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TRATAMENTO DA LESO AGUDA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Tratamento da leso aguda do


ligamento cruzado anterior*
GILBERTO LUS CAMANHO1, ROGRIO OLIVI2, LUS FELIPE CAMANHO3,
MARCELO DE AZEVEDO E SOUZA MUNHOZ4, MAURO CUBAS MOURA2

RESUMO INTRODUO
Os autores estudaram a evoluo de 73 pacientes com O entorse do joelho um trauma muito freqente e pode,
leso do ligamento cruzado anterior submetidos a recons- em alguns casos, significar uma leso do ligamento cruzado
truo por duas tcnicas distintas. Quarenta e seis foram anterior. Esta leso favorece o aparecimento de leses me-
operados pela tcnica que utiliza o tero mdio do tendo niscais e processos degenerativos da cartilagem articular,
patelar como enxerto e 27 pela tcnica que utiliza o ten- antecipando o processo de artrose.
do do msculo semitendneo triplo. Os resultados quan- O objetivo do presente trabalho estudar a reconstruo
to ao retorno s atividades que antecederam o trauma do ligamento cruzado anterior em pacientes portadores de
foram bons na maioria dos casos, independente da tcni- leso aguda, verificar os resultados e estudar as eventuais
ca empregada. A anlise do perodo de reabilitao de- complicaes de duas tcnicas operatrias. Ambas utilizam
monstrou que os pacientes operados pela tcnica que uti- enxertos tendinosos na substituio do ligamento lesado; a
liza o tero mdio do tendo patelar apresentaram maior primeira utiliza o tero mdio do ligamento patelar e a outra
nmero de problemas. o tendo do msculo semitendneo dobrado duas vezes, de
forma a ficar triplo.
SUMMARY
CASUSTICA E MTODO
Treatment of the acute lesion of the anterior cruciate liga-
ment Estudamos 73 pacientes com leso do ligamento cruzado
The authors studied the clinical outcome of 73 patients anterior (LCA), diagnosticada pela manobra de Lachman,
with anterior cruciate ligament tear submitted to reconstruc- jerk test e sinal da gaveta anterior, operados nos primeiros
tion by two different techniques. Forty-six patients were ope- 60 dias aps o trauma que provocou a leso.
rated with the technique that employs the mid-third portion Todos os pacientes foram operados por via artroscpica
of the patellar tendon and 27 with the technique that em- pelo autor principal, utilizando duas tcnicas:
ploys the triple semitendinous tendon. The results in terms of Reconstruo do LCA com enxerto do tero mdio do
return to normal activities were good in the majority of the ligamento patelar fixado com parafuso de interferncia do
cases. The analyses of the patients during the rehabilitation tnel femoral e amarria com fio de ao duplo nmero 2 a um
period demonstrated that those operated by the patellar ten- parafuso esponjoso na tbia;
don technique presented more complications. Reconstruo do LCA com enxerto do tendo do ms-
culo semitendneo, retirado por inciso nica na regio da
pata de ganso, dobrado duas vezes de forma a dar uma con-
* Trab. realiz. no Inst. Ortopdico Camanho (IOC)/Hospital Santa Cata- formao tripla e fixado ao fmur com fio de Ethibond n-
rina.
mero 5 amarrado a um Endobutton. Na tbia a amarria foi
1. Prof. Livre-Doc. da Fac. de Med. da USP.
feita com fio de Ethibond nmero 5 a um parafuso espon-
2. Md. Assist.-Mestre do Inst. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. das Cln. da
Fac. de Med. da USP. joso.
3. Mdico do IOC. Foram 46 pacientes operados com enxerto do ligamento
4. Estag. do IOC. patelar (TP) e 27 com semitendneo triplo (3ST).
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Quarenta e nove pacientes eram do sexo masculino e o aps a cirurgia, e protegida por imobilizador removvel por
lado direito foi acometido 34 vezes. Nove foram considera- 21 dias aps a operao.
dos atletas, por praticarem uma atividade esportiva regular- Aps o 21 dia, o imobilizador foi retirado e todos os pa-
mente com caractersticas competitivas. cientes fizeram o mesmo programa de reabilitao no mes-
A idade dos pacientes teve a seguinte distribuio: com mo local e orientados pela mesma fisioterapeuta.
menos de 20 anos, 11 casos; entre 20 e 30 anos, 29 casos; No terceiro ms, em mdia, fizemos uma radiografia de
entre 30 e 40 anos, 19 casos; com mais de 40 anos, 14 casos. controle e caso o paciente tivesse recuperado a flexo-exten-
Ao exame inicial todos os pacientes fizeram uma radio- so normal, era liberado para correr, nadar e andar de bici-
grafia simples de joelho nas posies de frente e de perfil e cleta.
as hipteses diagnsticas, referentes a leses intrnsecas, fo- No sexto ms, aps mais um controle radiogrfico, era
ram anotadas para serem avaliadas durante a artroscopia. dada alta para aqueles que tivessem recuperado todo o movi-
Todos os pacientes foram argidos sobre a ocorrncia de he- mento articular e o trofismo muscular. Para os pacientes con-
martrose; 17 informaram de forma irrefutvel que tiveram siderados como atletas, o perodo de reabilitao entre o ter-
hemartrose. ceiro e o sexto ms foi orientado j na sua atividade esporti-
Aps a avaliao inicial, os pacientes que procuraram o va base e a liberao para atividade competitiva s foi dada
Instituto, antes de 21 dias depois do trauma, foram orienta- aps uma avaliao em equipamento isocintico que demons-
dos segundo o protocolo PRICE: proteo com muletas, re- trasse recuperao muscular do membro operado em torno
pouso, ice (gelo) 20 minutos quatro a seis vezes ao dia, com- de 80%, em relao ao normal.
presso com enfaixamento e exerccios isomtricos para fle- Acompanhamos os pacientes por: um ano aps a cirurgia,
xores e extensores. Todos os casos foram operados, pelo 26 casos; dois anos aps a cirurgia, 18 casos; tempo maior
menos 21 dias, aps o trauma inicial. que dois anos, 29 casos.
A artroscopia foi feita em todos os casos aps a retirada
do enxerto. Iniciou-se pelo diagnstico e correo das even- RESULTADOS
tuais leses intrnsecas. Inicialmente avaliamos a acurcia do nosso diagnstico
Encontramos as seguintes leses intrnsecas associadas a clnico, confrontando-o com os achados na artroscopia.
leso do LCA: 31 leses meniscais 19 mediais, oito late- Verificamos que o diagnstico clnico das leses intrnse-
rais e quatro leses duplas (mediais e laterais); duas leses cas foi confirmado em apenas 44 casos, ou seja, 60%.
osteocondrais. Para anlise de nossos resultados, consideramos inicial-
Aps o diagnstico e tratamento das leses intrnsecas, mente duas fases na evoluo dos pacientes: a primeira foi a
determinamos o ponto de insero tibial com guia apropria- fase ps-operatria, na qual observamos queixas e proble-
do. Um fio de Kirschner foi introduzido e a seguir uma broca mas que ocorreram nos primeiros 21 dias, ou nos primeiros
canulada perfurou o tnel tibial, que foi dimensionado de trs meses ou nos ltimos trs meses, ou durante a evoluo
acordo com a espessura do enxerto retirado. Atravs do tnel aps seis meses; a segunda foi ao final do tempo de segui-
tibial, um fio de Kirschner foi introduzido no ponto de inser- mento.
o femoral do LCA. A mesma broca canulada foi introduzi- Para a avaliao final consideramos trs nveis de resulta-
da, na face interna do cndilo femoral lateral, na profundi- dos: bom retorno atividade que antecedeu o trauma seis
dade de 2,5 a 3cm para insero do fragmento sseo do TP meses aps a operao; regular retorno atividade que
ou da extremidade do 3ST. antecedeu o trauma em tempo maior que seis meses, ou aps
A fixao foi feita inicialmente no fmur, por parafuso de algum procedimento teraputico diferente da cirurgia inicial;
interferncia nos casos de TP e por Endobutton, nos casos de mau falha da cirurgia ou complicao que impediu o retor-
3ST e por amarria na tbia. no atividade que antecedeu a operao.
Os pacientes tiveram seus joelhos enfaixados, com enfai- Resultado na fase ps-operatria Nos primeiros 21 dias:
xamento compressivo e imobilizados com imobilizador re- um caso de dor na face medial da coxa: paciente submetido a
movvel. No terceiro dia, o enfaixamento foi retirado e os 3ST; evoluiu bem sem problemas na seqncia de tratamento.
pacientes foram estimulados a movimentar a articulao sem- Nos primeiros trs meses de evoluo ps-operatria Dois
pre que no estivessem apoiados. A marcha foi permitida casos de derrame articular: pacientes submetidos a TP; um
imediatamente aps a alta hospitalar, que foi dada 36 horas caso de dores no joelho: paciente submetido a TP; um caso
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Fig. 2 Radiografia de frente demonstrando a fixao femoral com Endo-


button e a tibial com amarria a um parafuso de esponjosa
Fig. 1 Radiografias de frente e perfil demonstrando a fixao femoral
com parafuso de interferncia e a tibial com amarria de ao a um parafuso
de esponjosa de seguimento, que foi de dois anos. O segundo paciente,
cujo resultado consideramos como regular, apresentou retar-
de entorse com leso meniscal medial: paciente submetido a
de no tempo de reabilitao, que perdurou por nove meses.
TP inicialmente; foi realizada artroscopia para correo da
Este paciente foi acompanhado por trs anos e apresentava-
leso do menisco medial, que constatou a integridade do en-
se bem, realizando as atividades que antecederam sua leso.
xerto TP.
O exame clnico demonstrava a patela baixa em relao ao
No perodo de trs a seis meses Um caso de tendinite do
outro lado. Os dois pacientes foram submetidos a reconstru-
tendo patelar: paciente submetido a TP; um caso de falha
o do LCA com enxerto do tero mdio do ligamento pa-
do enxerto aps queda do paciente; paciente submetido a
telar.
reviso da cirurgia, que demonstrou rotura do enxerto de TP;
Anlise do mau resultado O paciente sofreu entorse do
a reviso foi feita com 3ST; um caso de dores no joelho:
qual resultou rotura do enxerto de ligamento patelar, no quarto
paciente submetido a 3ST.
ms de evoluo da reconstruo do ligamento. Ao realizar-
Aps perodo de seis meses Um caso de dor e patela
mos a artroscopia, observamos a rotura completa do enxerto.
baixa: paciente submetido a TP; dois casos de dor no local
do parafuso: pacientes submetidos a TP, foi feita a retirada
DISCUSSO
do parafuso em ambos os casos.
Resultado no final do tempo de seguimento 70 bons re- Os pacientes portadores de leso aguda do LCA so orien-
sultados; dois resultados regulares; um mau resultado. tados segundo um protocolo no nosso grupo. Aqueles que
Resultados quanto tcnica empregada Casos operados apresentam sinais clnicos de instabilidade ao exame fsico
com enxerto do ligamento patelar: 43 bons; dois regulares; feito com manobras clssicas (Lachman, gaveta anterior e
um mau. Casos operados com enxerto triplo do semitend- jerk test) so encaminhados para o tratamento cirrgico. Os
neo 27 bons. pacientes com suspeita clnica de leso de LCA, mesmo com
Resultados quanto ao tempo de seguimento Com um ano ressonncia magntica demonstrando a leso, porm sem si-
de evoluo: 70 bons; dois regulares; um mau. Os resultados nais clnicos de instabilidade, so acompanhados quanto
mantiveram-se estveis ao longo do perodo de seguimento. evoluo para instabilidade anterior.
Resultados segundo as leses associadas com leso as- A indicao cirrgica na presena de sinais clnicos de
sociada: 30 bons; um regular. Sem leso associada: 40 bons; instabilidade feita no sentido de evitar as manifestaes
um regular; um mau. secundrias deficincia do LCA, como as leses meniscais
Anlise dos resultados regulares Tivemos um paciente e os processos degenerativos articulares.
que sofreu entorse de joelho com leso do menisco medial. Marcacci et al.(15) verificaram melhores resultados nos
Aps a artroscopia para a meniscectomia, constatamos a in- pacientes portadores de leses do LCA operados precoce-
tegridade do enxerto, que se confirmou ao longo do perodo mente, do que naqueles operados tardiamente. Casteleyn &
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Handelberg(10) acompanharam por dois a 12 anos 228 pacien- A hemartrose que sabidamente, quando presente, indica
tes portadores de leso do LCA que no foram operados e leso do LCA(1,17), pode estar ausente. Encontramos hemar-
verificaram que 23% tiveram evoluo muito boa e 50%, trose ou referncia a ela em apenas 23% dos nossos pacientes.
evoluo boa no perodo de seguimento. No examinamos a maioria dos pacientes na fase aguda;
O tratamento cirrgico oferece ndices de resultados me- tivemos a informao do momento agudo na maioria dos
lhores que os obtidos pelos autores, porm a opo de trata- casos; portanto, pode ter ocorrido hemartrose sem que o pa-
mento conservador poder ser considerada dentro dos limi- ciente observasse, porm podemos afirmar que percentagem
tes de resultados descritos. significativa de pacientes com leso aguda de LCA no apre-
Tecnicamente o tratamento das leses agudas do LCA pas- senta hemartrose.
sou por diversas fases, sendo que atualmente quase um con- A artroscopia, alm de possibilitar complementar o diag-
senso a reconstruo com enxerto tendinoso. A sutura com nstico, permite o tratamento da leso intrnseca com maior
reinsero do LCA, embora tenha sido defendida no passa- preciso. A nosso ver, muito difcil visibilizar e tratar uma
do, hoje no encontra nenhum suporte bibliogrfico. leso do corno posterior do menisco interno pela inciso de
Indicamos a cirurgia sempre 21 dias aps o trauma, pois abordagem e tratamento das leses do LCA. Nos casos de
acreditamos que as cirurgias imediatas ou feitas no perodo leses do menisco lateral, e nas fraturas osteocondrais do
menor de 21 dias propiciariam uma cicatrizao mais exu- cndilo lateral e de indicao de sutura meniscal, a aborda-
berante no ps-operatrio e, conseqentemente, uma artrofi- gem por via de acesso pararrotuliana medial insuficiente,
brose. no nosso ponto de vista.
Majors & Woodfin(14), estudando um grupo de pacientes A concomitncia de leses meniscais foi semelhante da
submetidos a reconstruo do LCA em fase aguda, no ob- literatura e no interferiu nos resultados finais no perodo de
servaram maior incidncia de artrofibrose nos casos opera- evoluo analisado. Anderson & Gillquist(3) verificaram 52
dos nos primeiros 14 dias. Murakami et al.(16) consideram leses meniscais em 107 casos de leso aguda do LCA.
que melhor aguardar o estgio de sinovite aguda para rea- Observamos que a ocorrncia de leso meniscal nos casos
lizar a reconstruo. Os autores concordam com nossa preo- agudos menor que nos casos crnicos, fato que nos permite
cupao em evitar artrofibrose. supor que a leso do LCA um fator gerador de leso menis-
Shelbourne et al.(19) afirmam que a incidncia de artrofi- cal. Warren(20) tambm considera a leso do LCA como im-
brose maior em cirurgias realizadas antes de 21 dias. portante causadora da leso meniscal e sugere a reconstru-
Fizemos todas as cirurgias por via artroscpica. A tcnica o como medida preventiva.
cirrgica por via artroscpica menos traumtica e possibilita Esta observao um dos fatores importantes para, no
um programa de reabilitao mais precoce, porm tecnica- nosso protocolo, indicarmos, nos pacientes com leso liga-
mente mais difcil, trazendo freqentemente dificuldades in- mentar do LCA aguda e manifestao clnica de instabilida-
tra-operatrias. Arciero et al.(4), comparando um grupo de paci- de, a reconstruo precoce do ligamento.
entes muito semelhante ao nosso, submetidos a reconstruo Consideramos apenas as leses osteocondrais visveis
do LCA com o tero mdio do ligamento patelar via artrosc- artroscopia; foram em nmero de dois. No pudemos demons-
pica e via aberta, verificaram que os resultados finais so su- trar a alta incidncia de leses osteocondrais descritas por
perponveis, porm as complicaes intra-operatrias foram Kokron(12), porm acreditamos que a ocorrncia destas le-
mais freqentes nos pacientes operados por via artroscpica. ses e sua gravidade so muito importantes no prognstico
Os casos de leses intrnsecas diagnosticados pela artros- das leses do LCA.
copia, se comparados com o diagnstico clnico, demons- A escolha do tipo de enxerto tendinoso, nos casos agudos,
tram que, alm do aspecto tcnico-cirrgico, a artroscopia em nosso grupo, passou por dois perodos distintos:
foi muito importante. Na primeira fase, todas as reconstrues foram feitas com
Fizemos o diagnstico clnico correto e completo em 60% enxerto do tero mdio do ligamento patelar, tcnica consa-
dos casos. O diagnstico clnico no joelho agudo muito grada e utilizada por ns na reconstruo dos pacientes com
falho, necessitando sempre de uma complementao. Bollen instabilidade anterior crnica.
& Scott(6) citam que apenas 9,8% dos pacientes portadores Fizemo-las por via artroscpica e fixando o enxerto no
de leses agudas do LCA tiveram o diagnstico clnico das fmur com parafuso de interferncia. No observamos, no
leses completo e correto. presente material, nenhum problema com o posicionamento
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do enxerto, embora Brodie et al.(7) citem uma divergncia Tendo em conta as pequenas complicaes ocorridas du-
significante do enxerto e do parafuso, nos casos fixados no rante o perodo de seis meses, que consideramos a reabilita-
fmur, como descrevemos. A fixao tibial foi feita por amar- o, verificamos uma incidncia maior de problemas nos pa-
ria do enxerto a um parafuso de esponjosa. cientes operados pela tcnica que utiliza o tero mdio do
Estimulados pela tendncia ao ressurgimento das recons- ligamento patelar. Sete pacientes apresentaram queixas, que
trues com tendes flexores, demos incio segunda fase. julgamos decorrentes da tcnica cirrgica empregada. Ape-
Motivados pelos novos mtodos de fixao, que permitiram nas o caso do paciente que apresentou patela baixa poder
utilizar todo o tecido tendinoso intratneis sseos, sem des- trazer problemas futuros; os outros pacientes tiveram quei-
perdi-los em fixaes extratneis, iniciamos a utilizao xas temporrias.
do enxerto com o tendo do msculo semitendneo dobrado Callway et al.(8), embora tenham verificado resultados
de forma tripla e fixado com Endobutton ao fmur, como iguais quanto instabilidade, observaram maiores proble-
descrevemos(9). No fizemos modificao na fixao tibial. mas na reabilitao dos pacientes submetidos a reconstruo
Os estudos biomecnicos demonstram que a resistncia com enxerto do tero mdio do ligamento patelar, compara-
do tendo do semitendneo triplo suficiente para substituir dos com aqueles submetidos mesma reconstruo com en-
o LCA(18) e os estudos clnicos demonstraram que a fixao xerto do semitendneo.
eficiente(5). No foi a inteno dos autores comparar os mtodos de
Maeda et al.(13) publicaram experincia com o tendo do tratamento, pois para tal necessitaramos randomizar a amos-
semitendneo triplo, em perodo concomitante ao do nosso tra, o que no foi feito. A falha que determinou o resultado
trabalho, descrevendo-o como excelente substituto para o considerado mau no pode ser atribuda tcnica emprega-
LCA. da, pois o paciente sofreu grave entorse antes da alta. Ape-
Yasuda et al.(21) estudaram um grupo de 65 pacientes que nas em um dos casos considerados como com resultados re-
se submeteram reconstruo do LCA com enxerto de ten- gulares, pode ser atribudo tcnica empregada o maior tempo
des flexores, retirados do mesmo joelho ou do joelho con- necessrio para retorno atividade que antecedeu o trauma.
tralateral. Verificaram que o dficit muscular do quadrceps Os resultados so estveis; no verificamos incidncia
foi mnimo em ambos os casos e que a fora dos flexores foi maior de problemas em pacientes com tempo de seguimento
totalmente restabelecida nove meses aps a retirada dos en- mais longo.
xertos tendinosos.
O ps-operatrio foi semelhante nos dois grupos e baseou- CONCLUSO
se no fato de que os mtodos de fixao permitem um pro- A reconstruo do LCA, nos casos de leses agudas em
grama agressivo quanto a restabelecer graus de movimento pacientes com atividade fsica recreacional, quando feita com
articular normal e retorno da fora muscular. Fu & Schul- enxertos tendinosos, propicia alta percentagem de bons re-
te(11) consideraram em 1996 a reabilitao precoce o maior sultados.
avano na cirurgia reconstrutiva do LCA. A tcnica que utiliza o enxerto do msculo semitend-
Pudemos neste grupo de pacientes, bastante semelhante, neo triplo apresenta resultados semelhantes aos da que utili-
analisar o comportamento dos dois tipos de enxerto no final za o tero mdio do ligamento patelar, com nmero menor
da evoluo e durante o perodo de reabilitao. de complicaes no programa de reabilitao.
No que se refere ao retorno s atividades que antecederam
o trauma, os dois tipos de reconstruo deram resultado mui- REFERNCIAS
to semelhante, sendo considerado bom na maioria dos casos. 1. Abdalla, R.J.: Artroscopia nas hemartroses ps-traumticas do joelho,
importante observarmos que o perfil de pacientes tratados Tese de mestrado, Escola Paulista de Medicina, 1988.
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cionais, pois tivemos apenas nove pacientes considerados construction. Am J Sports Med 22: 211, 1994.
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