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Principales afecciones cardiacas en geriatria felina
http://www.veterinaria.org/revistas/recvet/n01a0407/01a040702.pdf
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RECVET. Vol. II, N 01-04, Enero-Abril 2007
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Cardiomiopatas felinas
Las cardiomiopatas son las afecciones cardacas ms frecuentes en los gatos. Se trata de
un grupo de desrdenes en los cuales la anormalidad estructural est limitada de forma
primaria al miocardio. Se excluyen de este trmino aquellas alteraciones miocrdicas
secundarias a otros procesos como la hipertensin, anomalas valvulares, enfermedades
pulmonares o enfermedades coronarias.
Resulta til clasificar las cardiomiopatas segn un criterio morfolgico y funcional
distinguiendo tres tipos fundamentales: Cardiomiopata hipertrfica, Cardiomiopata
restrictiva y Cardiomiopata dilatada.
Las cardiomiopatas hipertrficas cursan con un anormal engrosamiento e
hipercontractibilidad del ventrculo izquierdo, la cardiomiopata restrictiva se muestra con
una anormal rigidez del miocardio que dificulta la relajacin ventricular pero normalmente
preserva la funcionalidad contrctil y las cardiomiopatas dilatadas se caracterizan por una
dilatacin ventricular con disminucin de la funcin contrctil.
La mayora de las cardiomiopatas felinas son primarias e idiopticas, sin embargo han
sido identificadas algunas formas de cardiomiopatas secundarias entre las que destacan la
cardiomiopata hipertrfica por hipertiroidismo y la cardiomiopata dilatada por deficiencia
de taurina.
Fisiopatologa
La cardiomiopata hipertrfica es una enfermedad caracterizada por la disfuncin diastlica
del ventrculo izquierdo. Como consecuencia de muchos factores, incluidos una profusa
hipertrofia de la pared, fibrosis miocrdica y posiblemente insuficiente perfusin coronaria,
el ventrculo izquierdo se hace ms rgido y menos distensible. Por ello, se requerirn
elevadas presiones en el atrio izquierdo para llenar ese ventrculo ms rgido, lo que
conduce a una dilatacin e hipertrofia del atrio izquierdo. La elevacin crnica de la
presin diastlica del ventrculo izquierdo se transmite al rbol vascular pulmonar,
desencadenado congestin venosa y edema.
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Historia clnica
Hay tres presentaciones clnicas tpicas en gatos con CMH: disnea, paresia o parlisis de
las extremidades posteriores y muerte sbita. La disnea es atribuible a edema pulmonar y
ocasionalmente derrame pleural. Las dos ltimas presentaciones (paresia/parlisis y
muerte sbita) son el resultado de un tromboembolismo sistmico. Adems estos signos
clnicos pueden estar precedidos de otras alteraciones ms variables como letargia,
tendencia a esconderse, anorexia y vmitos.
Muchos gatos con CMH permanecen asintomticos y fallecen de muerte sbita inesperada.
Son tambin frecuentes los casos de gatos con CMH que se mantiene igualmente
asintomticos hasta que una situacin de estrs desestabiliza al animal provocando una
disnea aguda por edema pulmonar severo que puede desarrollarse muy rpidamente.
La presentacin clnica ms frecuente de tromboembolismo sistmico es un episodio agudo
de paresia/parlisis de las extremidades posteriores (Figura 3) con dolor extremo, pulso
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Exploracin fsica
A diferencia de los perros, los gatos con
fallo cardaco generalmente mantienen una
adecuada condicin corporal. La taquipnea y
disnea es el signo clnico predominante, y
en casos severos incluso cianosis
generalizada. Segn la gravedad del cuadro
la auscultacin pulmonar puede revelar crepitaciones pulmonares relacionadas con edema
pulmonar o simplemente sonidos broncovesiculares speros. Cuando hay derrame pleural
se puede llegar a evidenciar la lnea de fluido pleural por la disminucin de los sonidos
respiratorios, la amortiguacin de los sonidos cardacos o el cambio de sonoridad a la
percusin.
La mayora de los casos con CMH moderada o avanzada presentan una auscultacin
cardiaca anormal en donde se puede observar taquicardia sinusal, latidos prematuros y en
casos severos puede llegar a establecerse fibrilacin atrial. Es frecuente auscultar un soplo
sistlico cerca del pex izquierdo y a lo largo del borde esternal y tambin se puede
percibir un ritmo de galope.
El pulso arterial suele estar normal, salvo que haya un tromboembolismo artico, y la
presin venosa yugular no suele estar alterada.
Cuando se ha desarrollado un tromboembolismo artico estarn presentes los tpicos
dficits vasculares, musculoesquelticos y neurolgicos. Estos incluyen extremidades fras,
pulsos ausentes o muy dbiles, paresias, contracturas de los grupos musculares afectados,
dolor y neuropata de neurona motora inferior progresiva.
Electrocardiografa
Han sido descritas una gran variedad de alteraciones electrocardiogrficas en esta
enfermedad. En algunos gatos con CMH el electrocardiograma es normal, sin embargo es
frecuente encontrar cambios compatibles con agrandamiento de las cmaras cardiacas:
incremento de la duracin de la onda P, incremento de la amplitud de la onda R, aumento
de duracin del complejo QRS (figura 4).
Aproximadamente el 40% de los gatos con
CMH presentan desviacin hacia la izquierda
del eje cardaco medio.
Figura 4. ECG en un gato con CMH:
incremento de la amplitud de la onda R
(>0,9mV)
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Radiografa torcica
El agrandamiento cardaco y el edema pulmonar son anomalas radiogrficas comunes en
felinos con CMH. La cardiomegalia es ms fcilmente detectada en la vista dorsoventral en
la cual el agrandamiento de la aurcula izquierda es ms prominente apareciendo la clsica
silueta de corazn de San Valentn. Generalmente tambin se aprecia un ligero
agrandamiento de la silueta cardiaca compatible con la hipertrofia ventricular.
El edema pulmonar junto con derrames pleurales o pericrdicos pueden verse tambin en
gatos con CMH. La apariencia radiogrfica del edema pulmonar cardiognico en gatos es
muy variable; a diferencia de los perros que
comnmente presentan un edema perihiliar,
en los gatos se pueden observar reas de
infiltrado intersticial o alveolar difuso que a
menudo se presenta en forma de manchas
localizadas. Los signos radiogrficos de
insuficiencia cardiaca izquierda tambin
incluyen venas pulmonares ensanchadas y
tortuosas (Figuras 5).
Ecocardiografa
El diagnstico de CMH se basa generalmente en el hallazgo de signos ecocardiogrficos
caractersticos de CMH en gatos con presin arterial normal y niveles de tiroxina srica
adecuados.
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La disfuncin diastlica en gatos con CMH grave se puede valorar utilizando el Doppler
para observar los patrones del flujo transmitral (Figura 10) y el flujo de las venas
pulmonares. El Doppler tisular permite examinar el movimiento del tejido cardaco,
particularmente la velocidad diastlica del anillo valvular mitral, que es un buen indicador
de la funcin diastlica cardaca. Igualmente se puede recurrir al Doppler color sobre el
modo M para valorar la velocidad de propagacin del flujo mitral que es un ndice
adecuado de la funcin diastlica cardaca.
Tratamiento
Los objetivos del manejo de gatos con CMH
son la mejora del llenado ventricular, el
control del edema pulmonar o del derrame
pleural y la prevencin de complicaciones
tales como el tromboembolismo.
Muchos gatos afectados que sufren CMH severa son extremadamente frgiles y fcilmente
estresables si se emplean mtodos diagnsticos y teraputicos que puedan angustiar al
animal. Por ello es recomendable un manejo cuidadoso del gato en orden a no agravar su
posible congestin y edema pulmonar.
Cuando el edema es severo y la disnea muy grave se recomienda dar oxigenoterapia bien
en caja, con mascarilla o simplemente poniendo el tubo de oxigenacin al lado de los
ollares del animal. Igualmente se recomienda dar dosis altas de furosemida IV (1 a 2
mg/kg) y repetir la dosis cada 1-4 horas hasta resolver el problema pulmonar agudo. Si el
edema es resistente se pueden usar ungentos transdrmicos de nitroglicerina al 2%,
aplicando 1 cm2 cada 6 horas. No suele utilizarse por ms de 2 3 das pues con
frecuencia desarrollan intolerancia.
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aspirina a dosis de 5 mg por gato cada 72 horas mantiene la misma eficacia frente a la
recurrencia de tromboembolismo con mnimos efectos secundarios.
Un frmaco que est empezando a ser utilizado en el maejo del tromboembolismo felino
es el clopidogrel (plavix), aunque su eficacia no ha sido contrastada. Algunos autores
combinan el clopidogrel (7mg/24h) con la administracin de aspirina.
Una alternativa es la warfarina con dosis iniciales de 0.25 a 0.5 mg PO cada 24 horas que
luego se ir modificando. Sin embargo el tratamiento con anticoagulantes requiere una
rigurosa monitorizacin que rara vez es posible en gatos.
Favorecer la circulacin hacia los tejidos isqumicos
Para mejorar la circulacin se recomienda colocar compresas templadas en las
extremidades afectadas. Adicionalmente se puede intentar una terapia con
vasodilatadores, pues se cree que la vasoconstriccin juega un papel importante en la
isquemia. Para este motivo se han utilizado acepromacina e hidralacina, teniendo la
precaucin de no provocar hipotensin o exceso de sedacin. Recientemente se est
evaluando la utilidad de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para
promover la circulacin colateral.
Terapia analgsica
Los gatos que sufren tromboembolismo artico generalmente tienen dolor en las
extremidades. Se puede utilizar la aspirina como analgsico (80 mg cada 48-72 horas) ya
que adems presenta el efecto beneficioso de ser antiagregante plaquetario.
Por otra parte los opioides son excelentes analgsicos con mnimos efectos en la
funcionalidad cardiovascular. La oximorfona se puede administrar en caso de dolor
moderado o intenso a dosis de 0.05 mg/kg y el butorfanol se puede usar a dosis de 0.2-
0.4 mg/kg en caso de dolor leve o moderado. Ambos frmacos pueden administrase por
va subcutnea, intramuscular o intravenosa segn las necesidades para el control del
dolor. El butorfanol puede combinarse con acepromacina (0,10,3 mg/kg/8h/SQ).
Frmacos trombolticos
Los dos frmacos generalmente usados para la disolucin de los trombos son la
estreptoquinasa y el activador tisular del plasmingeno. Para maximizar la disolucin del
cogulo y la reperfusin se recomienda iniciar la terapia tromboltica dentro de las 4 horas
iniciales a la aparicin de los signos clnicos. La actividad del activador tisular del
plasmingeno es mucho ms especfica que la de la estreptoquinasa por lo que sus efectos
secundarios y el riesgo de hemorragia es mucho menor. Las dosis para estos frmacos
son:
Estreptoquinasa: 90000 UI en 20-30 minutos seguido de una infusin constante de
45000 UI/hora durante 3 horas.
Activador tisular del plasmingeno: 1-10 mg/kg intravenoso administrado en
infusin constante a velocidad de 0.25-1.0 mg/kg/hora.
La administracin de estos frmacos debe realizarse siempre bajo monitorizacin estricta
del paciente con el fin de controlar fundamentalmente las posibles hemorragias o
complicaciones asociadas a la reperfusin como la acidosis metablica o hiperkalemia. El
uso de estos frmacos es muy poco frecuente, ya que hay que tener en cuenta que la
terapia tromboltica tiene un coste muy elevado lo que unido a sus efectos colaterales y
necesidad de estrecha monitorizacin hacen que no sea prctica y que pocos clientes
estn dispuestos a asumirla.
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(Figura 11). La CMR es la menos comn de las alteraciones miocrdicas idiopticas felinas,
y la forma predominante se caracteriza por una fibrosis endocrdica. En escasas ocasiones
se ha visto el desarrollo de una CMR secundaria a partir de neoplasias (linfomas) u otras
enfermedades infecciosas o infiltrativas que afectaban al miocardio.
Figura 11. Corazn de gato con cardiomiopata restrictiva: marcada fibrosis endocrdica y
subendocrdica con adhesin de los msculos papilares y cuerdas tendinosas.
Figura 12. Radiografa torcica en un gato con CMR: edema pulmonar severo y derrame
pleural.
Fisiopatologa
La CMR causa una disfuncin diastlica y por lo tanto tiene una presentacin clnica similar
a la CMH. La funcin sistlica suele mantenerse en la mayora de los casos, aunque son
requeridos altas presiones de llenado del ventrculo izquierdo ocasionando alteraciones
congestivas y tromboemblicas al igual que la CMH.
Electrocardiografa
Las anomalas del ECG son variables e inespecficas. Se manifiesta con patrones de
agrandamiento atrial o ventricular, taquicardia sinusal y con cierta frecuencia defectos de
conduccin que incluyen bloqueos fasciculares. Pueden observarse arritmias de origen
ventricular o supraventricular.
Radiografa Torcica
Cardiomegalia moderada o marcada y
agrandamiento del atrio izquierdo, con
derrame pleural y menos frecuentemente
infiltrados pulmonares (Figura 12). Estos
signos radiogrficos frecuentemente pueden
ser interpretados como CMD o CMH.
Ecocardiografa
El diagnstico diferencial del la CMR con la CMH se basa en los hallazgos
ecocardiogrficos: Cavidad ventricular izquierda reducida e irregular (Figura 13). Los
msculos papilares pueden estar fusionados y puede haber una ligera hipertrofia
concntrica. A veces se percibe un aumento de la ecogenicidad y del grosor del
endocardio. Atrio izquierdo muy dilatado y con posibles trombos. La fraccin de
acortamiento estar normal o solo ligeramente deprimida.
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Tratamiento
El tratamiento de esta enfermedad es sintomtico y paliativo. Generalmente el objetivo es
mejorar los signos de insuficiencia cardaca congestiva y evitar o manejar la formacin de
tromboembolismo sistmico.
El abordaje de la insuficiencia cardaca severa es similar al aplicado en al CMH. El
tratamiento a largo plazo se basa fundamentalmente en el uso de furosemida y un IECA.
En ciertos casos se han observado respuestas favorables a la administracin de diltiazem.
La mayora de los casos de CMD felina estn asociados a la deficiencia del aminocido
taurina, si bien ocasionalmente se diagnostican casos de CMD idioptica. Antes de que
Pion y cols. en 1987 descubrieran la asociacin entre las bajas concentraciones de taurina
en plasma y el desarrollo de la CMD esta enfermedad supona el 25 % de todas las
enfermedades miocrdicas del gato. Desde entonces la suplementacin con taurina de los
alimentos comerciales para gatos ha hecho declinar el nmero de casos de CMD felina.
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Fisiopatologa
La CMD ocurre cuando una enfermedad primaria del miocardio provoca un descenso de la
contractibilidad miocrdica y causa una insuficiencia miocrdica que altera la funcin
sistlica del corazn.
Como consecuencia de la depresin de la contractibilidad miocrdica inicialmente se va a
incrementar el volumen y dimetro sistlico final que queda en el ventrculo (aumento del
volumen residual). El ventrculo va a sufrir una hipertrofia excntrica secundaria a la
retencin de sal y agua para incrementar el volumen y dimetro diastlico final. Esto va a
permitir al corazn compensar esa depresin de la contractibilidad y mantener un
adecuado volumen de eyeccin sin aumentar las presiones intraventriculares al final de la
distole.
Al progresar la enfermedad la contractibilidad miocrdica se deteriora cada vez ms y el
corazn se dilata ms y ms. En los estados finales de la enfermedad la capacidad del
corazn para hipertrofiarse (dilatarse) llega a su lmite. Los riones continan a retener
ms sodio y agua y el volumen sanguneo contina aumentando sin que la cmara
cardaca pueda agrandarse ms, todo lo cual resulta en un incremento de la presin
diastlica. Esta elevacin de la presin diastlica se transmite de forma retrgrada hacia el
atrio, venas y lecho capilar por detrs del ventrculo afectado, causando congestin y
edema. El gasto cardaco tambin llega a ser insuficiente en este estado provocando
signos clnicos de hipoperfusin.
La formacin de trombos y el desarrollo de tromboembolismo sistmico es una
complicacin comn en los gatos con cardiomiopata dilatada, al igual que ocurre con
cualquier otra cardiomiopata felina.
Historia Clnica
Las cardiomiopatas felinas afectan a menudo a gatos de mediana edad o viejos,
particularmente machos. Los signos clnicos se desarrollan en un perodo corto que va de
unos pocos das a dos semanas y consiste en letargia y depresin, anorexia, disnea y
taquipnea, en algn caso puede manifestarse sncope o parlisis o debilidad aguda del
tercio posterior.
Exploracin Fsica
La mayora de los gatos con CMD se presentan con taquipnea pero mantienen la atencin
y estn alerta, y su condicin corporal suele ser buena. En estados avanzados con severa
disminucin del gasto cardaco el animal puede estar muy deprimido e hipotrmico.
Taquicardia sinusal y ritmo de galope diastlico son los hallazgos ms frecuentes. Tambin
es comn encontrar un soplo sistlico apical, generalmente asociado a una regurgitacin
mitral secundaria. Se podran escuchar algn tipo de arritmias, sobre todo latidos
prematuros.
El pulso arterial es a menudo dbil y el choque de punta y los sonidos cardacos pueden
estar disminuidos cuando se ha desarrollado un derrame pleural.
Los signos de tromboembolismo sistmico, si este se ha producido, son: debilidad o
parlisis del tercio posterior, unido a ausencia o disminucin del pulso en la arteria
femoral, que puede ser diferente en ambas extremidades. Los casos severos se
acompaan de extremidades doloridas, fras, contraccin muscular y cianosis en las
almohadillas.
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Electrocardiografa
Las anomalas del ECG son variables e inespecficas. Los hallazgos ms comunes en gatos
con cardiomiopata incluyen incremento del voltaje del complejo QRS y/o de su duracin y
desviacin del eje cardaco hacia la izquierda, lo cual indica un agrandamiento del
ventrculo izquierdo. Tambin se puede apreciar taquicardia sinusal con latidos prematuros
espordicos de origen supraventricular o ventricular.
Radiografa Torcica
Los hallazgos radiogrficos son muy variables. Suele apreciarse una cardiomegalia
generalizada de moderada a marcada, vrtice cardaco redondeado y silueta cardaca
ovoide. Signos de fallo biventricular que incluyen agrandamiento de la vena cava caudal.
Suele observarse derrame pleural e infiltrados pulmonares por edema.
Ecocardiografa
La ecografa bidimensional es el mtodo ms rpido, seguro y fiable para valorar la
naturaleza y grado de la enfermedad miocrdica en la CMD felina. Los hallazgos tpicos
incluyen: dilatacin moderada o marcada del atrio y ventrculo izquierdo (tambin del atrio
y ventrculo derecho) (Figura 15). Disminucin del grosor del septo ventricular y de la
pared ventricular izquierda, movimiento
mitral de apertura disminuido, descenso
moderado o severo de la fraccin de
acortamiento disminuida, generalmente por
debajo del 20% y a menudo mucho menor
(Figura 16). El examen con Doppler puede
revelar insuficiencia mitral.
Clnica Laboratorial
Siempre que sea posible se deberan valorar las concentraciones plasmticas de taurina;
concentraciones plasmticas inferiores a 40 nmoles/L sugieren deficiencia de taurina.
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Tratamiento
Los objetivos generales del manejo de gatos con CMD son el control de la insuficiencia
cardaca, la suplementacin con taurina y la prevencin de complicaciones tales como el
tromboembolismo.
En gatos que padecen CMD se debe suplementar dieta con taurina (250-500 mg dos veces
al da) tanto si se han detectado niveles bajos en sangre como si no. La mayora de los
gatos se recuperan hasta la normalidad o casi la normalidad a los 2-3 meses de iniciada la
terapia con taurina. En los gatos que padecen CMD idioptica que no responde a la taurina
el pronstico es ms grave con supervivencias que raramente superan los 3 meses.
El manejo y prevencin del tromboembolismo sistmico es similar al empleado en otras
cardiomiopatas.
Bibliografa
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