes
sntomas de asma en nios y, adems, tomamos con rinitis alrgica tienen polisensibilizacin y
en cuenta que el alergeno principal en Mxico cerca de 60% tiene alergia al caro del polvo
es el caro de polvo casero y un valor relativa- casero.31
mente bajo al costo de estos programas.
Consenso panel Delphi: Los resultados para
Anotaciones esta recomendacin fueron: media: 8.0, des-
No se ha demostrado eficacia de medidas viacin estndar: 0.93, mediana: 8, mnimo:
nicas o aisladas de control ambiental. Como 7, mximo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9,
consecuencia, no se justifican inversiones eco- intervalo de confianza (IC) 95%: 0.64 (7.36,
nmicas para su aplicacin. Debido a su poca 8.46). El acuerdo se alcanz en la primera ron-
eficacia y posible toxicidad, no recomendamos da con el 100% de puntuacin con lmites de
el uso de acaricidas. 7 y 9.
Consenso panel Delphi. Los resultados para 9. En pacientes con alergia a caspa de animal:
esta recomendacin fueron: media: 8.0, des- debe evitarse la exposicin a estos alergenos
viacin estndar: 0.93, mediana: 8, mnimo: en casa?
7, mximo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9,
intervalo de confianza (IC) 95%: 0.64 (7.36, Recomendacin
8.64). El acuerdo se alcanz en la segunda En pacientes con rinitis alrgica debida a
ronda con el 100% de puntuacin con lmites caspa de animales, recomendamos evitar la
de 7 y 9. exposicin a esos alergenos en casa (fuerte
S33
recomendacin | muy baja calidad de la evi- Recomendacin

dencia). En pacientes con asma ocupacional, recomen-
damos la suspensin total e inmediata de la ex-
Valores y preferencias de los pacientes posicin al agente sensibilizante ocupacional
Esta recomendacin asigna un valor relati- (fuerte recomendacin | muy baja calidad de
vamente alto a la reduccin potencial de los la evidencia). Cuando la suspensin total de la
sntomas de la rinitis alrgica y un valor rela- exposicin no es posible, sugerimos estrategias
tivamente bajo a las desventajas psicosociales especficas destinadas a minimizar la exposicin
de no tener una mascota y el inconveniente y al agente ocupacional (recomendacin condi-
costo de las medidas de control ambiental. cional | muy baja calidad de la evidencia).
Anotaciones Valores y preferencias de los pacientes

Con base en fundamentos biolgicos, no hay La recomendacin para interrumpir inme-
duda de que la supresin total de los alerge- diatamente y de manera total la exposicin a
nos de animales en casa (y probablemente agentes sensibilizantes ocupacionales asigna
tambin la marcada reduccin en su concen- un valor alto a la reduccin de los sntomas de
tracin) puede aliviar los sntomas, a pesar de asma y del deterioro de la funcin pulmonar,
la escasez de datos publicados para corrobo- y un valor relativamente bajo a las desventajas
rar esta afirmacin. La desventaja psicosocial socioeconmicas (por ejemplo, el desempleo).
probablemente es mayor para nios y perso-
nas mayores que estn solas, debido a que las Anotaciones
mascotas son parte importante de su compa- Debido a que frecuentemente el trabajador que
a. est expuesto a la fuente del agente sensibilizante
no puede dejar su trabajo, es muy importante que
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta se tomen todas las medidas posibles para evitar o
recomendacin fueron: media: 7.8, desviacin reducir al mximo la exposicin al mismo, como
estndar: 1.04, mediana: 8, mnimo: 6, mxi- el uso de mascarillas industriales. Si se decide
mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8, intervalo usarlas, es primordial vigilar su uso correcto.
acuerdo se alcanz en la primera ronda con el Consenso panel Delphi. Los resultados para esta
89% de puntuacin con lmites de 7 y 9. recomendacin fueron: media: 8.1, desviacin
10. En pacientes con rinitis y asma ocupaciona- mo: 9, percentil 25: 8, percentil 75: 9, intervalo
les: debe suspenderse inmediata y totalmente de confianza (IC) 95%: 0.78 (7.33, 8.89). El
la exposicin a un agente sensibilizante ocu- acuerdo se alcanz en la primera ronda con
pacional o controlar la exposicin al mismo? 89% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
Bloque 3: tratamiento de rinitis alrgica I
El tratamiento medicamentoso de primera lnea de la rinitis alrgica no severa son los antihistamni-
cos, sistmicos o intranasales.35 Desde hace ms de siete dcadas se han fabricado antihistamnicos
de primera generacin.36 Aunque en su momento marcaron un gran avance en el tratamiento de los
sntomas alrgicos de mltiples afecciones, su elevada penetracin hacia el sistema nervioso cen-
S34
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Mxico
tral, sus efectos en las enzimas hepticas relacionadas con el citocromo P450 y su poca selectividad
resultaron en una elevada tasa de efectos adversos. Por el efecto sedante de los antihistamnicos H1
de primera generacin, frecuentemente no detectado por el paciente,37 su ingestin se ha relaciona-
do con accidentes automovilsticos y areos fatales.38 Adems, redujeron el rendimiento escolar en
nios39 y adolescentes durante los exmenes finales en Inglaterra.40 Finalmente, tampoco se deben
usar como inductores del sueo, porque afectan la calidad del mismo al alterar la fase REM.41,42
Tambin se document claramente un efecto sedante incluso la maana siguiente a la administra-
cin de difenhidramina.43 Los efectos de los antihistamnicos de primera generacin en receptores
no-histamnicos (muscarnicos, serotoninrgicos, etc.) pueden causar aumento de peso, retencin
urinaria, boca seca y arritmias. Adems, no deben administrarse junto con otros medicamentos que
se eliminan por el mismo sistema enzimtico heptico. Los antihistamnicos de primera generacin
tienen una vida media corta, lo que obliga prescribirlos en varias tomas en 24 horas, a diferencia
de los antihistamnicos de nueva generacin cuya dosificacin slo se necesita una o dos veces en
24 horas.
Todo esto oblig a la comunidad mdica a buscar mejores alternativas. Los antihistamnicos de nueva
generacin superaron cada vez en mayor grado las inconveniencias de los antihistamnicos de primera
generacin; por ejemplo, su accin en el sistema nervioso central es limitada o en algunos casi ausente.
As, existe importante diferencia entre los antihistamnicos en sus efectos en el sistema nervioso central.
En la seleccin de un antihistamnico para el tratamiento de la rinitis alrgica es importante elegir un
antihistamnico no sedante o uno poco sedante (Cuadro 5.2).
En el decenio de 1990 algunos estudios sugirieron la posible reduccin de sibilancias en nios at-
picos con la administracin prolongada de ciertos antihistamnicos.44 Estudios posteriores mostraron
que slo existe un posible beneficio para ciertos pacientes muy selectos.45
Otra opcin para evitar los efectos sistmicos de los antihistamnicos es cambiar su ruta de adminis-
tracin a intranasal u oftlmica, segn el caso. Existe variacin en la opinin de los expertos en dife-
rentes regiones del mundo acerca de la preferencia de antihistamnicos orales versus nasales para el
tratamiento de la rinitis estacional.46 Sin embargo, en los pacientes con rinitis perenne generalmente
hay ms inflamacin crnica y un corticorticoesteroide tpico nasal es probablemente ms efectivo.
Despus de la publicacin de ARIA 2010, recientemente la combinacin antihistamnico + corti-
coesteroide tpico nasal parece prometedora.47
Para el tratamiento de la rinitis alrgica los antileucotrienos son ms efectivos que el placebo, pero
como monoterapia son generalmente menos efectivos que los antihistamnicos o los corticoesteroi-
des intranasales. Adems, su efecto es ms retardado. Un metanlisis Cochrane lleg recientemente
a la misma conclusin en cuanto a la conjuntivitis alrgica.51 Sin embargo, s pueden ser de benefi-
cio como tratamiento agregado al antihistamnico o corticoesteroide intranasal.
S35
Cuadro 5.2. Antihistamnicos H1 y su penetracin en el sistema nervioso central: porcentaje de ocupacin de receptores
cerebrales
Antihistamnico Dosis Sujetos estudiados Ocupacin de receptores (%, DE)
Alto grado de sedacin

D-clorfenamina 5 mg, IV 84.5%
Ketotifeno 1 mg, VO 77%
Hidroxizina 30 mg, VO 71%
Difenhidramina 30 mg, VO 55.5%
D-clorfenamina 2 mg, VO, DU Adultos, rinitis alrgica 53% (33.2%)
Mediano grado de sedacin
Oxatomida 30 mg, VO 41%
Astemizol 10 mg, VO 29%
Cetirizina 20 mg, VO 24%
Mequitazina 3 mg, VO 22%
Azelastina 1 mg, VO 20.5%
Bajo grado de sedacin
Olopatadina 5 mg, VO 14%
Cetirizina 10 mg, VO 13.5%
Terfenadina 60 mg, VO 12.3%
Loratadina 10 mg, VO, DU Adultos, rinitis alrgica 11.7% (19.5%)
Ebastina 10 mg, VO 9.8%
Epinastina 20 mg, VO 7.8%
Fexofenadina 120 mg, VO 1.9%
(Bilastina en ratas) 0.5%
Rupatadina 10 mg
Metabolitos de molculas activas mencionadas arriba: desloratadina, levocetirizina.
Reproducido con permiso de Larenas Linnemann D. Rev Mex Alergia 2014 (sometido para revisin). Adaptado de las refe-
rencias 48-50.
* Pregunta adicional: Como parte del trata- Anotaciones

miento de la rinitis alrgica: debe indicarse La preparacin y uso de soluciones salinas de
lavado nasal? autoelaboracin podran reducir costos para los
pacientes, pero debe tenerse cuidado de slo
Recomendacin usar preparaciones isotnicas, para evitar pre-
En pacientes con rinitis alrgica, sugerimos los paraciones muy hipertnicas que pudieran irri-
lavados nasales con soluciones salinas (reco- tar la mucosa nasal.
mendacin condicional | muy baja calidad de
la evidencia). Consenso panel Delphi. Los resultados para
esta recomendacin fueron: media: 7.4, des-
Valores y preferencias de los pacientes viacin estndar: 0.89, mediana: 8, mnimo:
Esta recomendacin asigna un valor relativamen- 6, mximo: 8, percentil 25: 7, percentil 75: 8,
te alto a la posible reduccin de los sntomas y intervalo de confianza (IC) 95%: 0.66 (6.74,
un valor relativamente bajo a los efectos adver- 8.06). El acuerdo se alcanz en la ronda con
sos leves asociados con los lavados nasales. 80% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
S36
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Mxico
11. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: Recomendacin

debe administrarse un antihistamnico H1 En pacientes con rinitis algica, recomendamos
oral? los antihistamnicos H1 orales de nueva gene-
racin en lugar de los de primera generacin
Recomendaciones (fuerte recomendacin | baja calidad de la evi-
En pacientes con rinitis alrgica, recomenda- dencia).
mos antihistamnicos de nueva generacin que
no causen sedacin y no interacten con el Valores y preferencias de los pacientes
citocromo P450 (fuerte recomendacin | baja En esta recomendacin se asigna un valor relati-
calidad de la evidencia). En pacientes con ri- vamente alto a la reduccin de los efectos adver-
nitis alrgica, sugerimos los antihistamnicos sos y un valor relativamente bajo al hecho de no
de nueva generacin que puedan causar cierta saber con certeza cmo se compara la eficacia
sedacin, interaccin con el citocromo P450 o de los antihistamnicos H1 orales de nueva ge-
ambas (recomendacin condicional | baja cali- neracin contra los de primera generacin.
Anotaciones
Valores y preferencias de los pacientes En Mxico an se administran muy frecuente-
La recomendacin de administrar antihistam- mente antihistamnicos H1 de primera genera-
nicos H1 orales de nueva generacin que caucin para el alivio de los sntomas de la rinitis
san cierto grado de sedacin o que no tienen alrgica; todos ellos cruzan la barrera hema-
interaccin significativa con el citocromo P450 toenceflica y, por ende, causan sedacin y
asigna un valor relativamente elevado a la re- reduccin del rendimiento escolar y laboral.
duccin de los sntomas de la rinitis alrgica y Tampoco se deben conducir vehculos ni ma-
un valor relativamente bajo a los efectos colate- nejar mquinas de precisin al tomarlos. Ade-
rales de esos medicamentos. ms, tienen una reducida selectividad, por lo
que tambin se fijan a algunos otros receptores
Anotaciones causando efectos adversos.
El astemizol y la terfenadina se retiraron de mu-
chos mercados debido a sus efectos colaterales Consenso panel Delphi. Los resultados para esta
cardiotxicos. recomendacin fueron: media: 8.1, desviacin
Consenso panel Delphi. Los resultados para mo: 9, percentil 25: 8, percentil 75: 9, intervalo
esta recomendacin fueron: media: 8.2, desde confianza (IC) 95%: 0.54 (7.57, 8.65). El
viacin estndar: 0.83, mediana: 8, mnimo: acuerdo se alcanz en la primera ronda con el
7, mximo: 9, percentil 25: 8, percentil 75: 9, 100% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
intervalo de confianza (IC) 95%: 0.58 (7.6,
8.80). El acuerdo se alcanz en la primera 13. Para prevenir sibilancias o asma en nios
ronda con el 100% de puntuacin con lmites preescolares con otras afecciones alrgicas:
de 7 y 9. deben prescribirse antihistamnicos H1 ora-
les?
12. En cuanto a los antihistamnicos H1 orales
para el tratamiento de la rinitis alrgica: de- Recomendacin
ben prescribirse de primera o de nueva gene- En nios con dermatitis atpica o anteceden-
racin? te familiar de alergia o asma (en alto riesgo de
S37
padecer asma), sugerimos que los mdicos no ridad (recomendacin condicional | muy baja
prescriban y los padres no administren antihis- calidad de la evidencia).
tamnicos H1 orales para la prevencin de sibi-
lancias o asma (recomendacin condicional | Valores y preferencias de los pacientes
muy baja calidad de la evidencia). La recomendacin de prescribir antihistam-
nicos H1 intranasales en pacientes con rinitis
Valores y preferencias de los pacientes alrgica estacional asigna un valor relativamen-
La recomendacin de no prescribir antihistam- te alto a la reduccin de los sntomas y un valor
nicos H1 orales asigna un valor relativamente relativamente bajo al riesgo de padecer efectos
elevado a evitar efectos adversos en nios y un colaterales poco comunes o leves. La recomen-
valor relativamente bajo a la incierta reduccin dacin de no prescribir antihistamnicos intra-
del riesgo de sibilancias o asma. nasales a pacientes con rinitis alrgica perenne
asigna un valor relativamente alto a la eficacia
Anotaciones incierta y posibles efectos colaterales y un valor
La recomendacin de no administrar antihis- relativamente bajo a la posible discreta reduc-
tamnicos H1 orales en nios se refiere slo a cin de los sntomas.
la prevencin de las sibilancias o el asma. El
Grupo del Desarrollo de la Gua ARIA Mxico Anotaciones
2014 no considera otras condiciones en las que Desde la publicacin de ARIA 2010 se han pu-
estos medicamentos pueden ser comnmente blicado nuevos datos favorables acerca de los
prescritos (urticaria). antihistamnicos intranasales en pacientes con
rinitis alrgica perenne.
recomendacin fueron: media: 7.8, desviacin Consenso Panel Delphi. Los resultados para
estndar: 1.99, mediana: 9, mnimo: 3, mxi- esta recomendacin fueron: media: 7.8, des-
mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9, intervalo viacin estndar: 1.09, mediana: 8, mnimo:
de confianza (IC) 95%: 1.47 (6.31, 9.25). El 6, mximo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9,
acuerdo se alcanz en la primera ronda con intervalo de confianza (IC) 95%: 0.81 (6.97,
89% de puntuacin con lmites de 7 y 9. 8.59). El acuerdo se alcanz en la primera ron-
da con 89% de puntuacin con lmites de 7
14. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: y 9.
deben administrarse antihistamnicos H1 in-
tranasales? 15. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:
deben administrarse antihistamnicos H1 ora-
Recomendaciones les de nueva generacin o antihistamnicos H1
Sugerimos antihistamnicos H1 intranasales intranasales?
en adultos con rinitis alrgica estacional (re-
comendacin condicional | baja calidad de la Recomendaciones
evidencia) y en nios con rinitis alrgica esta- Sugerimos antihistamnicos H1 orales de nue-
cional (recomendacin condicional | muy baja va generacin en lugar de los antihistamnicos
calidad de la evidencia). En adultos y nios con intranasales en adultos con rinitis alrgica es-
rinitis alrgica perenne sugerimos que los m- tacional (recomendacin condicional | mode-
dicos no prescriban y los pacientes no se admi- rada calidad de la evidencia) y en adultos con
nistren antihistamnicos intranasales hasta que rinitis alrgica perenne o persistente (recomen-
se disponga de ms datos de su eficacia y segu- dacin condicional | muy baja calidad de la
S38
Revista
Mxico
evidencia). En nios con rinitis alrgica inter- no prescriban y los pacientes no se administren
mitente o persistente tambin sugerimos los antileucotrienos orales (recomendacin condi-
antihistamnicos orales de nueva generacin en cional | alta calidad de la evidencia).
lugar de los antihistamnicos intranasales (reco-
mendacin condicional | muy baja calidad de Valores y preferencias de los pacientes
la evidencia). La recomendacin de administrar antileuco-
trienos en adultos y nios con rinitis alrgica
Valores y preferencias de los pacientes estacional y en preescolares con rinitis alrgi-
En esta recomendacin se asigna un valor relativa- ca perenne asigna un valor relativamente alto
mente alto a una probable preferencia del pacien- a la seguridad y tolerabilidad y un valor rela-
te por la administracin oral en comparacin con tivamente bajo a su limitada eficacia y costo.
la va intranasal, sobre todo por el sabor amargo Con respecto a la recomendacin de no admi-
de algunos antihistamnicos H1 intranasales y un nistrar antileucotrienos orales en adultos con
valor relativamente bajo al incremento de la som- rinitis alrgica perenne se asigna un valor rela-
nolencia con algunos antihistamnicos H1 orales tivamente alto a su muy limitada eficacia y alto
de nueva generacin. Sin embargo, varios pa- costo y un valor relativamente bajo al limitado
cientes preferirn evitar la medicacin sistmica y beneficio potencial en algunos pacientes.
para quienes experimentan efectos adversos con
los antihistamnicos H1 orales, los antihistamni- Anotaciones
cos intranasales de nueva generacin pueden ser Slo existe evidencia con respecto a monte-
una alternativa igualmente razonable. lukast. Esta recomendacin se refiere al trata-
miento de la rinitis, no al tratamiento de asma
Anotaciones en pacientes con rinitis alrgica concomitante.
Ninguna.
Consenso Panel Delphi. Los resultados para esta recomendacin fueron: media: 7.2, desviacin
recomendacin fueron: media: 7.6, desviacin estndar: 1.79, mediana: 7, mnimo: 3, mxi-
estndar: 0.73, mediana: 7, mnimo: 7, mximo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8, intervalo
mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8, intervalo de confianza (IC) 95%: 1.32 (5.90, 8.55). El
de confianza (IC) 95%: 0.54 (7.02, 8.09). El acuerdo se alcanz en la primera ronda con
acuerdo se alcanz en la primera ronda con el 89% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
17. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:
16. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben administrase antileucotrienos orales o
deben administrarse antileucotrienos orales? antihistamnicos H1 orales de nueva genera-
cin?
Recomendaciones
Sugerimos antileucotrienos orales en adultos y Recomendacin
nios con rinitis alrgica estacional (recomen- Sugerimos antihistamnicos H1 orales sobre los an-
dacin condicional | alta calidad de la eviden- tileucotrienos orales en pacientes con rinitis alrgi-
cia) y en nios preescolares con rinitis alrgica ca estacional (recomendacin condicional | mo-
perenne (recomendacin condicional | baja derada calidad de la evidencia) y en nios preesco-
calidad de la evidencia). En adultos con rini- lares con rinitis alrgica perenne (recomendacin
tis alrgica perenne sugerimos que los mdicos condicional | baja calidad de la evidencia).
S39
Valores y preferencias de los pacientes Consenso panel Delphi. Los resultados para
En esta recomendacin se asign un valor relati- esta recomendacin fueron: media: 7.8, des-
vamente alto a evitar un gasto excesivo de recur- viacin estndar: 0.83, mediana: 8, mnimo:
sos, aunque esto no es vlido para los genricos 7, mximo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8,
de antileucotrienos en el mercado mexicano. intervalo de confianza (IC) 95%: 0.62 (7.16,
8.40). El acuerdo se alcanz en la primera ron-
Anotaciones da con el 100% de puntuacin con lmites de
Para pacientes que tambin padecen asma el 7 y 9.
antileucotrieno puede ser una opcin vlida,
consulte el bloque 7.
Bloque 4: tratamiento de rinitis alrgica II
Los corticoesteroides intranasales son el tratamiento mdico de primera eleccin contra la rinitis
alrgica moderada-severa. Adems, en cualquier severidad de la rinitis alrgica cuando el sntoma
principal es la obstruccin o en pacientes con rinitis alrgica persistente con mayor duracin de los
sntomas, el corticoesteroide tendr mayor eficacia que el antihistamnico para controlar la inflama-
cin. Esta diferencia se debe a su potente accin antieosinoflica. El bloque 4 de esta Gua trata el
tema de los corticoesteroides intranasales y sistmicos.
No existe mayor diferencia en eficacia entre los corticoesteroides intranasales que actualmente se
comercializan en Mxico. Pero, aunque tengan amplios efectos benficos en pacientes con afec-
ciones alrgicas, siempre debe cuidarse el aspecto de la seguridad del tratamiento con corticoes-
teroides, sobre todo porque los tratamientos antialrgicos son a largo plazo. En este aspecto existe
diferencia en la biodisponibilidad sistmica de los corticoesteroides intranasales (Cuadro 5.3): la
mayor biodisponibilidad aumenta la posible repercusin sistmica de un esteroide.52 En pacientes
con glaucoma se ha documentado aumento en la presin intraocular con la aplicacin de corticoes-
teroides intranasales, que debe vigilarse cautelosamente.
Los efectos adversos tpicos pueden reducirse con la tcnica de aplicacin adecuada (Figura 5.1).
Aunque su efecto inicia a las seis a ocho horas, los corticoesteroides intranasales tardan una a dos
semanas en obtener su mximo efecto.53
Cuadro 5.3. Biodisponibilidad* de los corticoesteroides tpicos nasales
Biodisponibilidad52,54 Corticoesteroides tpicos intranasales
Muy baja (< 1%) Ciclesonida, furoato de mometasona, furoato de fluticasona, dipropionato de fluticasona
Baja (1-15%) Budesonida (10%)
Moderada (15-50%) Acetnido de triamcinolona, dipropionato de beclometasona, flunisolida
Alta (> 50%) Dexametasona, betametasona
* La biodisponibilidad es la fraccin del medicamento administrado que llega hasta el tejido en el que realiza la actividad,
en este caso el tejido perifrico relacionado con los efectos adversos. Est en funcin de la absorcin nasal y gastrointestinal
y el metabolismo del primer paso por el hgado.
Referencias adicionales: http://www1.astrazeneca-us.com/pi/Rhinocort_Aqua.pdf; Beconase PI. At: htpp://rxlist.com; Buck M
Ped Pharmacotherapy 2001;7. Flonase PI. At: http://www.flonase.com; Nasonex PI. At: http://www.nasonex.com
S40
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Mxico
En Mxico su administracin en nios est aprobada a partir de los dos aos de edad. Con res-
pecto a los corticoesteroides intranasales que tienen ms tiempo en el mercado (por ejemplo,
budesonida, beclometasona) y mayor biodisponibilidad es muy importante no exceder la dosis
ajustada para pacientes peditricos a fin de evitar el efecto negativo en el crecimiento y otros
efectos sistmicos adversos.
de la evidencia) y sugerimos corticoesteroides

intranasales en nios con rinitis alrgica (reco-
mendacin condicional | moderada calidad de
la evidencia).
Valores y preferencias de los pacientes

Esta recomendacin asigna un valor relativa-
mente alto a la eficacia de los corticoesteroides
intranasales y un valor relativamente bajo a sus
posibles efectos adversos. Sin embargo, para la
poblacin peditrica se asigna un valor mayor
a los posibles efectos adversos de los corticoes-
teroides.
Anotaciones
Sugerimos indicar los corticoesteroides intrana-
sales de baja biodisponibilidad en el tratamien-
to de la rinitis alrgica moderada a severa en
pacientes peditricos mayores de dos aos de
edad.

Figura 5.1. Aplicacin de medicamento intranasal de confianza (IC) 95%: 0.64 (7.47, 8.75). El
con tcnica cruzada: con la mano derecha se aplica
acuerdo se alcanz en la primera ronda con el
en la fosa nasal izquierda, disparando hacia la pared
lateral. Evite disparar hacia el tabique. 100% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
19. En pacientes con rinitis alrgica: deben

18. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: administrarse corticoesteroides intranasales o
deben administrarse corticoesteroides intra- antihistamnicos H1 orales de nueva genera-
nasales? cin?
Recomendaciones Recomendaciones
Recomendamos corticoesteroides intranasa- En los pacientes con rinitis alrgica estacional,
les para el tratamiento de la rinitis alrgica en sugerimos corticoesteroides intranasales sobre
adultos (recomendacin fuerte | alta calidad los antihistamnicos H1 orales en adultos (re-
S41
comendacin condicional | baja calidad de la Valores y preferencias de los pacientes

evidencia) y en nios (recomendacin condi- Esta recomendacin asigna un valor relativa-
cional | muy baja calidad de la evidencia). mente alto a la eficacia de los corticoesteroides
intranasales y un valor relativamente bajo a sus
En los pacientes con rinitis alrgica persistente, escasos efectos adversos.
sugerimos corticoesteroides intranasales sobre
los antihistamnicos H1 orales en adultos (reco- Anotaciones
mendacin condicional | moderada calidad de En pacientes con rinorrea, estornudos y prurito
la evidencia) y en nios (recomendacin condi- nasal como principales sntomas de rinitis, sin
cional | baja calidad de la evidencia). congestin nasal, un antihistamnico intrana-
sal puede ser una opcin alternativa vlida y
Valores y preferencias de los pacientes menos costosa. En algunos pacientes con to-
Esta recomendacin pone un valor relativamen- dos los sntomas, incluida la congestin nasal,
te elevado sobre la probable mejor eficacia de la combinacin de corticoesteroide intranasal
los corticoesteroides intranasales. En muchos y antihistamnico intranasal podra ser una op-
pacientes con fuerte preferencia por la va oral, cin.
debido a que les desagrada el sabor residual de
los medicamentos intranasales, la administra- Consenso panel Delphi. Los resultados para esta
cin de antihistamnicos H1 de nueva genera- recomendacin fueron: media: 8.2, desviacin
cin puede ser una opcin razonable en vez de estndar: 1.04, mediana: 9, mnimo: 7, mxi-
un corticoesteroide intranasal. mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9, intervalo
Anotaciones acuerdo se alcanz en la primera ronda con el
Al prescribir un corticoesteroide intranasal, es- 100% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
pecialmente en nios, sugerimos aqullos con
baja biodisponibilidad para reducir al mximo 21. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:
el riesgo de efectos sistmicos adversos. deben administrarse corticoesteroides intra-
nasales o antileucotrienos orales?
recomendacin fueron: media: 7.8, desviacin Recomendacin
estndar: 1.16, mediana: 8, mnimo: 6, mxi- En pacientes con rinitis alrgica estacional, se
mo: 9, percentil 25: 8, percentil 75: 8, intervalo recomiendan corticoesteroides intranasales so-
de confianza (IC) 95%: 0.86 (6.91, 8.64). El bre los antagonistas de los receptores de leu-
acuerdo se alcanz en la primera ronda con cotrienos orales (recomendacin fuerte | baja
78% de puntuacin con lmites de 7 y 9. calidad de la evidencia).
20. En pacientes con rinitis alrgica: deben Valores y preferencias de los pacientes
administrarse corticoesteroides intranasales o Esta recomendacin atribuye un alto valor a la
antihistamnicos H1 intranasales? eficacia de los corticoesteroides intranasales.
Recomendacin Anotaciones
En los pacientes con rinitis alrgica, se reco- En cuanto a los antileucotrienos en pacientes
miendan corticoesteroides intranasales en lugar con rinitis alrgica, existe la evidencia de su efi-
de antihistamnicos H1 intranasales (recomen- cacia nicamente para montelukast. En caso de
dacin fuerte | alta calidad de la evidencia). que los corticoesteroides intranasales no tengan
S42
Revista
Mxico
buena respuesta puede agregarse al tratamiento Consenso panel Delphi. Los resultados para esta
un antileucotrieno va oral. recomendacin fueron: media: 7.9, desviacin
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9, intervalo
recomendacin fueron: media: 7.9, desviacin de confianza (IC) 95%: 0.69 (7.20, 8.57). El
estndar: 0.93, mediana: 8, mnimo: 7, mxi- acuerdo se alcanz en la primera ronda con el
mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9, intervalo 100% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
acuerdo se alcanz en la primera ronda con el 23. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:
100% de puntuacin con lmites de 7 y 9. deben administrarse corticoesteroides intra-
musculares?
deben administrarse corticoesteroides orales Recomendacin
en pacientes que no responden a otros trata- En pacientes con rinitis alrgica se reco-
mientos? mienda que los mdicos no prescriban cor-
ticoesteroides por va intramuscular (reco-
Recomendacin mendacin fuerte | baja calidad de la evi-
En pacientes con rinitis alrgica y sntomas na- dencia).
sales, oculares o ambos, moderados a graves,
que no se controlan con otros tratamientos, se Valores y preferencias de los pacientes
aconseja un tratamiento corto de corticosteroi- Esta recomendacin asigna un valor relativa-
des orales (recomendacin condicional | muy mente alto a evitar posibles reacciones adversas
baja calidad de la evidencia). de una o mltiples inyecciones intramusculares
de corticoesteroides y un valor relativamente
Valores y preferencias de los pacientes bajo a su eficacia y la comodidad de adminis-
Esta recomendacin asigna un valor relativa- tracin.
mente alto al posible alivio de los sntomas gra-
ves y un valor relativamente bajo a evitar posi- Anotaciones
bles reacciones adversas de un ciclo corto de Los posibles efectos secundarios de los corti-
corticoesteroides orales. coesteroides por va intramuscular pueden ser
mucho ms graves que la afeccin que se busca
Anotaciones tratar (es decir, la rinitis alrgica). Sin embargo,
Los corticoesteroides sistmicos no deben con- en casos severos en adultos, la alta eficacia en
siderarse primera lnea de tratamiento contra el alivio de los sntomas podra justificar su ad-
la rinitis alrgica. Pueden administrarse du- ministracin ocasional a juicio del mdico. No
rante pocos das como ltimo recurso de tra- se recomienda la administracin de corticoes-
tamiento cuando las combinaciones de otros teroides intramusculares en nios.
medicamentos no son eficaces. Los corticoes-
teroides orales deben administrarse con mayor Consenso panel Delphi. Los resultados para esta
precaucin en nios y, en lo posible, evitarse recomendacin fueron: media: 7.9, desviacin
en mujeres embarazadas. Adems, en Mxico estndar: 2.10, mediana: 9, mnimo: 3, mxi-
existe elevada prevalencia de diabetes mellitus mo: 9, percentil 25: 8, percentil 75: 9, intervalo
e hipertensin, los corticoesteroides sistmicos de confianza (IC) 95%: 1.56 (6.33, 9.44). El
pueden alterar la glucemia, la presin arterial o acuerdo se alcanz en la segunda ronda con
ambas en estos pacientes. 89% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
S43
Bloque 5: tratamiento de la rinitis alrgica III
El bloque 5 incluye otros tratamientos farmacolgicos contra la rinitis alrgica que se consideran
ms bien alternativos, como las cromonas intranasales y los descongestivos intranasales y orales.
Tambin se consideran dos tratamientos especficos de la conjuntivitis alrgica.
Las cromonas intranasales fueron una buena opcin teraputica por su alto grado de seguridad en
pocas pasadas, cuando an se prescriban los corticoesteroides intranasales de primera genera-
cin, con elevada biodisponibilidad y efectos colaterales sistmicos. Sin embargo, con la aparicin
de frmulas de corticoesteroides intranasales con mnima penetracin sistmica (consulte el bloque
4) se anul la ventaja en seguridad de las cromonas. Esto, aunado a la menor eficacia que la de las
otras opciones de tratamiento tpico, la vida media corta que obliga su aplicacin cada seis horas
y la reducida disponibilidad en Mxico, hace a las cromonas una opcin teraputica viable para
pocos pacientes.
Los dos sntomas ms molestos de la rinitis alrgica son la rinorrea y la congestin nasal. Un
estudio nacional reciente mostr que la mitad de los pacientes con rinitis alrgica vistos por
especialistas en Mxico sufre rinitis persistente y el componente congestivo est presente en
casi 90% de los pacientes.31 En la rinitis alrgica la congestin es resultado de vasodilatacin
e inflamacin eosinoflica, por ende, el tratamiento adecuado es con corticoesteroides tpicos.
Sin embargo, su efecto puede tardarse unos das (consulte el bloque 4). Por ello el desconges-
tivo sistmico o tpico que produce la descongestin rpida puede tener un lugar en el trata-
miento de la rinitis alrgica. Empero, nunca se administrarn durante ms de cinco a siete das
y slo en combinacin con un medicamento que reduzca la inflamacin alrgica (por ejemplo,
corticoesteroide intranasal) para evitar el efecto de rebote y la rinitis medicamentosa. Los des-
congestivos tpicos o sistmicos estn contraindicados en pacientes con hipertensin y mujeres
embarazadas. Aunque existen productos descongestivos en el mercado mexicano con indica-
cin desde temprana edad, los expertos de ARIA Mxico insisten en su administracin en este
grupo etario con extrema cautela y nunca durante ms de cinco a siete das. Otra alternativa
teraputica que reduce la obstruccin nasal, sin los efectos colaterales de los descongestivos,
puede ser la combinacin de antihistamnico con antileucotrieno.55,56 Pronto se aprobar esta
combinacin en Mxico.
Aunque es comn que no se da mayor importancia a los sntomas oftlmicos en pacientes con ri-
nitis alrgica, tiene alta frecuencia: 88% de los pacientes con rinitis alrgica vistos por expertos en
Mxico tambin tenan conjuntivitis;31 la manera en que los sntomas de la conjuntivitis afectan el
bienestar del paciente subraya la importancia de esta comorbilidad. ARIA 2010 tiene dos preguntas
clnicas dirigidas exclusivamente al tratamiento oftlmico. Los antihistamnicos y las cromonas apli-
cados en gotas oftlmicas en pacientes que, incluso con el tratamiento con antihistamnicos orales
tienen sntomas de conjuntivitis alrgica, son una opcin viable, eficaz y segura. Al igual que con
las cromonas intranasales, el inconveniente de las cromonas oftlmicas es la frecuencia de su apli-
cacin (cada seis horas). Este inconveniente se supera con el antihistamnico oftlmico.
S44
Revista
Mxico
24. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: Valores y preferencias de los pacientes

deben administrarse cromonas intranasales? Esta recomendacin asigna un valor relativa-
mente alto a la posible mayor eficacia de los
Recomendacin antihistamnicos H1 intranasales y un valor re-
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos lativamente bajo a la seguridad y tolerabilidad
como tratamiento de segunda lnea las cromo- de las cromonas intranasales.
nas intranasales (recomendacin condicional |
moderada calidad de la evidencia). Anotaciones
Las cromonas requieren ser administradas cua-
Valores y preferencias de los pacientes tro veces al da, lo que puede limitar el apego
En esta recomendacin se asigna un valor re- del paciente al tratamiento.
lativamente alto a la excelente seguridad y to-
lerabilidad de las cromonas intranasales, y se Consenso panel Delphi. Los resultados para esta
asigna un valor relativamente bajo a su limitada recomendacin fueron: media: 7.2, desviacin
eficacia, a la dificultad para cumplir el esque- estndar: 0.97, mediana: 7, mnimo: 6, mxi-
ma de aplicacin cada seis horas y a la reduc- mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8, intervalo
cin en el gasto de recursos. de confianza (IC) 95%: 0.72 (6.50, 7.94). El
acuerdo se alcanz en la primera ronda con
Anotaciones 78% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
Es probable que la necesidad de administrar
las cromonas intranasales cuatro veces al da 27. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:
disminuya el apego del paciente al tratamiento. debe administrarse descongestivo intranasal?
Por ello, se considera tratamiento de segunda
lnea. Su disponibilidad en algunos lugares de Recomendacin
Mxico es limitada. En adultos y nios escolares con rinitis alrgica
y obstruccin nasal severa sugerimos un esque-
Consenso panel Delphi. Los resultados para ma corto (no mayor a cinco das y preferible-
esta recomendacin fueron: media: 8.3, des- mente ms corto) de descongestivo intranasal
viacin estndar: 0.87, mediana: 9, mnimo: de manera coadyuvante con otros medicamen-
7, mximo: 9, percentil 25: 8, percentil 75: 9, tos (recomendacin condicional | muy baja ca-
intervalo de confianza (IC) 95%: 0.60 (7.73, lidad de la evidencia). Sugerimos que los mdi-
8.93). El acuerdo se alcanz en la segunda cos no prescriban y los padres no administren
ronda con el 100% de puntuacin con lmites descongestivo intranasal en nios preescolares
de 7 y 9. (recomendacin condicional | muy baja cali-
deben administrarse antihistamnicos H1 in- Valores y preferencias de los pacientes
tranasales o cromonas intranasales? La recomendacin de utilizar un esquema muy
corto de descongestivo intranasal en adultos
Recomendacin con rinitis alrgica asigna un valor relativamen-
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos anti- te alto al pronto alivio de la obstruccin nasal
histamnicos H1 intranasales por encima de las y un valor relativamente bajo a evitar el ries-
cromonas intranasales (recomendacin condi- go de eventos adversos con la administracin
cional | baja calidad de la evidencia). prolongada de descongestivos intranasales.
S45
La recomendacin contra la aplicacin de un Anotaciones

descongestivo intranasal en nios preescolares Los descongestivos orales estn contraindica-
y de su administracin prolongada en adultos dos en pacientes hipertensos, con glaucoma,
asigna un valor relativamente alto a evitar el mujeres embarazadas, entre otros. Pueden ser
riesgo de efectos adversos importantes y asigna benficos en conjunto con los medicamentos
un valor relativamente bajo al posible beneficio de primera lnea contra rinitis alrgica (antihis-
de reducir la obstruccin nasal. tamnico, corticoesteroide intranasal o ambos)
en algunos pacientes con obstruccin nasal
Anotaciones grave. En Mxico la pseudoefedrina se retir
Segn el criterio del mdico tratante, se pue- del mercado; en consecuencia, la fenilefrina es
de hacer una excepcin a la sugerencia de no el descongestivo ms prescrito, con una vida
administrar descongestivos en preescolares media corta. Los descongestivos orales con po-
en los casos aislados de nios pequeos con sologa de cada doce horas deben administrar-
obstruccin nasal severa. En los primeros das se en frmulas de liberacin retardada.
del corticoesteroide intranasal, que tarda unos
das en iniciar su efecto, podra prescribirse el Consenso panel Delphi. Los resultados para
tratamiento conjunto con descongestivo intra- esta recomendacin fueron: media: 7.1, des-
nasal. viacin estndar: 1.83, mediana: 7, mnimo:
3, mximo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8,
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta intervalo de confianza (IC) 95%: 1.36 (5.75,
recomendacin fueron: media: 7.7, desviacin 8.47). El acuerdo se alcanz en la primera ron-
estndar: 1.22, mediana: 8, mnimo: 6, mxi- da con 78% de puntuacin con lmites de 7
mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9, intervalo y 9.
acuerdo se alcanz en la segunda ronda con 29. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:
78% de puntuacin con lmites de 7 y 9. debe administrarse la combinacin de un des-
congestivo y antihistamnico H1 oral o un an-
28. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: tihistamnico H1 oral como monoterapia?
debe administrarse descongestivo oral?
Recomendaciones
Recomendacin En pacientes con rinitis alrgica, sugerimos que
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que los mdicos prescriban y los pacientes adminis-
los mdicos no prescriban y los pacientes no tren antihistamnicos H1 orales como monote-
administren descongestivos orales regularmen- rapia, en lugar de la administracin regular de
te (recomendacin condicional | baja calidad antihistamnicos H1 con descongestivos orales
de la evidencia). (recomendacin condicional | moderada cali-
Valores y preferencias de los pacientes
En esta recomendacin se asigna un valor rela- Valores y preferencias de los pacientes
tivamente alto a evitar efectos adversos de los En esta recomendacin se asigna un valor rela-
descongestivos orales cuando se administran tivamente alto a evitar los efectos adversos de
por tiempo prolongado y un valor relativamen- los descongestivos orales y un valor relativa-
te bajo a la posible leve reduccin de los snto- mente bajo a la leve reduccin adicional de los
mas de rinitis. sntomas de rinitis.
S46
Revista
Mxico
Anotaciones Consenso panel Delphi. Los resultados para

Los descongestivos orales estn contraindicados esta recomendacin fueron: media: 7.8, des-
en pacientes con hipertensin arterial y en mue- viacin estndar: 1.09, mediana: 8, mnima:
jeres embarazadas, entre otros. La administra- 6, mxima: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9,
cin de un tratamiento combinado (antihistam- intervalo de confianza (IC) 95%: 0.81 (6.97,
nico H1 de nueva generacin + descongestivo 8.59). El acuerdo se alcanz en la segunda
oral) como medicamento de rescate por tiempo ronda con 89% de puntuacin con lmites de
corto puede ser benfica para algunos pacientes. 7 y 9.
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta 31. Para el tratamiento de los sntomas ocu-
recomendacin fueron: media: 7.8, desviacin lares en pacientes con rinitis alrgica: deben
estndar: 0.97, mediana: 7, mnimo: 7, mxi- administrarse cromonas oftlmicas?
de confianza (IC) 95%: 0.72 (7.06, 8.50). El Recomendacin
acuerdo se alcanz en la segunda ronda con el En pacientes con rinitis alrgica y sntomas de
100% de puntuacin con lmites de 7 y 9. conjuntivitis sugerimos cromonas oftlmicas
(recomendacin condicional | muy baja cali-
30. Para el tratamiento de los sntomas ocula- dad de la evidencia).
res en pacientes con rinitis alrgica: debe ad-
ministrarse un antihistamnico H1 oftlmico? Valores y preferencias de los pacientes
En esta recomendacin se asigna un valor re-
Recomendacin lativamente alto al excelente perfil de seguri-
En pacientes con rinitis alrgica y sntomas de dad y tolerabilidad de las cromonas oftlmicas
conjuntivitis sugerimos antihistamnicos H1 as como a la ausencia de efectos colaterales
oftlmicos (recomendacin condicional | baja sistmicos y un valor relativamente bajo a su
calidad de la evidencia). limitada efectividad.
Valores y preferencias de los pacientes Anotaciones

En esta recomendacin se asigna un valor relati- En adultos y nios con sntomas oculares leves
vamente alto a la efectividad consistente de los las cromonas pueden administrarse de inicio
antihistamnicos H1 oftlmicos y su muy reduci- por su excelente seguridad y tolerabilidad. Las
da frecuencia de efectos colaterales sistmicos, y cromonas requieren ser administradas cuatro
un valor relativamente bajo a sus efectos colatera- veces al da, lo que puede limitar el apego del
les tpicos y a la efectividad menos consistente en paciente al tratamiento.
pacientes que reciben de manera concomitante
otros medicamentos contra la rinitis alrgica. Consenso panel Delphi. Los resultados para
esta recomendacin fueron: media: 7.6, des-
Anotaciones viacin estndar: 1.13, mediana: 8, mnimo:
Al momento de la revisin ARIA 2010 slo se 6, mximo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8,
haba realizado un estudio en nios. En este intervalo de confianza (IC) 95%: 0.84 (6.72,
momento se cuenta con ms evidencia en este 8.39). El acuerdo se alcanz en la segunda
grupo etario. Adems, existen antihistamnicos ronda con 78% de puntuacin con lmites de
tpicos para aplicacin una o dos veces al da. 7 y 9.
S47
Bloque 6: inmunoterapia
En el bloque 6 de esta gua las preguntas clnicas clave se centran en la inmunoterapia con aler-
genos como tratamiento adicional al manejo de la rinitis alrgica. Se consideran la inmunoterapia
subcutnea (SCIT por sus siglas en ingls de subcutaneous immunotherapy) y la sublingual (SLIT por
sus siglas en ingls de sublingual immunotherapy). ARIA 2010, adems, evalu la terapia intranasal,
pero esta forma no est disponible en Mxico.
La inmunoterapia subcutnea tiene una historia de ms de cien aos, desde su primera aplicacin
en Inglaterra en 1911 por Leonard Noon. Se aplica en dos fases: una fase de induccin a la tole-
rancia y una de mantenimiento. Despus de la fase de induccin a la tolerancia en la que paulati-
namente se sube la dosis hasta llegar a la dosis programada empieza la fase de mantenimiento. La
dosis de mantenimiento se suministra cada dos a seis semanas, segn las caractersticas del extracto.
La inmunoterapia se contina tpicamente durante tres a cinco aos y resulta en el control de los
sntomas a largo plazo, incluso despus de suspenderla, hasta en 75% de los pacientes. En Mxico
contamos con una Gua de Prctica Clnica de Pruebas Cutneas e Inmunoterapia que rige la prc-
tica de la inmunoterapia con alergenos en nuestro pas y es avalada por los colegios de alerglogos.5
Las ltimas dos dcadas ha habido un inters considerable en la terapia sublingual, misma que
ahora es ampliamente utilizada en algunas regiones de Europa.57 Esta terapia comprende el depsito
diario de alergeno en el espacio sublingual en dosis mucho mayores que la subcutnea. Logra alivio
de los sntomas despus de meses de haberse instituido.58 Al igual que la inmunoterapia subcutnea
su aplicacin se recomienda al menos durante tres aos.
32. En pacientes adultos con rinitis alrgica sin de la terapia y al uso ms elevado de recursos
asma concomitante: debe administrarse in- econmicos al inicio de la misma.
munoterapia subcutnea para el tratamiento?
Anotaciones
Recomendacin El poco apego al tratamiento prolongado es
Sugerimos la inmunoterapia subcutnea en un problema de la inmunoterapia subcutnea,
adultos con rinitis alrgica estacional (recomen- que debe comentarse con el paciente antes de
dacin condicional | moderada calidad de la iniciarla. La inmunoterapia es el nico recurso
evidencia) y en la rinitis alrgica perenne causa- que puede modificar la historia natural de la
da por caro del polvo casero (recomendacin enfermedad alrgica. Es probable que la inmu-
condicional | baja calidad de la evidencia). noterapia, efectuada en forma temprana, tenga
mayor xito en reducir cambios irreversibles o
Valores y preferencias de los pacientes complicaciones posteriores que el tratamiento
En esta recomendacin se asigna un valor re- tardo. El panel ARIA Mxico recomienda que
lativamente alto al alivio de los sntomas de la la inmunoterapia sea prescrita por un mdico
rinitis alrgica y a la probable reduccin del especficamente capacitado para este fin.
uso de recursos econmicos a largo plazo al
instalar un tratamiento dirigido a la causa de la
enfermedad y un valor relativamente bajo a evi-
tar los efectos adversos, al tiempo prolongado
S48
Revista
Mxico
estndar: 0.83, mediana: 8, mnimo: 7, mxi- a caros del polvo casero (recomendacin con-
mo: 9, percentil 25: 8, percentil 75: 9, intervalo dicional | baja calidad de la evidencia).
acuerdo se alcanz en la segunda ronda con el Valores y preferencias de los pacientes
100% de puntuacin con lmites de 7 y 9. En esta recomendacin se asigna un valor re-
lativamente alto al alivio de los sntomas de la
33. En pacientes peditricos con rinitis alr- rinitis alrgica y a reducir la administracin de
gica sin asma concomitante: debe adminis- medicamentos, as como un valor relativamen-
trarse inmunoterapia subcutnea para el trate bajo a evitar los efectos adversos y el gasto de
tamiento? recursos econmicos.
En nios con rinitis alrgica sugerimos la inmu- Despus de ARIA 2010 la calidad de la evidencia
noterapia subcutnea especfica (recomenda- de la inmunoterapia sublingual aument consi-
cin condicional | baja calidad de la evidencia). derablemente con mltiples estudios de alta cali-
dad. Aunque los efectos locales adversos son rela-
Valores y preferencias de los pacientes tivamente frecuentes (~35%), en la gran mayora
En esta recomendacin se asigna un valor rela- de los casos stos son leves y la seguridad de la
tivamente alto a la probable reduccin de los inmunoterapia sublingual es mayor que la de la
sntomas de la rinitis alrgica, la disminucin subcutnea. El panel ARIA Mxico recomienda
de la administracin de medicamentos y la re- que la inmunoterapia sea prescrita por un mdico
duccin del riesgo de asma, y un valor relativa- especficamente capacitado para este fin.
mente bajo a los efectos adversos en nios, el
gasto de recursos econmicos y el tiempo de Consenso panel Delphi. Los resultados para esta
terapia prolongado. recomendacin fueron: media: 7.6, desviacin
Anotaciones mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8, intervalo
Consulte las anotaciones de la pregunta 32. de confianza (IC) 95%: 0.88 (6.68, 8.44). El
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta 89% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
estndar: 1.16, mediana: 7, mnimo: 6, mxi- 35. En pacientes peditricos con rinitis alrgica
mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9, intervalo sin asma concomitante: debe administrarse
de confianza (IC) 95%: 0.86 (6.80, 8.53). El inmunoterapia sublingual para el tratamiento?
acuerdo se alcanz en la segunda ronda con
89% de puntuacin con lmites de 7 y 9. Recomendacin
En nios con rinitis alrgica debida a plenes,
34. En pacientes adultos con rinitis alrgica sugerimos inmunoterapia sublingual (recomen-
sin asma concomitante: debe administrarse dacin condicional | moderada calidad de la
inmunoterapia sublingual para el tratamiento? evidencia). En nios con rinitis alrgica sin
asma debida a caros del polvo casero sugeri-
Recomendacin mos que los mdicos no prescriban inmunote-
Sugerimos inmunoterapia sublingual en adultos rapia sublingual fuera del rigor de los ensayos
con rinitis debida a polen (recomendacin con- clnicos (recomendacin condicional | muy
dicional | moderada calidad de la evidencia) o baja calidad de la evidencia).
S49
Valores y preferencias de los pacientes Valores y preferencias de los pacientes

En rinitis alrgica debida a plenes esta reco- En esta recomendacin se asigna un valor re-
mendacin asigna un valor relativamente alto a lativamente alto a la reduccin de los sntomas
la pequea reduccin de los sntomas y un va- de asma y administracin de medicamentos, y
lor relativamente bajo a los efectos adversos en un valor relativamente bajo a los efectos ad-
nios y gasto de recursos. La recomendacin versos y al costo de la inmunoterapia subcut-
de inmunoterapia sublingual en nios con rini- nea. En pacientes renuentes a la inmunotera-
tis alrgica perenne sin asma, nicamente en el pia subcutnea por sus posibles efectos adver-
contexto de la investigacin clnica, asigna un sos, la va sublingual puede ser una alternativa
valor relativamente alto a los efectos adversos razonable.
y el gasto de recursos, porque la evidencia de
eficacia en rinitis alrgica sola es mnima: casi Anotaciones
todos los estudios con terapia sublingual de La inmunoterapia subcutnea tambin puede
caros se hicieron en nios asmticos. administrarse a pacientes con rinitis alrgica
y asma para aliviar los sntomas de la rinitis.
Anotaciones La limitacin de recursos econmicos podra
Despus de ARIA 2010 la calidad de la evi- repercutir en la implementacin de esta reco-
dencia de la inmunoterapia sublingual con mendacin. El panel ARIA Mxico recomienda
plenes en nios aument considerablemente que la inmunoterapia sea prescrita por un m-
con mltiples estudios de alta calidad. Aunque dico especficamente capacitado para este fin.
los efectos locales adversos son relativamente
frecuentes (~35%), en la gran mayora de los Consenso panel Delphi. Los resultados para esta
casos stos son leves y la seguridad de la in- recomendacin fueron: media: 7.8, desviacin
munoterapia sublingual es mayor que la de la estndar: 0.89, mediana: 8, mnimo: 7, mxi-
subcutnea. El panel ARIA Mxico recomienda mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8, intervalo
que la inmunoterapia sea prescrita por un m- de confianza (IC) 95%: 0.66 (7.12, 8.43). El
dico especficamente capacitado para este fin. acuerdo se alcanz en la primera ronda con el
recomendacin fueron: media: 6.7, desviacin 47. En pacientes con rinitis alrgica y asma:
estndar: 2.00, mediana: 7, mnimo: 3, mxi- debe administrarse inmunoterapia sublingual?
de confianza (IC) 95%: 1.60 (5.07, 8.26). El Recomendacin
acuerdo se alcanz en la primera ronda con En pacientes con rinitis alrgica y asma suge-
78% de puntuacin con lmites de 7 y 9. rimos inmunoterapia sublingual para el trata-
miento del asma (recomendacin condicional
46. En pacientes con rinitis alrgica y asma: | baja calidad de la evidencia).
debe administrarse inmunoterapia subcut-
nea? Valores y preferencias de los pacientes
En esta recomendacin se asigna un valor re-
Recomendacin lativamente alto a la posible reduccin de los
En pacientes con rinitis alrgica y asma suge- sntomas de asma y la administracin de me-
rimos inmunoterapia subcutnea para el trata- dicamentos, y un valor relativamente bajo a la
miento del asma (recomendacin condicional | posibilidad de efectos adversos y al costo de la
moderada calidad de la evidencia). inmunoterapia sublingual.
S50
Revista
Mxico
Anotaciones te doble-ciego, controlado con placebo, mostr

La inmunoterapia sublingual tambin puede eficacia de la terapia subcutnea con caro de
administrarse a pacientes con rinitis alrgica polvo casero en pacientes con rinitis alrgica
y asma para aliviar los sntomas de la rinitis. perenne.60 Al evaluar el efecto de la inmunote-
La limitacin de recursos econmicos podra rapia debe tomarse en cuenta que es un efec-
repercutir en la implementacin de esta reco- to benfico encima del alivio de los sntomas
mendacin. El panel ARIA Mxico recomien- ya obtenido con el tratamiento farmacolgico
da que la inmunoterapia sea prescrita por un solo, porque todos los pacientes incluidos en
mdico especficamente capacitado para este ensayos con terapia subcutnea tienen acceso
fin. a tratamiento de rescate. La inmunoterapia es
un tratamiento dirigido a la causa de la aler-
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta gia, lo que conlleva tres beneficios adiciona-
recomendacin fueron: media: 7.3, desviacin les: un efecto que perdura aos despus de su
estndar: 1.85, mediana: 8, mnimo: 3, mxi- aplicacin, reduccin en las sensibilizaciones
mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8, intervalo nuevas61 y an de mayor importancia la re-
de confianza (IC) 95%: 1.37 (5.97, 8.70). El duccin del asma como comorbilidad.62 Por
acuerdo se alcanz en la primera ronda con esto, a los seis meses el tratamiento con terapia
89% de puntuacin con lmites de 7 y 9. subcutnea en nios y adultos con rinitis alrgi-
ca mostr una relacin costo-beneficio sobre el
Desde el anlisis de la evidencia para la elabo- tratamiento farmacolgico solo en un anlisis
racin del documento ARIA 2010 han transcu- realizado con pacientes de Medicaid en Flori-
rrido ms de cinco aos, en los que aparecieron da, Estados Unidos.63,64
mltiples nuevas publicaciones, especialmente
en el rea de la inmunoterapia. A continuacin Donde se ha visto mayor avance en sostn cien-
se har un breve resumen de ellas para informar tfico en los ltimos aos es en la terapia su-
al lector. Sin embargo, la evidencia en la que blingual. Un metanlisis ya haba mostrado su
se basa ARIA Mxico 2014 no puede salir del eficacia en nios con rinitis alrgica en 200665
marco de evidencia de ARIA 2010. Por ende, y con asma en 2008,66 pero los resultados del
para las recomendaciones y sugerencias de esta metanlisis Cochrane de terapia sublingual para
gua no se tom en cuenta la nueva evidencia. pacientes con rinitis alrgica, incluida la estacio-
nal y la perenne, fueron mucho ms contunden-
Para sustentar la eficacia de la terapia subcut- tes, mostraron un moderado efecto de la terapia
nea en el tratamiento de pacientes con rinitis sublingual en los sntomas de la rinitis alrgica.67
alrgica y asma actualmente existe evidencia Dos revisiones sistemticas concluyeron que la
de alta calidad: un metanlisis Cochrane mostr terapia sublingual reduce los sntomas, pero, so-
un efecto elevado en los sntomas de la rinitis bre todo, la medicacin en pacientes con asma
alrgica estacional (standard mean difference alrgica.57,68 La terapia sublingual clsica es con
[SMD] -0.71). Otro metanlisis Cochrane mos- un extracto lquido, concentrado, aplicado en
tr que la terapia subcutnea reduce los snto- gotas sublinguales. Sin embargo, recientemente
mas del asma alrgica (NNT 3) y la necesidad los estudios ms robustos se han efectuado con
de aumentar la medicacin (NNT 4); adems, terapia sublingual en tabletas para polen de gra-
reduce la hiperreactividad bronquial especfica mneas69,70 y en 2013 para ambrosa71 y para el
contra alergenos.59 Adems, un estudio recien- caro del polvo casero.72
S51
Bloque 7: tratamiento de rinitis alrgica y asma
El sntoma ms comn del asma es la tos, que inicia como tos seca para despus convertirse en tos
productiva, en ataques que pueden o no acompaarse de disnea y sibilancias. Uno de los sntomas
de la rinitis alrgica es la rinorrea anterior y posterior, principalmente causada por la accin de la
histamina en el tejido nasal. La rinorrea posterior causa tos, que puede ser difcil de diferenciar de la
tos asmtica. Por ello, la tos en el paciente con rinitis alrgica e historia clnica de rinorrea posterior
responde bien a antihistamnicos orales de nueva generacin.51 Sin embargo, cuando la inflamacin
alrgica nasal se acompaa de inflamacin alrgica bronquial (asma alrgica), el tratamiento con
antihistamnicos no surte efecto. Los antihistamnicos no forman parte de los medicamentos reco-
mendados contra el asma.
Sin embargo, el adecuado control de los sntomas nasales s mostr mejorar el control del asma.
Especialmente al anular la obstruccin nasal nocturna y la consecuente respiracin oral se redu-
cen los sntomas asmticos. As se demostr que el corticoesteroide intranasal puede mejorar el
control del asma en nios.73
De los tratamientos de la rinitis alrgica nicamente existen dos que verdaderamente reducen la in-
flamacin bronquial y pueden considerarse tratamientos contra el asma: los antileucotrienos, como
antiinflamatorio con baja potencia y alto grado de seguridad, estn indicados en pacientes con asma
leve persistente.74 En pacientes con rinitis y asma alrgica leve la combinacin de antihistamnico H1
de nueva generacin oral y antileucotrieno en una sola posologa podra ser de beneficio. En el otro
extremo del espectro del tratamiento antiasmtico est el anticuerpo anti-IgE, omalizumab, que es un
anticuerpo monoclonal indicado en pacientes con asma alrgica mediada por IgE en quienes no se ha
podido obtener un buen control con el tratamiento adecuado por su alto nivel de inflamacin (GINA
grado 4).74 Un estudio posmercadeo efectuado con pacientes asmticos mexicanos mostr reciente-
mente una significativa reduccin en visitas a urgencias, hospitalizaciones e internamientos a terapia
intensiva.75
42. En pacientes con rinitis alrgica y asma asma para el tratamiento exclusivo de esta ltima
deben administrarse antihistamnicos H1 ora- asigna un valor relativamente alto a los posibles
les para el tratamiento del asma? efectos adversos, y un valor relativamente bajo a
sus muy inciertos efectos en los sntomas de asma.
Recomendacin La recomendacin de no administrar antihistam-
En pacientes (nios y adultos) con rinitis alrgi- nicos H1 orales en nios con rinitis alrgica para
ca y asma sugerimos que los mdicos no pres- el tratamiento del asma o de las sibilancias, a pe-
criban y los pacientes no se administren anti- sar de la evidencia de eficacia del ketotifeno como
histamnicos para el tratamiento exclusivo del monoterapia en nios con asma leve a moderada,
asma (recomendacin condicional | muy baja asigna un valor relativamente alto a los posibles
calidad de la evidencia). efectos adversos y un valor relativamente bajo a su
desconocida eficacia en nios que ya reciben cor-
Valores y preferencias de los pacientes ticoesteroides inhalados debido a que stos son ac-
La recomendacin de no administrar antihistam- tualmente los medicamentos de primera eleccin
nicos H1 orales en adultos con rinitis alrgica y en el tratamiento del asma crnica.
S52
Revista
Mxico
Anotaciones acuerdo se alcanz en la primera ronda con

Esta recomendacin sugiere que los antihista- 89% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
mnicos H1 orales no deben administrarse ex-
clusivamente para tratar los sntomas de asma, 44. En pacientes con rinitis alrgica y asma:
pero pueden administrarse en pacientes con deben administrarse corticoesteroides intra-
asma y rinitis para el tratamiento de esta ltima. nasales para el tratamiento del asma?
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta Recomendacin

recomendacin fueron: media: 9, desviacin En pacientes con rinitis alrgica y asma su-
estndar: 1, mediana: 8.5, mnimo: 6, mxi- gerimos que los mdicos no prescriban y los
mo: 9, percentil 25: 8, percentil 75: 9, intervalo pacientes no se administren corticoesteroides
de confianza (IC) 95%: 0.65 (8.35, 9.65). El intranasales para el tratamiento del asma (re-
acuerdo se alcanz en la primera ronda con comendacin condicional | baja calidad de la
78% de puntuacin con lmites de 7 y 9. evidencia).
43. En pacientes con rinitis alrgica y asma: Valores y preferencias de los pacientes
debe administrarse la combinacin de un an- En esta recomendacin se asigna un valor re-
tihistamnico H1 y descongestivos orales para lativamente alto a evitar el costo de los corti-
el tratamiento del asma? coesteroides intranasales y los efectos adversos,
aunque el efecto de estos ltimos es menor con
Recomendacin los nuevos corticoesteroides intranasales, y un
En pacientes con rinitis alrgica y asma su- valor relativamente bajo al escaso beneficio
gerimos que los mdicos no prescriban y los clnico.
pacientes no se administren una combinacin
de antihistamnicos H1 orales y descongestivo Anotaciones
oral para el tratamiento exclusivo del asma (re- Esta recomendacin sugiere que los corticoes-
comendacin condicional | baja calidad de la teroides intranasales no se prescriban para tra-
evidencia). tar los sntomas de asma, pero pueden pres-
cribirse a pacientes con asma y rinitis para el
Valores y preferencias de los pacientes tratamiento de esta ltima (recomendaciones
En esta recomendacin se asigna un valor rela- 18-21. Consulte el Anexo B para esta pregunta);
tivamente alto a los posibles efectos adversos de aliviar la obstruccin nasal es importante para
la combinacin de antihistamnicos H1 orales mejorar el control del asma.
y descongestivo oral y un valor relativamente
bajo a la posible y discreta reduccin de signifi- Consenso panel Delphi. Los resultados para esta
cacin clnica incierta de los sntomas de asma. recomendacin fueron: media: 9.0, desviacin
Anotaciones mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9, intervalo
Ninguna. de confianza (IC) 95%: 0.79 (8.21, 9.79). El
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta 78% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
estndar: 1.00, mediana: 9, mnimo: 7, mxi- 45. En pacientes con rinitis alrgica y asma:
mo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 9, intervalo deben administrarse antileucotrienos orales
de confianza (IC) 95%: 0.65 (8.35, 9.65). El para el tratamiento del asma?
S53
Recomendacin Recomendacin
En pacientes con rinitis alrgica y asma reco- En pacientes con rinitis alrgica y asma grave
mendamos corticoesteroides inhalados sobre con un claro componente alrgico dependiente
los antileucotrienos orales como medicamento de IgE y descontrol a pesar del tratamiento far-
nico para controlar el asma (fuerte recomen- macolgico ptimo y apropiado control de la
dacin | moderada calidad de la evidencia). exposicin al alergeno, sugerimos anticuerpos
monoclonales anti-IgE para el tratamiento del
En pacientes con rinitis alrgica y asma que pre- asma (recomendacin condicional | moderada
fieren no administrarse o no pueden recibir corti- calidad de la evidencia).
coesteroides inhalados o en nios a cuyos padres
no les agrade administrarles corticoesteroides in- Valores y preferencias de los pacientes
halados sugerimos los antileucotrienos para el tra- En esta recomendacin se asigna un valor rela-
tamiento del asma (recomendacin condicional | tivamente alto a la reduccin de los sntomas y
moderada calidad de la evidencia). de las exacerbaciones en pacientes con asma
grave y un valor relativamente bajo a evitar la
Valores y preferencias de los pacientes carga de las inyecciones subcutneas, el costo
En esta recomendacin se asigna un valor re- del tratamiento, el reducido riesgo de anafi-
lativamente alto a la limitada eficacia de los laxia y cierta incertidumbre del riesgo de neo-
antileucotrienos y el costo adicional del trata- plasias.
miento. La sugerencia para la administracin
de antileucotrienos en pacientes que no reci- Anotaciones
ben corticoesteroides inhalados asigna un valor Para Mxico el costo elevado del anticuerpo
relativamente alto a la discreta reduccin de los monoclonal hace que slo exista un equilibrio
sntomas de asma y a la mejora de la calidad costo-beneficio favorable en pacientes con
de vida y un valor relativamente bajo a mante- asma grave y asma de difcil control. En revisio-
ner el costo del tratamiento reducido. nes publicadas posteriores a ARIA 2010 no se
ha podido demostrar relacin entre la adminis-
Anotaciones tracin de anticuerpos monoclonales anti-IgE y
Estas recomendaciones no son vlidas para el la aparicin de neoplasias.
tratamiento exclusivo de la rinitis (recomenda-
ciones 16, 17 y 21). En Mxico existen genricos Consenso panel Delphi. Los resultados para
de antileucotrienos con costo ms reducido. esta recomendacin fueron: media: 7, desvia-
cin estndar: 1.50, mediana: 7.5, mnimo: 4,
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta mximo: 9, percentil 25: 7, percentil 75: 8.25,
recomendacin fueron: media: 9.0, desviacin intervalo de confianza (IC) 95%: 1.11 (5.89,
estndar: 0.88, mediana: 9, mnimo: 7, mxi- 8.11). El acuerdo se alcanz en la primera ron-
mo: 9, percentil 25: 8.5, percentil 75: 9, inter- da con 78% de puntuacin con lmites de 7
valo de confianza (IC) 95%: 0.58 (8.42, 9.58). y 9.
El acuerdo se alcanz en la primera ronda con
89% de puntuacin con lmites de 7 y 9. Bloque 8: tratamiento de rinitis
alrgica con medicina alternativa
48. En pacientes con rinitis alrgica y asma:
deben administrarse anticuerpos monoclona- 37. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:
les anti-IgE para el tratamiento del asma? debe administrarse homeopata?
S54
Revista
Mxico
Recomendacin Consenso panel Delphi. Los resultados para esta

En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que recomendacin fueron: media: 9.0, desviacin
los mdicos no prescriban y los pacientes no estndar: 0.73, mediana: 9, mnimo: 7, mxi-
reciban homeopata (recomendacin condicio- mo: 9, percentil 25: 8, percentil 75: 9, intervalo
nal | muy baja calidad de la evidencia). de confianza (IC) 95%: 0.47 (8.53, 9.47). El
Valores y preferencias de los pacientes 89% de puntuacin con lmites de 7 y 9.
En esta recomendacin se asigna un valor rela-
tivamente alto a evitar posibles efectos adversos 40. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:
y el gasto de recursos y un valor relativamente debe usarse medicina herbolaria?
bajo a algn posible, pero no comprobado, be-
neficio de estos tratamientos en pacientes con
Recomendacin
rinitis alrgica.
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que
los mdicos no prescriban y los pacientes no
Anotaciones
reciban medicina herbolaria (recomendacin
Ninguna.
condicional | muy baja calidad de la evidencia).
Consenso panel Delphi. Los resultados para esta Valores y preferencias de los pacientes
recomendacin fueron: media: 9.0, desviacin En esta recomendacin se asigna un valor rela-
estndar: 0.71, mediana: 9, mnimo: 7, mxi- tivamente alto a evitar posibles efectos adversos
mo: 9, percentil 25: 8.75, percentil 75: 9, inter- graves e interacciones de medicamentos y un
valo de confianza (IC) 95%: 0.46 (8.54, 9.46). valor relativamente bajo a la posible reduccin
El acuerdo se alcanz en la primera ronda con de los sntomas de rinitis.
Anotaciones
Aunque en Mxico existe una rica herbolaria
debe usarse acupuntura?
no se recomienda usar concomitantemente la
Recomendacin medicina herbolaria en el tratamiento de la ri-
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos a nitis alrgica porque puede interactuar con los
los mdicos no administrar y a los pacientes no medicamentos regulares administrados para su
someterse a acupuntura (recomendacin con- tratamiento.
dicional | muy baja calidad de la evidencia).
Valores y preferencias de los pacientes recomendacin fueron: media: 9.0, desviacin
En esta recomendacin se asigna un valor relati- estndar: 0.71, mediana: 9, mnimo: 7, mxi-
vamente alto a evitar los riesgos potenciales de mo: 9, percentil 25: 8.75, percentil 75: 9, inter-
la acupuntura y un valor relativamente bajo a la valo de confianza (IC) 95%: 0.46 (8.54, 9.46).
incierta reduccin de los sntomas de la rinitis. El acuerdo se alcanz en la primera ronda con
Anotaciones
En pacientes que escogen ser tratados con 41. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:
acupuntura slo deben usarse agujas des- deben usarse terapias fsicas y otras terapias
echables. alternativas?
S55
En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que Ninguna.
los clnicos no prescriban y los pacientes no
reciban fototerapia u otras terapias fsicas (re- Consenso panel Delphi. Los resultados para
comendacin condicional | muy baja calidad esta recomendacin fueron: media: 9.0, des-
de la evidencia). viacin estndar: 0.71, mediana: 9, mnimo:
7, mximo: 9, percentil 25: 8.75, percentil
Valores y preferencias de los pacientes 75: 9, intervalo de confianza (IC) 95%: 0.46
En esta recomendacin se asigna un valor re- (8.54, 9.46). El acuerdo se alcanz en la pri-
lativamente alto a evitar potenciales efectos mera ronda con 89% de puntuacin con lmi-
adversos de estas terapias y un valor relativa- tes de 7 y 9.
mente bajo a su incierto efecto en los sntomas
de rinitis.
Conclusin
ARIA Mxico 2014 es un documento que presenta la adaptacin de la gua internacional acerca de
rinitis alrgica y su repercusin en el asma (ARIA) 2010,13 elaborada conforme los lineamientos in-
ternacionales de transculturizacin de guas ADAPTE. En su desarrollo colaboraron nueve diferentes
gremios de especialistas, pediatras y mdicos de primer contacto, cada uno con tres expertos asig-
nados por sus presidentes. En la formulacin de las preguntas clnicas clave el grupo de desarrollo
de la gua se apeg lo ms cercanamente posible al documento original. Se omitieron tres preguntas
relacionadas con situaciones y medicamentos no disponibles en Mxico y se agreg una pregunta
acerca de lavados nasales. En los incisos valores y preferencias de los pacientes y anotaciones el
grupo de expertos mexicanos coment acerca de situaciones peculiares de nuestro pas, como el
costo y la disponibilidad de ciertos medicamentos y la prescripcin an frecuente de algunos medi-
camentos con alto grado de efectos adversos. En este sentido una de las recomendaciones de mayor
importancia es la administracin de antihistamnicos de nueva generacin para evitar los mltiples
efectos colaterales de los antihistamnicos de primera generacin. De la misma manera la gua no
favorece la administracin de corticoesteroides intramusculares de depsito para el tratamiento de
la rinitis alrgica. Con estos ajustes se busca acercarse ms a la realidad latinoamericana con ARIA
Mxico 2014.
Existen traducciones de la gua internacional ARIA y documentos relacionados en la pgina web

(http://www.whiar.org/), incluida una traduccin al espaol. Con ello se ha logrado una amplia di-
fusin de los conceptos estipulados en ARIA en mltiples pases, aunque su aceptabilidad vara por
regiones. Uno de los ms grandes xitos en este sentido es el programa nacional contra las alergias
2008-2018 de Finlandia (Finnish Allergy Programme),76 que se bas parcialmente en los conceptos
de ARIA. Sin embargo, ARIA Mxico 2014 es, hasta este momento, la primera transculturizacin de
la gua de 2010.
S56
Revista
Mxico
Aunque en Mxico existen guas de tratamiento de rinitis alrgica y asma, esta gua es la primera
elaborada sobre una base muy amplia, que incluye experiencia y conocimiento de mdicos alerg-
logos, otorrinolaringlogos, neumlogos, pediatras y mdicos familiares.
En conclusin, los elementos mencionados facilitarn la aplicacin de los conceptos estipulados en

ARIA 2010 a fin de acercar el tratamiento integral de los pacientes mexicanos con rinitis alrgica
con o sin asma a los lineamientos internacionales existentes, con lo que se busca reducir las comor-
bilidades de la rinitis alrgica, as como sus costos, sobre todo indirectos, y mejorar la calidad de
vida de los pacientes.
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S59
Anexos
Anexo A. Lavados nasales Lista de trminos MeSH

Adulto (trmino MeSH): una persona que ha al-
Se realizaron bsquedas en bases de datos cl- canzado su crecimiento completo o madurez.
nicas usando filtros (o protectores) con los tr- Se considera adulto de 19 a 44 aos de edad.
minos MeSH (Medical Subject Headings) rele- Rinitis, Alrgica, Estacional (trmino MeSH): ri-
vantes y trminos de texto libres, sin restriccio- nitis alrgica que ocurre en el mismo momento
nes de lenguaje. Las bsquedas se condujeron del ao cada vez. Se distingue por conjuntivitis
para actualizar la gua. aguda con lagrimeo y prurito, y es vista como
En cada base de datos se realiz bsqueda has- una condicin alrgica desencadenada por
ta el 1 de noviembre de 2013. Ejecutamos una alergenos especficos.
bsqueda inicial y luego dos bsquedas de ac- Rinitis, Alrgica, Perenne (trmino MeSH): in-
tualizacin cercanas al fin del periodo de desa- flamacin de la membrana mucosa de la nariz
rrollo de la gua. Ningn documento se consi- similar a la encontrada en la fiebre del heno,
der despus de esta fecha. excepto que los sntomas persisten a lo largo
Se usaron las siguientes bases de datos: del ao. Las causas son habitualmente aler-
genos areos, particularmente polvo, plumas,
La Biblioteca Cochrane hasta el Tomo 1 2013, Re-
moho, pelo de animales, etc.
gistro Central Cochrane de Ensayos Clnicos Con-
trolados, Base de datos Cochrane de Revisiones Lavado nasal (trmino MeSH): irrigacin de
Sistemticas y la Base de datos de Resmenes de la nariz con soluciones salinas o de irrigacin
Revisiones de Efectos (DARE Database of Abs- para propsitos de diagnstico o tratamiento.
tracts of Reviews of Effects, Tomo 1 2013). Se usa para remover irritantes, alergenos o mi-
croorganismos de la nariz.
Medline 1950-2013 (OVID).
Placebos (trmino MeSH): cualquier medica-
Embase 1980-2013 (OVID). mento o tratamiento ficticio. Aunque los place-
bos originalmente fueron preparaciones medi-
Cinahl 1982-2013 (NLH Search 2.0). cinales que no tenan actividad farmacolgica
Health Economic and Evaluations Database especfica contra una afeccin blanco, el con-
(HEED) hasta enero de 2013. cepto se ha extendido para incluir tratamientos
o procedimientos, especialmente los adminis-
Cumulative Index to Nursing and Allied Health
trados para controlar grupos en ensayos clni-
Literature (1982 a 2013).
cos a fin de proveer medidas de referencia para
PsycINFO (1967 a 2013). un protocolo experimental.
LILACS (1998 a 2013). Descripcin de los estudios
ARTEMISA (1999 a 2013). Para cada documento, dos revisores indepen-
SCIELO (1999 a 2013). dientes evaluaron el ttulo y resumen identifica-
do por la estrategia de bsqueda, y cualquier pu-
La estrategia de bsqueda electrnica incluy
blicacin que se pensara fuera potencialmente
los siguiente trminos MeSH y palabras de texto:
relevante por cada revisor se recuper en texto
S60
Revista
Mxico
completo. Los revisores no fueron cegados a los Sntesis de datos

autores o resultados del estudio. La inclusin fi-
nal de los estudios en la revisin sistemtica se Se revisaron 218 ttulos y resmenes y siete art-
determin por acuerdo entre ambos revisores. culos se recuperaron a texto completo (Cuadro
3.2). De stos, solo dos cumplieron con los cri-
Extraccin de datos y evaluacin de calidad terios de inclusin predefinidos y se incluyeron
Evaluamos la calidad del estudio usando ele- en la revisin sistemtica final. En la primera
mentos del instrumento CONSORT, que exa- evaluacin por pares, hubo desacuerdo en el
mina la adecuacin en aleatorizacin, doble estudio de Chusakyl. A fin de alcanzar un acuer-
cegamiento, descripcin de prdidas y aban- do, un tercer revisor evalu este ensayo clnico
donos. para decidir la inclusin o exclusin del mismo
para el cuerpo de evidencia (Cuadro 3.2).
El propsito primario de la escala CONSORT
es examinar los elementos que pudieran ge- Los dos estudios que cumplieron los criterios
nerar un sesgo. Sin embargo, con el propsito reclutaron 121 participantes:
de describir los estudios incluidos, tambin
presentamos el resumen de las escalas CON- En los estudios de lavados nasales, 121
SORT. pacientes fueron diagnosticados con
Dos revisores independientes aplicaron instru- rinitis alrgica; todos fueron distribui-
mentos bien validados para determinar si los dos al azar para recibir diferentes pre-
estudios usaban metodologa de suficiente y paraciones de lavados nasales u otro
alta calidad o si carecan de detalles que asegu- lavado nasal o placebo. Los dos estu-
raran que toda la informacin importante fuera dios fueron ensayos clnicos controla-
incluida en cada documento. Los estudios con dos con distribucin al azar (ECCAs) y
calidad adecuada (ms de 60% determinada cumplieron con la calidad mnima de
por el instrumento CONSORT) se incluyeron evaluacin crtica de acuerdo con el
en la revisin sistemtica (Cuadro 3.1). instrumento CONSORT (Figura 3.1).
Cuadro 3.1. Evaluacin CONSORT por pares
Estudio (autor/ao) Primer revisor Segundo revisor Tercer revisor Media Criterio de inclusin
Garavello/2005 28% 37% 32.5% No aceptado

Andersson/2008 20% 32% 26% No aceptado
Garavello/2010 31% 42% 36.5% No aceptado
Miraglia del Giudice/2011 71% 63% 67% Aceptado
Marchisio/2012 37% 57% 47% No aceptado
Satdhabudha/2012 63% 84% 73.5% Aceptado
Chusakul/2013 45% 66% 62% 46.5% Aceptado
Cuadro 3.2. Resultados de la estrategia de bsqueda exhaustiva y estudios incluidos acerca de lavados nasales
Intervencin Nmero de Estudios Estudios Tipo de estudio

Pubmed Embase incluidos
Ensayos clnicos controlados con

Tratamiento mdico Lavados nasales 61 157 7
distribucin al azar
S61
Resultados de la bsqueda exhaustiva

Lavados nasales
Ensayos clnicos controlados con
distribucin al azar
Resultados de la primera
revisin por pares
218 ttulos y resmenes
Segunda revisin por pares

CONSORT
Incluidos: 7
Ensayos clnicos controlados con distribucin al

azar incluidos despus de la evaluacin crtica: 2
Figura 3.1. Diagrama de flujo de la identificacin y seleccin de ensayos.
S62
Anexo B. Desarrollo de la Gua de Prctica Clnica: herramienta AGREE II (Contina en la siguiente pgina)
Herramientas de evaluacin de calidad A2DAHT Colaboracin - AGREE II

Gua de Prctica Clnica
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Grupo 7 Grupo 8 Grupo 9
MG CMICA CONAPEME SMORL NEUMOPED COMPEDIA FESORMEX SMNZ Ped
Dominio evaluado: alcances y objetivos

El objetivo u objetivos generales de la Gua de Prctica
1 Clnica han sido descritos? 7 7 7 5 7 6 6 7
Las preguntas clnicas cubiertas por la Gua fueron
2 especficamente descritas? 7 7 7 6 6 6 6 7
Los pacientes a quienes la gua contempla aplicar las
3 recomendaciones clnicas estn claramente descritos? 5 6 5 7 7 7 7 4
Dominio evaluado: interesados directos
El Grupo de Desarrollo de la Gua incluye individuos de
4 todos los grupos relevantes de profesionales? 4 7 7 5 6 6 7 6
Los pacientes y sus preferencias fueron tomados en
5 cuenta en el desarrollo de la Gua? 4 7 7 6 5 5 1 2
El grupo al que va dirigida la Gua de Prctica Clnica
6 est claramente descrito? 7 7 7 7 7 7 7 7
La Gua fue aplicada en la poblacin objetivo durante
7 su desarrollo? 7 1 1 7 6 1 1 1
Dominio evaluado: calidad y rigor metodolgico
Se usaron mtodos sistemticos para la bsqueda de
8 la evidencia? 7 7 7 7 7 7 7 7
Los criterios para seleccionar la evidencia fueron cla-
9 ramente descritos? 7 7 7 7 6 7 7 7
Los mtodos usados para evaluar la calidad de la evi-
10 dencia fueron claramente descritos? 7 7 7 7 7 7 7 7
Los beneficios en la salud, los efectos secundarios y los

11 riesgos fueron considerados al momento de formular las 7 7 7 7 7 6 7 7
recomendaciones?
Revista
Existe un relacin directa entre las recomendaciones

12 clnicas y la evidencia que las soporta? 7 7 7 6 7 7 7 7
La Gua fue validada externamente por un grupo de
13 expertos antes de su publicacin? 7 4 7 7 6 7 7 7
14 Se us algn procedimiento para actualizar la Gua? 7 7 4 7 7 5 7 7

Mxico
S63
S64
Anexo B. Desarrollo de la Gua de Prctica Clnica: herramienta AGREE II (Continuacin)
Herramientas de evaluacin de calidad A2DAHT Colaboracin - AGREE II

Gua de Prctica Clnica
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Grupo 7 Grupo 8 Grupo 9
MG CMICA CONAPEME SMORL NEUMOPED COMPEDIA FESORMEX SMNZ Ped
Dominio evaluado: claridad y presentacin

Revista Alergia Mxico
Las recomendaciones clnicas son precisas y sin am-

15 bigedad? 7 7 7 5 7 5 7 1
Las distintas opciones de tratamiento de la enfermedad
16 fueron contempladas en la Gua? 7 7 7 5 7 6 7 7
Las recomendaciones clave son fcilmente identifica-
17 bles? 7 7 7 7 7 6 7 7
La Gua contiene herramientas que faciliten su apli-
18 cacin? 7 7 7 7 7 5 7 2
Dominio evaluado: aplicacin
Se discutieron las barreras potenciales para la aplicacin
19 de la Gua? 7 6 7 4 7 3 7 7
Se evaluaron los costos de la aplicacin de las reco-
20 mendaciones clnicas? 7 7 4 3 7 6 7 1
La Gua de Prctica Clnica tiene criterios clave con
21 fines de vigilancia o evaluacin de su apego y validez? 7 7 5 7 6 2 7 1
Dominio evaluado: independencia editorial
La Gua de Prctica Clnica es editorialmente indepen-
22 diente de las organizaiones que patrocinaron el desarrollo 7 7 7 7 7 4 7 7
de la misma?
Se registraron los conflictos de inters potenciales entre
23 los miembros del Grupo de Desarrollo de la Gua? 7 7 7 7 7 6 7 7
Dominio evaluado: evaluacin global
Recomendara esta Gua de Prctica Clnica para su uso
24 en la prctica clnica cotidiana? 7 7 7 6 7 6 7 6
Evaluacin final AGREE II
Evaluacin final recomendacin global
A2DAHT: Ibero American Agency for Development & Assessment of Health Technologies.
Volumen 61, Suplemento 1, 2014
Anexo C. Estadstica. Colaboracin AGREE
Pregunta Promedio Desviacin Mediana Mnimo Mximo Percentil 25 Percentil 75 Calificacin Calificacin Calificacin Calificacin
estndar obtenida mnima posible mxima posible AGREE
1 6.5 0.76 7 5 7 6 7 52 8 56 92%

2 6.5 0.53 6.5 6 7 6 7 52 8 56 92%
3 6.0 1.20 6.5 4 7 5 7 48 8 56 83%
4 6.0 1.07 6 4 7 5.75 7 48 8 56 83%
5 4.6 2.20 5 1 7 3.5 6.25 37 8 56 60%
6 7.0 0.00 7 7 7 7 7 56 8 56 100%
7 3.1 2.95 1 1 7 1 6.25 25 8 56 35%
8 7.0 0.00 7 7 7 7 7 56 8 56 100%
9 6.9 0.35 7 6 7 7 7 55 8 56 98%
10 7.0 0.00 7 7 7 7 7 56 8 56 100%
11 6.9 0.35 7 6 7 7 7 55 8 56 98%
12 6.9 0.35 7 6 7 7 7 55 8 56 98%
13 6.5 1.07 7 4 7 6.75 7 52 8 56 92%
14 6.4 1.19 7 4 7 6.5 7 51 8 56 90%
15 5.8 2.12 7 1 7 5 7 46 8 56 79%
16 6.6 0.74 7 5 7 6.75 7 53 8 56 94%
17 6.9 0.35 7 6 7 7 7 55 8 56 98%
18 6.1 1.81 7 2 7 6.5 7 49 8 56 85%
19 6.0 1.60 7 3 7 5.5 7 48 8 56 83%
20 5.3 2.31 6.5 1 7 3.75 7 42 8 56 71%
21 5.3 2.43 6.5 1 7 4.25 7 42 8 56 71%

22 6.6 1.06 7 4 7 7 7 53 8 56 94%
Revista
23 6.9 0.35 7 6 7 7 7 55 8 56 98%

24 6.6 0.52 7 6 7 6 7 53 8 56 94%
Evaluacin final. AGREE II 87%
Evaluacin final. Recomendacin global 94%
Mxico
S65
Anexo D. Comentarios de los participantes de de la Academia y los Colegios de Pediatra es,

los pneles DELPHI. Argumentos recabados con definitivamente, promover la alimentacin al
base en la experiencia clnica y los valores y seno materno, debido a que est disponible sin
preferencias de los pacientes. requerir comprar, ni calentar y tiene muchos
beneficios.
Preguntas
6. Considero de suma importancia la alimen-
1. Para prevenir alergias: debe indicarse exclu- tacin al seno materno para prevenir alergia
sivamente la lactancia materna? y asma, dadas las propiedades de proteccin
inmunolgicas, nutricionales y psicolgicas; se
1. La lactancia materna es, tal vez, la nica al- sabe que los nios alimentados al seno materno
ternativa de alimentacin en nios mexicanos de tienen siete veces menos dermatitis atpica que
medios rurales en condiciones de pobreza, por los que se alimentan con frmula, otros estudios
tanto, al favorecer una mejor nutricin, puede recientes demostraron que hay ms pacientes
esperarse una mejor respuesta inmunolgica. En con dermatitis atpica y sndromes sibilantes en
el medio urbano la alimentacin al seno materno nios alimentados con frmula con protena de
se suspende ms por obligaciones laborales (con leche de vaca, comparados con nios alimenta-
horarios de trabajo de ms de 10 horas diarias dos con lactancia materna, pero se recomienda
que no permiten que la mam tenga tiempo para que la alimentacin exclusiva al seno materno
amamantar) que por preferencias familiares. dure cuatro a seis meses en nios en alto y bajo
riesgo, as como en los hijos de madres asmti-
2. La lactancia materna durante los primeros cas.
meses de vida es muy importante y necesaria
para el desarrollo y fortalecimiento del nio. 7. Aunque la evidencia es de baja calidad,
Esto siempre y cuando la salud de la madre lo la poca que existe s le da una ventaja a la
permita. La recomendacin es actual, consistente lactancia materna exclusiva, porque sugiere
y vlida para Mxico. que previene la dermatitis atpica y el asma
bronquial; no hay suficiente evidencia en el
3. Si bien la lactancia materna exclusiva no ha tema que nos ocupa la rinitis alrgica, pero
demostrado ser un factor que reduzca el riesgo considero que la alimentacin al seno materno
de enfermedades alrgicas, debe incluirse su es superior a cualquier formula industrializada
recomendacin debido a que es proporciona un para prevenir alergias, as como infecciones,
beneficio econmico y beneficio nutricional que adems, con el nivel econmico de nuestro
no puede ser sustituido por las frmulas, adems pas, disminuye el gasto familiar en frmu-
del beneficio afectivo-psicolgico entre el nio las, no requiere esterilizacin, refrigeracin,
y su madre. consumo de gas y electricidad para su prepara-
cin, lo que evita infecciones gastrointestinales
4. S, de acuerdo por lo menos hasta tres a seis en los bebs.
meses.
8. El contacto del recin nacido con la piel de la
5. La recomendacin de la alimentacin al madre favorece la colonizacin bacteriana del
seno materno los primeros tres a cuatro meses primero, estimulando a los linfocitos Th0 para
de vida es absoluta, independientemente de la suprimir la actividad de los linfocitos Th2 y esti-
prevencin de la alergia. Las recomendaciones mular a los linfocitos Th1. Lo anterior disminuye
S66
Revista
Mxico
las repuestas de hipersensibilidad. La lactancia 4. No tenemos muchas evidencia al respecto,

se debe sugerir por lo menos los primeros seis se sugiere a la madre embarazada atpica que
meses de vida y no slo los primeros tres. de preferencia disminuya ciertos alimentos que
puedan provocar alergia.
9. La alimentacin al seno materno en Mxico
ha probado ser un mtodo alimentario y de pro- 5. Como medida preventiva no est recomenda-
teccin al lactante para el sistema respiratorio da en ninguna de las guas ni en publicaciones
y para otros aparatos y sistemas orgnicos. La relacionadas con el tema.
evidencia clnica en los lactantes que han re-
cibido la alimentacin materna muestra menor Hay controversia cuando un beb tiene alergia
nmero de episodios alrgicos y asmticos que demostrada y grave a las protenas de la leche de
otros nios. vaca. Algunas publicaciones recomiendan que la
madre elimine de su dieta el consumo de leche
2. Para prevenir alergias en el recin nacido: y derivados, pero no se ha comprobado su papel
debe indicarse a mujeres embarazadas o lac- preventivo de alergia, de manera que estoy de
tando una dieta libre de alergenos? acuerdo con la recomendacin del documento
para Mxico.
1. Lo ms comn es eliminar los lcteos de la
dieta materna en casos de madres lactando don- 6. La Academia Americana de Pediatra y otras
de el riesgo del recin nacido, por antecedentes guas internacionales no recomiendan las
de mucha atopia familiar, est desarrollando restricciones en el consumo de los alimentos
dermatitis atpica, sibilancias recurrentes. potencialmente alergnicos durante el embarazo
o la lactancia, otras guas recomiendan que todos
En Mxico no hay estudios epidemiolgicos los bebs sean alimentados exclusivamente con
acerca de en qu medida madres de diferentes leche materna, sin restriccin en la dieta materna
estratos sociales llevan este tipo dietas. de alergenos, hasta los cuatro a seis meses de
edad, a menos que la lactancia materna est
2. Hasta la fecha no se ha demostrado que la contraindicada por razones mdicas. La intro-
dieta libre de alergenos sea eficaz para evitar la duccin de alimentos slidos no debe demorarse
alergia en los nios. mas all de los cuatro a seis meses de edad, los
alimentos potencialmente alergnicos se pueden
Esta recomendacin est soportada por el introducir en este momento.
conocimiento actual, es consistente y, en con-
secuencia, vlida para Mxico. 7. La evidencia nos dice que las dietas de res-
triccin materna no previenen las alergias en
3. La dieta de eliminacin no ha demostrado los bebs, la restriccin diettica puede produ-
tener beneficios en la prevencin de enferme- cir desnutricin en la madre, que puede tener
dades alrgicas, tampoco se ha demostrado que efectos secundarios en el beb, por lo que no
la ingestin de algn alimento en especfico du- recomendara las dietas de restriccin materna,
rante el embarazo aumente el riesgo de padecer adems, las dietas pueden incrementar el costo
enfermedades alrgicas. Las mujeres mexicanas de la alimentacin.
llevan una dieta sin restricciones durante el
embarazo, por lo que no se debe recomendar 8. Una dieta normal, basada en 50% de prote-
suspender algn tipo de alimento. nas, 40% de verduras y 10% de carbohidratos,
S67
por parte de la madre sin evitar posibles alerge- 4. Si la mujer embarazada tiene antecedente de
nos permite una nutricin adecuada de la madre atopias se sugiere dieta de eliminacin, misma
y el hijo. No se ha comprobado con evidencias que en ocasiones es difcil llevar.
claras y contundentes que si la madre evita in-
gerir posibles alergenos se reduzca la atopia en 5. La mayor parte de las publicaciones no tienen
el recin nacido. la suficiente evidencia en relacin con el hecho
de que una dieta de eliminacin en la madre
9. Las dietas de eliminacin en Mxico conlle- pueda tener resultados efectivos y satisfactorios
van efectivamente mucho mayor gasto y tiempo para prevenir las alergias en los recin nacidos.
sin lograr evidenciar un resultado muy claro y Cuando hay una alergia ya demostrada en el
definitivo. beb, por ejemplo a la leche de vaca, existen
recomendaciones de que la madre en lactancia
Habr casos que sea muy evidente el proceso de elimine los productos de la leche y derivados,
trasmisin; sin embargo, es cuestin de realizar pero no tiene la suficiente evidencia para poder
otros procedimientos para su demostracin. ser una fuerte recomendacin.
Argumentos de la segunda ronda 6. Estudios han demostrado que las dietas libres
de alergenos en las embarazadas no previenen
1. La mujer que amamanta requiere 400 a 500 que los nios tengan padecimientos alrgi-
kcal/da adicionales para garantizar un buen cos.
estado nutricional, las mujeres con restriccio-
nes dietticas o incluso las mams vegetarianas 7. Las dietas en las mujeres embarazadas no
terminan necesitando complementos de omega previenen las alergias en los recin nacidos y s
3 y vitaminas. pueden producir, debido a la restriccin de la ali-
mentacin, desnutricin de la madre y el recin
No hay guas que recomienden eliminar alimen- nacido, por lo que las dietas hipoalergnicas no
tos potencialmente alergnicos; sin embargo, estn indicadas. La evidencia de la restriccin
cuando hay uno o ms hermanos con alergias materna para prevenir dermatitis atpica en los
francas, s se llegan a suspender los lcteos a nios lactando es baja y no se recomienda su
la madre. Los padres regularmente desean dar uso rutinario, por lo que estoy fuertemente de
alimentacin al seno materno. acuerdo.
2. Hasta la fecha no se ha demostrado que la 8. Realmente no existe evidencia suficiente

dieta libre de alergenos en la mujer embarazada para recomendar una dieta libre de alergenos
o en periodo de lactancia, no sensibilizadas, en mujeres embarazadas con la idea de que
sea eficaz para evitar alergias en los recin esto disminuya la probabilidad de alergia en el
nacidos. Esta recomendacin est soportada recin nacido.
por el conocimiento actual, es consistente y, en
consecuencia, vlida para Mxico. 9. Con base en la alimentacin de la mujer
mexicana, no es posible optimizar una dieta
3. No se ha demostrado que eliminar de la dieta libre de alergenos.
materna algn alimento alergnico prevenga
enfermedades alrgicas, se debe recomendar Por tanto, recomendamos concientizar a la ma-
continuar con la alimentacin sin restricciones. dre con una dieta que le aporte los porcentajes
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Revista
Mxico
adecuados en protenas, verduras y carbohi- la frecuencia de exacerbaciones de episodios de

dratos. asma y algunas publicaciones apoyan la nocin
de que el contacto con el tabaco desde el em-
3. Para reducir el riesgo de alergias, sibilancias barazo condiciona sibilancias y manifestaciones
o asma en los nios: deben nios y mujeres de asma en los recin nacidos.
embarazadas evitar la exposicin al humo de
cigarro? 6. Es bien estudiado que las madres con taba-
quismo pasivo tienen el riesgo de que sus hijos
1. Principalmente el tabaquismo pasivo generado nazcan con bajo peso, labio leporino y fisura del
en pocas ocasiones por la madre y en mayor paladar; las mujeres que fuman producen menos
medida por abuelos o tos es un factor de irrita- leche, el tabaquismo en la madre tambin se ha
cin fsico-qumico que genera tos y sibilancias. asociado con muerte sbita neonatal, que es la
mayor causa de muerte en nios de un mes a
El 60% de las madres retira el tabaquismo una un ao de vida, segn la Academia Americana
vez que se les explica el dao que causa. Es una de Otorrinolaringologa; en los nios aumenta
medida universal que debe llevarse a cabo. la severidad del asma infantil, agrava la sinusi-
tis, la rinitis, la fibrosis qustica, los problemas
2. Las sustancias contenidas en el cigarro y respiratorios crnicos, como la tos y la descarga
humo del tabaco son generadoras de problemas nasal posterior; en nios menores de dos aos
de salud. Es importante hacer siempre hincapi la exposicin al humo del tabaco aumenta la
en el no consumo de tabaco y no exposicin al posibilidad de bronquitis y neumona, los nios
humo del mismo, pero desafortunadamente no cuyos padres fuman medio paquete de cigarrillos
es posible evitarlo al 100%. o mas al da tienen doble riesgo de hospitaliza-
cin por una enfermedad respiratoria.
La recomendacin est respaldada por el cono-
cimiento, es actual y vlida para Mxico. 7. Estoy de acuerdo en evitar los ms posible la
exposicin al humo del tabaco en la mujer em-
3. Actualmente, en estudios epidemiolgicos se barazada y los recin nacidos, as como a mayor
ha logrado establecer la relacin causal entre edad, evitar la exposicin pasiva al humo del ta-
la exposicin pasiva del humo de cigarro y las baco, adems de que si la mujer fuma durante el
sibilancias en nios. Por lo que se debe reco- embarazo puede producir daos al beb y asma
mendar evitar su exposicin incluso durante bronquial. Por lo que mi recomendacin es evitar
el embarazo, adems de las consecuencias ya en lo posible la exposicin al humo del tabaco.
conocidas en cuanto a repercusin en el estado
nutricional y crecimiento de los nios in utero. 8. No se cuenta con evidencias cientficas claras
y contundentes; desde el punto de vista clnico
4. S, de acuerdo con la disminucin o ausencia la exposicin e inhalacin de humo de cigarro
del contacto con el humo del tabaco para pre- provoca tos y sibilancias mediante la irritacin de
venir efectos alrgicos. las vas respiratorias. Por lo que se sugiere fuer-
temente evitar la exposicin al mismo por parte
5. La recomendacin de este documento habla de mujeres embarazadas, recin nacidos y nios.
de nios y mujeres embarazadas, no hay ninguna
duda de que el tabaquismo en la familia, lo que 9. Es una evidencia soportada en la ausencia o
implica tabaquismo pasivo en el nio, aumenta disminucin notable de los signos y sntomas
S69
alrgicos y asmticos. Sin embargo, al tener una baja, pero para Mxico creo que vale la pena
baja calidad de evidencia, no puede ser ratifica- recomendar la disminucin del contacto con
da como totalmente de acuerdo. caros del polvo.
4. Para reducir el riesgo de asma y alergia a 6. Hay estudios que indican que un gran por-
caros: debe evitarse en los lactantes y prees- centaje de asmticos tiene concentraciones
colares la exposicin al caro del polvo casero? de IgE elevadas y una estrecha relacin con
humo de cigarro y polvo casero, que son fuente
1. Se podra indicar que son medidas vlidas inductora de enfermedades alrgicas; el polvo
solamente en el medio urbano, en el medio rural casero est constituido por sustancias vegetales
en zonas de pobreza los pisos de la casa son de y animales, como los caros, mismos que son
tierra, los techos de lmina, carecen de gas, por de mayor inters en alergologa, por lo que sera
tanto, faltan estudios que demuestren la utilidad recomendable evitar la exposicin en la medida
de estas medidas. de lo posible a estos factores desencadenantes
de padecimientos alrgicos.
2. Las medidas de prevencin son muy importan-
tes para la reduccin de la posible aparicin de 7. Yo recomiendo la higiene ambiental porque
enfermedad asmtica o alergia. Esta recomenda- ha demostrado cierta utilidad en el tratamiento
cin es consistente con base en el conocimiento de enfermedades alrgicas y es de bajo costo,
actual y es vlida para Mxico. asimismo, fomenta la higiene familiar y, por
consiguiente, evita otro tipo de enfermedades in-
3. No se ha demostrado que la exposicin fecciosas que se incrementan si el paciente ya es
temprana a caros sea un factor de riesgo de alrgico por el proceso inflamatorio crnico que
enfermedades alrgicas de manera temprana; produce la alergia. Si la carga de alergia familiar
sin embargo, al ser el caro del polvo uno es baja o ausente, probablemente seran menos
de los principales alergenos, se recomiendan importantes los fundas protectoras anticaros y
medidas que no sean costosas para evitar su algunas otras medidas, porque en ocasiones su
exposicin. costo es elevado.
4. Las medidas ambientales consistentes en 8. De acuerdo con la medida, siempre y cuando

disminuir o suprimir objetos o materiales que se aplique a nios con antecedentes heredofa-
acumulen polvo o humedad es una medida miliares de atopia (dermatitis, rinitis, asma o las
muy importante para nuestros pacientes a fin de tres). No hay evidencia suficiente para que sea
disminuir los sntomas alergicos. una recomendacin universal.
5. La poblacin principal en riesgo, de acuerdo 9. La erradicacin del polvo casero en Mxico es

con el ndice predictivo del asma, son los bebs complicada debido a que hay factores culturales
con antecedentes familiares de asma en los y sociales que difcilmente pueden concientizar
padres, con antecedente de dermatitis atpica, a estas familias en crisis. Los programas para
rinitis o que tienen IgE elevada. En esos bebs su evitacin an no son globales, es decir, no
est ms que justificado disminuir los caros tienen mucho apoyo gubernamental ni de las
y todos los factores que pueden sensibilizar a instituciones del sector salud. En este aspecto
los nios y aumentar el riesgo de asma. En la tenemos un atraso comparativo con otros pases
poblacin general la calidad de la evidencia es de alrededor de 30 aos.
S70
Revista
Mxico
Argumentos de la segunda ronda 7. Las medidas de control ambiental para preve-

nir la alergia son de utilidad, pero algunas son
1. La eliminacin de fuentes de crecimiento de alto costo para la poblacin mexicana, por
de caros es una ayuda importante, sobre todo lo que no son fciles de implementar en nuestro
para pacientes con rinitis y asma; sin embargo, medio, adems del tipo de clima predominante
los productos comerciales que evitan su creci- en nuestro pas. Las medidas generales de aseo,
miento son costosos, lo que dificulta su uso en limpieza y no tener peluches son adecuadas
la poblacin mexicana. Los familiares optan por y fciles de implementar, pero necesitan gran
slo retirar fuentes de crecimiento. sensibilizacin por parte de la familia para lle-
varlas al cabo; el uso de colchones, protector de
2. Las medidas preventivas son muy importantes colchn y almohada anticaros y de aspiradoras
para reducir la posible aparicin de enfermedad anticaros es una medida difcil de llevar a cabo
asmtica o alergia en la poblacin general y, en nuestro medio, por lo que estoy fuertemente
sobre todo, en personas susceptibles a padecer de acuerdo.
reacciones alrgicas o asma. Esta recomendacin
es consistente con base en el conocimiento ac- 8. Esta medida es de utilidad slo cuando se
tual y es vlida para Mxico. sabe que el paciente es alrgico a ese caro. No
tenemos evidencia clara del papel preventivo de
3. Se debe recomendar, en lo posible, evitar la alergias al evitar el contacto del recin nacido
exposicin a los caros de polvo mediante me- con el caro del polvo casero.
didas ambientales no costosas; esto no significa
que sea posible realizarlo en todos los medios 9. Es de mayor conveniencia para Mxico re-
socioculturales, pero la recomendacin debe comendar la higiene ambiental, pues es difcil
incluirse cuando sea factible y en pacientes mantener limpios de esta clase de alergenos po-
con factores de riesgo, como est descrito en tenciales a los hogares de los ambientes rurales.
la recomendacin. Un buen control ambiental
reduce, en ocasiones, incluso 50% el riesgo de 5. Para reducir el riesgo de alergia y asma: en
padecer alguna alergia, por lo que s lo considero los lactantes y preescolares debe evitarse la
acertado. exposicin a mascotas en casa?
5. Indiscutiblemente, en los pacientes con 1. En Mxico se vive en departamentos sin pa-

carga gentica para padecer alergias y asma, tio y, efectivamente, el perro est dentro de las
con datos de rinitis y dermatitis atpica, la habitaciones, en estos casos s es factible reco-
recomendacin de disminuir el contacto domi- mendar retirar a la mascota. Hay que tomar en
ciliario con caros genera buenos resultados en cuenta que en ocasiones los nios son cuidados
la prctica clnica. Aunque en las publicaciones por los abuelos, quienes tienen en casa pericos,
y revisiones de ARIA tienen baja calidad de canarios, aves de corral, que tambin generan
evidencia, para ARIA Mxico estoy de acuerdo tos y sibilancias tempranamente. No es tarea
en que se recomiende un programa de control del mdico recomendar no tener mascotas, slo
ambiental. indicar riesgos.
6. Es realmente complicado evitar la exposicin 2. La medida de evitar totalmente el contacto con

a caros del polvo en Mxico por las caracters- las mascotas debe estar dirigida a familias con
ticas culturales y ambientales. sensibilizacin a alergenos. La recomendacin
S71
es actual, con respaldo, consistente y vlida clara de alergia mediante pruebas cutneas o
para Mxico. RAST positivas al perro o al gato. De hecho, es
ms sano convivir con mascotas por el hecho de
3. Con base en la falta de evidencia acerca de la que as se favorece la estimulacin de los linfo-
exposicin temprana a alergenos de animales, citos Th0 a favor de la diferenciacin a linfocitos
sobre todo mascotas, no se debe evitar su con- Th1.
tacto, a menos que se haya establecido como
causa de la alergia. 9. Los cuidados que se pueden dar a una mascota
pueden reducir en forma notable los factores de
4. Segn si el paciente es sensibilizado a ciertas riesgo de alergia.
mascotas.
Argumentos de la segunda ronda
5. Actualmente ninguna de las publicaciones
soporta la relacin entre la eliminacin de las 1. En mascotas de pelo largo, en caso de pacien-
mascotas y la disminucin del riesgo de asma y tes con diagnstico bien establecido de asma, s
alergias. resulta til retirarlas de la casa porque el paciente
nota cambios al llegar a casas donde conviven
6. Existen estudios que han demostrado que con ellas. Los padres acceden a retirar la mascota
los nios que crecen con perros y gatos tienen cuando ven buenos resultados clnicos al llevar
menos riesgo de sufrir alergias, conclusiones de a cabo esta medida.
un estudio efectuado con 474 nios desde el
nacimiento hasta los siete aos. 2. Evitar totalmente el contacto con las
mascotas debe estar dirigido a familias con
Otro estudio compar a 184 nios que desde sensibilizacin a alergenos. La recomendacin
su nacimiento hasta los siete aos convivieron es actual, con respaldo, consistente y vlida
con dos o ms perros y gatos vs 220 nios que para Mxico.
no vivieron con animales de compaa, los
resultados fueron que los nios con mascotas 3. El contacto con alergenos de mascotas,
tuvieron incluso 50% menos alergias que los principalmente perro y gato, en los primeros
que no tenan perros o gatos. aos de vida no ha demostrado ser un factor de
riesgo de enfermedades alrgicas; por esto se
7. La evidencia dice que la exposicin a mascotas considera que no debe recomendarse evitar su
no es causa de alergias y que se observa que en contacto.
los nios del campo, que se exponen a diferentes
tipos de animales, no se incrementa el riesgo de 4. Si existe en la familia algn paciente sensibi-
enfermedades alrgicas. Como todo, si la carga lizado a alguna mascota en particular, s deber
familiar de atopia es grande y alguno de los fami- evitarse la exposicin.
liares directos tiene alergia a algn tipo de animal,
debe informar a la familia los pros y contras de 5. En la prctica y las publicaciones y recomen-
tener mascota, recordando el efecto favorable de daciones de ARIA no se ha encontrado un gran
las mascotas en el nio y el ambiente familiar. beneficio con la eliminacin de las mascotas
para la prevencin de asma y rinitis. En la expe-
8. No es recomendable evitar la exposicin a riencia clnica cuando existen varios hermanos
mascotas en casa, a menos que exista evidencia en la familia y se prohben las mascotas sin evi-
S72
Revista
Mxico
dencia clnica ni pruebas de que stas (perros, proteccin contra las sustancias adversas en su
gatos) causen los sntomas al paciente, no se ha rea de trabajo, como mascarillas con filtros, etc.
justificado su eliminacin.
2. Evitar al mximo el contacto con alergenos
6. Se ha visto que las mascotas no aumentan las ocupacionales es una medida muy importante de
posibilidades de alergia al comparar a nios que prevencin de rinitis o asma ocupacionales. Esta
han estado en contacto desde el nacimiento con recomendacin est soportada por el conoci-
otros que no lo han estado y no hay una relacin miento actual, es consistente y, en consecuencia,
proporcional. vlida para Mxico.
7. La evidencia es de baja calidad, pero en nios 3. Debido a que el asma y la rinitis ocupacional
sin antecedentes de atopia no deber evitarse se asocian con el contacto de sustancias en su
convivir con mascotas debido al efecto benfico mayor parte identificadas como potenciales
en el desarrollo psicolgico de los menores y factores de riesgo, las medidas de seguridad
la familia; cuando hay antecedentes familiares en los sitios de trabajo deben ir encaminadas
fuertes de atopia debern explicarse las probabi- a disminuir en lo posible el contacto con stas.
lidades de alergia, sobre todo con gatos y perros
con mucho pelo. Por lo que estoy fuertemente 4. Se refiere que las medidas ambientales ade-
de acuerdo con la recomendacin. cuadas s disminuyen los sntomas de rinitis
alrgica.
8. En ausencia de alergia corroborada a perros
o gatos no est indicado evitar el contacto con 5. En los pacientes con antecedentes familiares
mascotas durante los primeros aos de vida. Al y riego elevado de sensibilizacin a alergenos
contrario, demasiada higiene puede favorecer la vale la pena evitar los alergenos ocupaciona-
aparicin de reacciones alrgicas. les.
9. Con base en los estudios presentados por 6. La Organizacin Mundial de la Salud reporta
convivencia de nios con mascotas tenemos que un estudio en el que partir del ao 2020, los ca-
la recomendacin no es fuerte. sos de alergia se duplicarn, la rinitis y el asma
sern los padecimientos ms frecuentes y los
No se generaron recomendaciones para la ter- pacientes con alergia ocupacional, principal-
cera ronda por parte del grupo de desarrollo de mente en pases industrializados, sern los ms
la gua. afectados, por lo que se sugieren medidas espe-
cficas para reducir la exposicin a los agentes
6. Para disminuir el riesgo de sensibilizacin ocupacionales.
y la subsecuente aparicin de rinitis y asma
ocupacionales: deben tomarse medidas espe- 7. Evitar la exposicin al alergeno es la mejor
cficas de reduccin de exposicin a agentes medida para evitar la enfermedad, pero en la
ocupacionales? prctica diaria es muy difcil llevarla a cabo;
la evidencia dice que evitar la exposicin al
1. En Mxico el desempleo alcanza 2.5 millo- alergeno en el ambiente laboral es de muy alto
nes de personas, nadie va a dejar su trabajo a costo y, probablemente, de difcil realizacin;
pesar de los riesgos de exposicin. Me parece sera la mejor medida preventiva para evitar
ms viable que los pacientes exijan equipo de la enfermedad alrgica, pero considero que es
S73
difcil realizarla en el medio laboral de nuestro tudios consistentes al respecto, la mayor parte
pas, por los altos costos que los empresarios no de las guas y consensos apoyan estas recomen-
estn dispuestos a pagar. daciones, pero deben ser en conjunto, porque
hay suficiente evidencia que evitar el alergeno
8. Aunque no hay evidencias suficientes, es causal disminuye significativamente los snto-
comn observar que protegerse de los alerge- mas.
nos ocupacionales con mascarillas reduce la
cantidad de reactivaciones de alergia nasal y 5. La sensibilizacin al caro de polvo es
bronquial. frecuente en la poblacin mexicana; en mi
experiencia, el uso de diversos mtodos para
9. Efectivamente, es un factor clave para la reducir el contacto con los mismos resulta cos-
prevencin potencial de rinitis alrgica y asma toso para el paciente y en ocasiones complicado
ocupacional. realizar todas las medidas nicamente contra un
aeroalergeno.
7. En pacientes con alergia al caro del polvo
casero: deben tomarse medidas que reduzcan 6. Los pacientes con alergia a los caros reciben
la exposicin a caros? con agrado la indicacin de realizar acciones
que ayuden a disminuir la existencia del est-
1. Recomendamos llevar a cabo las medidas de mulo con lo que mejorarn sus condiciones
saneamiento ambiental destinadas a reducir la clnicas.
concentracin de caro del polvo en el domici-
lio, como evitar objetos que colecten polvo (aun 7. Si bien la evidencia en que se document
cuando la calidad de la evidencia es baja); no ARIA 2010 no es fuerte, actualmente la ex-
recomendamos el uso de sustancias qumicas posicin a caros del polvo s se asocia con
acaricidas, por no ser efectivas y representar un exacerbacin y mal control de la rinitis y del
gasto alto. La gran mayora de los pacientes se asma, por lo que esta recomendacin debe in-
adaptan a realizar la mayor parte de las medidas cluirse en el documento para Mxico. Est claro
de saneamiento ambiental (calidad de evidencia que slo son medidas de control ambiental sin
baja). un gasto econmico importante ni uso de pro-
ductos qumicos.
2. Implementar medidas de control anticaros,
previa justificacin de la relacin clnica-pruebas 8. Evitar el contacto con alergenos caseros si-
cutneas y causalidad, puede reducir la carga guiendo medidas de higiene especficas en el
eptope antignica en pacientes sensibilizados y hogar puede ser til en la reduccin del estmulo
aliviar los sntomas, con requerimiento de menor antignico desencadenante de la reaccin alrgi-
nmero de medicamentos para su adecuado ca temprana y tarda, porque disminuye la carga
control y tratamiento. antignica total. Las medidas generales (fundas
de cama especiales anticaros, usar aspiradoras
3. Las medidas de control ambiental son efec- de alto poder, eliminar reservorios de polvo)
tivas para evitar la exposicin temprana a los suelen ser de bajo costo y su beneficio a la larga
alergenos intramuros. s justifica su implementacin.
4. A pesar de que la evidencia existente no es En cambio, no se recomienda el uso sistemtico

concluyente y de la dificultad para obtener es- de acaricidas por su potencial toxicidad, su costo
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Revista
Mxico
y, sobre todo, su dudosa eficacia en la disminu- sintomticos. En definitiva no se justifica el uso

cin de sntomas de rinitis alrgica. Siempre es de sustancias acaricidas, no son efectivas, son
preferible que antes de indicar estas medidas se txicas y caras, no sera una recomendacin
cuente con pruebas cutneas o serolgicas que acorde con el poder adquisitivo de la mayora
confirmen la alergia a esos alergenos especficos. de nuestra poblacin.
La informacin actual es pertinente, aunque con
bajo nivel de evidencia. 2. Implementar medidas de control anticaros,
previa justificacin de la relacin clnica-pruebas
9. La recomendacin establecida de acuerdo cutneas y causalidad, puede reducir la carga
con la evidencia disponible causa confusin. eptope antignica en pacientes sensibilizados y
Los mdicos generales, familiares, pediatras, etc. aliviar los sntomas, con requerimiento de menor
que atienden a la mayora de los pacientes con nmero de medicamentos para su adecuado
rinitis alrgica y asma deben comprender con control y tratamiento.
claridad esta recomendacin.
3. Es recomendable llevar a cabo las medidas de
Habra que precisar cules son los mtodos saneamiento ambiental destinadas a reducir la
fsicos o qumicos ms eficientes en reducir la concentracin de caro del polvo, retirando los
exposicin a caros. objetos que colecten polvo. El uso de sustancias
qumicas acaricidas no son efectivas y son caras.
Se justifica recomendar el uso de acaricidas o
filtros de aire de alta eficiencia, cuya evidencia 4. Aunque la evidencia es muy controvertida, en
en la disminucin de la exposicin a caros es todos los textos y consensos se refiere como una
muy baja, a pesar de sus costos en un pas con parte muy importante del tratamiento integral.
problemas econmicos?
5. Se recomiendan medidas de control ambiental
No obstante que no sea el objetivo principal de como parte del tratamiento de los pacientes con
este documento, sugerira precisar cules son rinitis alrgica, el caro de polvo es el alergeno
las diversas intervenciones simultneas para causal ms comn en la poblacin mexicana,
implementarse en los hogares urbanos con el por lo que deben tomarse medidas para su
propsito de aliviar los sntomas de asma en control; esto queda claro en la recomendacin.
los nios, en comparacin con las medidas Sin embargo, recomendar el uso de sustancias
nicas o aisladas. qumicas y medidas ms costosas como parte
del tratamiento de la rinitis alrgica resulta muy
Argumentos de la segunda ronda costoso aunado al tratamiento farmacolgico
que reciben los pacientes y su efectividad no se
1. De acuerdo con los argumentos expuestos, ha demostrado claramente.
primero se debe establecer positividad en las
pruebas cutneas a Dermatophagoides, no 6. En mi experiencia las medidas higinicas que
basta con la correlacin clnica expuesta por se recomiendan para evitar la exposicin al pol-
el paciente, todas las medidas de saneamiento vo y caros favorecen el control de los sntomas y
ambiental sern de ayuda en la reduccin de no representan un gasto econmico importante.
la exposicin al alergeno y su concentracin,
con la consecuente disminucin de los snto- 7. Si bien la evidencia cientfica es de poca
mas y de la administracin de medicamentos calidad, cuando se toman medidas intradomici-
S75
liarias para disminuir la exposicin al caro del 2. Las medidas ambientales para el control del
polvo he observado disminucin de los sntomas asma, rinitis y enfermedad pulmonar crnica,
de mis pacientes, sin la necesidad de un gasto ocupacionales o no, sern costo-eficaces en un
econmico importante, por lo que creo que la tercer mundo deficiente de recursos econmi-
recomendacin para esta revisin de ARIA debe cos.
quedar redactada como est en estos momentos.
3. Al igual que con los caros, se debe evitar la
8. De acuerdo en implementar medidas higini- exposicin a los hongos y es lgico utilizar medi-
co-ambientales dentro del hogar para disminuir das fsicas y la aplicacin de sustancias qumicas
la exposicin a caros del polvo casero. De para reducir la colonizacin con hongos.
acuerdo nuevamente en no recomendar acari-
cidas debido a su potencial toxicidad, su costo 4. La dificultad para llevar a cabo estudios de
y su an muy dudosa efectividad. seguimiento y comparativos hace que no se
tenga una evidencia sustentable del valor que
9. No obstante que no sea el objetivo principal tiene evitar el contacto con mohos y que esto
de este documento, sugerira precisar cules sea positivo para el tratamiento de alergia, pero
son las diversas intervenciones simultneas s hay evidencia de alivio de los sntomas una
para implementarse en los hogares urbanos con vez que se tiene un ambiente libre de alerge-
el propsito de aliviar los sntomas de asma en nos
los nios, en comparacin con las medidas
nicas o aisladas. 5. Reducir la exposicin de hongos en el domi-
cilio es econmico en la mayora de los casos y
8. En pacientes con alergia a hongos intradomi- resulta, adems, en disminucin de los sntomas
ciliarios: debe evitarse la exposicin a hongos de rinitis una vez que se controla la exposicin.
en casa? Es una de las exposiciones en las que existe
mayor cooperacin para reducirla por parte del
1. Las medidas necesarias para el control de paciente y la familia.
hongos intradomiciliarios son similares a las me-
didas de saneamiento ambiental para el control 6. La evidencia cientfica no le da la validez
del caro del polvo, adems de que requieren el suficiente a la evidencia; sin embargo, la res-
control de las fuentes de humedad en el domicilio puesta clnica de mejora se hace evidente en
(subsuelo, lluvia), para el paciente esto es ms los pacientes. La participacin familiar en rela-
difcil de lograr porque representa un gasto eco- cin con las acciones de control del moho son
nmico fuerte. Se debe considerar la localizacin importantes.
geogrfica del domicilio, hay zonas boscosas y
zonas con humedad en el subsuelo donde es 7. Esta recomendacin se sustenta al igual que
ms difcil el control. Aun cuando la calidad de la pregunta 7 en relacin con los caros del
la evidencia es muy baja, s se recomiendan estas polvo; no existe evidencia fuerte en los estudios
medidas como parte del control en el paciente en los que se bas ARIA 2010, pero es aceptable
alrgico a hongos intradomiciliarios. y vlida para la poblacin de Mxico.
Estas medidas, como ya se mencion, son ms 8. La disminucin de la humedad casera a travs

difciles de realizar por el paciente, porque re- de la impermeabilizacin adecuada y uso de
presentan gasto econmico. factores desecantes reduce efectivamente la pro-
S76
Revista
Mxico
liferacin de hongos caseros y, por ende, reduce 4. La evidencia es escasa al respecto, pero es
la carga antignica que stos pueden representar. clara en cuanto a los sntomas ante la exposi-
De hecho, aun en ausencia de alergia demostracin a un animal al cual se tiene reactividad y
ble es preferible evitar la humedad en casa, por la ausencia de sntomas una vez que se evita su
cuestiones de salud y de economa, por lo que contacto, a pesar de que algunos pacientes son
puede recomendarse siempre la implementacin reacios a evitar a sus mascotas.
de esta medida.
5. Una vez que se ha reconocido la sensibiliza-
9. Las medidas ambientales para reducir la cin a la caspa de los animales (perros y gatos)
humedad en el domicilio del paciente y prin- es necesario hacer la recomendacin de evitar
cipalmente en su habitacin pueden disminuir el contacto. La mayora de los pacientes acceden
la exposicin a hongos y, en consecuencia, la a suspender la exposicin debido a que al ser el
exposicin a caros de polvo casero que crecen contacto constante, los pacientes padecen snto-
con mayor facilidad en presencia de humedad mas difciles de controlar y es muy evidente la
relativa ms alta. mejora al evitar la exposicin. Se debe trabajar
con antelacin en especial con los nios y, de ser
9. En pacientes con alergia a caspa de animal: necesario, solicitar apoyo psicolgico para evitar
debe evitarse la exposicin a estos alergenos consecuencias, sobre todo con la aceptacin de
en casa? otras medidas teraputicas.
1. De acuerdo con la recomendacin, se debe 6. Aunque la evidencia no lo demuestre o

evitar la exposicin a caspa de animal en el su validez sea escasa, el alivio clnico de las
paciente con alergia al mismo. La correlacin cl- manifestaciones alrgicas de la rinitis se ve
nica es fuerte en el paciente con exposicin, hay beneficiado por el control de la exposicin al
mejora importante al llevar a cabo las medidas alergeno.
indicadas. Aun cuando hay beneficio psicosocial
al conservar la mascota, es mayor el beneficio al En relacin con el aspecto psicosocial debemos
no estar expuesto al alergeno en cuestin. evaluar el alivio de los sntomas contra la nece-
sidad de la convivencia con las mascotas.
Por parte del paciente siempre ser difcil seguir
la indicacin de no conservar la mascota, se le Podra tomarse en cuenta la intensidad de la enfer-
deben explicar claramente los beneficios que medad para hacer la recomendacin de disminuir
se obtienen. el contacto o suspenderlo completamente.
2. De acuerdo, previa confirmacin median- 7. En relacin con esta recomendacin, con-

te pruebas cutneas o Inmunocap de que la sidero que si bien la evidencia que se logr
mascota (epitelio del animal) est causando documentar para ARIA 2010 no es fuerte, la ex-
los problemas de salud del paciente. Si no se periencia clnica hace que esta recomendacin
comprueba relacin causal, no veo motivo para sea consistente con la reduccin de los sntomas,
prohibirse. por lo que considero que puede ser aceptada y
vlida para la poblacin mexicana.
3. Se debe evitar la exposicin a la caspa de las
mascotas en todo paciente sensibilizado a esos 8. Evitar la exposicin a animales puede ser til
alergenos como medida primaria ambiental. para reducir los sntomas de alergia, siempre y
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cuando se haya comprobado que el paciente es de trabajo. Es recomendable cambiar de trabajo

alrgico a su mascota. Por otro lado, es impor- o utilizar medidas protectoras de alta eficacia,
tante valorar el efecto emocional que se generar como filtros, ropa aislante y guantes.
en el paciente y considerar la inmunoterapia
especfica temprana en casos en los que sea 4. Desafortunadamente an existen muchas
importante el riesgo de deterioro emocional al fallas en la legislacin para apoyar a estos pa-
perder a la mascota. cientes, por lo que hay que tratar de evitar en
lo posible la exposicin; si retirarse de la zona
9. En pacientes sensibilizados a caspa de ani- donde se encuentra el alergeno conlleva al des-
males es importante recomendar retirarlos del pido, hay que hacer lo posible para alejarse del
domicilio del paciente; la evidencia disponible contacto por otros medios.
y la experiencia clnica nos permiten esperar con
ello la reduccin significativa de los sntomas 5. Los sntomas de la rinitis alrgica pueden
de rinitis alrgica y asma, especialmente en los ser de gran intensidad en pacientes con rinitis
sensibilizados a los gatos. ocupacional y la mayor parte de los pacientes
tambin tienen asma ocupacional, por lo que el
Las desventajas psicosociales debern valorarse desempeo laboral se puede ver enormemente
a la luz de la mejora clnica que se espera. afectado. Una vez que se identifica el alergeno
en el lugar de trabajo se debe controlar la ex-
10. En pacientes con rinitis y asma ocupaciona- posicin sin que esto tenga implicaciones en la
les: debe suspenderse inmediata y totalmente economa del paciente. Desafortunadamente, en
la exposicin a un agente sensibilizante ocu- Mxico no existen centros especializados para
pacional o controlar la exposicin al mismo? el diagnstico de asma o rinitis ocupacionales,
lo que se agrega a la falta de sensibilizacin por
1. De acuerdo con la recomendacin, de ser parte de las empresas y los mdicos especialistas
posible hay que evitar la exposicin total al en medicina laboral para estudiar y tratar a estos
alergeno, es lo mejor para el paciente; de no pacientes.
ser posible, deben llevarse a cabo las medidas
necesarias para controlar la exposicin, como 6. La evidencia es igualmente escasa, pero la
el caso de un trabajador expuesto a un agente respuesta a las limitaciones en la exposicin al
ocupacional, deber promoverse el uso de una alergeno es importante, lo que resalta el benefi-
mascarilla adecuada en la labor que realice el cio de la recomendacin.
paciente.
El aspecto del desempleo debe tomarse en
2. La relacin causal enfermedad es real.- ten- cuenta para poder incidir en el adecuado se-
dr que eliminarse. guimiento de las recomendaciones y el apego
al uso adecuado de los instrumentos que limiten
Nota: Habr que hacer una clusula especial la exposicin debe ser estricto.
para la Secretara de Salud y del Trabajo para
que el trabajador no se vea afectado en su con- 7. En relacin con esta recomendacin considero
dicin laboral. que, como est redactada es muy clara, que en
ocasiones existe enfermedad ocupacional que
3. Los pacientes con rinitis o asma ocupacional o no permite al paciente el retiro total de la expo-
ambas slo manifiestan los sntomas en las reas sicin por condiciones econmicas; la toma de
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Revista
Mxico
medidas para evitar al mximo la exposicin sin 3. Los antihistamnicos son parte fundamental
prdida del trabajo s ha demostrado alivio de los del tratamiento de los sntomas de rinitis alrgi-
sntomas en la prctica clnica; a pesar de que ca, se deben prescribir tomando en cuenta los
los estudios no demuestren un nivel de evidencia eventos adversos para indicar el ms adecuado
alto, creo que debe estar en el documento final para los pacientes, los de segunda generacin
porque es aceptable y vlido. son ms seguros, me parece adecuado como se
ha incluido.
8. En Mxico la mayora de los trabajadores no
estn adecuadamente protegidos contra factores 4. Lo ms importante es recomendar un antihista-
de exposicin laboral. Implementar medidas de mnico de nueva generacin que cause mnima
proteccin es mucho ms adecuado que evitar o nula sedacin.
totalmente la exposicin, dada la dificultad
de conseguir empleo en el pas y la condicin 5. El grado de recomendacin actual acerca de
precaria de la mayora de los mexicanos que di- la administracin de antihistamnicos de nueva
fcilmente podrn encontrar otro tipo de empleo. generacin, mismos que en su mayor parte
carecen de efectos de sedacin, sequedad de
9. La suspensin inmediata y total de la expo- las mucosas y dems efectos colinrgicos, est
sicin al alergeno ocupacional generalmente aceptado en todas las publicaciones, es muy bien
permitir la reduccin importante de los snto- aceptado por los pacientes y estoy de acuerdo
mas en el paciente sensibilizado. Considero de en que se incluya como recomendacin en las
gran valor insistir en las medidas de proteccin, nuevas guas para Mxico.
como el uso adecuado y constante de mascarillas
industriales. 6. Principalmente hay que recordar los efectos
adversos de los antihistamnicos H1: estimulan
Como parte del tratamiento de la rinitis alrgica: y deprimen el sistema nervioso central atrave-
debe indicarse lavado nasal? sando la barrera hematoenceflica, producen
sedacin y tiene reacciones anticolinrgicas, en
No se generaron recomendaciones en relacin cambio, los de tercera generacin son derivados
con esta pregunta por parte de los participantes de la segunda generacin, aumentan la eficacia
del Grupo de Desarrollo de la Gua. contra los sntomas alrgicos y causan menos
reacciones adversas.
debe administrarse un antihistamnico H1 oral? 7. Recomiendo los antihistamnicos de nueva ge-
neracin por su escaso efecto sedativo y porque
1. Efectivamente los antihistamnicos que gene- causan pocos efectos secundarios. Su administra-
ran efectos secundarios que a su vez afectan las cin se facilita por su vida media prolongada y se
actividades diarias no son los ms adecuados. pueden indicar dosis cada 24 horas. Otro efecto
benfico es en los pacientes con conjuntivitis
2. Los antihistamnicos H1 orales de nueva alrgica, con alivio de los sntomas.
generacin son muy tiles para el alivio de
los sntomas con menos efectos secundarios, Se pueden administrar en pacientes de todas las
en especial el de sedacin. La recomendacin edades, aunque con limitaciones y cuidado en
tiene el respaldo actual, es consistente y vlido menores de dos aos y pacientes de la tercera
para Mxico. edad.
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La evidencia es de regular calidad, pero apoya y ser eficaces en el tratamiento de los sntomas
la administracin de los mismos porque mejoran de rinitis alrgica.
la calidad de vida de los pacientes con rinitis
alrgica, pero su efecto en la rinitis persistente 4. Para los pacientes con rinitis alrgica se
es menor en adultos y nios, estudios de calidad recomiendan los antihistamnicos de nueva
baja recomiendan su administracin. Por lo que generacin, con menos efectos indeseables y
en mi experiencia son la primera eleccin para mejor eficacia de los mismos.
pacientes con rinitis alrgica de diagnstico
reciente. 5. No hay la menor duda de la recomendacin
para las guas en Mxico de los antihistamnicos
8. Todos los antihistamnicos, aun los de apari- de nueva generacin sobre los de primera gene-
cin ms reciente, tienen el potencial, en mayor racin en pacientes con rinitis alrgica con base
o menor grado y segn el paciente, de causar en la calidad de vida de nios y adultos.
algo de sedacin.
6. Definitivamente los efectos adversos deben
9. Los antihistamnicos orales H1 cumplen con controlarse, sobre todo con los antihistamnicos
los lineamientos de control de los sntomas de de primera generacin, como sedacin, som-
la rinitis alrgica; sin embargo, sus efectos co- nolencia, cansancio, vrtigo, visin borrosa,
laterales no son del todo benficos. dilatacin de las pupilas, insomnio, cefalea,
temblores e, incluso, efectos cardiovasculares:
12. En cuanto a los antihistamnicos H1 orales hipertensin e hipotensin arterial, anomalas en
para el tratamiento de la rinitis alrgica: deben el electrocardiograma y arritmias, por lo anterior
ser de primera o de nueva generacin? es sumamente importante contar con antihista-
mnicos de nueva generacin para evitar esta
1. Hacer que el paciente ya no tenga sntomas serie de efectos secundarios.
sin efectos colaterales lograr mayor apego al
tratamiento. Estoy de acuerdo en que es una 7. S preferimos los antihistamnicos de nueva
medida factible de aplicar en Mxico. generacin por sus menores efectos secundarios,
menor sedacin para personas que conducen
2. Los antihistamnicos H1 orales de nueva ge- vehculos automotores o manejan maquinaria,
neracin tienen un papel muy importante por bajos efectos cardiotxicos y la facilidad de
tener menos efectos adversos, especialmente el administracin cada 24 horas. Por lo anterior
de sedacin. Esto coloca a estos antihistamnicos estoy fuertemente de acuerdo en su prescripcin.
en mejor lugar que los de vieja generacin.
8. Aunque vale la pena considerar el factor
La recomendacin tiene el respaldo actual, es econmico, los antihistamnicos de primera
consistente y vlida para Mxico. Con base en generacin son ms baratos que los de segunda
estas recomendaciones debe disminuirse la generacin. Los de segunda generacin pueden,
administracin de antihistamnicos de primera en algunos pacientes, causar algo de sedacin.
generacin en Mxico.
9. En efecto, los antihistamnicos orales de nueva
3. La administracin de los antihistamnicos de generacin renen mayores bondades que los
segunda generacin debe ser lo recomendado de antigua generacin, por tanto, es de mayor
debido a su mayor seguridad al ser ms selectivos conveniencia su prescripcin.
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Revista
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13. Para prevenir sibilancias o asma en nios 8. No hay evidencia clnica (en mi experiencia)
preescolares con otras afecciones alrgicas: de- de que los antihistamnicos resulten tiles en la
ben administrarse antihistamnicos H1 orales? prevencin de sibilancias.
1. Las sibilancias se deben principalmente a 9. Para la prevencin de sibilancias y asma exis-

factores de tipo reactivo dinmico o fijo de la ten otros compuestos ms eficaces.
va area inferior, donde no hay receptores
que modificar, por tanto, no hay razn para 14. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:
prevenir ninguna de las dos circunstancias en deben administrarse antihistamnicos H1 in-
cuestin. tranasales?
2. Debemos administrar los antihistamnicos H1 1. Despus de indicar esteroides tpicos y

con las indicaciones que han demostrado su efi- lavados nasales, puede ser una buena alternati-
cacia y seguridad. La recomendacin es actual, va.
con soporte, consistente y vlida para Mxico.
2. Hasta que se tengan ms datos de eficacia
3. No existe evidencia acerca de que la admi- y seguridad de los antihistamnicos H1 intra-
nistracin de antihistamnicos prevenga el asma nasales, entonces podra ser recomendable su
o alguna otra enfermedad alrgica. administracin en pacientes con rinitis alrgica
perenne. La recomendacin es actual, con so-
4. S, estoy de acuerdo en que los antihistam- porte, consistente y vlida para Mxico.
nicos no previenen las sibilancias o el asma,
est documentada la relacin entre asma y 3. Se ha demostrado la eficacia de los anti-
rinitis, el tratamiento es en conjunto para med. histamnicos intranasales en pacientes con
preventivos. rinitis estacional, por lo que debe recomen-
darse su administracin, aunque en Mxico no
5. Hasta el momento no hay evidencia de que la existen muchas opciones de esta clase terapu-
administracin de antihistamnicos prevenga el tica.
asma. De manera que no se puede recomendar
en la guas de Mxico con este fin. 4. La administracin de antihistamnicos intrana-
sales en pacientes con rinitis alrgica estacional
6. No se recomienda administrar antihistam- s disminuye los sntomas, por lo que si est
nicos H1 orales para la prevencin del asma o bien documentada la rinitis, su prescripcin es
sibilancias en nios preescolares, as como en satisfactoria.
nios con antecedente de dermatitis atpica.
5. De acuerdo en que la indicacin de los an-
7. No prescribo antihistamnicos H1 orales tihistamnicos tpicos para las guas mexicanas
para prevenir las sibilancias o el asma porque sea slo en caso de rinitis alrgica estacional,
no tienen efecto preventivo de esas entidades hasta este momento, en la experiencia, este
y no justifico su administracin, aunado a los medicamento solo funciona menos que el anti-
potenciales efectos secundarios de los mismos, histamnico oral. En publicaciones recientes su
por lo que estoy totalmente de acuerdo en la administracin en pacientes con rinitis perenne
posicin del grupo. se asocia principalmente con un esteroide tpico.
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6. La seleccin de un tratamiento debe conside- cin oral o a la intranasal y, segn la respuesta,

rarse en el contexto de las necesidades de cada seleccionar la va de administracin que resulte
nio y su respuesta o insuficiente respuesta a mejor. La recomendacin tiene el respaldo, es
determinado agente teraputico; el apego es fun- consistente y vlida para Mxico.
damental porque los tratamientos son crnicos,
es esencial que los padres y los nios mayores 3. Aunque ambas vas de administracin son
entiendan las opciones de tratamiento; en caso efectivas, existen ms opciones teraputicas de
de rinitis estacional se recomiendan los antihis- los antihistamnicos orales disponibles en Mxi-
tamnicos H1 intranasales y en el caso de rinitis co. Adems, el paciente prefiere la va oral que
perenne no se recomiendan los antihistamnicos la intranasal a largo plazo.
H1 intranasales.
4. Los antihistamnicos orales de nueva genera-
7. Estoy de acuerdo en la administracin de an- cin se prefieren o se recomiendan ms que los
tihistamnicos locales slo como tratamiento de antihistamnicos intranasales.
rescate en nios y adultos con rinitis estacional
porque alivian los sntomas de la misma; no 5. La experiencia clnica y los reportes apoyan
deben administrarse ms de cinco das a fin de definitivamente los antihistamnicos orales sobre
evitar sus efectos secundarios, administrados los tpicos solos.
de manera adecuada sus efectos secundarios
son mnimos; la calidad de la evidencia de su Deben quedar anotadas las preferencias porque
indicacin para el alivio de la rinitis alrgica hay pacientes que no les gusta tomar tabletas por
estacional es baja y no estn indicados en casos temporadas prolongadas y prefieren un medica-
de rinitis perenne. mento tpico que sea seguro.
8. Los antihistamnicos intranasales resultan 6. Los nios con rinitis alrgica intermitente o
tiles en el tratamiento de la rinitis alrgica persistente deben recibir antihistamnicos de
estacional bien documentada. nueva generacin orales en lugar de los intra-
nasales.
9. El antihistamnico intranasal H1 cumple con
los requerimientos para el control de la rinitis 7. S, preferimos los antihistamnicos de nueva
alrgica estacional en adultos y en nios, sin generacin por los pocos efectos sistmicos de
causar efectos colaterales indeseables. los mismos; adems de aliviar los sntomas na-
sales, disminuyen las comorbilidades asociadas
15. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: con la rinitis alrgica, por lo que la va oral sera
deben administrarse antihistamnicos H1 ora- de primera lnea y la va nasal slo se usara
les de nueva generacin o antihistamnicos H1 como rescate o cuando el paciente la prefiera o
intranasales? muestre efectos secundarios a los antihistamni-
cos sistmicos.
1. La toma una vez al da de los nuevos anti-
histamnicos orales puede mejorar el apego al 8. Resultan de mayor beneficio los antihistamni-
tratamiento. cos orales que los intranasales y los recomiendo
principalmente en los pacientes que no padecen
2. En este caso es importante identificar a los efectos secundarios (somnolencia) cuando reci-
pacientes que respondan mejor a la administra- ben antihistamnico orales. Los antihistamnicos
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Revista
Mxico
intranasales pueden ser de utilidad para los 7. Su efecto principal es en la obstruccin leve
pacientes que sufren efectos secundarios con la y moderada, pero su efecto favorable ocurre des-
medicacin por va oral. pus de una semana de administracin y alivia
los sntomas despus de tomarlos por tiempo
9. Considero que a solicitud de cada paciente prolongado, alcanza su pico ptimo al mes de
puede darse la opcin de la va intranasal y no administracin, lo que incrementa su costo de
slo la oral. por s alto, por lo que estamos totalmente de
acuerdo en la sugerencia del panel.
deben administrarse antileucotrienos orales? 8. Con base en mi experiencia sugiero lo si-
guiente: dar un tratamiento con montelukast
1. Despus de la administracin cuidadosa de al paciente con rinitis alrgica (cualquier tipo,
otros frmacos descritos en nios, en quienes no estacional o perenne), en caso de que el pa-
se alcanza el control de la rinitis alrgica, es til ciente refiera alivio de los sntomas, entonces
la administracin de montelukast. continuar con su administracin. En caso de
que el paciente no sienta mejora, entonces
2. Los antileucotrienos orales no deben con- suspenderlo. La experiencia buena o mala del
siderarse tratamiento de primera lnea de la paciente determina su administracin.
rinitis alrgica. La recomendacin cuenta con
el soporte actual, es consistente y vlida para 9. Para el efecto preventivo de la rinitis alrgica
Mxico. estacional el papel de montelukast es evidente;
sin embargo, a largo plazo es costoso y no su-
3. Los antileucotrienos orales son efectivos slo pera la efectividad de prevencin como lo es en
en un grupo de pacientes con rinitis alrgica cuanto al asma.
estacional, por lo que su recomendacin debe
basarse en los resultados obtenidos una vez 17. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:
iniciado el tratamiento. deben administrarse antileucotrienos orales
o antihistamnicos H1 orales de nueva gene-
4. S estamos de acuerdo, la combinacin del racin?
antiinflamatorio antileucotrieno ms el antihis-
tamnico alivia los sntomas. 1. Completamente de acuerdo, entre la seleccin
de ambos medicamentos de primera instancia
5. De acuerdo en insistir en la administracin debe predominar el antihistamnico.
de antileucotrienos (montelukast) en nios con
rinitis alrgica estacional y perenne. Y totalmente 2. Para poder recomendar la mayor prescripcin
de acuerdo en que la eficacia clnica en adul- de los antileucotrienos orales en pacientes con
tos con rinitis alrgica perenne tiene muy baja rinitis alrgica ser necesario tener ms resulta-
calidad de evidencia en lo publicado y en mi dos de su eficacia y seguridad en este tipo de
experiencia clnica. pacientes. La recomendacin est sustentada en
el conocimiento actual, es consistente y vlida
6. Se aconsejan los antagonistas de receptores de para Mxico.
leucotrienos orales en nios con rinitis alrgica
persistente y en preescolares con rinitis alrgica 3. Los antihistamnicos son ms efectivos que
persistente. los antileucotrienos en la disminucin de los
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sntomas de rinitis alrgica estacional y perenne 18. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:
en nios y en adultos. Los pacientes prefieren deben administrarse corticoesteroides intra-
medicamentos que alivien ms rpido los sn- nasales?
tomas y en este caso los antihistamnicos tienen
un efecto ms rpido. 1. De acuerdo con la recomendacin. Hay evi-
dencia de alta calidad en cuanto a la efectividad
4. Sugerimos los antihistamnicos orales de de los esteroides intranasales para el control de
nueva generacin sobre los antileucotrienos los sntomas de la rinitis alrgica en adultos y
para disminuir los sntomas de la rinitis alrgica. nios; se debe vigilar la duracin y los posibles
efectos secundarios especialmente en nios.
5. Totalmente de acuerdo en prescribir antihis-
tamnicos orales sobre los antileucotrienos en 2. Es importante puntualizar la dosis mnima
nios con rinitis alrgica estacional y perenne. eficaz en nios en crecimiento por su posible
La efectividad clnica comparativa demuestra afectacin del mismo si se administra beclome-
mejores resultados con los antihistamnicos tasona o similar.
orales. El tratamiento con ambos medicamentos
tiene precio elevado y el resultado clnico no es Aun con los dems esteroides intranasales, si se
muy superior. administran dosis mayores que las recomendadas
como dosis bajas en nios, pueden verse afecta-
6. Se aconsejan los antihistamnicos H1 orales dos su crecimiento y desarrollo. Nota: estipular
en vez de antagonistas de receptores de leu- la dosis recomendada en nios.
cotrienos orales en nios con rinitis alrgica
estacional y en preescolares con rinitis alrgica 3. La evidencia es contundente respecto a la
persistente. seguridad y eficacia de los corticoesteroides
intranasales en el tratamiento de la rinitis
7. Los antihistamnicos H1 orales tienen mejor alrgica intermitente o persistente moderada
mecanismo de accin en los sntomas de la rinitis a severa. Despus de ms de 30 aos de ad-
alrgica y alivian los sntomas de las comorbi- ministracin, la incidencia de alteraciones del
lidades de la misma, adems de que su costo eje HHS, alteracin del crecimiento, dao al
es menor al de los antileucotrienos, por lo que epitelio respiratorio, alteracin del transporte
estoy fuertemente de acuerdo con la recomen- mucociliar, hipertensin ocular, glaucoma o
dacin. cataratas es prcticamente inexistente con los
corticoesteroides de segunda generacin de baja
8. Sugiero fuertemente la prescripcin de antihis- biodisponibilidad, cuando se administran a las
tamnicos H1 sobre los antileucotrienos. Sugiero dosis recomendadas y con una tcnica depurada.
tambin hacer la prueba teraputica con antileu-
cotrienos y si el paciente experimenta mejora 4. Diversos estudios han demostrado el valor de
con ellos, entonces debemos agregarlos a su los esteroides tpicos nasales en estos casos, la
prescripcin, de lo contrario, no tiene sentido posibilidad de efectos adversos graves es menor
su administracin. a los beneficios obtenidos con su administra-
cin.
9. Es mayormente rpida la respuesta a los anti-
histamnicos H1 orales que a los antileucotrienos 5. Los esteroides intranasales son tiles en el
y, por supuesto, menos costosa. tratamiento de pacientes adultos y peditricos
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Revista
Mxico
con rinitis alrgica con sntomas ms graves. 19. En pacientes con rinitis alrgica: deben
Es importante darlos para evitar o disminuir la administrarse corticoesteroides intranasales o
afectacin de la calidad de vida de los pacientes. antihistamnicos H1 orales de nueva genera-
La ventaja es que pueden prescribirse de manera cin?
intermitente, segn los sntomas, considero que
el beneficio de administrarlos es mayor que el 1. Es conocida la efectividad de los esteroides
riesgo en los nios con sntomas graves con intranasales en el control de los sntomas de
afectacin importante en las actividades esco- la rinitis alrgica; en comparacin con los an-
lares y el sueo; podemos prescribir esteroides tihistamnicos H1, tienen mejor control de la
intranasales con muy baja biodisponibilidad y obstruccin nasal, que es el sntoma ms molesto
la posibilidad de eventos adversos sistmicos es para el paciente y el ltimo en desaparecer. Lo
mnima, en mi experiencia han sido nulos. Los anterior es vlido en casos de rinitis estacional y
pacientes prefieren administrar medicamentos persistente. De acuerdo con la recomendacin.
intranasales una vez que se observa su beneficio.
Es necesario valorar el apego al tratamiento por-
6. El beneficio clnico con la administracin de que es ms fcil llevar a cabo un tratamiento de
corticoesteroides es importante en cuanto a las administracin oral que uno intranasal.
manifestaciones de la enfermedad, pero siempre
tenemos la incertidumbre de los posibles efectos 2. De acuerdo con los valores y preferencias
indeseables posteriores, aunque no exista evi- individuales, as como con la anotacin referida.
dencia suficiente en este sentido.
3. El medicamento ms eficaz y seguro en el
7. Esta recomendacin en relacin con la rinitis tratamiento de la rinitis alrgica son los corti-
alrgica se demuestra con nivel de evidencia alto, coesteroides intranasales que han desplazado
por lo que s existe evidencia actualizada que la a las otras alternativas de tratamiento. Sin em-
soporta y, por tanto, es aceptable y vlida para bargo, deben indicarse en los pacientes con
nios y adultos mexicanos y, en relacin con la sntomas moderados a severos. No obstante, los
prescripcin de esteroides tpico intranasales, antihistamnicos de segunda generacin pueden
podemos considerar que tienen utilidad fuerte administrarse en cualquier fase de la enferme-
en relacin con sus efectos adversos. dad, particularmente al inicio del tratamiento, en
las exacerbaciones y en los casos leves. Sabemos
8. En diversos estudios con altos niveles de sig- que los corticoesteroides intranasales alcanzan
nificacin estadstica la terapia con esteroides su efecto teraputico despus de cinco a siete
intranasales ha demostrado ser sumamente efi- das.
caz, ya sea en monoterapia o como tratamiento
combinado de la rinitis alrgica. 4. El consenso general es que hay que tratar el
proceso inflamatorio nasal, pero en los casos
9. Los corticoesteroides intranasales tienen su estacionales leves la administracin de medica-
recomendacin incuestionable para el trata- mentos sintomticos, como los antihistamnicos,
miento de la rinitis alrgica en adultos y con puede dar muy buenos resultados si no son ne-
menor evidencia en seguridad y eficacia para cesarios por periodos largos, pero en los casos
los nios, principalmente en menores de dos perennes, el antiinflamatorio est por encima del
aos de edad, debido a la limitacin de estudios antihistamnico en eficacia y reduccin de sn-
clnicos efectuados en estas edades. tomas, sobre todo los de baja biodisponibilidad.
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5. Los corticoesteroides intranasales son ms debido al sabor de los esteroides intranasales

efectivos en el control de los sntomas de la rinitis me da la impresin que sugerimos la mayor
alrgica comparados con los antihistamnicos H1 prescripcin de los antihistamnicos H1vs cor-
de nueva generacin, mismos que tienen mejor ticoesteroides intranasales.
seguridad y facilidad de posologa; sin embargo,
la eficacia percibida por los pacientes es similar a Sugiero que pueda ser as:
la de otros antihistamnicos. Los pacientes prefie-
ren los medicamentos intranasales que favorezcan En pacientes que prefieran la va oral debido a
el control de todos los sntomas a largo plazo. que les desagrada el sabor de los medicamentos
intranasales, puede ser una opcin razonable
6. El alivio de las manifestaciones de rinitis prescribir antihistamnicos H1 en vez de un
con los corticoesteroides intranasales puede corticoesteroide intranasal.
inclinar la balanza en la recomendacin de su
prescripcin sobre los antihistamnicos orales, 20. En pacientes con rinitis alrgica: deben
lo que coincide con los estudios reportados. Sin administrarse corticoesteroides intranasales o
embargo, algunas madres tienen cierto rechazo a antihistamnicos H1 intranasales?
los medicamentos intranasales por el mal sabor
que expresa el nio. 1. De acuerdo con la recomendacin, el este-
roide intranasal controla todos los sntomas de
7. En esta recomendacin existe evidencia actua- la rinitis alrgica en comparacin con el anti-
lizada consistente en relacin con recomendar histamnico H1 intranasal. La combinacin de
un esteroide intranasal para el tratamiento de la ambos es posible en el paciente que manifiesta
rinitis alrgica, sin bien en adultos la evidencia la ttrada rintica franca.
es media, en nios la evidencia es baja, por lo
que hacer la anotacin de valorar el de menor El apego del paciente a los antihistamnicos H1
biodisponibilidad sustenta mejor esta recomen- intranasales puede verse limitado por el sabor
dacin en la edad peditrica. desagradable de este medicamento.
8. Estudios comparativos han demostrado que 2. Totalmente de acuerdo en valores y pre-

efectivamente el esteroide intranasal suele ser ferencias, as como en las anotaciones. De
ms efectivo que el antihistamnico en el control preferencia, los antihistamnicos H1 intrana-
sintomtico de la enfermedad. Tambin es cierto sales deben ser prescritos como medicamento
que muchos pacientes se quejan de la mayor o adicional.
menor sedacin asociada con la ingestin de
antihistamnicos. 3. El medicamento ms eficaz y seguro en el
tratamiento de la rinitis alrgica son los corti-
9. En pacientes adultos y peditricos con rinitis coesteroides intranasales que han desplazado a
alrgica persistente e intermitente la evidencia las otras alternativas de tratamiento. Sin embargo,
clnica disponible permite establecer mayor deben indicarse en los pacientes con sntomas
eficacia de los esteroides intranasales vs anti- moderados a severos. Los corticoesteroides
histamnicos H1 orales. intranasales alcanzan su efecto teraputico des-
pus de cinco a siete das. Los antihistamnicos
En valores y preferencias de los pacientes, decir intranasales pueden administrarse en cualquier
que muchos pacientes prefieren la va oral fase de la enfermedad, particularmente en las
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Revista
Mxico
exacerbaciones y en los casos leves, pero debido lo que esta recomendacin puede considerarse
a su sabor desagradable el apego al tratamiento adecuada para su aplicacin en Mxico.
es bajo.
8. La efectividad del esteroide intranasal s suele
4. El sntoma mas persistente y molesto es la ser mayor que la del antihistamnico intranasal.
congestin nasal, misma que disminuye con Tambin los pacientes suelen reportar con cierta
los esteroides nasales, la combinacin de stos frecuencia mayor sequedad y ardor nasal con
con antihistamnicos tpicos, que son de utili- la administracin del antihistamnico tpico
dad para el alivio de los sntomas de rinorrea nasal que con la de cualquier esteroide intrana-
y prurito puede ser un tratamiento adecuado, sal.
aunque la evidencia existente no es muy con-
vincente. 9. Los corticoesteroides intranasales tienen
mayor eficacia clnica vs los antihistamnicos
5. Todos los sntomas de rinitis alrgica dismi- intranasales en pacientes con rinitis alrgica,
nuyen con el tratamiento con corticoesteroides con infrecuentes efectos adversos.
intranasales. Sin embargo, no en todos los tipos
de rinitis alrgica son la primera opcin de tra- La combinacin de ambos debe evaluarse de
tamiento (no en casos leves). La mayor parte de acuerdo con las condiciones clnicas del pacien-
los pacientes con sntomas ms graves prefiere te y la respuesta al tratamiento, considerando los
utilizar los corticoesteroides intranasales debido costos econmicos que esta decisin implica.
a la efectividad para controlar los sntomas na-
sales a largo plazo. Sin embargo, la percepcin 21. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: de-
del inicio de accin de los corticoesteroides ben administrarse corticoesteroides intranasales
intranasales no es inmediata o mediata como o antileucotrienos orales?
sucede con los antihistamnicos para el control
de los sntomas, por lo que en ocasiones los 1. Los sntomas de la rinitis estacional pueden
pacientes prefieren los antihistamnicos. ser controlados con el esteroide intranasal, alta
calidad de evidencia clnica. Puede agregarse un
6. Es cierto que la evidencia de los estudios antileucotrieno en un paciente que no responde
soporta la recomendacin de prescribir corti- al tratamiento. Este ltimo nunca se puede con-
coesteroides intranasales; sin embargo, el costo siderar monoterapia.
del tratamiento con esteroides intranasales es
mayor al que tiene un antihistamnico por la 2. De acuerdo con la recomendacin dada.
misma va. Sin embargo, quiz en adultos la adicin de un
antihistamnico H1 intranasal sea superior a la
Las manifestaciones clnicas de la rinitis in- adicin de montelukast. En nios no se ha pro-
fluyen en la recomendacin de la terapia que bado tal sugerencia, por lo que se puede dejar
se recomienda ya sea del antihistamnico o el la anotacin tal cual.
corticoesteroide.
3. El medicamento ms eficaz y seguro en el
7. En relacin con esta recomendacin de acuer- tratamiento de la rinitis alrgica son los corti-
do con la bibliografa que la sustenta, s existe coesteroides intranasales y han desplazado a las
evidencia fuerte para recomendar los esteroides otras alternativas de tratamiento. Sin embargo,
nasales en el tratamiento de la rinitis alrgica. Por deben indicarse en los pacientes con sntomas
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moderados a severos. Los antileucotrienos pue- cin de los corticoesteroides intranasales vs

den administrarse junto con los corticoesteroides antileucotrienos orales; agregar montelukast al
intranasales en pacientes con rinitis alrgica esteroide intranasal puede ser una opcin razo-
y asma y en pacientes con obstruccin nasal nable y sustentada en la evidencia disponible y
severa. la experiencia clnica.
4. Aunque la evidencia se muestra principalmente 22. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:

con respecto a los esteroides tpicos, la adminis- deben administrarse corticoesteroides orales
tracin de antileucotrienos en algunos estudios en pacientes que no responden a otros trata-
ha demostrado seguridad y eficacia, y en la vida mientos?
real muchos familiares prefieren el tratamiento no
esteroideo cuando los cuadros son leves. 1. Los esteroides sistmicos nunca deben ser tra-
tamiento de primera lnea en pacientes con rinitis
5. El beneficio en el control de los sntomas alrgica, ni se deben considerar monoterapia.
a largo plazo es ms evidente con los corti- Se le puede considerar tratamiento adicionado
coesteroides intranasales comparados con los cuando no hay respuesta al tratamiento conven-
antileucotrienos. Los pacientes prefieren algn cional, considerar esquema corto, con vigilancia
medicamento local (intranasal) que oral para el de posibles efectos secundarios. No administrar
control de los sntomas. a pacientes peditricos.
6. Los estudios del beneficio de los antileucotrie- 2. Importantes las anotaciones dadas. Nota: todo
nos por va intranasal son limitados. paciente con rinitis alrgica severa o grave o
persistente siempre deber ser valorado por un
Asimismo, la evidencia que sostiene el beneficio especialista en rinitis.
de administrar corticoesteroides intranasales es
actual y consistente para su recomendacin. 3. La efectividad de los corticoesteroides orales
es ms rpida que la de los corticoesteroides
7. Esta recomendacin es consistente en la intranasales, pero se relacionan con mayor
evidencia de los esteroides intranasales, pero incidencia de eventos adversos, por lo que se
no existe evidencia fuerte en relacin con los indican slo en casos muy severos y de difcil tra-
antileucotrienos porque los estudios slo inclu- tamiento, valorando siempre el riesgo-beneficio
yen al montelukast; si bien la evidencia clnica del tratamiento.
reporta mejora con la combinacin de estos
dos medicamentos, no existe evidencia fuerte en 4. A pesar de los efectos secundarios de los este-
estudios en los que se bas la gua ARIA 2010. roides sistmicos cuando se administran a largo
plazo en episodios repetidos, hay ocasiones
8. Adems de haberse demostrado la superiori- que por la intensidad de los sntomas o por las
dad en la eficacia clnica del esteroide intranasal comorbilidades es necesaria su administracin,
sobre la del montelukast, en pases como Mxico generalmente por periodos cortos.
la administracin de antileucotrienos se ve limi-
tada por su alto costo. 5. Los corticoesteroides sistmicos se reservan
para casos de sntomas agudos graves y, sin duda,
9. En pacientes con rinitis alrgica estacional no deben ser parte del tratamiento de control de
existe evidencia clnica que sustenta la elec- los sntomas.
S88
Revista
Mxico
Cuando los sntomas se manifiestan de manera causadas por un esteroide tpico, se prefiere el
sbita (ante la exposicin de un alergeno) el esteroide intranasal.
paciente prefiere los medicamentos que logren el
alivio ms rpido (que el tratamiento intranasal). 9. El ciclo corto de esteroides orales de tres a
siete das est indicado en pacientes con rinitis
6. La recomendacin de prescribir esta terapia alrgica persistente moderada a severa, que no
como ltima alternativa de tratamiento debe ser se controlan con otros medicamentos. Se deben
anotada porque la evidencia es escasa en cuanto vigilar los posibles efectos adversos.
al alivio de los sntomas, siempre anotndose
como posibilidad de obtener disminucin de 23. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:
los mismos. deben administrarse corticoesteroides intra-
musculares?
7. Considero que esta recomendacin se debe
mantener como est en esta redaccin porque 1. No deben prescribirse esteroides intramus-
claramente se explica que los esteroides sist- culares para el tratamiento de la rinitis alrgica,
micos no son la primera lnea de tratamiento deben tomarse en cuenta los posibles efectos
de la rinitis alrgica, aunque la evidencia no es secundarios. En la gran mayora de los pacientes
fuerte, los efectos secundarios de los esteroides nunca cabe la posibilidad de considerar este
son clnicamente evidentes, por lo que se dejan medicamento.
como ltimo recurso.
2. Totalmente de acuerdo.
8.
3. De acuerdo con la justificacin de ARIA.
1. Un ciclo corto de esteroides orales s puede
ser muy efectivo, aunque, por lo general, cuando 4. A menos que la va oral no pueda ser utilizada,
se considera prescribir esteroides sistmicos a la aplicacin de inyecciones debe evitarse por la
pacientes con rinitis alrgica, es ms aceptado incomodidad que representa esta va; adems de
por los pacientes y ms fcil para el mdico su repudio por la mayor parte de los pacientes,
administrar una sola dosis de esteroide intramus- los esteroides inyectados de depsito deben
cular de depsito. evitarse por sus efectos adversos sobre todo en
nios.
2. Se reserva la administracin de esteroides
sistmicos para casos ms severos de sntomas 5. En caso de requerir control de los sntomas
alrgicos, sobre todo cuando existe algn pade- graves con la administracin de corticoesteroides
cimiento nasal asociado, como sinusitis crnica sistmicos es mejor administrarlos va oral y no
o poliposis nasal. Siempre deben descartarse intramuscular. El paciente prefiere la va oral ante
afecciones como diabetes o hipertensin. la intramuscular.
3. Algunos estudios muestran que el esteroide 6. La evidencia es fuerte contra la administracin

intranasal y el esteroide sistmico intraoral de los corticoesteroides intramusculares por los
tienen la misma efectividad en rinitis alrgica efectos indeseables que se reportan.
estacional moderada a severa.1 Debido a que
las complicaciones de la administracin de 7. No existen estudios que tengan evidencia
un esteroide sistmico son ms severas que las fuerte con respecto a esta recomendacin, pero
S89
por los efectos secundarios de los esteroides necesario considerar la posibilidad de que un
intramusculares no se recomiendan en el tra- paciente que recibe un esteroide intramuscular
tamiento de la rinitis alrgica, por lo que creo y que no tiene seguimiento por parte de su mdi-
que debe seguir en el documento para Mxico co, al observar una respuesta favorable con este
para reforzar que no es recomendable su pres- tratamiento puede autoindicarse continuar con
cripcin. la administracin del esteroide intramuscular,
con las posibles consecuencias negativas por
8. los efectos adversos del esteroide.
1. En una revisin sistemtica de ms de 1,362 2. De acuerdo con ARIA, aunque podran admi-
pacientes,2 el esteroide intramuscular en mo- nistrarse en casos especiales determinados por
nodosis result ser ms efectivo que el placebo el especialista rinlogo.
y que el esteroide intranasal. Se report un solo
caso de atrofia muscular limitada al sitio de 3. Se prefiere la va oral en algunos casos se-
puncin, y ningn caso de necrosis avascular veros. Se deben evitar los corticoesteroides
de cadera en ms de mil pacientes. intramusculares, particularmente en nios; por
otro lado, con el problema de la automedica-
2. Los pacientes suelen preferir una sola dosis de cin en Mxico, el paciente con frecuencia se
esteroide intramuscular por la comodidad de la automedica con inyecciones de esteroides de
posologa, la gran eficacia, la rapidez de accin depsito.
y la falta de efectos gastrointestinales asociados
con la ingestin de esteroides por va oral. 4. La administracin de esteroides est limitada
por sus efectos secundarios y la va intramuscu-
9. En pacientes con rinitis alrgica persistente lar generalmente se usa en casos de urgencia o
o intermitente no se recomiendan los corti- para quienes requieran dosis de depsito, lo que
coesteroides por va intramuscular debido a implica alta probabilidad de efectos secundarios,
sus posibles efectos adversos y su limitada por lo que estoy de acuerdo que no deben ser
eficacia. indicados.
Argumentos de la segunda ronda 5. Los esteroides intramusculares son efectivos

en el tratamiento de las enfermedades alrgicas,
1. Totalmente de acuerdo en no recomendar la incluida la rinitis alrgica; sin embargo, los este-
administracin de esteroide intramuscular en el roides sistmicos (incluidos los intramusculares)
tratamiento de la rinitis alrgica, por lo general, estn reservados para el alivio de los sntomas
el esteroide nasal y el antihistamnico H1 oral agudos graves. Si bien los sntomas graves de la
son suficientes para el control de los sntomas, rinitis alrgica tienen gran repercusin en la ca-
adems, deben considerarse los efectos adversos lidad de vida de los pacientes, no son mayores a
de un esteroide intramuscular. los eventos adversos sistmicos de los esteroides
intramusculares.
En el caso de un paciente con exacerbacin
importante de los sntomas que no responde al 6. No debemos prescribir esteroides inyectados
tratamiento habitual, puede considerarse la ad- porque representan una agresin muy fuerte
ministracin de un esquema corto de esteroide para el paciente peditrico, adems de que su
sistmico va oral como se haba expuesto. Es beneficio no est bien establecido.
S90
Revista
Mxico
7. Creo que en este punto existe suficiente congestivo. Son tiles en esos casos y cuando
evidencia de que los corticoesteroides intramus- otras alternativas estn contraindicadas. Estoy de
culares no estn justificados en el tratamiento de acuerdo en su excelente seguridad y tolerabili-
la rinitis alrgica en ningn caso. dad. La inconveniencia de cuatro dosis al da y
su casi nula comercializacin en Mxico limitan
8. Estudios multicntricos, as como revisiones en gran medida su prescripcin actual.
de la bibliografa, han demostrado que los
potenciales efectos secundarios graves de los 3. Debido al perfil de seguridad y tolerabilidad
esteroides intramusculares son extremadamen- del cromoglicato de sodio en el tratamiento de la
te raros (por ejemplo, la necrosis avascular de rinitis alrgica, esta opcin teraputica podra ser
cadera es extremadamente rara y los informes til en casos seleccionados, en particular cuando
de la misma son anecdticos). La posologa de se requiere la reduccin de la dosis de corti-
una sola dosis de esteroide de depsito por va coesteroides o existe alguna contraindicacin
intramuscular permite evitar los efectos gastroin- para la prescripcin de los mismos. Asimismo,
testinales de los esteroides sistmicos por va las limitaciones para su indicacin incluyen la
oral, con los mismos beneficios teraputicos en necesidad de administrarlo con mayor frecuencia
exacerbaciones sintomticas. en comparacin con los corticoesteroides y la es-
casa disponibilidad del producto en Mxico, en
Considero que no est justificada la recomen- comparacin con otros medicamentos recomen-
dacin fuerte de no administrarlos cuando son dados para el tratamiento de la rinitis alrgica.
una excelente alternativa teraputica en casos de
sntomas severos. Una recomendacin condicio- 4. Se pueden prescribir cromonas intranasales
nal de su administracin estara ms justificada. en pacientes con rinitis alrgica. El problema
radica en que deben aplicarse cuatro veces al
9. En pacientes con rinitis alrgica persistente o da, lo que disminuye su efectividad por el poco
intermitente, no se recomienda la administracin apego. Mientras ms espaciemos el horario de
de corticoesteroides por va intramuscular debido a aplicacin, vemos ms apego y mejores resul-
sus posibles efectos adversos y su limitada eficacia. tados con el tratamiento.
24. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: 5. De acuerdo con algunas guas las cromonas
deben administrarse cromonas intranasales? intranasales son una buena opcin en el tra-
tamiento, pero de acuerdo con las evidencias
1. No se ha observado clnicamente una diferen- (evidencia Ia) son menos efectivas que los anti-
cia muy importante en los sntomas nasales al histamnicos y los esteroides tpicos, por lo que
aplicar cromonas; sin embargo, es una opcin aunque sean bien toleradas con nivel alto de
ms en la teraputica para su control. El apego seguridad, su eficacia es baja. Se ha mencionado
al tratamiento tambin es un poco difcil. que en pacientes con pocos sntomas podran ser
una buena opcin para iniciar el tratamiento. Por
2. Las cromonas tienen una eficacia limitada en supuesto que administrarlas cuatro veces al da las
la prevencin de sntoma rinticos estaciona- deja en desventaja. La evidencia esta actualizada.
les comparadas con cualquier otra alternativa
actualmente disponible. Bsicamente slo son En relacin con su validez en Mxico, si no se
tiles para el alivio de sntomas leves como cuenta con ellas en el cuadro bsico de medi-
monoterapia, con mnimo o nulo efecto des- camentos no se pueden incluir.
S91
6. Las cromonas son bien toleradas, con mnimos tpicos o sistmicos y tienen las desventajas de
o nulos eventos adversos y bajo costo. la frecuencia alta de aplicacin y su limitada
disponibilidad comercial; sin embargo, su alta
7. De acuerdo, el argumento de dosificacin seguridad las hacen una buena opcin en casos
en varias tomas no favorece su utilidad, sobre leves y en los que las otras opciones disponibles
todo si se considera el apego no confiable del no son bien toleradas, conllevan un riesgo relati-
paciente. vo alto o su costo no permite su disponibilidad.
8. En mi experiencia todos los pacientes mejoran 3. Debemos considerarlas opcin teraputica

con los medicamentos de primera lnea, como de utilidad en casos seleccionados, sobre todo
esteroides intranasales y antihistamnicos y en cuando se requiere reducir la dosis de corticoes-
ningn caso he tenido que indicar cromonas teroides o existiera alguna contraindicacin para
intranasales. Por otro lado, es un medicamento la administracin de los mismos. Debemos con-
que comercialmente no est disponible. siderar limitantes la necesidad de administrarlas
con mayor frecuencia en comparacin con los
9. El tratamiento con cromonas es adecuado para corticoesteroides intranasales y la escasa dispo-
pacientes con rinitis alrgica; sin embargo, tiene nibilidad del producto en Mxico.
desventajas importantes como son:
4. Las cromonas intranasales puede prescribirse
1) El esquema de administracin: en la pobla- como tratamiento alternativo. Debido a que su
cin mexicana es difcil la administracin de aplicacin debe ser cuatro veces al da, muchas
medicamentos cada seis horas porque los pa- veces el tratamiento no es el adecuado. Mientras
cientes no suelen tener adecuado apego, lo que menos aplicaciones se indiquen, mejores sern
conlleva la disminucin en la eficacia de este los resultados.
medicamento en pacientes con rinitis. Debemos
dar mayor peso a esta situacin. 5. De acuerdo con algunas guas las cromonas
intranasales son una buena opcin en el tra-
2) La disponibilidad del medicamento no es tamiento, pero de acuerdo con las evidencias
adecuada, en ocasiones es complicado encontrar (evidencia Ia,) son menos efectivas que los anti-
las cromonas en venta comercial. histaminicos y los esteroides tpicos, por lo que
aunque sean bien toleradas con nivel alto de
Argumentos de la segunda ronda seguridad, su eficacia es baja. Se ha mencionado
que en pacientes con pocos sntomas podran ser
1. La evidencia clnica es muy escasa en relacin una buena opcin para iniciar el tratamiento. Por
con el efecto de las cromonas en los sntomas supuesto que administrarlas cuatro veces al da las
nasales; sin embargo, pueden ser una opcin deja en desventaja. La evidencia esta actualizada.
ms en la teraputica para su control. De la
misma manera, el apego al tratamiento tambin En relacin con su validez en Mxico, si no se
es difcil. cuenta con ellas en el cuadro bsico de medi-
camentos no se pueden incluir.
2. Las cromonas intranasales son un recurso
de segunda lnea en el tratamiento de la rinitis 6. Las cromonas tienen excelente seguridad y
alrgica, pues no son superiores en eficacia a los tolerabilidad, pero la necesidad de administrar-
esteroides intranasales, ni a los antihistamnicos las cuatro veces al da disminuye el apego del
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Mxico
paciente al tratamiento. Se considera tratamiento Tener que aplicar las cromonas intranasales
alternativo, no de primera lnea. cuatro veces al da hace que los pacientes no
cumplan adecuadamente el tratamiento. La
7. Se ha comentado su utilidad real. prescripcin de los medicamentos de manera
ms espaciada permite ms apego al trata-
8. Estoy de acuerdo en que las cromonas se miento.
prescriban como una alternativa ms en los pa-
cientes que lo requieran, siempre y cuando estn 5. Segn la evidencia (evidencia Ia), los antihista-
disponibles. En mi experiencia la mayora de los mnicos tpicos nasales son menos efectivos que
pacientes responden al tratamiento convencional. los esteroides tpicos, pero ms efectivos que las
cromonas, por lo que seran, entonces, los que
9. Ya se ha argumentado bien la respuesta. deben administrarse en vez de las cromonas.
La evidencia est actualizada, es baja efectiva-
25. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: mente. En relacin con su validez en Mxico,
deben administrarse antihistamnicos H1 in- slo contamos con un antihistamnico H1, por
tranasales o cromonas intranasales? lo que la experiencia es poca, pero puede ser
vlida.
1. La observacin ms importante es el efecto
irritativo de la versin tpica de los antihis- 6. De acuerdo, pero en algunas personas
tamnicos H1 en la mucosa nasal, lo que ha los antihistamnicos tpicos pueden causar
desalentado un poco su prescripcin, asimismo, sequedad extrema, sangrado o incluso sensibi-
la frecuencia de las aplicaciones de las cromonas lizacin.
genera desapego al tratamiento.
7. Ligeramente de acuerdo. Los antihistamnicos
2. Los antihistamnicos nasales son ms efecti- son eficaces, pero tambin difciles de conseguir,
vos que las cromonas nasales en el alivio de la es la misma situacin que con las cromonas,
mayor parte de los sntomas nasales alrgicos. vale la pena que las guas sean vistas por los
Estas ltimas tienen, adems, la ventaja de menor fabricantes.
nmero de dosis. Ninguna de estas dos opciones
es efectiva en el alivio de la congestin nasal. Las 8. Considero que los antihistamnicos intrana-
desventajas de los antihistamnicos son: menor sales tienen mejor efecto en la rinitis que las
seguridad, ardor nasal y mal sabor. cromonas. No tengo experiencia con la admi-
nistracin de cromonas.
3. Los antihistamnicos intranasales ofrecen me-
jor tolerabilidad, facilidad de administracin y 9. El perfil de seguridad de ambos medicamen-
eficacia en el alivio de los sntomas de la rinitis tos es adecuado; sin embargo, la eficacia de los
alrgica en comparacin con las cromonas. antihistamnicos intranasales es mejor que el
Considero que los antihistamnicos intranasales de las cromonas. Los antihistamnicos tambin
deben preferirse en lugar de las cromonas, sobre tienen la ventaja de no tener que administrarse
todo en pacientes con rinitis alrgica estacional. cada seis horas, con lo que aumenta el apego al
tratamiento y su eficacia.
4. El tratamiento con antihistamnicos intrana-
sales es ms efectivo que el tratamiento con Una desventaja es el costo mayor de los antihis-
cromonas intranasales. tamnicos intranasales que el de las cromonas.
S93
26. Omitida para esta adaptacin. ministrarse con mayor seguridad en mayores de
12 aos, su indicacin podra considerarse en
27. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: casos seleccionados de nios menores de 12
debe administrarse descongestivo intranasal? aos con congestin nasal importante asociada
con rinitis alrgica.
1. Un periodo corto de das habitualmente es
suficiente para coadyuvar en el alivio de la obs- 4. Los descongestivos intranasales se pueden
truccin nasal y al mismo tiempo se disminuye el indicar en caso agudo y en poco tiempo. No
riesgo de efectos tpicos y sistmicos colaterales. estn recomendados en nios.
2. Esta recomendacin en realidad tiene dos par- 5. Los descongestivos intranasales tienen eviden-
tes, una recomendacin para adultos con la que cia Ia para su administracin en adultos, es baja
estoy totalmente de acuerdo: los descongestivos porque no disminuyen el prurito, el estornudo y
son muy tiles para reducir el bloqueo nasal r- la rinorrea, slo disminuyen la obstruccin nasal
pidamente, pero pueden causar complicaciones que en cierta manera se vuelve el sntoma ms
si se administran de manera prolongada. Con la molesto en los pacientes con rinitis. En relacin
segunda parte, que sugiere no administrar en con los efectos colaterales como el rebote, la
preescolares, estoy totalmente en desacuerdo evidencia es A, por lo que efectivamente no
y no veo en qu evidencia se basa esta reco- deben administrarse ms de tres a cinco das.
mendacin. Debe tener exactamente la misma Definitivamente deben estar contraindicados
recomendacin en adultos y nios preescolares, en nios. La evidencia est actualizada. Como
limitando la recomendacin exclusivamente a estn disponibles en Mxico y pueden adquirirse
cursos cortos. incluso sin receta, se puede aplicar para la gua
en Mxico con las observaciones mencionadas.
3. En muchos pacientes con rinitis alrgica la
obstruccin nasal por congestin es uno de los 6. De preferencia no prescribirlos, quizs como
sntomas principales y ms molestos que contri- mximo uno a tres das en adultos, debe tenerse
buye directamente a la afectacin de la calidad en cuenta que el paciente no curse con glaucoma
de vida por este padecimiento. El alivio rpido o catarata. En nios definitivamente no ha que
de este sntoma obtenido por la administracin prescribirlos.
de descongestivos intranasales justifica la reco-
mendacin de los mismos, particularmente en el 7. De acuerdo. Los descongestivos nasales en
inicio del tratamiento o en caso de exacerbacio- combinacin con otros medicamentos son de
nes. Por cuestiones de seguridad y de reduccin utilidad, en nios hay que seguir bien las reglas
de riesgo de eventos adversos, debe evitarse con respecto a la dosis para evitar efectos adver-
por periodos mayores de cinco das continuos sos indeseables y respetar las contraindicaciones.
y, siempre que sea posible, no administrarlos
ms de tres das. Su administracin debe ser 8. Estoy de acuerdo con la recomendacin de la
en combinacin con otros medicamentos por administracin de descongestivo intranasal por
va oral (antihistamnico, descongestivo), as un periodo no mayor a cinco das en caso de
como corticoesteroides intranasales (cuando agudizacin de la enfermedad con obstruccin
estn indicados), de modo que el efecto de nasal severa porque esto alivia considerable-
estos medicamentos limite la necesidad del mente este sntoma, mismo que, de no atender,
descongestivo intranasal. Aunque pueden ad- genera disnea y despertares nocturnos.
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9. La recomendacin le da gran importancia a en pacientes con exacerbaciones de la rinitis

los efectos adversos de los descongestivos intra- acompaada de obstruccin nasal. En general,
nasales en nios; sin embargo, le da muy poco debe evitarse su administracin en nios; deben
peso al hecho de que en muchas ocasiones los considerarse slo en casos seleccionados con
pacientes peditricos tienen congestin nasal congestin nasal grave que afecte la calidad de
como sntoma predominante y el medicamento vida y que no responda a otras medidas terapu-
que se les puede prescribir para el alivio de este ticas; siempre supervisado por el mdico y por
sntoma, y que es el de primera eleccin, es el periodos no mayores a tres das.
esteroide intranasal, mismo que no tiene efecto
inmediato y puede tardar incluso una semana 4. Los descongestivos intranasales no son tra-
para que se vean beneficios. As, el paciente tamiento de primera eleccin contra la rinitis
persiste con los sntomas durante una semana, alrgica. Pueden prescribirse como tratamiento
lo que puede causar abandono del tratamiento. de rescate y no de mantenimiento. S pueden
administrarse en preescolares por periodos
Debemos considerar los descongestivos para cortos.
este periodo de ventana mientras se produce el
alivio con los esteroides intranasales, debemos 5. De acuerdo en prescribirlos en etapas agudas
informar al paciente los posibles efectos adversos y por corto tiempo o por razn necesaria con
del descongestivo y que si se administran mu- vigilancia estrecha, sobre todo en nios peque-
chos das producirn el efecto contrario (mayor os, tomando en cuenta que slo alivian los
congestin). sntomas de manera transitoria, pero no actan
en la cascada de la inflamacin. Sabemos que a
Argumentos de la segunda ronda medida que la superficie de los cornetes est ms
grande la exposicin a factores desencadenantes
1. Un periodo corto de das habitualmente es es mayor, por ello, en etapas aguda disminuir
suficiente para coadyuvar en el alivio de la obs- el tamao de los mismos con vasoconstrictores
truccin nasal y al mismo tiempo se disminuye el pude ser de utilidad.
riesgo de efectos tpicos y sistmicos colaterales.
6. Prescribir un esquema muy corto de des-
2. Los descongestivos tpicos son un recurso congestivo intranasal en adultos. No prescribir
efectivo y valioso para la mayora de los pa- descongestivos en preescolares. En los primeros
cientes (nios y adultos) con rinitis alrgica con das del tratamiento con corticoesteroide intra-
congestin moderada o severa. Sin embargo, en nasal, que tarda unos das en iniciar bien su
ambos grupos se deben sugerir exclusivamente efecto, podra administrarse de manera conjunta
por periodos cortos para incrementar su seguri- el descongestivo intranasal.
dad. No debe sugerirse limitar su prescripcin en
nios, porque la sugerencia de no administrarse 7. En pacientes sin contraindicaciones se sugiere
en nios preescolares es anecdtica y no est el periodo breve descongestivo.
sustentada en evidencia adecuada y dejara fuera
a un porcentaje alto de nios con congestin se- 8. La administracin de un descongestionante
vera o con sinusitis asociada, no son casos raros. nasal por periodos cortos de cinco das mejora
la respiracin de los pacientes. Debe tenerse pre-
3. La recomendacin en adultos es por perio- caucin con los nios y no debe administrarse
dos no mayores a cinco das, particularmente como monoterapia.
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9. La recomendacin le da gran importancia a pas. No obstante, podr considerarse la adminis-

los efectos adversos de los descongestivos intra- tracin de descongestivos (fenilefrina) asociados
nasales en nios; sin embargo, le da muy poco con antihistamnicos de nueva generacin para
peso al hecho de que en muchas ocasiones los el tratamiento de la rinitis alrgica en pacientes
pacientes peditricos tienen congestin nasal en quienes la obstruccin nasal por congestin
como sntoma predominante y el medicamento es un sntoma importante, aunque deber te-
que se les puede prescribir para el alivio de este nerse en cuenta que el efecto de la fenilefrina
sntoma, y que es el de primera eleccin, es el es menor que el de la pseudoefedrina. Estoy de
esteroide intranasal, mismo que no tiene efecto acuerdo en que este tipo de medicamentos de-
inmediato y puede tardar incluso una semana ben considerarse de rescate y administrarse por
para que se vean beneficios. As, el paciente periodos breves, a fin de reducir la posibilidad de
persiste con los sntomas durante una semana, efectos adversos. Deber considerarse tambin
lo que puede causar abandono del tratamiento. la administracin conjunta de corticoestroides
intranasales cuando sea necesario.
Debemos considerar los descongestivos para este
periodo de ventana mientras se produce el alivio 4. Los antihistamnicos orales son medicamen-
con los esteroides intranasales, debemos informar tos de rescate. Pueden administrarse en nios
al paciente los posibles efectos adversos del des- mayores de dos aos.
congestivo y que si se administran muchos das
producirn el efecto contrario (mayor congestin). 5. Los descongestivos orales no se recomiendan
ebido al gran potencial de efectos colaterales
28. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: (nivel de evidencia A). La evidencia est actua-
debe administrarse descongestivo oral? lizada y soportada, considero que no es vlida
para Mxico debido a que el principal descon-
1. Son tiles por un periodo corto y al mismo gestivo se retir del mercado.
tiempo se disminuyen los riesgos de efectos
secundarios sistmicos. 6. Totalmente de acuerdo en que no se adminis-
tren descongestivos orales, sobre todo en nios.
2. Aqu la clave para aceptar esta recomendacin
es el trmino regularmente. Lo que implica 7. Fuertemente de acuerdo. La administracin
que deja abierta la sugerencia de su adminis- de descongestivo oral en pacientes que puedan
tracin de manera intermitente u ocasional. Los recibirlo, en combinacin con otros medicamen-
descongestivos orales solos o combinados con tos, permite el alivio de los diversos sntomas,
antihistamnicos son, en general, ms efectivos sobre todo la congestin nasal (hay que recordar
para los casos de rinitis ms congestivas o com- e insistir en los efectos adversos en pacientes con
plicadas con sinusitis. Sin embargo, debe tenerse contraindicacin).
en cuenta su mayor riesgo de efectos indeseables
relativamente frecuentes. 8. Considero que un descongestivo oral puede
incluirse en el tratamiento de la rinitis cuando la
3. Debido a la falta de frmulas en Mxico de obstruccin nasal es severa. En mi experiencia
slo descongestivos nasales administrados por los pacientes responden satisfactoriamente a
va oral, una vez que la pseudoefedrina se retir los esteroides intranasales y antihistamnicos y
del mercado, no tiene lugar esta recomendacin cuando no hay alivio prefiero agregar un ciclo
en los pacientes con rinitis alrgica en nuestro corto de esteroide oral.
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9. La evidencia respecto a los estudios que 3. En el tratamiento a largo plazo de la rinitis alr-
comparan descongestivos orales con placebo gica, la administracin de antihistamnicos H1
no puede sostener una ventaja a favor de los solos es preferible a la combinacin de antihis-
descongestivos orales. tamnico H1 y descongestivo por va oral, sobre
todo cuando la obstruccin nasal por congestin
Existe evidencia que indica mayor incidencia de no es un sntoma preponderante. El tratamiento
efectos adversos relacionados con el tratamiento combinado podra considerarse durante periodos
que con placebo (insomnio, boca seca) que, cortos en pacientes en quienes la obstruccin
incluso, han llevado a la suspensin del frmaco nasal por congestin es un sntoma importante,
(probablemente efectos graves). ya sea al inicio de su tratamiento o en caso de
exacerbaciones. Su administracin debe evitarse
Asimismo, los estudios se han llevado a cabo cuando existen situaciones mdicas que puedan
con pseudoefedrina, misma que est fuera del aumentar el riesgo de efectos adversos, como la
mercado en Mxico, por lo que los estudios que hipertensin arterial.
comparan fenilefrina con placebo son escasos.
4. Como medicamento de rescate, en nios
Sin embargo, en la prctica clnica en ocasiones mayores de dos aos de edad y en adultos, los
los familiares de los pacientes pueden referir antihistamnicos H1 y descongestivos pueden
mejora adecuada con el tratamiento con des- prescribirse, siempre y cuando sea en periodos
congestivo oral y su costo suele ser menor al de cortos y a dosis adecuadas.
otros tratamientos para el control de la rinitis.
No son medicamento de eleccin para mante-
29. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: nimiento.
debe administrarse la combinacin de un
descongestivo y antihistamnico H1 oral o un 5. Los descongestivos orales estn estrechamente
antihistamnico H1 oral como monoterapia? ligados a eventos adversos (evidencia A), por lo
que no deben prescribirse; en lo que respecta a
1. En efecto, hay casos en que es de utilidad el su combinacin con antihistamnicos, considero
tratamiento combinado (antihistamnico-descon- que tampoco debera administrarse porque, como
gestivo) tomando en cuenta las comorbilidades que se mencion, los efectos adversos son frecuentes
lo impidan en relacin con efectos secundarios. y son poco efectivos en la disminucin de los
sntomas de la rinitis. La evidencia est actuali-
2. Es el mismo caso de la pregunta anterior, la zada y soportada de acuerdo con los niveles de
recomendacin incluye la condicionante re- efectividad. En relacin con si debe incluirse en
gularmente y estoy de acuerdo con que de esa Mxico, puede ser, pero debemos recordar que
manera no deberan sugerirse los descongestivos slo tenemos fenilefrina y no psudoefedrina.
combinados con antihistamnicos sobre los an-
tihistamnicos solos. 6. Preferentemente, No dar terapia combinada
de antihistamnico H1 con descongestivo oral.
De acuerdo con que el efecto final descongestivo
es relativamente mejor con la combinacin y El antihistamnico H1, slo en caso extremo y de
para gran nmero de pacientes esta diferencia es rescate, porque puede favorecer o condicionar
importante y vale la pena probar la tolerabilidad un proceso sinusal, incluso uno sinubronquial,
con respecto a efectos adversos. sobre todo en nios.
S97
7. Ligeramente de acuerdo. Si bien la combina- dades que impiden su prescripcin debido a los
cin de manera regular se prescribe a pacientes posibles efectos secundarios.
con problemas congestivos nasales, es importan-
te insistir en las contraindicaciones para evitar 2. En la mayora de los casos de rinitis alrgica
efectos indeseables y valorar su administracin los antihistamnicos orales solos o en combina-
o la monoterapia de antihistamnicos H1 en cin con esteroides nasales es suficiente para el
pacientes susceptibles. control adecuado de los sntomas. La combina-
cin de antihistamnico con descongestivo debe
8. Considero que cuando no se puede controlar sugerirse slo por tiempos cortos en los casos
la rinitis con antihistamnico oral y esteroide en que la primera opcin no sea efectiva para
intranasal prefiero indicar un ciclo corto de este- el control de la congestin nasal y mientras se
roide oral. El antihistamnico como monoterapia establece otra combinacin con menor riesgo
no es suficiente para controlar la enfermedad. de efectos colaterales.
9. Debemos tomar en cuenta que los antihista- 3. Deben considerarse slo en caso de exa-
mnicos orales H1 suelen producir somnolencia cerbaciones con congestin nasal importante,
(sobre todo los de primeraa generacin), por lo durante periodos cortos y en combinacin con
que agregar otro medicamento que ocasione corticoesteroide intranasal. No recomiendo
ms efectos adversos, como cefalea, insomnio prescribirlo regularmente.
y boca seca no es recomendable. Est contra-
indicado de igual manera en pacientes adultos 4. Pueden administrarse antihistamnicos H1 orales
con hipertensin. Puede considerarse en casos y descongestivos orales para el tratamiento de la
individualizados como tratamiento, siempre rinitis alrgica. No son tratamiento de eleccin
comentando a los pacientes los riesgos que con- para mantenimiento, pero s de rescate. Hay que
lleva y que en ocasiones puede ser necesario, recordar que hay tratamientos ms efectivos contra
incluso, retirar el medicamento. la rinitis alrgica, como los esteroides intranasales.
Asimismo, los estudios en los que se basa esta 5 Estoy de acuerdo que si comparamos solo el
recomendacin muestran que no existe dife- efecto de antihistamnico sera para pacientes
rencia significativa entre la administracin de con cronicidad, pero en las etapas agudas es
antihistamnicos orales solos vs antihistamnicos importante la combinacin de antihistamnico
y descongestionantes orales y no hay evidencia con descongestivo, la situacin sera vigilar los
suficiente ni siquiera en cuanto a la congestin efectos adversos de la combinacin. En este
nasal como nico sntoma. El riesgo parece ser momento slo tenemos fenilefrina, lo que hace
mayor que el beneficio al prescribir desconges- que la posologa sea cada 8 horas, lo que puede
tionantes orales junto con antihistamnicos H1. interferir con el apego del paciente.
Argumentos de la segunda ronda 6. Hay casos en que es de utilidad el tratamiento

combinado (antihistamnico-descongestivo),
1. Hay pacientes en quienes puede ser de tomando en cuenta las comorbilidades que lo
utilidad el tratamiento combinado (antihistam- impidan en relacin con los efectos secundarios.
nico-descongestivo); sin embargo, el efecto local
del descongestivo sistmico puede ser limitado, 7. Ligeramente de acuerdo, si bien la combina-
por lo que hay que tomar en cuenta comorbili- cin de manera regular se prescribe en todos los
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Revista
Mxico
problemas congestivos nasales, es importante nios, no hay razn para no aplicarlos en este
insistir en las contraindicaciones para evitar los grupo con el perfil de seguridad que ya tienen
efectos indeseables y valorar su prescripcin o en adultos.
la monoterapia de antihistamnicos H1 en pa-
cientes susceptibles. 3. Los antihistamnicos H1 administrados por
va oftlmica deben considerarse en pacientes
8. De acuerdo con los argumentos descritos, con rinitis alrgica con sntomas de conjuntivitis
resumira que no es conveniente dar un antihista- alrgica que no puedan ser controlados con otros
mnico ms un descongestionante oral porque no medicamentos indicados en el tratamiento de la
hay suficiente evidencia de mejora y s de efec- rinitis alrgica, como los antihistamnicos H1 por
tos adversos en los pacientes con hipertensin va oral. Los antihistamnicos H1 administrados
arterial. Cuando el paciente recibe el tratamiento por va oftlmica pueden ser especialmente tiles
adecuado con esteroides intranasales y antihista- en caso de exacerbaciones de los sntomas ocu-
mnico, mejora progresivamente. Considero que lares. La duracin del tratamiento depender de
adicionalmente al tratamiento farmacolgico se la respuesta al mismo, que podr interrumpirse
debe dedicar tiempo al paciente para explicarle una vez que se obtenga un buen control de los
cmo deber controlarse. sntomas oculares y continuar slo con el resto
de los medicamentos considerados en el trata-
9. Los descongestivos orales estn contra- miento de cada paciente.
indicados en pacientes con hipertensin
arterial y pacientes embarazadas, entre otros. 4. Es poca la experiencia en nios con la admi-
La administracin de un tratamiento combina- nistracin de antihistamnicos oculares.
do (antihistamnico H1 de nueva generacin
+ descongestivo oral) como medicamento de 5. Los antihistamnicos oftlmicos tienen un nivel
rescate por tiempo corto puede ser benfica para de evidencia Ia para el alivio de los sntomas,
algunos pacientes. disminuyen la hiperemia, pero debido a que
deben administrarse frecuentemente por tener
30. Para el tratamiento de los sntomas oculares una vida media corta, tienen nivel de evidencia
en pacientes con rinitis alrgica: debe adminis- Ia. Con respecto a que tienen pocos efectos
trarse un antihistamnico H1 oftlmico? adversos, su nivel de evidencia es A, es decir,
producen pocos efectos adversos. La evidencia
1. Habitualmente al iniciar el tratamiento m- est actualizada y soportada.
dico de la rinitis alrgica de tipo sistmico, los
sntomas de la conjuntivitis alrgica disminuyen Al parecer no contamos con antihistamnicos
notablemente o remiten por completo. oculares en Mxico, por lo que aunque estemos
de acuerdo en que se puede aplicar, no dispone-
2. Los antihistamnicos intraoculares son muy mos de ellos en el cuadro bsico. Actan rpido.
efectivos en la reduccin del lagrimeo y del No tenemos presentaciones en Mxico.
prurito, aunque no tan efectivos en el eritema
o inflamacin de la respuesta ocular alrgica y, 6. Es preferible identificar la causa y hacer lavado
fuera del ardor que habitualmente producen de ocular antes de agredir el ojo.
manera fugaz, por lo general su administracin
por tiempos prolongados es segura. Aunque no Antes de indicar cualquier tratamiento ocular,
hay muchos estudios de su administracin en debe solicitarse una evaluacin oftalmolgica.
S99
He tenido pacientes en los que se ha diagnos- 2. Los antihistamnicos oculares son efectivos
ticado rinitis y conjuntivitis alrgicas que en y seguros en el tratamiento de la conjuntivitis
ocasiones se trataba de vasculitis, glaucoma o alrgica asociada con rinitis alrgica. Con
neuropata. frecuencia es suficiente el tratamiento regular
de la rinitis, tpico o sistmico para el alivio de
7. Totalmente de acuerdo. Para el control de los los sntomas de conjuntivitis. Debe sugerirse su
sntomas oculares la experiencia que existe en prescripcin en los casos en que el tratamiento
Mxico por oftalmologa avala su administracin regular de la rinitis no controle satisfactoriamen-
continuamente, de hecho, existen en nuestro pas te el prurito, lagrimeo o hiperemia ocular. No
diversas opciones de antihistamnicos oculares. existe adecuada informacin de seguridad en
nios, pero la experiencia de muchos aos de
8. No tengo experiencia en estos casos porque su administracin en nios da confianza en su
de los pacientes que hasta ahora he tratado slo aplicacin.
una minora tiene conjuntivitis y en todos dismi-
nuyen los sntomas oculares con el tratamiento 3. Debemos considerarlos en pacientes con ri-
de primera lnea contra la rinitis. nitis alrgica y sntomas oculares graves que no
respondan al tratamiento con antihistamnicos
9. El tratamiento de eleccin de la conjuntivitis orales, principalmente en caso de exacerbacio-
es un medicamento que acte directamente en el nes de los sntomas oculares en pacientes con
ojo, aunque se ha demostrado que los esteroides rinoconjuntivitis alrgica.
intranasales pueden tener algn efecto en los
sntomas oculares. 4. S pueden administrarse antihistamnicos H1
oftlmicos para reducir los sntomas oculares
Los antihistamnicos orales son otro medica- por la rinitis alrgica. Es poca la experiencia en
mento que puede actuar en ambas afecciones nios, pero no se habla de efectos colaterales que
(conjuntivitis y rinitis); sin embargo, tienen ms no permitan su administracin. Se recomienda
efectos adversos que un antihistamnico local en siempre el tratamiento combinado para obtener
ambas enfermedades. un mejor resultado.
La nica desventaja es el costo de los medica- 5. Si logramos controlar la rinitis alrgica, con-
mentos porque suelen ser ms caros que los trolaremos tambin la conjuntivitis, slo en casos
antihistamnicos orales y, en ocasiones, que los en los que los sntoms oculares predominen
esteroides nasales (fluticasona), adems de tener sobre los nasales, los antihistamnicos tendrn
menor disponibilidad comercial. un mejor papel, la disponibilidad de estos me-
dicamentos en poca, por lo que su aplicacin
Argumentos de la segunda ronda est limitada.
1. Habitualmente al iniciar el tratamiento m- 6. Los antihistamnicos orales son otro medica-

dico de la rinitis alrgica de tipo sistmico, los mento que puede actuar en ambas afecciones
sntomas de la conjuntivitis alrgica disminuyen (conjuntivitis y rinitis); sin embargo, tienen ms
notablemente o remiten por completo, por lo efectos adversos que un antihistamnico local
que su administracin puede limitarse a los pa- en ambas enfermedades. Los antihistamnicos
cientes en quienes predominan an los sntomas oftlmicos disminuyen la hiperemia y el prurito
alrgicos oculares. ocular.
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Mxico
7. Los antihistamnicos oftlmicos controlan de los sntomas oculares. Aunque son eficaces
los sntomas efectivamente, porque la molestia y seguros, una limitacin en su indicacin es
mayor es el prurito. precisamente la frecuencia necesaria de su
administracin.
8. Aunque no tengo mucha experiencia en estos
casos, estoy de acuerdo con las consideraciones 4. Las cromonas oftlmicas estn recomendadas
hechas con respecto a la administracin de en pacientes con rinitis alrgica y conjuntivitis
medicamento cuando los pacientes no mejo- alrgica. Tener que aplicarlas cuatro veces al
ran. da hace que su apego al tratamiento sea poco.
9. En este momento existe ms evidencia en este 5. Para el tratamiento de los sntomas oculares
grupo etario. Adems. existen antihistamnicos en pacientes con rinitis alrgica: deben admi-
tpicos para aplicacin una o dos veces al da. nistrarse cromonas oftlmicas?
31. Para el tratamiento de los sntomas oculares Sabemos que: las cromonas son menos efectivas
en pacientes con rinitis alrgica: deben admi- que los esteroides tpicos oculares (evidencia
nistrarse cromonas oftlmicas? Ia) y que, por tanto, no son la mejor opcin de
tratamiento (nivel de evidencia A); que las cro-
1. Las cromonas oftlmicas pueden ayudar para monas son preventivas y tienen vida media corta.
un mayor control de los sntomas de conjuntivitis La evidencia est actualizada y es consistente
alrgica en pacientes que ya reciben control con la informacin. Al no contar con cromonas
mdico por rinitis alrgica, adems, tienen buen en Mxico, aunque sabemos que tienen pocos
perfil de seguridad, tolerabilidad y mnimos efectos colaterales, no podemos incluirlas en
efectos secundarios. Mxico por no estar en el cuadro bsico de
medicamentos.
2. Las cromonas son efectivas para el control
de los sntomas alrgicos oculares leves o 6. Las cromonas son medicamentos ms seguros,
moderados y son tiles ms como tratamiento con efecto antiinflamatorio local, con pocos o
preventivo estacional de sntomas leves o mo- nulos efectos adversos.
derados por su excelente perfil de seguridad. Su
inconveniencia es su dosificacin cuatro veces al 7. Ligeramente de acuerdo. Las cromonas s
da y que nos son efectivas en grados moderados han demostrado su eficacia y utilidad, pero la
a severos de alergia ocular. administracin real en el rea de Oftalmologa
obliga a replantear esta opcin, porque los
3. Las cromonas administradas por va oftl- antihistamnicos son preferidos a las cromonas.
mica son una buena opcin en el tratamiento
de los sntomas de conjuntivitis asociados con 8. No tengo experiencia en estos casos porque
la rinitis alrgica, sobre todo en pacientes en de los pacientes que hasta ahora he tratado slo
quienes estos sntomas no pueden ser contro- una minora tiene conjuntivitis y en todos dismi-
lados con otros medicamentos de primera lnea nuyen los sntomas oculares con el tratamiento
en el tratamiento de la rinitis alrgica, como de primera lnea contra la rinitis.
los antihistamnicos H1 por va oral. Son una
alternativa a los antinistamnicos H1 oftlmicos y 9. El beneficio de la administracin de cromonas
pueden considerarse en caso de exacerbaciones comparado con el del placebo es ligeramente
S101
superior en casos de sntomas leves (rinitis esta- administrarlos con mayor frecuencia de acuerdo
cional). El perfil de seguridad de las cromonas con la posologa recomendada.
es muy bueno, por lo que pueden prescribirse
sin mayor problema. Sin embargo, el beneficio 4. Las cromonas oftlmicas pueden administrarse
de las cromonas no se ha probado en nios, el para el tratamiento de la conjuntivitis y rinitis
nico estudio con el que se cuenta en la gua alrgicas. Tienen alta seguridad y pocos efectos
no mostr efecto. secundarios. La administracin de cromonas
oftlmicas con tratamiento combinado dar un
La desventaja es parecida a la de las cromonas mejor resultado para el control de la rinitis y
contra la rinitis, porque su administracin es conjuntivitis alrgicas.
cada cuatro horas y en poblacin mexicana
es difcil lograr un buen apego al tratamiento. 5. Disponer de un medicamento con nulos efec-
Adems, la disponibilidad de los medicamentos tos secundarios que alivie los sntomas oculares
tambin es complicada. le da un lugar privilegiado al cromoglicato de
sodio, slo tiene en su contra las veces que debe
Argumentos de la segunda ronda aplicarse al da, aunque como es fcil de aplicar
puede lograrse buen apego.
1. Debido a su perfil de seguridad, tolerabilidad
y mnimos efectos secundarios las cromonas 6. Las cromonas oftlmicas tienen excelente
oculares pueden ser de utilidad para un mayor perfil de seguridad y tolerabilidad, sin efectos
control de los sntomas de conjuntivitis alrgi- colaterales sistmicos.
ca, de preferencia en pacientes que ya reciben
control mdico por rinitis alrgica. 7. En Oftalmologa no se prefieren sobre los an-
tihistamnicos H1; su prescripcin en esta rea
2. Las cromonas intraoculares son efectivas para es limitada.
un gran nmero de pacientes con conjuntivitis
alrgica asociada con rinitis y son suficientes 8. No tengo experiencia con las cromonas; sin
como monoterapia, adems, en general, son embargo, estoy de acuerdo con la recomenda-
ms seguras y baratas que otras opciones te- cin que se hace respecto a su administracin.
raputicas; sin embargo, no son ms efectivas
que los antihistamnicos oftlmicos en el alivio 9. En adultos y nios con sntomas oculares leves
de la mayor parte de los sntomas y la ausencia las cromonas pueden administrarse de inicio por
de efectos colaterales serios y menor frecuen- su excelente seguridad y tolerabilidad.
cia de dosificacin de los antihistamnicos
oftlmicos los hacen mejor opcin de primera 32. En pacientes adultos con rinitis alrgica
lnea. sin asma concomitante: debe administrarse
3. Considerarlos en caso de sntomas de con-
juntivitis en pacientes con rinitis alrgica que no 1. De acuerdo con la administracin de inmu-
responden al tratamiento inicial con antihistam- noterapia subcutnea en pacientes adultos con
nico oral o quienes tengan exacerbaciones graves rinitis alrgica estacional y perenne; el alivio de
de los sntomas oculares. Debemos considerarlos los sntomas justifica su prescripcin, aun cuan-
alternativa a los antihistamnicos de administrado tenemos calidad de evidencia moderada. El
cin oftlmica y tener en cuenta la necesidad de paciente inicia con mejora clnica desde los pri-
S102
Revista
Mxico
meros meses de tratamiento con inmunoterapia 7. En poblacin adulta considero que esta reco-
subcutnea, lo que reduce la administracin de mendacin se sustenta claramente en la mejora
medicamentos sintomticos. Los posibles efectos clnica, si bien se comentan algunos efectos
adversos se reducen iniciando la inmunoterapia secundarios, stos no son considerables para
a concentraciones de acuerdo con el resultado no prescribirla dado el alivio de los sntomas.
de las pruebas cutneas en cada paciente. El
alivio de los sntomas tambin justifica el gasto 8. La mayora de los pacientes tratados por rinitis
econmico hecho por el paciente, que requiere alrgica estacional o perenne causada por caros
gastar menos en medicamentos. tendr una respuesta favorable tras un periodo de
inmunoterapia subcutnea. Sin embargo, un gran
2. La inmunoterapia subcutnea, al ser dirigida porcentaje de pacientes prefiere la inmunotera-
a la causa del problema debe considerarse pilar pia sublingual por la comodidad de la posologa
angular en el tratamiento temprano de la rinitis y de la va de administracin. Lamentablemente,
alrgica estacional y perenne, intermitente o muchos pacientes no completan el tratamiento
persistente y, por tanto, debe comentarse la subcutneo, ya sea por el costo, por el tiempo
posibilidad reductora de medicamentos sin- prolongado de tratamiento antes de notar algu-
tomticos, as como un ahorro real en costos na respuesta o por suspender el tratamiento en
directos e indirectos del padecimiento. Pocas cuanto sienten alguna mejora.
son las enfermedades del ser humano en que se
conoce su causa; sta es una de ellas, por tanto, 9. La inmunoterapia subcutnea ha demostrado
el tratamiento debe ser dirigido y efectuado su eficacia y seguridad en el tratamiento de los
de manera temprana, lo que evitar cambios pacientes adultos con rinitis alrgica intermitente
irreversibles o complicaciones posteriores al y persistente, adems del costo-beneficio obte-
tratamiento tardo. nido con su administracin.
3. Si la severidad de la rinitis alrgica no dis- Argumentos de la segunda ronda

minuye significativamente con el tratamiento
farmacolgico, la inmunoterapia est correcta- 1. En pacientes adultos con rinitis alrgica sin
mente indicada. asma, es recomendable la inmunoterapia sub-
cutnea previas pruebas cutneas porque reduce
4. Hay diversos estudios que avalan la buena los sntomas en frecuencia, duracin y severidad,
respuesta a la inmunoterapia, aunque varan de lo que reduce la necesidad de medicacin sinto-
regin en regin, en general es bien aceptada mtica y de antiinflamatorios. El tratamiento en
por su buena respuesta. fases tempranas puede evitar complicaciones,
como la aparicin posterior de asma, adems
5. La inmunoterapia monovalente ha resultado de incidir en el aspecto econmico, pues los
ser efectiva en el alivio de los sntomas de la gastos en medicamentos sern menores. Debe
rinitis alrgica estacional o perenne, por lo que advertirse al paciente de la duracin de la in-
debe recomendarse. munoterapia por lo menos tres aos para lograr
mayor apego a la misma.
6. Mi experiencia con pacientes adultos es muy
escasa, por lo que no puedo externar una opi- 2. La inmunoterapia subcutnea en pacientes
nin en este rubro. adultos con rinitis alrgica estacional y en pa-
S103
cientes sensibilizados a caros del polvo casero 8. La mayor parte de los trabajos de inmunote-
ha demostrado su eficacia en la reduccin de rapia se han efectuado en adultos con rinitis y
los sntomas nasales crnicos y en la disminu- han demostrado su eficacia en la reduccin de
cin de la administracin de medicamentos. los sntomas y menor administracin de medi-
Debe indicarse por mdicos capacitados pro- camentos.
fesionalmente para fomentar su correcta
prescripcin y seguridad de la misma, habra 9. La inmunoterapia es una opcin de tratamien-
que considerar el apego al tratamiento por la to en adultos con rinitis alrgica estacional y
va de administracin y el tiempo prolongado perenne, si bien el apego teraputico es bajo, es
de administracin. efectiva cuando se prescribe de manera adecua-
da, por lo que se debe trabajar con los pacientes
3. La inmunoterapia subcutnea es una buena para favorecer el apego.
opcin de tratamiento a largo plazo en este grupo
de pacientes, aunque muchos suelen preferir y 33. En pacientes peditricos con rinitis alrgica
tener mejor apego a la inmunoterapia sublingual. sin asma concomitante: debe administrarse
4. La inmunoterapia es una opcin de trata-
miento de la rinitis alrgica establecida, se ha 1. Se recomienda la inmunoterapia subcutnea
demostrado que produce mejora clnica, el en nios con rinitis alrgica, se justifica su pres-
nico problema es el tiempo de administracin cripcin por el alivio en los sntomas, la menor
de la misma y el poco apego, aspecto en que se necesidad de medicamentos sintomticos,
tendr que trabajar con los pacientes. por lo que el gasto en que incurre el paciente
est justificado. Los efectos adversos posibles
5. Los pacientes tendrn inflamacin mnima se minimizan prescribiendo la inmunoterapia
persistente aun con rinitis estacional y un por- subcutnea a las concentraciones recomen-
centaje significativo tendr hiperreactividad dadas. La justificacin ms importante para la
bronquial. Ambas molestias disminuirn con administracin de inmunoterapia subcutnea
inmunoterapia especfica dada por el inmunoa- en pacientes peditricos con rinitis alrgica es la
lerglogo calificado. posible prevencin del asma, cerca de 40% de
los pacientes peditricos con rinitis alrgica sin
No olvidemos que estamos tratando la causa tratamiento adecuado padecern asma.
de la enfermedad, no solamente bloqueando
la inflamacin con tratamiento farmacolgico. 2. La inmunoterapia subcutnea, al ser dirigida
a la causa del problema debe considerarse pilar
6. Aun cuando el apego puede ser escaso, es la angular en el tratamiento temprano de la rinitis
nica opcin que puede modificar la historia alrgica estacional y perenne, intermitente o
natural de la rinitis alrgica. persistente, y debe, por tanto, comentarse la
posibilidad reductora de medicamentos sin-
7. La inmunoterapia es una opcin de tratamien- tomticos as como un ahorro real en costos
to en adultos con rinitis alrgica estacional y directos e indirectos del padecimiento. Pocas
perenne, si bien el apego teraputico es bajo, es son las enfermedades del ser humano en el
efectiva cuando se prescribe de manera adecua- que se conoce su causa; sta es una de ellas,
da, por lo que se debe trabajar con los pacientes por tanto, el tratamiento debe ser dirigido y
para favorecer el apego. efectuado de manera temprana, con lo que se
S104
Revista
Mxico
evitan cambios irreversibles o complicaciones gual es mejor tolerada que la va subcutnea.

posteriores al tratamiento tardo. El valor bajo Nuevamente es importante mencionar que un
al evitar efectos adversos debe ser sustentado gran porcentaje de los pacientes no terminar el
al evaluar las comorbilidades de los nios no tratamiento, abandonndolo ya sea por su costo,
tratados adecuadamente y con poco apego al por su tiempo prolongado o en cuanto sienten
tratamiento sintomtico (INS, antihistamnicos alguna mejora.
H1, etc.).
9. En los pacientes peditricos con rinitis alr-
3. Si la severidad es moderada a severa, la inmu- gica sin asma concomitante, la inmunoterapia
noterapia est indicada por el potencial efecto especfica ha demostrado su eficacia en la
preventivo del asma. reduccin de la frecuencia y gravedad de los
sntomas de la rinitis alrgica; la evidencia
4. La evidencia parece estar a favor de que disponible ha demostrado el efecto potencial
pudiese interferir en la historia natural de la pro- de la inmunoterapia subcutnea especfica en
gresin hacia el asma, aunque no es totalmente prevenir el asma.
aceptada, pero s hay evidencia de mejora en
los pacientes que reciben inmunoterapia. Argumentos de la segunda ronda
5. La inmunoterapia monovalente es eficaz en 1. En nios con diagnstico de rinitis alrgica sin

el tratamiento de la rinitis alrgica en los nios, asma concomitante es totalmente recomendable
por lo que debe recomendarse como parte de el tratamiento con inmunoterapia subcutnea,
las opciones de tratamiento. Sin embargo, deben previas pruebas cutneas positivas porque redu-
considerarse las preferencias del paciente debi- ce la posibilidad de nuevas sensibilizaciones, la
do a que son tratamientos prolongados y la va severidad, frecuencia y duracin de los sntomas,
de administracin para los nios no es la ms los gastos en medicamentos sintomticos y anti-
cmoda. inflamatorios y, lo ms importante, la posibilidad
de aparicin de asma. Es recomendable hacer
6. En mi experiencia la inmunoterapia en los hincapin en lo que se logra con la inmunotera-
nios no produce alivio clnico de los sntomas, pia subcutnea y cumplir con el tratamiento por
adems, la administracin subcutnea no es del lo menos tres aos para lograr un mayor apego
todo aceptada por los padres. al tratamiento.
7. La recomendacin de la inmunoterapia sub- 2. La inmunoterapia subcutnea utilizada en el

cutnea en nios con rinitis alrgica sin asma, tratamiento de la rinitis alrgica persistente ha
segn la evidencia reportada en ARIA 2010, es demostrado su eficacia en la reduccin de los
baja, por lo que creo que la recomendacin s sntomas nasales crnicos y de la administracin
est bien establecida, donde se describe que de medicamentos.
hay alivio de los sntomas clnicos y se evita
la probable progresin a asma, por lo que sto Es importante resaltar la importancia de la in-
pudiera ser lo ms importante. munoterapia subcutnea en la prevencin de la
posterior aparicin de asma.
8. Al igual que en los adultos, los nios pueden
beneficiarse con este tratamiento. Sin embargo, El apego se dificulta por la va de administracin
en nios la alternativa de inmunoterapia sublin- y la duracin del tratamiento.
S105
3. Al igual que en los adultos, la inmunoterapia 9. La inmunoterapia subcutnea ha demostrado

subcutnea puede ser una opcin de tratamiento ser efectiva en el tratamiento de la rinitis alrgica
muy efectiva en casos bien seleccionados de en nios por lo que es una opcin de tratamiento
nios con rinitis alrgica en los que claramente y no se debe limitar su administracin. Se debe
se han identificado los alergenos causales. Sin trabajar ms en la educacin del paciente para
embargo, la va de administracin subcutnea favorecer el apego teraputico, siempre y cuando
suele ser an menos aceptada que la va sublin- se realicen previamente las pruebas cutneas
gual en menores de edad. correspondientes que justifiquen su indicacin.
4. Ya establecida de manera confiable la inmuno- 34. En pacientes adultos con rinitis alrgica
terapia en nios para el tratamiento de la rinitis sin asma concomitante: debe administrarse
alrgica, el poco apego sera el problema de inmunoterapia sublingual para el tratamiento?
educacin a la familia y esto no podra ser una
contraindicacin de su prescripcin. 1. S se recomienda la inmunoterapia sublingual
en pacientes adultos con rinitis alrgica por la
5. Los pacientes tendrn inflamacin mnima reduccin de los sntomas y menor gasto en
persistente aun con rinitis estacional y un por- medicamentos sintomticos; los posibles efectos
centaje significativo tendr hiperreactividad adversos pueden considerarse poco frecuentes,
bronquial. Habr pacientes que evolucionen a de menor severidad a los reportados con la
asma. Ambas molestias disminuirn con inmunoterapia subcutnea. Debe considerarse que los
terapia especfica dada por el inmunoalerglogo mejores resultados se observan en pacientes
calificado. monosensibles.
No olvidemos que estamos tratando la causa 2. Con base en las consideraciones anteriores,
de la enfermedad, no solamente bloqueando la posibilidad de mejorar el apego al tratamiento
la inflamacin con tratamiento farmacolgico. causal al poder administrarlo de manera cmoda
y ms fcil (sin agujas) aumentar la disponibili-
6. Aun cuando el apego puede ser escaso, es la dad y gusto del paciente por apegarse y cooperar
nica opcin que puede modificar la historia con el tratamiento no slo sintomtico.
natural de la rinitis alrgica, particularmente en
nios para prevenir el asma. 3. El mejor apego a la inmunoterapia sublin-
gual vs subcutnea y la menor tasa de eventos
7. La inmunoterapia subcutnea ha demostrado adversos, junto con su efectividad, son un buen
ser efectiva en el tratamiento de la rinitis alrgica argumento para indicarla.
en nios por lo que es una opcin de tratamiento
y no se debe limitar su administracin. Se debe 4. Todava faltan estudios para apoyar com-
trabajar ms en la educacin del paciente para pletamente esta posicin, pero al parecer los
favorecer el apego teraputico. resultados son prometedores.
8. La inmunoterapia subcutnea se ha reconoci- 5. La inmunoterapia sublingual tiene ventajas

do por su valor en la rinitis alrgica, el problema como la va de administracin y la eficacia en
con la aplicacin subcutnea es la falta de apego el tratamiento de la rinitis alrgica, por lo que
al tratamiento porque el tratamiento a largo plazo debe incluirse como parte del tratamiento en
y con inyecciones no es el favorito de los nios. estos pacientes.
S106
Revista
Mxico
6. Mi experiencia con pacientes adultos es es- por los mismos motivos. En la prctica clnica
casa, por lo que no puedo externar una opinin se observan buenos resultados en pacientes
al respecto. sensibles al caro del polvo, hay que ajustarse
a la evidencia hasta 2010.
7. Si bien slo estamos en revisin de la ARIA
2010, ya existe evidencia de que la terapia su- 2. Igual que la respuesta anterior con insistencia
blingual produce mejora clnica y menos efectos en la posibilidad de una intervencin temprana
adversos que la inmunoterapia subcutnea, por para evitar a tiempo comorbilidades, como el
lo que la va sublingual est plenamente indicada asma. La rinitis alrgica suele manifestarse de
en estos pacientes. manera asintomtica en los primeros aos de
la vida, donde s podemos evidenciar la exis-
8. La inmunoterapia sublingual suele ser mejor tencia de clulas inflamatorias (eosinoflicas,
aceptada y tolerada por los pacientes adultos. metacromticas, basoflicas, cebadas) as como
Curiosamente, tambin son los pacientes adultos un epitelio nasal activado.
los que suelen abandonar de manera temprana el
tratamiento, ya sea por negligencia, por el costo 3. El mejor apego a la inmunoterapia sublin-
o por haber sentido mejora clnica. gual vs subcutnea y la menor tasa de eventos
adversos, junto con su efectividad, son un buen
9. La inmunoterapia sublingual especfica en el argumento para indicarla, como lo indica la
tratamiento de los pacientes adultos con rinitis experiencia clnica en Europa.
alrgica sin asma concomitante, de acuerdo
a la evidencia disponible, ha demostrado su 4. Aun falta ms informacin para estar comple-
eficacia y seguridad. Los estudios disponibles tamente de acuerdo.
confirman efectos clnicos importantes en la
reduccin de los sntomas nasales crnicos 5. La inmunoterapia sublingual es una va de
en pacientes con rinits alrgica secundaria administracin preferente para los nios, actual-
a plenes y caros, con escasa eficacia en el mente se estn realizando ms estudios clnicos
tratamiento de la rinitis alrgica por hongos. con su administracin que han demostrado su
La seguridad de la inmunoterapia sublingual eficacia en el alivio de los sntomas de rinitis
es alta, con relativamente escasos efectos ad- alrgica.
versos sistmicos reportados.
6. La aplicacin de la inmunoterapia sublingual
35. En pacientes peditricos con rinitis alrgica por un servidor es muy poca porque el costo
sin asma concomitante: debe administrarse del producto y su disposicin en el mercado
inmunoterapia sublingual para el tratamiento? limitan su prescripcin en el conjunto de mis
pacientes.
1. En pacientes peditricos sensibles a plenes
con rinitis alrgica sin asma se justifica la ad- 7. Si bien, como comentan, existe evidencia
ministracin de inmunoterapia sublingual por actual de la inmunoterapia sublingual en pa-
la reduccin de los sntomas, menos efectos cientes peditricos con rinitis alrgica, la revisin
adversos que con la inmunoterapia subcutnea, es slo de ARIA 2010, por lo que creo que se
evitar la posible aparicin de asma, aun cuando debe quedar como est: en la edad peditrica
la calidad de la evidencia respecto a este ltimo los efectos secundarios son altos para valorar
aspecto es baja. El gasto econmico se justifica sus riesgos.
S107
8. La inmunoterapia sublingual es mejor tolerada es aceptable y puede ser incluida en el docu-

por los nios con rinitis alrgica, ya sea estacional mento para Mxico, porque hasta el momento
o perenne y los efectos adversos suelen ser mucho no se conocen estudios que hagan evidente
menos severos que los observados con la inmuno- esta recomendacin en cuanto a la homeopata
terapia subcutnea. La inmunoterapia temprana para el tratamiento de la rinitis alrgica y estoy
podra disminuir la ulterior aparicin de asma bron- completamente de acuerdo con la evidencia de
quial en algunos casos. Los nios suelen tener mejor que el valor es relativamente alto para evitar las
apego al tratamiento sublingual que los adultos. complicaciones por la administracin de este
medicamento.
9. En los pacientes peditricos con rinitis alrgica
sin asma concomitante se puede administrar 6. No se han documentado, mediante estudios
inmunoterapia sublingual con reduccin sig- clnicos controlados ni farmacolgicos bsicos,
nificativa de los sntomas nasales debido a la la eficacia del tratamiento homeoptico en
sensibilizacin por plenes. En los pacientes asma.
peditricos con rinitis alrgica secundaria a
caros, a medida que se establezcan estudios 7. La homeopata no tiene toda la evidencia
multicntricos apropiados se determinar de suficiente, faltan estudios al respecto.
igual manera su eficacia y seguridad.
8. Los pacientes que recurren a la homeopata la
36. Omitida para esta adaptacin. mayora de las veces es porque no han recibido
el tratamiento adecuado contra la rinitis o el
37. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: asma; en mi experiencia con los pacientes sta
debe administrarse homeopata? ha sido una alternativa poco utilizada y nunca
han tenido reacciones adversas.
1. Efectivamente, no existe evidencia clnica
significativa del posible efecto teraputico de la 9. An faltan muchos ensayos clnicos que de-
homeopata, aunado a su costo. muestren la eficacia de la homeopata.
2. No existe evidencia adecuada de la eficacia 38. Para el tratamiento de la rinitis alrgica:

ni de la seguridad en general de la homeopata debe usarse acupuntura?
en las enfermedades alrgicas ni en rinitis.
1. No hay evidencia clnica significativa del
3. No existe evidencia cientfica que justifique efecto de la acupuntura desde el punto de vista
la administracin de homeopata para el trata- de la medicina alpata por lo que concuerdo
miento de la rinitis alrgica. con la recomendacin.
4. La eficacia de la homeopata, as como de 2. No existe evidencia adecuada de la eficacia

otros mtodos alternativos, no est cientfica- ni de la seguridad en general de la acupuntura
mente comprobada. S hay intoxicacin por en las enfermedades alrgicas ni en rinitis.
homeopata mal manejada, por lo que hay que
valorar su administracin. 3. No existe evidencia cientfica que justifique
el uso de acupuntura para el tratamiento de la
5. Considero que la evidencia est bien soporta- rinitis alrgica.
da, actualizada y consistente con la evidencia,
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Revista
Mxico
4. Los rganos internacionales para unificar los la falta de evidencia de seguridad debe ser la
criterios del tratamiento del asma y la rinitis no principal preocupacin para no recomendar o
apoyan la medicina alternativa. Estos rganos in- sugerir su uso.
ternacionales tienen como finalidad unificar los
criterios para el tratamiento del asma y la rinitis. 3. No existe suficiente evidencia cientfica que
En ninguno de ellos se habla de acupuntura. justifique el uso de medicinas herbales para el
tratamiento de la rinitis alrgica.
5. Considero que hasta el momento la evidencia
est fuertemente soportada, es consistente con 4. El desconocimiento de esta prctica (medi-
la evidencia, aceptable y vlida, por lo que esta camentos herbales) nos obliga a no usarla para
recomendacin debe incluirse en el documento evitar complicaciones y efectos secundarios.
para Mxico. No existe en las guas de tratamien- Los rganos oficiales para unificar los crite-
to la indicacin de acupuntura como evidencia rios para el tratamiento del asma y la rinitis
para el tratamiento del asma. no refieren el tratamiento con medicamentos
herbales.
6. Aunque existen algunos artculos que men-
cionan alivio de los sntomas de rinitis con la 5. Considero que la evidencia est fuertemen-
acupuntura, la calidad de la evidencia es muy te soportada, actualizada y consistente con
baja y debe tomarse con reserva. la evidencia, es aceptable y vlida y puede
incluirse en el documento para Mxico. Creo
7. No hay estudios que avalen este mtodo de que en la recomendacin debemos anotar
tratamiento. que algunas preparaciones herbales pueden
desencadenar una crisis de rinitis cuando se
8. Mi comentario es el mismo que con la ho- estn preparando porque contienen plenes
meopata. y otros polvos que se pueden inhalar al mo-
mento de prepararlos.
9. Faltan ensayos clnicos controlados que avalen
la eficacia y seguridad de este mtodo. 6. Los extractos herbales tambin tienen efectos
adversos y el desconocimiento de los mismos nos
39. Omitida para esta adaptacin. obliga a ser cautelosos y no recomendarlos por
desconocer el alcance de los mismos.
debe usarse medicina herbolaria? 7. No existen estudios que avalen evidencia de
su utilidad.
1. De acuerdo con la recomendacin por falta de
evidencia clnica, adems de que la herbolaria 8. En este punto, como en los dos anteriores,
no es totalmente inocua. debemos invertir tiempo para educar al paciente
que la mayor parte de las veces recurre a hierbas
2. No existe evidencia adecuada de eficacia inofensivas para el alivio de los sntomas, pero al
con el uso de la gran variedad de remedios tratarse de una enfermedad alrgica, el paciente
herbolarios que existen en Mxico, de origen podra sufrir reacciones severas.
nacional o de origen chino, como tratamiento
de las enfermedades alrgicas ni en rinitis. Debe 9. Faltan estudios que avalen la eficacia y se-
insistirse ms (un valor mucho mayor) en que guridad.
S109
41. Para el tratamiento de la rinitis alrgica: 9. No usar en ninguna ocasin para el tratamien-
deben usarse terapias fisicas y otras terapias to, no slo por falta de eficacia comprobada, sino
alteranativas? por los posibles efectos adversos.
1. Totalmente de acuerdo con la recomendacin 42. En pacientes con rinitis alrgica y asma:
porque estas terapias alternativas no tienen deben administrarse antihistamnicos H1 orales
evidencia de su efecto y tampoco son inocuas. para el tratamiento del asma?
2. No existe evidencia adecuada de la eficacia ni No se generaron recomendaciones en relacin

de la seguridad en general de las terapias fsicas con esta pregunta por parte de los participantes
en el tratamiento de enfermedades alrgicas ni del Grupo de Desarrollo de la Gua.
en rinitis.
3. No existe evidencia cientfica que justifique el debe administrarse la combinacin de un an-
uso de este tipo de terapias para el tratamiento tihistamnico H1 y descongestivos orales para
de la rinitis alrgica. el tratamiento del asma?
4. Los rganos encargados de unificar los 1. Efectivamente, el efecto clnico de esta

criterios para el tratamiento de la rinitis alr- combinacin en el asma es mnimo en compa-
gica no refieren este tipo de manejo. Muchas racin con los posibles efectos secundarios; sin
veces lo nico que se hace es retrasar el embargo, en las mismas condiciones de efectos
beneficio del paciente que confa que esto secundarios, sobre la utilidad del efecto clnico
los va a ayudar. en la rinitis es muy favorable, por lo que se puede
recomendar su administracin de acuerdo con
5. Considero que la evidencia est soportada, la intensidad de la rinitis.
actualizada y consistente con la evidencia, es
aceptable y vlida y puede incluirse en el do- 2. Los antihistamnicos con fenilefrina no son un
cumento para Mxico. tratamiento especfico contra el asma. Pudiera
sugerirse su administracin en pacientes con
No conozco guas que incluyan en sus recomen- asma cuando los sntomas de rinitis son pre-
daciones este tipo de tratamiento. dominantemente obstructivos, para mejorar la
ventilacin nasal y evitar la respiracin bucal, su
6. No hay suficiente informacin al respecto y no administracin debe ser durante periodos cortos
deben usarse hasta que demuestren lo contrario. y debe evitarse en hipertensos o en sujetos con
afecciones isqumicas adicionales.
7. No existen evidencias respecto a su utili-
dad. 3. Los antihistamnicos H1 orales pueden pres-
cribirse para el tratamiento de la rinitis alrgica,
8. Al igual que mi comentario anterior, debemos pero no son eficaces en el tratamiento del asma,
invertir tiempo para educar al paciente acerca por lo que no deben ser considerados con este
del tratamiento especfico de su enfermedad e fin. Adems, el antihistamnico H1 en combina-
informarle que las medicinas y terapias alter- cin con descongestionantes orales implica un
nativas poco pueden ofrecerle para controlar el mayor riesgo que el beneficio que pueda ofrecer
asma y la rinitis alrgica. para el paciente con asma.
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Mxico
4. El tratamiento del asma no es con antihistam- 1. Los corticoesteroides intranasales no tienen

nico. Son otros los tratamientos contra el asma. efecto en el asma, pero su efecto clnico para
el alivio del sndrome obstructivo nasal es muy
5. La evidencia est bien soportada en relacin significativo, por lo que pueden ser de mucha
con que la combinacin de antihistamnico H1 utilidad.
ms descongestivos orales causa ms efectos
adversos que mejora, por eso no debemos 2. Los esteroides intranasales no son un trata-
recomendarlo; la evidencia est actualizada miento especfico contra el asma, pero pueden
porque hasta el momento no han cambiado sugerirse en pacientes con rinitis y asma si la
las indicaciones de estos medicamentos, no se severidad de la rinitis es moderada a severa,
han considerado parte de los tratamientos en independientemente de los tratamientos espe-
las guas de manejo para pacientes asmticos cficos contra el asma. Una buena parte de los
con rinitis alrgica, por lo que su validez para asmticos padecen rinitis. Se le debe asignar
incluirlos en el documento para Mxico puede un valor alto al mejor control del asma si el
ser soportada. control de la rinitis es adecuado. En estos casos
debe tenerse en consideracin la administracin
6. La mayora de mis pacientes asmticos, que concomitante de corticoesteroides inhalados
acuden a otros servicios o se automedican por contra el asma para el clculo de la dosis total
un proceso gripal y se administran las diferentes diaria por ambas vas y vigilar la posibilidad de
combinaciones de un antihistamnico H1 oral efectos adversos a largo plazo.
ms descongestivo, aunque en ese momento no
tengan crisis asmtica, generalmente se compli- 3. Los corticoesteroides intranasales no deben
can y pueden padecer crisis graves de asma o indicarse para el tratamiento del asma. Su ad-
dificultad para la remisin. ministracin en pacientes con rinitis alrgica y
asma est orientada al tratamiento de la rini-
7. A pesar de la rinitis, la combinacin en pa- tis.
cientes con asma no tiene significacin, tiene
poco resultado y deben considerarse los posibles 4. El tratamiento del asma no es con esteroides
efectos adversos. intranasales. Los esteroides deben administrarse
con cmara espaciadora o nebulizador en caso
8. Totalmente de acuerdo, debemos continuar de asma.
reforzando entre los mdicos que se deben tratar
ambas enfermedades. 5. Considero que la evidencia est bien soporta-
da por el hecho de que para el paciente asmtico
9. Existen eventos adversos de la combinacin de sus sntomas principales no son los nasales, por
antihistamnicos H1 orales y descongestionante lo que esta evidencia est actualizada, soportada
oral, que no estn indicados en pacientes con en las guas de manejo, es consistente con la
asma y rinitis porque tienen un valor bajo en la evidencia y aceptable con la recomendacin,
reduccin con significacin clnica incierta de por lo que debe incluirse en el documento para
los sntomas de asma. Mxico.
44. En pacientes con rinitis alrgica y asma: de- 6. S, los pacientes con rinitis y asma deben
ben administrarse corticoesteroides intranasales ser tratados tambin de su rinitis para poder
para el tratamiento del asma? controlar mejor el asma. Sin embargo, los corti-
S111
coesteroides nasales no son especficos para el 3. Los antagonistas de los receptores de leu-
tratamiento del asma. cotrienos deben considerarse una opcin
teraputica adicional a los corticoesteroides
7. Los corticoesteroides intranasales en pacientes inhalados para el tratamiento del asma en
con rinitis son muy valiosos; sin embargo, en pacientes con rinitis alrgica y asma, particular-
pacientes con asma no tienen utilidad real. mente cuando se intenta alcanzar el control del
asma sin incrementos significativos en las dosis
8. Se deben tratar ambas enfermedades y, a de corticoesteroides. A excepcin de algunos pa-
menos que el paciente asmtico requiera tra- cientes con asma leve, en quienes existe alguna
tamiento con esteroides intranasales, deben razn justificada para limitar la administracin
indicarse por la rinitis. de corticoesteroides, los antagonistas de los re-
ceptores de leucotrienos no deben prescribirse
9. Los corticoesteroides intranasales no se pres- como monoterapia para el tratamiento del asma
criben contra el asma; sin embargo, debido a la en pacientes con rinitis alrgica y asma. Para su
frecuencia de asma y rinitis, en pacientes con indicacin debe tenerse en cuenta como ventaja
ambas enfermedades se administran stos para su posible contribucin al alivio de los sntomas
aliviar la rinitis y, al disminuir la obstruccin de rinitis y como desventaja, el incremento en
nasal, mejora el control del asma. los costos por tratamiento.
45. En pacientes con rinitis alrgica y asma: 4. El tratamiento del asma puede ser con
deben administrarse antileucotrienos orales antileucotrienos. No se recomiendan los anti-
para el tratamiento del asma? leucotrienos como monodosis. Se recomiendan
como tratamiento combinado y ms en los pa-
1. Es mejor el efecto clnico para el control del cientes que no desean recibir esteroides.
asma con los corticoesteroides inhalados para
el control del asma, aunque a los pacientes en 5. La evidencia est bien soportada en no reco-
quienes no es una opcin este tratamiento, se mendar los antileucotrienos orales como nico
pueden recomendar los antileucotrienos. Final- tratamiento para el control del asma porque los
mente, estos ltimos no son una opcin que debe corticoides inhalados son la piedra angular para
considerarse para el control de la rinitis. el tratamiento del asma, por lo que la evidencia
es consistente, est actualizada y es aceptable,
2. En pacientes con rinitis y asma pueden su- por lo que no hay problema en que se incluya en
gerirse los antileucotrienos para el tratamiento el documento para Mxico. De acuerdo con las
del asma en los casos en que por diferentes ra- guas de manejo, los corticoesteroides inhalados
zones no es posible o no se quieren administrar son ms eficaces que los antileucotrienos orales
esteroides inhalados contra el asma, debido a para el tratamiento del paciente asmtico; los
que su eficacia es claramente menor a los es- antileucotrienos son una opcin para agregar al
teroides inhalados. Debe considerarse tambin tratamiento en pacientes que no han alcanzado
que tienen clara desventaja en costo, aunque el control total de su asma y para pacientes en
una ventaja relativa en seguridad y facilidad de lo que no se pueden indicar broncodilatadores
administracin sobre los esteroides inhalados, de accin prolongada. Considero que es impor-
sobre todo el lactantes y preescolares. No debe tante tomar en cuenta los comentarios de los
sugerirse su administracin como tratamiento de padres en relacin con que no quieran adminis-
la rinitis. trar corticoesteroides inhalados y prefieran los
S112
Revista
Mxico
antileucotrienos, pero como mdicos debemos causal, podr evitar la progresin de la enfer-
informar los beneficios de los corticoesteroides medad a mayor severidad. Debe insistirse en la
inhalados en lugar de los antileucotrienos, por administracin de la inmunoterapia especfica a
lo que dejar esta recomendacin a la decisin temprana edad o temprano en la evolucin de
de los padres no me parece lo ms correcto. la enfermedad o enfermedades.
6. En un gran nmero de pacientes los antileuco- 3. Se justifica su administracin en la mejora cl-

trienos alivian el asma y la rinitis, principalmente nica de los pacientes con asma y rinitis alrgica.
si el asma es por ejercicio y en pacientes pedi- Los costos son inferiores a los del tratamiento de
tricos. la exacerbacin del asma, y en menor grado, de
la rinitis alrgica.
7. El antileucotrieno tiene un escaso efecto com-
parado con el corticoesteroide inhalado. 4. Hay suficiente evidencia, aunque no com-
pletamente sustentable, de la administracin de
8. Debemos continuar reforzando entre los mdi- inmunoterapia en estos pacientes.
cos que los antileucotrienos tienen indicaciones
especificas en el tratamiento del asma, que no se 5. La inmunoterapia subcutnea es eficaz en el
deben indicar como monoterapia y que no todos tratamiento de la rinitis alrgica y del asma, sus
los pacientes responden a este medicamento. eventos adversos son mnimos, nicamente se
debe considerar la preferencia de los pacientes
9. Hay clara evidencia de la eficacia limitada de debido que, al ser terapias prolongadas, en
los antileucotrienos vs los esteroides inhalados ocasiones la falta de apego puede ser un factor
en asmticos. importante para la falla del tratamiento.
46. En pacientes con rinitis alrgica y asma: 6. La terapia subcutnea en los pacientes con
debe administrarse inmunoterapia subcutnea? rinitis alrgica y asma s es de utilidad.
1. Los pacientes con rinitis alrgica y asma 7. En esta recomendacin creo que la evidencia
concomitante responden adecuadamente a la establecida en ARIA 2010 es importante para
inmunoterapia subcutnea como parte del tra- justificar la administracin de la inmunotera-
tamiento, en la clnica observamos reduccin de pia subcutnea en pacientes con asma y rinitis
la frecuencia y severidad de los sntomas, por alrgica.
tanto, reduccin en la administracin de medi-
camentos sintomticos, de mantenimiento y de 8. Totalmente de acuerdo en que la inmunote-
rescate. Todo esto justifica el gasto econmico rapia suele aportar un beneficio clnico notable
en que incurre el paciente. Los posibles efectos en los pacientes con rinitis alrgica y asma. Mi
adversos se reducen al indicar la inmunoterapia calificacin se basa en la preferencia de los pa-
subcutnea en las concentraciones recomen- cientes y en su mayor apego a la inmunoterapia
dadas. En el paciente que ha tenido reacciones sublingual.
adversas la inmunoterapia sublingual es una
alternativa de tratamiento. 9. En el tratamiento de los pacientes con asma y
rinitis alrgica, la evidencia actual ha demostra-
2. En rinitis alrgica con asma bronquial, la do la eficacia y seguridad de la inmunoterapia
inmunoterapia especfica dirigida a un proceso sublingual en la reduccin de los sntomas y
S113
gravedad de la rinitis alrgica y asma, por lo que 4. Cada vez esta ms en uso esta va de trata-
est recomendada en ambos padecimientos con miento y ya es aceptada en Estados Unidos,
un perfil de seguridad adecuado. pero an faltan estudios y tiempo para ser una
recomendacin generalizada.
debe administrarse inmunoterapia sublingual? 5. La inmunoterapia sublingual es efectiva en el
tratamiento de la rinitis alrgica y del asma por
1. En los pacientes con rinitis alrgica y asma s lo que su administracin debe recomendarse to-
se recomienda la inmunoterapia sublingual como mando en cuenta la preferencia de los pacientes
parte del tratamiento, por la reduccin de los en cuanto a la duracin del tratamiento y el costo
sntomas, menor frecuencia y severidad de los del mismo.
mismos y menor posibilidad de efectos adversos,
lo anterior justifica el gasto econmico. En la cl- 6. A pesar de que la evidencia en los estudios den
nica al inicio del tratamiento con inmunoterapia a esta terapia un soporte adecuado, el recurso
sublingual se observa una reduccin ms impor- sale de la posibilidad de su prescripcin en la
tante de los sntomas del asma y posteriormente mayora de mis pacientes.
de los sntomas de la rinitis. La inmunoterapia
sublingual es una alternativa de tratamiento para 7. Al considerar lo documentado en ARIA 2010
el paciente que ha tenido reacciones adversas a creo que se explica claramente la poca utilidad
la inmunoterapia subcutnea, en ambas formas de la terapia sublingual en pacientes con asma
de tratamiento se justifica el gasto econmico. y rinitis alrgica.
2. En rinitis alrgica con asma bronquial la inmu- 8. Los beneficios que pueden obtenerse con la
noterapia especfica dirigida a un proceso causal, inmunoterapia sublingual sobrepasan por mucho
podr evitar la progresin de la enfermedad a a los riesgos de la misma en pacientes con asma
mayor severidad, lo que conlleva a mayores y rinitis alrgica. Asimismo, por lo general, la
costos directos e indirectos con afectacin de mayora de los pacientes prefieren la alternativa
la calidad de vida. sublingual.
Debe insistirse en la administracin de la 9. La inmunoterapia sublingual en el tratamiento

inmunoterapia especfica a temprana edad o de los pacientes con rinitis alrgica y asma con-
temprano en la evolucin de la enfermedad o comitante ha demostrado su eficacia y seguridad
enfermedades. de acuerdo con la evidencia disponible.
Los costos directos e indirectos estarn reflejados 48. En pacientes con rinitis alrgica y asma:
por un mejor control y posible curacin de la deben administrarse anticuerpos monoclonales
enfermedad. anti-IgE para el tratamiento del asma?
3. Al igual que la inmunoterapia subcutnea, se 1. Concuerdo con la sugerencia de anticuerpos

justifica la administracin de la inmunoterapia monoclonales en situaciones clnicas como la
sublingual debido al alivio clnico del asma y de de este ejemplo; sin embargo, an no hay sufi-
la rinitis alrgica. Los costos son inferiores a los ciente experiencia clnica en su administracin
del tratamiento de la exacerbacin del asma y, en Mxico y mucho menos desde el rea de la
en menor grado, de la rinitis alrgica. Otorrinolaringologa.
S114
Revista
Mxico
2. El omalizumab o anti-IgE es un tratamiento 8. La terapia anti-IgE, como se seala en el texto,

aprobado en asma alrgica (IgE dependiente) tiene indicaciones muy precisas, me parece que
persistente moderada o severa como tratamiento en Mxico no tenemos gran experiencia como en
adicional en casos con mala respuesta a esteroides otros pases porque este tratamiento sigue siendo
orales o inhalados, con evidencia de eficacia ade- poco accesible para los pacientes; sin embargo,
cuada. La existencia o no de rinitis no modifica cuando el paciente es susceptible de recibirlo
esta indicacin. Hasta el momento no se justifica y tenemos la posibilidad de administrrselo se
su prescripcin en pacientes con rinitis alrgica debe indicar.
solamente. Debe darse un valor ms alto como
desventaja al alto costo de este tratamiento que 9. En pacientes con rinitis alrgica y asma con
limita mucho su prescripcin en Mxico. claro componente de hipersensibilidad inmedia-
ta mediada por IgE y descontrol a pesar de un
3. Los anticuerpos monoclonales anti-IgE pueden ptimo tratamiento farmacolgico y apropiado
indicarse para el tratamiento del asma en pacien- control del alergeno, las evidencias apoyan la
tes con rinitis alrgica y asma slo en los casos administracin de anticuerpos monoclonales
de asma grave persistente en los que no se ha anti-IgE para el tratamiento del asma.
alcanzado el control del asma, a pesar de haber
recibido tratamiento farmacolgico apropiado, Argumentos de la segunda ronda
siempre y cuando tengan evidencia de sensibi-
lizacin a alergenos con participacin de IgE. 1. A pesar del elevado costo , el costo-beneficio
es aceptable para esta recomendacin.
4. En pacientes con asma de difcil control
(severa) se recomiendan los anticuerpos mono- 2. Totalmente de acuerdo, siempre y cuando
clonales anti-IgE. El problema es el costo elevado quede claro que la recomendacin es slo para
de estos anticuerpos. pacientes con asma alrgica grave (con parti-
cipacin de IgE), en quienes no se ha podido
5. Considero que si efectivamente ya se hicieron alcanzar el control a pesar de la administracin
todos los pasos para el tratamiento del paciente adecuada de medicamentos recomendados en
asmtico que tiene un componente alrgico pasos previos para el tratamiento, de acuerdo
dependiente de IgE, y ste est considerado un con las guas internacionales para el manejo
paciente asmtico severo sin respuesta a las del asma.
otras alternativas de tratamiento indicadas en las
guas de manejo, debemos darle la oportunidad 3. En pacientes con rinitis alrgica y asma con
del beneficio de los anticuerpos monoclonales claro componente de hipersensibilidad inmedia-
anti-IgE. Considero que la evidencia est soporta mediada por IgE y descontrol a pesar de un
tada, actualizada, que es aceptable y que puede ptimo tratamiento farmacolgico y apropiado
incluirse en el documento para Mxico. control del alergeno, las evidencias apoyan la
administracin de anticuerpos monoclonales
6. De acuerdo, pero principalmente si el proble- anti-IgE para el tratamiento del asma alrgica
ma es de difcil control y constante. (IgE dependiente), persistente moderada o severa
como tratamiento adicional en casos con mala
7. Los anticuerpos monoclonales, si bien han respuesta a esteroides orales o inhalados, con
demostrado su utilidad, en Mxico todava no evidencia de eficacia adecuada. La existencia o
hay oportunidad de acceder a los mismos. no de rinitis no modifica esta indicacin. Hasta
S115
el momento no se justifica su administracin en el control. Es una opcin ms que puede bene-

pacientes con rinitis alrgica solamente. ficiar a los pacientes. En mi poca experiencia
y la de algunos colegas hemos visto buenos
4. El costo-beneficio no ha demostrado una resultados.
utilidad muy clara, con falta de evidencia con-
tundente. Se pueden administrar anticuerpos monoclo-
nales anti-IgE para el tratamiento del asma
5. Este tratamiento est indicado, de acuerdo, severa de difcil control y componente alrgico
pero existen inconvenientes en Mxico: 1) es importante.
costoso, 2) la disponibilidad no es facil, 3) la
cultura de nuestros pacientes es escasa y eso no El costo es muy alto, por lo que hay que valorar
ayuda a que entiendan el tipo de tratamiento que bien a los pacientes que lo requieren.
debemos prescribir, debemos considerar que no
tenemos experiencia en este tipo de terapia en REFERENCIAS
Mxico; hay que tomar en cuenta todos estos
1. Karaki M, Akiyama K, Mori N.Efficacy of intranasal steroid
factores importantes, aunque se incluyan en el spray (mometasone furoate) on treatment of patients with
resultado final. seasonal allergic rhinitis: comparison with oral corticoste-
roids. [Clinical Trial, Journal Article]. Auris Nasus Larynx
2013; 40:277-281.
6. La terapia antiIgE forma parte de las recomen-
2. Ostergaard M, Ostrem A, Sdestrm M. Hay fever and a
daciones en las guas de asma en los pacientes single intramuscular injection of corticosteroid: a systema-
que reciben tratamiento mximo y no se alcanza tic review; Prim Care Respir J 2005;14:124-130.
S116

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Revista

Revista Alergia Mxico 2014;61(Supl. 1):S3-116.

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Bloque 3: tratamiento de rinitis alrgica I

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Alto grado de sedacin

* Pregunta adicional: Como parte del trata- Anotaciones

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Cuadro 5.3. Biodisponibilidad* de los corticoesteroides tpicos nasales

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Valores y preferencias de los pacientes

Consenso panel Delphi. Los resultados para esta

19. En pacientes con rinitis alrgica: deben

comendacin condicional | baja calidad de la Valores y preferencias de los pacientes

Bloque 5: tratamiento de la rinitis alrgica III